Постановление от 17 сентября 2018 г. по делу № А51-2959/2018

Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

тел.: (423) 221-09-01, факс (423) 221-09-98

http://5aas.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело

№ А51-2959/2018
г. Владивосток
17 сентября 2018 года
Резолютивная часть постановления объявлена 10 сентября 2018 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 17 сентября 2018 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Т.А. Солохиной,

судей Е.Л. Сидорович, А.В. Пятковой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Мобильные клиники»,

апелляционное производство № 05АП-5470/2018

на решение от 07.06.2018

судьи Е.М. Попова

по делу № А51-2959/2018 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Мобильные клиники» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо: акционерное общество «Страховая группа Спасские ворота-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительным решения от 21.11.2017 № 3913/09,

при участии:

от ООО «Мобильные клиники»: ФИО2, доверенность от 23.03.2017 сроком на 3 года, паспорт,

от ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»: ФИО3, доверенность от 27.02.2018 сроком по 31.01.2019 №61/18, паспорт,

от АО «Страховая группа Спасские ворота М»: ФИО4, доверенность от 27.02.2018 №4 сроком по 31.12.2018, паспорт.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Мобильные клиники» (далее по тексту – заявитель, общество, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением, уточненным в ходе судебного разбирательства в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании недействительным решения Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее по тексту – учреждение, территориальный фонд, ТФОМС) от 21.11.2017 №3913/09 по результатам реэкспертизы актов медико-экономической экспертизы от 31.05.2017 №№521-1/17, 521-2/17, 521-3/17, 521-4/17, 521-5/17 и акта экспертизы качества медицинской помощи от 31.05.2017 №521-6/17 521-6/17, проведенной АО СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский».

Решением от 07 июня 2018 года суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Не согласившись с принятым судом решением, общество подало апелляционную жалобу, в обоснование которой привело следующие доводы. Оспариваемое решение, согласно жалобе, послужило основанием для неоплаты страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной ООО «Мобильные клиники» за счет средств ГУ ТФОМС ПК. При этом, суд первой инстанции не дал оценки тому обстоятельству, что результаты проверки страховой медицинской организации подтвердились полностью, установлены дефекты оказания медицинской помощи - «некорректное заполнение полей реестра счетов» - отсутствие записи в реестре «номерного направления, выданного медицинской организацией, которую застрахованный гражданин выбрал». Вместе с тем в первичной медицинской документации (амбулаторных картах) подтверждающей оказание медицинской помощи обществом «Мобильные клиники» во всех указанных 236 случаях не имеется такого дефекта, наличие которого установлено ТФОМС. По мнению апеллянта, является неверным вывод суда первой инстанции о том, что указание в амбулаторных картах пациентов в указанных очных амбулаторных посещений поликлиники 236 случаях, и указание в реестрах счетов поданных на оплату посещений на дому является дефектом оказания медицинской помощи по коду 5.1.4, который является основанием для неоплаты медицинской помощи. Как считает заявитель, из материалов дела следует, что ООО МО «Мобильные клиники» выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования. В актах экспертизы качества составленных страховой медицинской организацией нарушениями указывается: «отсутствие консультации невролога, непроведение рентгенографии позвоночника, что снижает эффективность диагностики, и соответствует коду дефекта 3.2.1 Перечня». Как считает общество общество, непроведение указанных обследований не может быть вменено обществу как нарушение, поскольку медицинская организация оказывает гражданам помощь по тем видам, которые указаны в лицензии. В лицензии общества отсутствует оказание медицинских услуг неврологом, проведение рентгенографии позвоночника - оказывать такие услуги общество не имело права. В соответствии с Правилами оказания медицинской помощи медицинская организация при отсутствии возможности провести те или иные диагностические обследования, обязаны выдать пациенту направление в другие медицинские организации, что и было сделано. По мнению общества, указанные обстоятельства свидетельствуют о том, что общество не допускало нарушений в части оказания качества предоставления медицинской помощи.

ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», АО «Страховая группа Спасские ворота М» с доводами апелляционной жалобы не согласились, полагая, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, не подлежащим отмене или изменению.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке статей 268, 270 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, коллегия считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу – не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон № 326-ФЗ).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 7 статьи 14, статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. При этом оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункты 2 и 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты проведения которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ( пункты 1 и 2, 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Между страховой медицинской организацией Закрытое акционерное общество (в настоящее время АО) «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» и медицинской организацией ООО Медицинская организация «Мобильные клиники» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 № 16-670/П (далее - Договор от 01.02.2013 № 16-670/П).

