Решение от 27 июля 2025 г. по делу № А83-13236/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-13236/2024
28 июля 2025 года
город  Симферополь


Резолютивная часть решения объявлена 14 июля 2025 года.

Решение в полном объеме изготовлено 28 июля 2025 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Евдокимовой Е.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Холецкой А.Ю., рассмотрев заявление

Общества с ограниченной ответственностью «Страхования медицинская компания «Крыммедстрах»,

заинтересованное лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым,

о признании недействительным решения,

с участием представителей сторон:

от заявителя – ФИО1, представитель по доверенности от 28.12.2024,

от заинтересованного лица  – ФИО2, представитель по доверенности № 14 от 09.01.2025,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее – заявитель, Общество, страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – заинтересованное лицо, фонд), в котором, с учетом направленного 04.04.2025 заявления об уточнении требований, просит:

1. Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, изложенного в акте плановой комплексной проверки от 27.04.2024 года, письменном сообщении о рассмотрении возражений на акт проверки от 16.05.2024 и требовании об уплате штрафа №01939 от 10.06.2024 в части следующих нарушений:

- п.79 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н - проведение суммирования размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи, указанного в абз. 1 стр. 57- абз.2 стр.60, абз.5 стр.103, п.5 стр. 106 акта проверки, п. 1 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 19 596,42 рублей;

- п.75 и п.79 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом  Минздрава России от 19.03.2021 №231н - применение не в полном объеме санкций к медицинским организациям, указанного в абзаце 3 стр. 60 - абз.2 стр.67, абз.6 стр.103, п.6 стр. 106-107 акта проверки, п. 2 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 138 087,74 рублей;

- п.6 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», являющегося приложением №2 к приказу Федерального фонда ОМС от 08.11.2022 №157н, выразившегося в предоставлении недостоверной отчетности, предусматривающего штраф в размере 172 764,90 руб. в части:

- безосновательного отнесения 5 жалоб к категории «обоснованные жалобы» в таблице 1 отчета №ЗПЗ за январь 2023 года, январь-июнь 2023 года, январь-июль 2023 года, январь-август 2023 года, январь-ноябрь 2023 года, указанного в абз.8 стр.85 - абз.2 стр.87, стр.91-92, стр.104 акта проверки, п.4 - п.10 письменного сообщения;

- двойной регистрации 4 обращений за периоды январь-февраль 2023 года, за январь-март 2023 года, январь-август 2023 года  и в части несоответствия данных фактическому количеству жалоб (зарегистрированных в едином электронном журнале Модуля «Обращения граждан» программы DIRECTUM) за периоды январь-май 2023 года, январь-июнь 2023 года, январь-июль 2023 года, январь-август 2023 года, январь-сентябрь 2023 года, указанного в абз.5 стр.88 – абз.2 стр.90, стр. 91-92, стр.104 акта проверки, п.11 письменного сообщения;

- недостоверных данных строк 3.1.5.6 и 3.1.5.4 за январь-апрель 2023 года и строк 3.1.5.4 и 3.1.6.1 за январь-август 2023 года, указанного в абз.4 стр. 90 акта проверки, стр.91-92, стр.104, п. 12 письменного сообщения;

- несоответствия данных фактическому количеству обращений за разъяснениями (зарегистрированных в едином электронном журнале Модуля «Обращения граждан» программы DIRECTUM) за январь-май 2023 года, январь-июнь 2023 года, январь-июль 2023 года, январь-август 2023 года, январь-сентябрь 2023 года, указанного в абз.5 стр.90 – 92, стр.104 акта проверки, п.13 письменного сообщения;

- в части расчета штрафа за отчетный период январь-декабрь 2023 года по таблицам 1, 6, 7 отчета №ЗПЗ, указанного на стр. 104-105 акта проверки, п.17 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 47 117,70 руб.

2. Рассмотреть ходатайство заявителя о применении ст.333 ГК РФ относительно снижения размера штрафных санкций, примененных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым в части нарушений, которые не обжалуются заявителем, а также обжалуемых нарушений, по которым Арбитражный суд Республики Крым не сочтет позицию Общества обоснованной, в десять раз.

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» госпошлину в размере 3 000,00 рублей.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 19 июля 2024 года заявление принято к производству, возбуждено производство по делу и назначено предварительное судебное заседание.

30 сентября 2024 года определением суда дело назначено к судебному разбирательству.

В итоговое судебное заседание явились представители заявителя и заинтересованного лица.

Представитель Общества в судебном заседании заявленные требования поддерживал, оспаривая решение фонда в части – суммирования размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи, поскольку суммирование им проводилось исключительно только штрафов; применение не в полном объеме санкций к медицинским организациям, поскольку данный вопрос не входит в перечень полномочий, предоставленных комиссии при проведении проверки; предоставление недостоверной отчетности №ЗПЗ в части: безосновательного отнесения жалоб к категории «обоснованные жалобы», двойной регистрации обращений граждан, недостоверного отражения жалоб в разрезе видов нарушений, несоответствия фактически полученных обращений, сведениям об обращениях в программе DIRECTUM, при отсутствии соответствующих разъяснений;  в части расчета размера штрафа, как необоснованно примененного  к каждой таблице одного отчета за один отчетный период.

