Решение от 6 апреля 2021 г. по делу № А51-19188/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-19188/2019
г. Владивосток
06 апреля 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 30 марта 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 06 апреля 2021 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Ю.А. Тимофеевой

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Артемовская городская больница № 1» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата государственной регистрации 15.01.2003)

к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата государственной регистрации 11.10.2002)

при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота–М» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата государственной регистрации 24.10.2002, 690089, <...>), ФИО2 (692778, <...>)

о признании незаконным решения от 31.05.2019 № 1770/09

при участии в заседании:

от заявителя: не явились, извещены,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 14.01.2021 № 36/21, паспорт, диплом; ФИО4 по доверенности от 14.01.2021 № 19/21, паспорт, диплом;

от третьего лица АО «Страховая группа «Спасские Ворота – М»: не явились, извещены;

от третьего лица ФИО2: не явился, извещен,

установил:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Артемовская городская больница № 1» (далее по тексту – заявитель, учреждение, КГБУЗ «ФИО5 № 1») обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее по тексту – фонд, ответчик, ГУ ТФОМС Приморского края) от 31.05.2019 № 1770/09 по результатам рассмотрения претензии.

Заявитель считает необоснованными выводы фонда о том, что осложнения, возникшие у пациента И.Г. Гейнох, явились результатом действий учреждения на стационарном этапе оказания медицинской помощи. По мнению КГБУЗ «ФИО5 № 1», первопричиной возникновения гнойного осложнения стали действия врача травматолога-ортопеда в амбулаторных условиях. Учреждением была оказана пациенту И.Г. Гейнох специализированная медицинская помощь надлежащего качества, которая не могла стать причиной возникших осложнений. Кроме того, заявитель полагает, что реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи проведена фондом ненадлежащим образом, экспертом допущены грубые нарушения, в связи с чем является незаконной.

Фонд представил отзыв на заявление и дополнение к нему, согласно которым с доводами общества не согласен, считает выводы, изложенные в решении от 31.05.2019 № 1770/09 законными и обоснованными.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Между КГБУЗ «АГБ №1» и Филиалом заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 16-112П-100/Б от 01.02.2013.

Согласно условиям указанного типового договора (пункт 4.3) страховая организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом от 01.12.2010 года № 230 Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

08.02.2019 гражданином И.Г. Гейнох была подана жалоба в АО «Страховая группа «Спасские ворота–М» (далее по тексту – страховая медицинская организация) по вопросу оказания ему некачественной медицинской помощи, заключавшейся в проведении операции: открытая репозиция и металлоостиосинтез (МОС) ключицы пластиной с угловой стабильностью.

АО «Страховая группа «Спасские ворота–М» была проведена экспертиза качества медицинской помощи в отношении двух периодов лечения И.Г. Гейнох в травматологическом отделении КГБУЗ «ФИО5 № 1» с 19.07.2017 по 28.07.2019 (медицинская карта стационарного больного № 2690) и с 09.10.2017 по 03.11.2017 (медицинская карта стационарного больного № 3738).

По результатам экспертизы составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 03.04.2019 № 422/19.

Согласно акту от 03.04.2019 № 422/19 выявлены следующие дефекты медицинской помощи: нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица - код дефекта - 3.6 приложения № 8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавший в спорный период (далее - Приказ № 230). Сумма недоплаты составила (коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи - 0,8) - 66 671,82 руб. и штраф (коэффициент для определения размера штрафа - 1,0) - 12 261,34 руб.

КГБУЗ «ФИО5 № 1», не согласившись с актом от 03.04.2019 № 422/19 направило в ГУ ТФОМС Приморского края претензию от 26.04.2019 № 721.

На основании приказа № 170-П от 30.04.2019 «О проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи» отделу экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного населения ГУ ТФОМС Приморского края поручено организовать и провести с 30.04.2019 по 13.06.2018 повторную экспертизу качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи в КГБУЗ «ФИО5 № 1» пациенту И.Г. Гейнох с привлечением эксперта качества медицинской помощи, включенного в Реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования по профилю «травматология».