Пункт 4.3. Договора от 01.02.2013 № 16-670/П обязывает страховую медицинскую организацию проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 4.1. Договора от 01.02.2013 № 16-670/П страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

Страховой медицинской организацией АО СГ «Спасские ворота - М» филиал «Владивостокский» в соответствии с планом проверок в медицинской организации ООО МО «Мобильные клиники» с целью осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проведена медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи за период июнь-декабрь 2016.

По итогам проверок страховая медицинская организация оформила акты медико-экономической экспертизы от 31.05.2017 №№ 521-1/17, 521-2/17, 521-3/17, 521-4/17, 521-5/17 и акт экспертизы качества медицинской помощи от 31.05.2017 № 521-6/17 и направила их в медицинскую организацию на рассмотрение и подписание.

В соответствии с пунктом 58 Порядка № 230 при согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Согласно пункту 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее по тексту - Порядок № 230) в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

При этом коллегия особо отмечает, что указанные акты возвращены в страховую медицинскую организацию без протокола разногласий. Претензия ООО МО «Мобильные клиники» в ГУ ТФОМС ПК также не поступала.

Страховой медицинской организацией акты приняты к учету, отображены в отчетности и переданы в ГУ ТФОМС ПК в реестре актов экспертиз медицинской помощи.

При осуществлении контроля за деятельностью страховых медицинских организаций территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, контролирует объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическую экспертизу (МЭЭ), экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП), в том числе повторно. При проведении контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (подпункт 12 пункта 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено судом первой инстанции и подтверждается материалами дела, на основании приказа от 22.09.2017 №341-П «О проведении повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в ООО МО «Мобильные клиники» Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» проведена повторная медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи в ООО МО «Мобильные клиники» за период с 01.06.2016 по 31.12.2016.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), разделом VI которого регламентирован порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации и проведения повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиз).

Согласно подпункту «а» пункта 40 Порядка № 230 задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (подпункт «а» пункта 41 Порядка № 230).

В силу пункта 43 Порядка № 230 количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 указанного Порядка, и составляет: а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи; б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее: 0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи.

В рамках проводимой проверки в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС №230 специалистами фонда была проведена реэкспертиза актов медико-экономической экспертизы от 31.05.2017 №521-1/17, 521-2/17, 521-3/17, 521-4/17, 521-5/17 и акта экспертизы качества медицинской помощи от 31.05.2017 № 521-6/17 - составленных Владивостокским филиалом АО СГ «Спасские ворота-М», по итогам проверки ООО МО «Мобильные клиники».

В соответствии с пунктом 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам реэкспертизы, Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» составлены: акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы №161 от 06.10.2017; акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи №223 от 31.10.2017, которые письмом от 21.11.2017 №3913/09) направлены в адрес медицинского учреждения и страховой медицинской организации.

При этом в письме от 21.11.2017 №3913/09 Территориальный фонд указал в т.ч., что экспертное мнение проверяющих специалистов по результатам повторной МЭЭ совпало с экспертным мнением СМО - в 236 случаях (100 %) установлены дефекты оказания медицинской помощи по коду 5.1.4 в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи - некорректное заполнение полей реестра счетов. По результатам повторной ЭКМП экспертное мнение специалистов ГУ ТФОМС ПК совпало с экспертным мнением СМО в 6 случаях (100 %). Результаты проверки подтвердили недостоверность информации, предоставляемой медицинской организацией для оплаты за медицинские услуги.

Как установлено судом первой инстанции и подтверждается материалами дела, по данным первичной медицинской документации большинство пациентов на момент обращения не имели жалоб и имели хронические заболевания вне обострения. Поводы обращения к врачу не являлись экстренными или неотложными, гражданин не вызывал врача на дом. При этом медицинская помощь пациентам оказана не на дому, как подано в реестрах счетов, а по месту работы пациентов. При обращении в ООО МО «Мобильные клиники» все пациенты осмотрены в один день несколькими специалистами (врач - офтальмолог, отоларинголог, хирург, дерматолог, терапевт), в реестр счетов на оплату медицинской помощи эти случаи оказания медицинской помощи поданы как обращения с лечебно-диагностической целью, что не подтверждено записями в предоставленной первичной медицинской документации.