Представитель фонда, против заявленных требований возражал, предоставил письменный отзыв и дополнительные пояснения, в которых указал, что оспариваемый акт законен и обоснован, а приведенные доводы заявителя основаны на неверном толковании норм действующего законодательства.

Как следует из материалов дела, заявитель осуществляет деятельность на основании лицензии серии ОС №4325-01 от 04.07.2022 года, выданной Центральным Банком Российской Федерации.

09 января 2023 года между заявителем и заинтересованным лицом был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор), в соответствии с которым, фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п.1 договора).

Типовая форма данного договора утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2022 г. №703н.

Пунктом 7 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств, территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает целевые средства на сумму выявленных нарушений договорных обязательств.

Согласно п.8 договора, страховая медицинская организация за счет собственных средств выплачивает штрафы, пени при выявлении территориальным фондом нарушений договорных обязательств, возмещает территориальному фонду средства, использованные не по целевому назначению, в размерах, установленных приложением №2 к договору, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

Указанный договор прекратил свое действие 31.12.2023 (п. 12.2 договора).

На основании приказа заинтересованного лица от 25.03.2024 №0040 была проведена плановая комплексная выездная проверка соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования заявителем за период с 01.01.2023 года по 31.12.2023 года.

По результатам проверки составлен акт плановой комплексной выездной проверки соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования ООО «СМК «Крыммедстрах» от 27.04.2024 (далее - акт проверки), в котором обозначены выявленные нарушения и указаны следующие требования:

1) в соответствии с п. 8 договора от 09.01.2023 года, начисленный штраф в размере 440 012,63 рублей перечислить в течение десяти рабочих дней на счет фонда;

2) в течение 10 дней предоставить в фонд подробный план об устранении выявленных нарушений, указанных в акте, с последующим предоставлением в адрес заинтересованного лица информации об исполнении пунктов плана с приложением документального подтверждения его исполнения.

Не согласившись с выводами, изложенными в акте проверки фонда и требованием об уплате штрафа в размере 440 012,63 рублей, подписанного с внесением записи «С разногласиями», заявитель 07.05.2024 направил в адрес заинтересованного лица протокол разногласий к акту плановой комплексной проверки (исх. №1198 от 07.05.2024) (далее – протокол разногласий).

17.05.2024г. от заинтересованного лица (за исх. №01653 от 16.05.2024) в адрес заявителя поступило письменное сообщение о результатах рассмотрения протокола разногласий на акт проверки, согласно которого доводы Общества были признаны частично обоснованными, в связи с чем сумма штрафа уменьшилась и составила 426 973,78 рублей.

Не согласившись с вышеуказанным решением фонда, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

В силу положений статей 9, 12 ГК РФ, статьи 4 АПК РФ, обращение в суд должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в суд лица, установление наличия у такого лица, принадлежащего ему субъективного материального права, а также установление факта нарушения прав лица, обратившегося в суд.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 ГК РФ арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 13 ГК РФ установлено, что ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативный акт, не соответствующие закону или иным правовым актам и нарушающие гражданские права и охраняемые законом интересы гражданина или юридического лица, могут быть признаны судом недействительными.

В случае признания судом акта недействительным нарушенное право подлежит восстановлению либо защите иными способами, предусмотренными статьей 12 ГК РФ.

Рассмотрение дел об оспаривании затрагивающих права и законные интересы лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления регламентировано главой 24 АПК РФ.

Как разъяснено в пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 №21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации", если иное не предусмотрено законом, суд не связан правовой квалификацией спорных отношений и вправе признать оспоренное решение законным (незаконным) со ссылкой на нормы права, не указанные в данном решении.

Суд также не связан основаниями и доводами заявленных требований (часть 5 статьи 3 АПК РФ), то есть независимо от доводов административного иска (заявления) суд, в том числе по своей инициативе, выясняет следующие имеющие значение для дела обстоятельства:

1) нарушены ли права, свободы и законные интересы административного истца (заявителя) или лиц, в защиту прав, свобод и законных интересов которых подано соответствующее заявление;

2) соблюдены ли сроки обращения в суд;

3) соблюдены ли требования нормативных правовых актов, устанавливающих:

а) полномочия органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, на принятие оспариваемого решения, совершение оспариваемого действия (бездействия);

б) порядок принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемого действия (бездействия) в случае, если такой порядок установлен;

в) основания для принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемого действия (бездействия), если такие основания предусмотрены нормативными правовыми актами;

4) соответствует ли содержание оспариваемого решения, совершенного оспариваемого действия (бездействия) нормативным правовым актам, регулирующим спорные отношения (часть 4 статьи 198, часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Из системного толкования части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 3 статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Отсутствие хотя бы одного из указанной совокупности условий исключает удовлетворение заявленных требований, заявленных в порядке главы 24 АПК РФ.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акту закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица, надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Однако установленные главой 24 АПК РФ особенности распределения бремени доказывания не отменяют общего правила доказывания, закрепленного в части 1 статьи 65 АПК РФ, согласно которому каждое участвующее в деле лицо должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается в обоснование своих доводов и возражений.