При повторной экспертизе качества медицинской помощи выводы страховой медицинской организации в части признания данного случая оказания медицинской помощи дефектным ответчиком подтверждены. Однако, код дефекта оказания медицинской помощи изменен с 3.6 на код 3.2.3: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

Согласно экспертному заключению были выявлены следующие ошибки, повлиявшие на исход заболевания:

- не правильно выбранное время для операции (не учтены биологические аспекты травмы),

- выполненная не по инструкции периоперационная антибиотикопрофилактика,

- технические ошибки, допущенные при остеосинтезе ключицы,

- ранняя выписка из стационара.

Все вышеперечисленные ошибки в совокупности способствовали возникновению инфекционного осложнения. Эксперт пришел к выводу, что инфекцию следует рассматривать, как осложнение на стационарном этапе оказания медицинской помощи, так как травматолог в поликлинике снял швы пациенту И.Г. Гейнох уже при явных признаках нагноения.

По результатам экспертного контроля фонда составлен акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 23.05.2019 № 115, согласно которому претензия заявителя к ГУ ТФОМС Приморского края признана необоснованной.

В адрес учреждения и страховой медицинской организации ответчиком направлено решение от 31.05.2019 № 1770/09 по результатам рассмотрения претензии. Фондом также предписано АО «Страховая группа «Спасские ворота–М» применить финансовые санкции по коду 3.2.3 в виде неоплаты оказанной медицинской услуги в размере 33335 рублей 91 коп. без применения штрафа.

Учреждение, посчитав, что решение от 31.05.2019 № 1770/09 не соответствует закону и нарушает его права и законные интересы, обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд считает, что требование заявителя не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Положениями части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Закона № 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота – М» состоит в договорных отношениях с ГУ ТФОМС Приморского края по типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также с медицинскими организациями Приморского края на основании типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, как соглашение сторон, заключен путем «присоединения» каждой медицинской организацией к соответствующим требованиям Закона об ОМС, к проекту типового договора, форма которого нормативно утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период).

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определяет, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) предусматривает, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС.

Как следует из части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту – Порядок № 230). Данный порядок действовал на момент вынесения страховой медицинской организацией акта экспертизы качества медицинской помощи от 03.04.2019 № 422/19, а также на момент вынесения акта реэкспертизы ТФОМС от 23.05.2019 № 115.

Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования (пункт 2 Порядка № 230).

Пунктом 3 Порядка № 230 предусмотрено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Целями контроля в силу пункта 5 Порядка № 230, в том числе: являются

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 5.2);

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (пункт 5.3).

Согласно пункту 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Подпунктом «а» пункта 25 Порядка № 230 предусмотрено, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 37 Порядка № 230 экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

В силу пункта 38 Порядка № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

Согласно подпункту «г» пункта 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка)

Из материалов дела следует, что гражданин И.Г. Гейнох ДД.ММ.ГГГГ г.р. поступил в травматологическое отделение КГБУЗ «ФИО5 № 1» 19.07.2017 по экстренным показаниям, через сутки после получения травмы с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением. На пациента И.Г. Гейнох оформлена медицинская карта стационарного больного № 2690.

25.07.2017 пациенту И.Г. Гейнох проведена операция: открытая репозиция и металлоостиосинтез (МОС) ключицы пластиной с угловой стабильностью.

28.07.2019 пациент И.Г. Гейнох выписан из КГБУЗ «ФИО5 № 1» для дальнейшего амбулаторного лечения у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с рекомендациями «продолжить перевязки швов, снять швы на 12-14 сутки, исключить тяжелую физическую нагрузку на правую верхнюю конечность до R-признаков консолидации перелома, ЛФК, ФТЛ по показаниям, R-контроль через 1,5 месяца, затем в динамике

Таким образом, пациент И.Г. Гейнох находился на лечении в травматологическом отделении КГБУЗ «ФИО5 № 1» с 19.07.2017 по 28.07.2017 (10 дней).

