Решение от 31 мая 2022 г. по делу № А35-10353/2021

Арбитражный суд Курской области

Карла Маркса ул., дом 25, Курск, 305004, http://kursk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А35-10353/2021
31 мая 2022 года
г. Курск



Резолютивная часть решения объявлена 24 мая 2022 г.

Полный текст решения изготовлен 31 мая 2022 г.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Белых Н.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области

о взыскании 249 380 руб. 05 коп.

В судебном заседании приняли участие представители:

от истца – ФИО2 по доверенности от 21.03.2022;

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 10.01.2022 №2-Д.


Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее – ООО «Медассист-К», истец) обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС Курской области, ответчик) о взыскании задолженности по договору №79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 за октябрь-декабрь 2019 года в размере 249 380 руб. 05 коп.

Определением от 30.11.2021 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Определением от 24.01.2022 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований. В ходе рассмотрения дела представил отзыв от 15.12.2021 №04-02/3440.

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

09.01.2018 между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее- ОМС), был заключен договор №79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

При этом согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи.

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В свою очередь, в силу пунктов 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым ФФОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пунктов 5.2, 5.6 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

При этом в пункте 13.3 договора предусмотрено, что договор расторгается в одностороннем порядке, в том числе, при приостановлении, ограничении, отзыве или прекращении действия лицензии у страховой медицинской организации.

В соответствии с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к протоколу заседания комиссии от 24.01.2019 №1) на 2019 год для ООО «Медассист-К» были согласованы следующие объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС за счет целевых средств ОМС: по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в связи с заболеваниями выделено 1 165 случаев, 3 из которых распределены филиалу «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М»; по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с профилактическими и иными целями выделено 700 случаев, 2 из которых распределены филиалу «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М»; по стационарзамещающей медицинской помощи выделено 1 500 случаев, 71 из которых распределены филиалу «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М»; по стационарной медицинской помощи выделено 1 000 случаев, 64 из которых распределены филиалу «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М».

ООО «Медассист-К» направило в страховую компанию счет №10 от 31.10.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за октябрь 2019 года на сумму 40 222,59 руб. (медицинская помощь в количестве 1 случая в дневном стационаре на сумму 40 222,59 руб.).

ООО «Медассист-К» направило в страховую компанию счет №11 от 30.11.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за ноябрь 2019 года на сумму 292 160,00 руб. (медицинская помощь в количестве 2 случаев в круглосуточном стационаре на сумму 147 358, 68 руб., медицинская помощь в количестве 4 случаев в дневном стационаре на сумму 144 801,32 руб.).

ООО «Медассист-К» направило в страховую компанию счет №12 от 31.12.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за декабрь 2019 года на сумму 64 356,14 руб. (медицинская помощь в количестве 2 случаев в дневном стационаре на сумму 64 356,14 руб.).

Акты выполненных работ на 31.12.2019, 30.11.2019, 31.12.2019 были подписаны сторонами без разногласий и удержаний и возвращены в ООО «Медассист-К».

Вместе с тем, в ООО «Медассит-К» поступил акт от 14.01.2020 медико-экономического контроля счета №10 от 31.10.2019 за оказанную медицинскую помощь в октябре 2019 года по медицинской организации ООО «Медассист-К», в котором указано, что медицинская организация допустила нарушение пункта 5.3.2 (превышение объемов) и сумма неоплаты равна 40 222,59 руб. (за 1 случай дневного стационара).

В ООО «Медассист-К» поступил акт от 14.01.2020 медико-экономического контроля счета №11 от 30.11.2019 за оказанную медицинскую помощь в ноябре 2019 года по медицинской организации ООО «Медассист-К», в котором указано, что медицинская организация допустила нарушение пункта 5.3.2 (превышение объемов) и сумма неоплаты равна 144 801,32 руб. (за 4 случая в дневном стационаре).

В ООО «Медассист-К» поступил акт от 14.01.2020 медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2019 за оказанную медицинскую помощь в декабре 2019 года по медицинской организации ООО «Медассист-К», в котором указано, что медицинская организация допустила нарушение пункта 5.3.2 (превышение объемов) и сумма неоплаты равна 64 356,14 руб. (2 случая дневного стационара).

