Постановление от 26 июля 2021 г. по делу № А40-155311/2020

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-68006/2020

Дело № А40-155311/20
г. Москва
26 июля 2021 года
Резолютивная часть постановления объявлена 19 июля 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 26 июля 2021 года


Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Никифоровой Г.М.,

при ведении протокола

секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФГБУ "Главный военный клинический госпиталь имени Академика Н.Н.Бурденко" Министерства Обороны Российской Федерации

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 05.11.2020 по делу № А40-155311/20

по заявлению ФГБУ "Главный военный клинический госпиталь имени Академика Н.Н.Бурденко" Министерства Обороны Российской Федерации

к АО "Медицинская акционерная страховая компания"

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании

в присутствии:

от истца:

ФИО2 по дов. от 25.01.2021;

от ответчика:

ФИО3 по дов. от 01.01.2021;

от третьего лица:

ФИО4 по дов. от 11.01.2021;



У С Т А Н О В И Л:

Федерального государственного бюджетного учреждения "Главный военный клинический госпиталь имени Академика Н.Н.Бурденко" Министерства Обороны Российской Федерации (далее – истец, заявитель) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее – страховщик, ответчик, МАКС-М) о взыскании 486 985,07 руб.

Определением от 31.08.2020 г. исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощённого производства по правилам главы 29 АПК РФ.

Решением суда первой инстанции от 05.11.2020 исковое заявление оставлено без удовлетворения.

Истец не согласился с таким решением и обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам. С учетом характера и сложности рассматриваемого вопроса, а также доводов апелляционной жалобы и возражений относительно апелляционной жалобы суд может назначить судебное заседание с вызовом сторон в судебное заседание.

Определением Девятого арбитражного апелляционного суда от 18.01.2021 г. рассмотрение настоящего дела назначено с вызовом сторон в судебном заседании.

В судебном заседании представитель истца поддержал апелляционную жалобу по доводам, изложенным в ней.

Представитель ответчика и третьего лица в судебном заседании поддержали решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласны, просили в удовлетворении жалобы отказать.

Законность и обоснованность принятого решения проверены в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ.

Проверив законность и обоснованность решения в соответствии со ст. ст. 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд с учетом исследованных доказательств по делу, доводов апелляционной жалобы, заслушанного мнения представителей сторон, полагает необходимым оставить обжалуемый судебный акт без изменения, основываясь на следующем.

Как следует из материалов дела, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации и страховая медицинская компания Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» 31 декабря 2019 г. заключили Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 520 12/76-284 (далее – Договор).

В соответствии с указанным договором Истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 4.1. Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи, в том числе по видам и профилям медицинской помощи/медицинских услуг, и объемов финансового обеспечения медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также иных показателей, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее – МГФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий Договора Истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам и предоставил Ответчику Паспорт счета № 100196172 от 13 февраля 2020 г. на общую сумму оказанных услуг 4 318 787,23 руб.

Ответчик, рассмотрев поступивший от Госпиталя документ, не принял к оплате медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам в период с 13 января по 30 января 2020 г. на сумму – 486 985,07 руб., составив Акт медико-экономического контроля от 21 февраля 2020 г.

Причина не оплаты оказанных выше медицинских услуг, указанных Ответчиком, состоит в том, что направление на лечение в Госпиталь вышеуказанным пациентам было выдано ненадлежащей медицинской организацией, код нарушения 5.1.4. – «Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление» (в данном случае ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России).

Таким образом, согласно позиции истца размер задолженности Ответчика перед Истцом по указанным выше счетам составляет 486 985,07 руб.

Истец оспаривает результаты проведения АО «МАКС-М» медико-экономического контроля по счетам, представленным в адрес страховой медицинской организации.

Апелляционный суд полагает заявленные исковые требования не подлежащими удовлетворению в связи со следующим.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года Ю26-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Федеральный закон), п. 7 Приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», Приказом от 28 февраля 2019 г. N 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок), медико-экономический контроль (далее - МЭК) служит установлению соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, по результатам МЭК могут быть приняты к оплате те случаи оказания медицинской помощи, указанные в представленных реестрах счетов, которые прошли проверку на соответствие условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Ответчиком в рамках проведения медико-экономического контроля (далее МЭК) установлено, что часть случаев в представленных реестрах счетов не соответствовала условиям оплаты медицинской помощи и была отклонена от оплаты.