Далее И.Г. Гейнох проходил амбулаторное лечение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства в КГБУЗ «Артемовская городская больница № 2» с 31.07.2017 по 04.10.2017 (66 дней).

В связи с возникшими осложнениями 09.10.2017 пациент И.Г. Гейнох был госпитализирован в травматологическое отделение КГБУЗ «ФИО5 № 1» и 18.10.2017 пациенту И.Г. Гейноху проведена операция - свищэктомия, секвестрэктомия и демонтаж металлоконструкции.

03.11.2017 пациент был выписан из КГБУЗ «ФИО5 № 1» на амбулаторное лечение. Повторное лечение И.Г. Гейнох в травматологическом отделении КГБУЗ «ФИО5 № 1» длилось с 09.10.2017 по 03.11.2017 (26 дней).

В связи с поступившей жалобой пациента И.Г. Гейнох страховой медицинской организацией на основании подпункта «а» пункта 25 Порядка № 230 была проведена экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой оформлены в акте экспертизы качества медицинской помощи от 03.04.2019 № 422/19.

Согласно акту страховой медицинской организацией установлено нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (код дефекта - 3.6 приложения 8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Выводы о допущенных заявителем нарушениях также подтверждены результатами экспертизы, проведенной фондом на основании подпункта «г» пункта 41 Порядка № 230, оформленными актом реэкспертизы ТФОМС от 23.05.2019 № 115.

Согласно акту реэкспертизы ТФОМС от 23.05.2019 № 115 экспертом сделаны следующие выводы:

1. согласно «Руководству по внутреннему остеосинтезу» под редакцией ФИО6, М. Альговера, (издание 3, 2013 год) перелом ключицы не является абсолютным показанием к экстренной операции. Учитывая многооскольчатый характер перелома, если не имелось возможности оперировать перелом в первые 24 часа после травмы, еще до возникновения первичного отека; то оперативное лечение следовало отложить и оперировать больного отсрочено через 6-10 дней после травмы (по мере спадания отека).

Данная рекомендация относится не только к перелому ключицы, но и ко всем закрытым переломам. Такая рекомендация дана, в связи с нарушением микроциркуляции в коже над местом перелома и подлежащих тканях, вследствие посттравматического отека, что многократно повышает риск инфекционных осложнений.

2. периоперационная профилактика - выполнялась не по инструкции. Периоперационная дозировка Цефтриаксона по протоколу недостаточна - 1 грамм/сутки, должна быть не менее 2 грамм/сутки.

В соответствии с Приказом департамента здравоохранения администрации Приморского края от 04.02.2004 № 108-о «О дополнительных мерах по профилактике внутрибольничных гнойно-септических инфекций» рекомендованными антибиотиками для периоперационной антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины 1 и 2 поколения, которые вводятся однократно за 30 минут до операции, при длительности операции до 2 часов.

Цефалоспорины 3 поколения для периоперационной антибиотикопрофилактики не рекомендованы, т.к. относятся к антибиотикам резерва. Введение более мощных антибиотиков, к которым относятся цефалоспорины 3 поколения, повышает риск внутрибольничной резистентности к «грамм+» штаммам возбудителей.

Антибиотикотерапия назначена на 3-й сутки. Если проведена периоперационная антибиотикопрофилактики, то антибиотикотерапия не требуется.

3. в протоколе операции указано, что фиксатор установлен по передней поверхности ключицы (такая методика существует), но по данным контрольной рентгенографии фиксатор установлен по верхней поверхности ключицы.

По ксерокопии послеоперационной рентгенограммы можно заподозрить, что винты в проксимальном отломке проведены не через 2 кортикальных слоя, а установлены монокортикально, что могло послужить причиной ранней нестабильности.

Все вышеперечисленные признаки в сумме способствовали возникновению инфекционного осложнения. Инфекцию следует рассматривать как осложнение на стационарном этапе оказания медицинской помощи (травматолог в поликлинике снял швы уже при явных признаках нагноения).