Таким образом, страховой компанией было отказано в оплате оказанных ООО «Медассист-К» медицинских услуг за октябрь, ноябрь, декабрь 2019 года на сумму 249 380,05 руб. по тем основаниям, что эти услуги оказаны медицинской организацией с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Приказом Банка России от 10.12.2020 №ОД-2049 у АО «СГ «Спасские ворота-М» была отозвана лицензия от 13.04.2020 ОС №2354-01 на осуществление ОМС.

Письмом от 16.12.2020 №13-46-ВА/Ф АО «СГ «Спасские ворота-М» уведомило ООО «Медассист-К» о расторжении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2018 №79/18-МО с 11.12.2020 в соответствии с пунктом 13 договора.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, ООО «Медассист-К» направило в адрес ТФОМС Курской области претензию от 23.07.2021, в которой предлагало погасить образовавшуюся задолженность за оказанную медицинскую помощь в октябре, ноябре, декабре 2019 года в размере 248 380 руб. 05 коп.

Поскольку указанная претензия была оставлена без исполнения, ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к ТФОМС Курской области о взыскании задолженности по договору №79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 за октябрь-декабрь 2019 года в размере 249 380 руб. 05 коп.


Оценив представленные документы в их совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 5 статьи 10 данного закона закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Частью 1 статьи 81 этого закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно статье 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) основными принципами осуществления ОМС являются: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (пункт 1); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика (пункт 4)

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статья 37 Закона об ОМС).

Согласно части 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке.

Как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об ОМС страховании объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Материалами дела подтверждается, что между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор №79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2018, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к протоколу заседания комиссии от 24.01.2019 №1) на 2019 год для ООО «Медассист-К» были согласованы следующие объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС за счет целевых средств ОМС: по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в связи с заболеваниями выделено 1 165 случаев, 3 из которых распределены филиалу «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М»; по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с профилактическими и иными целями выделено 700 случаев, 2 из которых распределены филиалу «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М»; по стационарзамещающей медицинской помощи выделено 1 500 случаев, 71 из которых распределены филиалу «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М»; по стационарной медицинской помощи выделено 1 000 случаев, 64 из которых распределены филиалу «Курский» АО «СГ «Спасские ворота-М».

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона об ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пункте 4.1 договора сторонами также предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС в редакции, действовавшей в спорный период).

При этом в пункте 122 ранее действовавших Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, прямо указывалось, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

В Решении Верховного Суда РФ от 24.09.2019 № АКПИ19-568 установлено, что пункт 122 Правил не содержит предписаний, противоречащих действующему законодательству и нарушающих права медицинских организаций.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

ООО «Медассист-К» направило в страховую компанию следующие счета: счет №10 от 31.10.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за октябрь 2019 года на сумму 40 222,59 руб. (медицинская помощь в количестве 1 случая в дневном стационаре на сумму 40 222,59 руб.), счет №11 от 30.11.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за ноябрь 2019 года на сумму 292 160,00 руб. (медицинская помощь в количестве 2 случаев в круглосуточном стационаре на сумму 147 358, 68 руб., медицинская помощь в количестве 4 случаев в дневном стационаре на сумму 144 801,32 руб.), счет №12 от 31.12.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за декабрь 2019 года на сумму 64 356,14 руб. (медицинская помощь в количестве 2 случаев в дневном стационаре на сумму 64 356,14 руб.).

Вместе с тем, в ООО «Медассит-К» поступили акты от 14.01.2020 медико-экономического контроля счета указанных счетов, из которых следует, что медицинская организация допустила нарушение пункта 5.3.2 (превышение объемов), в связи с чем сумма неоплаты за октябрь 2019 года составила 40 222,59 руб. (за 1 случай дневного стационара), за ноябрь 2019 года составила 144 801,32 руб. (за 4 случая в дневном стационаре), за декабрь 2019 года составила 64 356,14 руб. (2 случая дневного стационара). Всего страховой компанией было отказано в оплате оказанных ООО «Медассист-К» медицинских услуг за октябрь, ноябрь, декабрь 2019 года на сумму 249 380,05 руб.

Согласно части 1 статьи 41 Закона об ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 41 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС (часть 10 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу части 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в спорный период был установлен в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Пункт 5.3.2 приложения 8 к названному Порядку предусматривал в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В Апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 №АПЛ19-569 указано, что данное положение не противоречит каким-либо нормативным правовым актам большей юридической силы, а также закрепленным в законодательстве принципам осуществления обязательного медицинского страхования; согласуется с приведенными нормами действующего законодательства Российской Федерации и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества.