В частности, пациентам с нарушением остроты зрения при однократном посещении офтальмолога подбор очков для коррекции зрения не проводился, выписка рецепта для очковой коррекции отсутствует.

Руководствуясь изложенным коллегия поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что результаты проверки специалистами ГУ ТФОМС ПК первичной медицинской документации подтвердили код дефекта 5.1.4 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи», предусмотренный приложения 8 к Порядка № 230 (далее - Перечень) - «некорректное заполнение полей реестра счетов», установленные экспертом страховой медицинской организации дефекты оказания медицинской помощи. Кроме того, установлены иные дополнительные дефекты так же соответствующие коду дефекта 5.1.4 Перечня.

Помимо указанных выше, были установлены иные дефекты оказания медицинской помощи, как то: у двух пациентов с установленным диагнозом: «Гипертоническая болезнь 2 степени, риском 2 и 3 степени, ХСН 1 и 2 степени», в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 № 708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни) не выполнен стандарт обследования - не определены рост, вес, окружность талии пациентов; назначено, но не выполнено исследование на микроальбуминурию, эхокардиография, липидограмма, суточное мониторирование АД; не назначено и не проведено исследование функции нефронов (клиренс), коагулограмма, УЗИ почек и надпочечников; не даны рекомендации по немедикаментозным методам лечения (дозированные физические нагрузки, режим труда, коррекция факторов риска). У этих же пациентов установлено снижение уровня гемоглобина, но сопутствующий диагноз не установлен, не назначено дообследование, не проведена дифференциальная диагностика анемического синдрома.

По заключению эксперта качества медицинской помощи страховоймедицинской организации в указанных случаях установлен основной дефект оказания медицинской помощи, заключающийся в отсутствии консультации невролога, что снижает эффективность диагностики, и соответствует коду дефекта 3.2.1 Перечня - «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебно-диагностических мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническимирекомендациями(протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица». У двух пациентов с диагнозом: «Дорсопатия, остеохондроз шейного отдела позвоночника» - диагноз не подтвержден объективными методами. При осмотре указано, что костно-мышечная система без патологии, но неврологический статус не описан, не проведены: рентгенография шейного отдела позвоночника, определение уровня кальция, фосфора, СРБ; не назначена консультация невролога для дифференциальной диагностики цервикалгии.

По заключению эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской организации данных случаях установлено отсутствие консультации невролога и рентгенографии позвоночника, что снижает эффективность диагностики, и соответствует коду дефекта оказания медицинской помощи 3.2.1 Перечня. Кроме того, специалистами ГУ ТФОМС установлены иные дополнительные многочисленные дефекты, так же соответствующие коду дефекта 3.2.1 Перечня.

Таким образом, по результатам проведенной повторной ЭКМП специалистами ГУ ТФОМС ПК с привлечением эксперта качества по профилю терапия установленные экспертом страховой медицинской организации дефекты оказания медицинской помощи подтверждены.

Таким образом, суд первой инстанции обоснованно признал выводы Территориального фонда по результатам проведенной реэкспертизы актов МЭЭ и ЭКМП, содержащиеся в оспариваемом решении в указанной части законными и обоснованными, учитывая обстоятельства, подтверждающие наличие в представленных медицинской организацией реестрах счетов недостоверных сведений с кодом ошибки 5.1.4 (нарушения связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: некорректное заполнение полей реестра счетов, где в амбулаторной карте пациента указаны очные амбулаторные посещения в поликлинику, а в реестрах счетов поданных на оплату указаны посещения пациента на дому), что также было установлено вступившими в законную силу судебными актами по делу №А51-5370/2017, а также наличие кода дефекта 3.2.1 Перечня - «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебно-диагностических мероприятий,оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническимирекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Доводы апелляционной жалобы коллегия отклоняет в силу изложенного выше.

Нормы права применены судом первой инстанции правильно. Судебный акт принят на основании всестороннего, объективного и полного исследования имеющихся в материалах дела доказательств.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, коллегией не установлено.

Апелляционная жалоба не содержат сведений о фактах, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Учитывая вышеизложенное, арбитражный суд апелляционной инстанции не усматривает правовых оснований для отмены решения суда по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 07.06.2018 по делу №А51-2959/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Т.А. Солохина

Судьи

Е.Л. Сидорович

А.В. Пяткова