Таким образом, и страховой медицинской организацией, и ТФОМС сделаны однозначные выводы об оказании пациенту И.Г. Гейнох медицинской помощи ненадлежащего качества. При этом код дефекта оказания медицинской помощи с 3.6, установленного медицинской страховой организацией, изменен фондом на код 3.2.3.

В соответствии с частью 1 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле.

На основании проведенных исследований и с учетом их результатов, эксперт от своего имени или комиссия экспертов дает заключение в письменной форме и подписывает его (часть 1 статьи 86 АПК РФ).

Поскольку между сторонами возник спор относительно заключений о некачественном оказании медицинской помощи пациенту И.Г. Гейнох, судом на основании части 1 статьи 82 АПК РФ было назначено проведение экспертизы по ходатайству заявителя.

Перед судебно-медицинской экспертной комиссией было поставлено 5 вопросов, в том числе вопросы, касающиеся правильности технического проведения операции металлоостеосинтеза И.Г. Гейнох; о наличии причинно-следственной связи между проведением периоперационной подготовки и возникшим инфекционным осложнением у пациента И.Г. Гейнох, а также между проведенным оперативным лечением и возникшим инфекционным осложнением у пациента И.Г. Гейнох.

Изучив предоставленные эксперту материалы дела и медицинские документы на имя И.Г. Гейнох, а также проконсультировавшись с доктором медицинских наук, профессором Института хирургии ФГБОУ ВО «ТГМУ» Минздрава России, врачом травматологом-ортопедом высшей квалификационной категории ФИО7, эксперты в отношении первого вопроса о том, правильно ли выбран срок проведения операции на седьмые сутки со дня получения травмы пациентом И.Г. Гейнох с учетом особенностей перелома ключицы и на фоне имевшегося отека мягких тканей, сделали следующий вывод.

Из медицинской карты №2690 стационарного больного, заведенной в КГБУЗ «Артемовская городская больница № 1» на имя И.Г. Гейнох следует, что он находился на лечении с 19.07.2017 по 28.07.2017 в отделении травматологии с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3, риск 4 ХСН (хроническая сердечная недостаточность) 1».

25.07.2017 в период с 10.00 до 11.30 проведена операция: «Открытая репозиция и МОС (металлоостеосинтез) ключицы пластиной с у/с».

Отёк мягких тканей всегда сопровождает переломы костей. Оскольчатый характер перелома предполагает большую травматизацию окружающих мягких тканей и, соответственно, увеличение отёка, а также приводит к угрозе повреждения подключичных сосудов и ветвей плечевого сплетения.

Показанием к операции является фрагментарно-оскольчатый перелом ключицы со смещением костных отломков, нестабильный характер перелома, который мог привести к повреждению сосудисто-нервного пучка. Решение о необходимости оперативного лечения принято правильно. Поскольку угрожающего состояния у ФИО2 не выявлено, а больной требует предоперационного обследования для проведения наркоза и операции, то средние сроки - 7 суток - соблюдены.

При оценке представленных на экспертизу материалов в отношении второго вопроса о том, выполнена ли технически правильно операция металлоостеосинтеза пациенту И.Г. Гейнох 25.07.2017 и если нет, то могли ли технические ошибки при наложении металлоостеосинтеза послужить причиной ранней нестабильности, экспертами установлены следующие обстоятельства: за 30 мин до операции в/в с целью интраоперационной профилактики, введено 1,0 цефтриаксон. Операционное поле обработано антисептиком дважды. Доступом по длине правой ключицы 20 см обнажено место перелома, по ходу гемостаз электрокоагуляцией. При ревизии определяется оскольчатый перелом диафиза ключицы - один крупный осколок и два связанных с надкостницей до 1 см. Крупный осколок фиксирован к дистальному отломку 2,7 винтом. Ликвидировано смещение по ширине. По передней поверхности установлена отмоделированная пластина. Произведена фиксация винтами 3,5мм кортикальными. Остеосинтез стабильный, репозиция достигнута адекватная. Рана промыта, осушена. Поставлен вакуум-дренаж к месту перелома. Окончательный гемостаз электрокоагуляцией. Ушивание послойно наглухо. Спирт. Асептическая повязка. Диагноз: п/о: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением».