Между тем, как усматривается из материалов дела и не оспаривается сторонами, медицинской организацией были оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии; факт превышения объемов финансового обеспечения медицинской помощи и его размер истцом не оспаривается.

Регулируя правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона об ОМС, Правила ОМС, включая их пункт 122, предусматривают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, согласно которому медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 141).

Согласно пункту 150 Правил обязательного медицинского страхования при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151).

Таким образом, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Как усматривается из материалов дела, решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к протоколу заседания комиссии от 24.01.2019 №1), которым были согласованы объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС за счет целевых средств ОМС, истцом не обжаловалось, то есть не обжаловалось решение комиссии по разработке территориальной программ ОМС.

Письмом от 27.05.2019 №182, ссылаясь на выделение в 1 полугодии 2019 года объемов медицинской помощи недостаточных для полноценной работы, ООО «Медассист-К» просило членов Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области выделить на 2 полугодие 2019 года объемы медицинской помощи в количестве 1000 случаев госпитализации в стационарных условиях и 2500 случаев госпитализации в условиях дневного стационара.

Письмом от 20.06.2019 №207 ООО «Медассист-К» просило членов Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области дополнительно выделить: 50 КСГ стационарной помощи, 1750 КСГ дневного стационара, 1200 обращений по заболеванию в рамках амбулаторно-поликлинической помощи и перераспределить выделенные в 2019 году (без учета дополнительно запрашиваемых объемов) случаи госпитализации (стационарной помощи) в количестве 1000 следующим образом: 1 квартал– 474, 2 квартал – 226, 3 квартал 300, 4 квартал – 0.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области (протокол от 25.06.2019 №6) утвержденные на 2019 год объемы по стационарной медицинской помощи были перераспределены между кварталами согласно письма; в выделении на 2019 года дополнительных объемов медицинской помощи по стационарной медицинской помощи было отказано.

Письмом от 15.08.2019 №267 ООО «Медассист-К» просило членов Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области дополнительно выделить 450 КСГ стационарной помощи, 1500 КСГ дневного стационара.

Письмом от 24.10.2019 №343, ссылаясь на выполнение по состоянию на 22.10.2019 49 случаев КСГ дневного стационара сверх выделенных объемов, ООО «Медассист-К» просило членов Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области выделить до конца 2019 года дополнительно к ранее выделенным объемам 75 случаев КСГ дневного стационара.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области (протокол от 27.11.2019 №11) было отказано в выделении на 2019 год дополнительных объемов по стационарзамещающей медицинской помощи в количестве 75 случаев лечения; ООО «Медассист-К» выделено на 2019 года дополнительные объемы по амбулаторно-поликлинической помощи в связи с заболеваниями в количестве 58 обращений (утвердить 1223 обращения), уменьшив объем амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с профилактическими и иными целями на 175 посещений (утвердить 525 посещений); отказано в переносе объемов (135 случаев госпитализации по стационарной медицинской помощи на 4 квартал 2019 года).

Таким образом, истец воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов медицинской помощи с учетом фактической потребности медицинской организации и в выделении дополнительных объемов медицинской помощи ему было отказано. При этом решения комиссии по перераспределению объемов и отказу в выделении дополнительных объемов истцом также не обжаловались.

При таких обстоятельствах, учитывая, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль, у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы. Аналогичный правовой подход сформулирован в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 №301-ЭС21-24224, от 11.04.2022 №307-ЭС21-25271, от 12.04.2022 №307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 №304-ЭС21-27079.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, а также договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по типовой форме, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемый между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации (определения Верховного Суда Российской Федерации от т 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, 24.12.2021 N 305-ЭС21-24311, от 17.01.2022 № 305-ЭС21-25938, от 21.03.2022 № 305-ЭС22-1307 и др.).

В силу статьи 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

С учетом изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости, допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Иные доводы сторон не имеют документального подтверждения, в связи с чем не принимаются судом во внимание, поскольку не влияют на результат рассмотрения настоящего спора по существу.

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения дела, понесенные истцом расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца.

Руководствуясь статьями 17, 27, 28, 65, 71, 102, 110, 112, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Курской области, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в кассационную инстанцию в Арбитражный суд Центрального округа в г. Калуге при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Н.Н. Белых