По данным Ответчика 2 (две) комплексные медицинские услуги (МС) на сумму 486 985,07 руб. не были приняты к оплате по счету МО за январь 2020г. по ошибке («Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)», код дефекта по Приказу ФФОМС № 36 - «5.1.4.»).

В поле-направление LPUORD вышеуказанных МС в счете ГВКГ им. Н. Н. Бурденко за январь 2020г. указан идентификатор 2240 - ФГБУЗ КБ N 85 ФМБА РОССИИ, то есть направление пациентам выдано другим ведомством.

По результатам проведенного МЭК был применен код дефекта 5.1.4 приложения №3 к Договору «Некорректное заполнение полей реестра счетов». Применены финансовые санкции в размере коэффициента 1,0 за каждый случай нарушения.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Указание дефекта, выявленного при проведении медико-экономического контроля, осуществляется СМО на основании ежемесячно обновляемого МГФОМС справочника «Sookod67.dbf» пакета нормативно-справочной информации (далее - НСИ), заимствованной из нормативных документов и справочников, используемых при функционировании информационной системы, регламентированного Приказом ФФОМС №79.

Данный справочник устанавливает следующие основания для применения кода нарушения 5.1.4. «Некорректное заполнение полей реестра счетов» перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи Приложения 13.1 к Тарифному соглашению, в случае отсутствия данных о направлении пациента: Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD) Некорректные данные даты выдачи направления (LPU_ORD) Отсутствует первичный/направительный ds госпитализации Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации / направлению (ORD) Некорректные сведения о цели входящего направления.

Некорректные сведения о цели исходящего направления в случае выявления СМО нарушений, перечисленных выше, при проведении медико-экономического контроля, в соответствии с Договором о финансовом обеспечении, медицинские услуги с нарушениями дефектуются, а их стоимость снимается с оплаты, что и было сделано Ответчиком.

Результаты медико-экономического контроля своевременно направлены в адрес Истца с указанием конкретных оснований для неоплаты, отраженных в табличной форме акта.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - 326-ФЗ) медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому Порядком образцу.

Ответчиком акты медико-экономического контроля своевременно были направлены в адрес Истца.

С выявлением Ответчиком вышеуказанных дефектов и, соответственно, с уменьшением оплаты случаев оказания медицинской помощи по результатам МЭК Истец был ознакомлен, что подтверждается наличием подписи руководителя в акте МЭК.

Довод Истца о том, что застрахованные граждане вправе обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС без какого-либо направления, основано на неверном применения к предмету спора п. 2 ч. 3 ст. 21 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон № 323-ФЗ).

В указанной ч.3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ разъясняется порядок оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, которая является медицинской помощью, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях или в условиях дневного стационара, что утверждено ст. 33 Закона № 323-ФЗ.

Медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам по ОМС, являющаяся предметом спора, оказывалась в условиях круглосуточного стационара, и порядок ее получения установлен ч. 4 ст. 21 Закона № 323-ФЗ, разъясняющий что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Кроме того, приложением № 3 к Тарифному соглашению на 2020 год от 30.12.2018 г., заключенному между МГФОМС, медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, утверждена инструкция по учету медицинской помощи, в соответствие с п. 3.3.17. которой, установлены особенности учета медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, в соответствии с которыми оплата медицинской помощи, оказанной в структурных подразделениях ведомственных медицинских организаций, перечисленных в справочнике пакета НСИ АИС ОМС «spr_ved» - «Перечень ведомственных МО, использующих особый порядок учёта направлений для оказания МП» производится только в следующих случаях:

- наличия направления пациента от амбулаторно-поликлинической медицинской организации или амбулаторно-поликлинического подразделения медицинской организации, подведомственной Департаменту здравоохранения города Москвы;

- наличия направления пациента от амбулаторно-поликлинической медицинской организации или амбулаторно-поликлинического подразделения медицинской организации, находящейся в подчинении того же ведомства, при условии прикрепления пациента к направившей медицинской организации.

Заключив Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС МО, истец обязался соблюдать его условия.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Таким образом, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении заявленных требования.

Доводы апелляционной жалобы направлены на иное толкование норм материального права и процессуального права и противоречат представленным в материалы дела доказательствам.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, нормы материального и процессуального права не нарушены и применены правильно, судом полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, в связи с чем оснований для отмены или изменения решения и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 229, 266 - 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271, статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд



П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 05.11.2020 по делу № А40-155311/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.



Судья: Г.М. Никифорова


Телефон справочной службы суда – 8 (495) 987-28-00.