Таким образом, экспертами установлено наличие нестандартного характера перелома, описание операции - крайне лаконичное, малоинформативное, без разбора технических сложностей, объяснения своих действий и пояснения выполнения отдельных нюансов.

Выбор самой металлоконструкции из существующего арсенала для данных видов перелома зависит от компетентности хирурга и возможностей ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения), технической оснащённости. Оперативно-техническое исполнение металлоостеосинтеза зависит от квалификации травматолога, анатомических особенностей перелома, ситуационных особенностей работы в анатомо-топографической области. Но всегда необходимо соблюдение основных принципов внутреннего остеосинтеза, обеспечивающего репозицию и стабильность фрагментов на весь период консолидации.

При анализе контрольного рентгенологического снимка от 26.07.2017 выявлены технические дефекты операции:

- не достигнута полная репозиция и адаптация отломков;

- сохраняется костный фрагментарный дефект, что целесообразно было бы заполнить костной аутопластикой;

- длина пластины недостаточная, короткая, на 8 отверстий, а целесообразно было применить пластину на 10 отверстий;

- пластина размещена по верхней поверхности, а рациональнее было разместить ее по передней;

- не все винты фиксируют по 2 кортикальных слоя, тем самым, заведомо, не обеспечена жёсткость фиксации.

Таким образом, эксперты пришли к выводу о том, что остеосинтез нельзя признать корректным и стабильным.

Также эксперты пришли к выводам, что из вышеперечисленного вытекает и последующая целесообразность в дополнительной внешней иммобилизации гипсовой повязкой типа Дезо, косыночная иммобилизация, мягкая повязка Дезо, использование полужесткого ортеза - ничего из перечисленного не сделано. Всё это послужило быстрому проявлению симптомов ранней нестабильности: болезненности в месте перелома, нарушению заживления раны, инфицированию гематомы, развитию каскада послеоперационных осложнений.

Экспертная комиссия обратила внимание в заключении № 10-6/187/2020 на дефекты послеоперационного ведения пациента: при рекомендуемых сроках снятия швов на 12-14 сутки, эта манипуляция проведена на 6-е сутки, рана расходится, посевы из раны не берутся, заживление идёт вторичным натяжением под мазями, без дополнительной иммобилизации.

Последующее оказание медицинской помощи нельзя признать своевременным:

- через 2 месяца после операции (в сентябре) сформировались свищи;

- госпитализирован через 2,5 месяца после начала развития инфекционных осложнений - 09.10.2017 (несвоевременно);

- впервые взят посев из раны 09.10.2017 (несвоевременно);

- фистулография выполнена 10.10.2017 (несвоевременно);

- 18.10.2017 проведена операция - удаление части металлоконструкции (цель не достигнута);

- 03.11.2017 проведена операция - удаление остатков металла, иссечение свищей.

Дефекты стационарного и амбулаторного этапов лечения привели к формированию ложного сустава ключицы с посттравматической ее деформацией. Только после смены лечебного учреждения, после купирования инфекционного процесса, 28.02.2019 выполнен реостеосинтез с костной аутопластикой, что в конечном итоге через 20 месяцев привело к выздоровлению.

Таким образом, экспертами при ответе на четвертый вопрос сделан вывод о том, что усматривается причинно-следственная связь между некорректно проведённым оперативным лечением, неправильным послеоперационным ведением и каскадом развившихся осложнений (инфицированием раны, развитием остеомиелита, несращением, формированием ложного сустава и посттравматической деформацией ключицы).

При оценке представленных на экспертизу материалов в отношении пятого вопроса о том, возможно ли расценить жалобы пациента И.Г. Гейнох на резкие боли в области правой ключицы на приеме у врача-травматолога поликлиники 31.07.2017 как проявление остеомиелита ключицы, с учетом инкубационного и продромального периодов развития болезни, какова дата (ориентировочная дата) начала инфекционного процесса в ключице (остеомиелита), эксперты пришли к следующим выводам: жалобы пациента И.Г. Гейнох на резкие боли в области правой ключицы на приеме у врача-травматолога поликлиники 31.07.2017, проявившиеся через 6 суток после операции, свидетельствовали о неблагополучном течении послеоперационного периода. В это время на послеоперационной рентгенограмме имелись признаки ранней нестабильности остеосинтеза. Неадекватное последующее ведение пациента повлекло за собой развитие осложнения в виде нагноения послеоперационной раны (отмечено в дневнике 08.08.2017). С этого периода (08.08.2017) инфекционный процесс может трактоваться, как нагноение поверхностное, в мягких тканях. Зачастую, субстратом для патогенной микрофлоры является послеоперационная гематома. В дальнейшем, инфекция проникает в глубокие слои раны и фиксируется в кости, развивается остеомиелит и его клиническое проявление – свищевой ход. В амбулаторной карте формирование свища отмечено 18.09.2017.

Таким образом, можно предположить, что уже через 3,5 недели после операции у больного имелись клинические симптомы остеомиелита ключицы. Отсутствие эффекта от консервативного лечения подтверждает данный факт.

При ответе на третий вопрос о том, имеется ли причинно-следственная связь между проведением периоперационной подготовки цефтриаксоном (назначение цефалоспоринов 3-го поколения вместо рекомендуемых цефалоспоринов 2-го поколения) и возникшим инфекционным осложнением у пациента И.Г. Гейноха, эксперты пришли к выводу об отсутствии причинно-следственной связи. Однако, указано, что с большей долей вероятности можно предположить, что инфекционное осложнение обусловлено первичной нестабильностью остеосинтеза, дефекты которого описаны выше.

Проанализировав представленные в материалы дела акты экспертизы качества медицинской помощи АО «Страховая группа «Спасские ворота – М» от 03.04.2019 № 422/19 и реэкспертизы ТФОМС от 23.05.2019 № 115, суд приходит к выводу о том, что они являются надлежащими доказательствами по делу, поскольку экспертизы проведены в соответствии с нормами Закона № 326-ФЗ и положениями Порядка № 230.

Также проанализировав представленное в материалы дела заключение эксперта от 01.12.2020 № 10-6/187/2020, суд считает, что оно соответствует требованиям статей 82, 86 АПК РФ, положениям Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», что позволяет считать результаты проведенных исследований достоверными и выполненными с соблюдением действующего законодательства.

В соответствии с требованиями части 4 статьи 71 АПК РФ заключение экспертизы подлежит оценке судом наряду с другими доказательствами.

Оценив в порядке статей 65, 67, 68, 71 АПК РФ установленные по делу фактические обстоятельства, представленные по делу доказательства в совокупности, суд приходит к выводу о том, что выводы, изложенные в трех заключениях экспертов каких-либо противоречий не содержат. Напротив, согласно всем трем заключениям экспертов установлен факт оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Выводы экспертов понятны, мотивированны проведенными осмотрами и исследованиями.

Доводы заявителя относительно выводов экспертов судом исследованы и не установлены основания для принятия их в качестве опровергающих достоверность результатов экспертиз. Возражения учреждения фактически представляют собой несогласие с выводами экспертов, что не является достаточным и надлежащим основанием для отклонения указанных доказательств в качестве допустимых.

Довод заявителя о том, что периоперационная профилактика выполнена в соответствии с инструкцией и дозировка Цефтриаксона, введенного пациенту И.Г. Гейнох, составила 2 грамма/сутки, а не 1 грамм/сутки, судом отклоняется, поскольку данное обстоятельство не подтверждено документально. При этом утверждение заявителя о том, что эксперт фонда исказил фактические данные о применении периоперационной профилактики в недостаточной дозировке опровергается материалами дела (медицинской картой пациента И.Г. Гейнох № 2690) и выводами экспертов.

Довод заявителя о том, что работы ФИО6, на которые ссылается эксперт фонда на сегодняшний день не отвечают современным принципам оперативного лечения переломов, суд отклоняет, поскольку данное обстоятельство не исключает возможность их применения в рассматриваемом случае, учитывая также и положения пункта 21 Порядка № 230, из которых следует, что экспертиза качества медицинской помощи проводится с учетом порядка оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практики.

Довод учреждения о том, что эксперт ТФОМС располагал только ксерокопиями рентгеновских снимков, в связи с чем заключение эксперта не может являться объективным, судом отклоняется, поскольку выводы, сделанные на основании анализа ксерокопий рентгеновских снимков не явились основными выводами, свидетельствующими о ненадлежащем качестве оказанных медицинских услуг. Кроме этого, впоследствии заключением эксперта от 01.12.2020 № 10-6/187/2020 подтверждены выводы о наличии технических дефектов операции. При этом данные выводы сделаны экспертами на основании оценки оригиналов рентгеновских снимков пациента И.Г. Гейнох от 26.07.2017, предоставленного последним в материалы дела для проведения экспертизы.

Принимая во внимание все вышеизложенное, суд приходит к выводу о том, что имеющимися в материалах дела результатами трех экспертиз подтверждается дефект оказания медицинской помощи ФИО2, выразившийся в выявленных технических дефектах операции и отсутствием дополнительной внешней иммобилизации, что привело к быстрому проявлению симптомов ранней нестабильности (болезненности в месте перелома, нарушению заживления раны, инфицированию гематомы, развитию каскада послеоперационных осложнений).

Таким образом, экспертом фонда дано правильное заключение о некачественном оказании медицинской помощи пациенту И.Г. Гейнох. При этом ответственность заявителя за допущенные дефекты при оказании медицинской помощи должна наступить по коду 3.2.3. Приложения № 8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). Указанный фондом в акте реэкспертизы ТФОМС от 23.05.2019 № 115 и в оспариваемом решении код дефекта является правильным и полностью соответствует фактическим обстоятельствам течения заболевания пациента И.Г. Гейнох.

Суд также отклоняет довод заявителя о том, что акт реэкспертизы ТФОМС от 23.05.2019 № 115 был представлен учреждению с нарушением срока, установленного пунктом 61 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

В соответствии с пунктом 44 Порядка № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

Из материалов дела следует, что проверка окончена и акт реэкспертизы составлен 23.05.2019. Следовательно, срок направления акта реэкспертизы истекал 21.06.2019.

Акт реэкспертизы от 23.05.2019 № 115 был вручен учреждению 14.08.2019, то есть за пределами срока, установленного пунктом 44 Порядка № 230, о чем свидетельствует штамп входящей корреспонденции на данном акте.

Вместе с тем судом учтено, что положения пункта 44 Порядка № 230 ориентированы на вынесение территориальным фондом обязательного медицинского страхования итогового решения именно по результатам рассмотрения акта реэкспертизы. При этом заявитель не был лишен права предоставить протокол разногласий, представление которого предусмотрено пунктом 45 Порядка № 230. Данным правом учреждение воспользовалось, представив протокол разногласий к акту реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 115 от 23.05.2019. Обстоятельства, изложенные в протоколе разногласия, были учтены фондом при принятии оспариваемого решения.

Таким образом, суд приходит к выводу, что нарушение срока направления (вручения) акта реэкспертизы от 23.05.2019 № 115 не нарушило прав и законных интересов заявителя и не привело к вынесению незаконного решения по результатам рассмотрения данного акта.

Вместе с тем суд отклоняет ссылку заявителя на пункт 61 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36, поскольку данный приказ вступил в силу с 29.06.2019, в то время как рассматриваемые правоотношения возникли до указанной даты, в связи с чем Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 применению не подлежит.

Учитывая все вышеизложенные обстоятельства, суд считает, что решение от 31.05.2019 № 1770/09 соответствует действующему законодательству, не нарушает права и законные интересы заявителя, в связи с чем требование учреждения удовлетворению не подлежит.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд относит на заявителя расходы по оплате государственной пошлины и расходы по оплате экспертизы.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

В удовлетворении заявленных КГБУЗ «Артемовская городская больница № 1» требований о признании незаконным решения от 31.05.2019 № 1770/09 к ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.


Судья Тимофеева Ю.А.