То есть, применительно к делам, рассматриваемым в порядке главы 24 АПК РФ, заявитель, ссылаясь на наличие нарушений его прав и законных интересов действиями (бездействием), ненормативными актами, действиями, бездействием органа, осуществляющего публичные полномочия, должен указать суду, в чем конкретно выразились данные нарушения и представить надлежащие доказательства наличия этих нарушений и неблагоприятных последствий.

Оспариваемый в части акт плановой комплексной проверки отвечает требованиям ненормативного и может быть обжалован в рамках главы 24 процессуального закона, поскольку носит властно-распорядительный характер и непосредственно возлагает определенные обязанности на заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2020 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - закон №326-ФЗ).

Согласно ч. 2 ст. 34 закона №326-ФЗ, фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 закона №326-ФЗ, фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 14 статьи 38 закона №326-ФЗ, фонд, в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Частью 1 ст. 40 закона №326-ФЗ регламентировано, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с ч. 11 ст. 40 закона №326-ФЗ, фонд, в порядке установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 №255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее - Приказ №255н).

Согласно п. 1 Приказа №255н, территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

Контроль осуществляется путем проведения проверок, что определено в п. 2 Приказа №255н.

В соответствии с п. 6 Приказа №255н проверки могут быть плановыми и внеплановыми. Плановые проверки проводятся в соответствии с планом на очередной календарный год, утверждаемым директором территориального фонда. Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности страховых медицинских организаций, но не реже чем 1 (один) раз в год. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

Основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, численный и персональный состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, форму проверки (выездная или документарная (камеральная), проверяемый период, что установлено п. 8 Приказа №255н.

Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя страховой медицинской организации не позднее, чем за 3 (три) рабочих дня до начала проверки (абз.5 п. 8 Приказа №255н).

Пунктом 18 Приказа №255н регламентировано, что по результатам проверки составляется акт проверки, включающий: заголовочную часть, в которой указывается наименование темы проверки, полное наименование страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) и дата составления акта (п.18.1), содержательную часть (п. 18.2), заключительную часть (п. 18.3) и заверительную часть (п.18.4).

В соответствии частью 14 статьи 38 закона №326-ФЗ в случае выявления нарушения договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи вправе уменьшить платежи на сумму выявленных нарушений, что установлено п. 25 Приказа №255н.

Анализ приведенных положений норм действующего законодательства, позволяет суду прийти к выводу, что проверка проведена уполномоченным лицом без процедурных нарушений, таковых доводов в период рассмотрения дела заявлено не было.

В соответствии с п. 22 Приказа №255н при наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подписанное директором территориального фонда с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.

В случае непризнания обоснованными возражений или признания обоснованными частично возражений страховой медицинской организации в письменное сообщение включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным фондом.

Письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки вручается руководителю страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) или лицу, им уполномоченному, под подпись либо направляется страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Копия письменного сообщения территориального фонда о результатах рассмотрения возражений страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) на акт проверки и документ, подтверждающий факт направления страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) указанного письменного сообщения, приобщаются к материалам проверки.

В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.

Как уже указывалось судом в описательной части решения, процедура обжалования акта во внесудебном порядке заявителем соблюдена, итоговая правовая позиция изложена с учетом частичного признания фондом протокола разногласий, направленного в его адрес заявителем.

Что касается сути выявленных нарушений, частичного обжалования акта проверки заявителем, с учетом соблюдения требований ст. 169, ст. 170 АПК РФ, суд находит целесообразным изложить отдельно каждый аргумент заявителя, по порядку заявленных им требований.

Заявитель указывает, что фонд в акте проверки сделал выводы о допущенном с его стороны нарушении п.79 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом  Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее - Порядок №231н), а именно суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи, тогда как им суммировались только штрафы по одному случаю оказания медицинской помощи.

Заинтересованное лицо в акте проверки приводит перечень заключений о результатах контрольно-экспертных мероприятий по которым, по его мнению, заявитель осуществлял суммирование штрафов:

- заключение от 09.10.2023 №23 081 186 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям летального исхода при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях. По результатам контроля  выставлены коды дефектов 3.11, 3.2.1, 3.2.2. к медицинской организации применены финансовые  санкции, произведено уменьшение оплаты по коду дефекта 3.11. в размере 50% стоимости страхового случая (46 072, 15 рубля) и штрафные санкции по  коду дефекта 3.2.2 в размере 30% стоимости подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в  сумме 1 976,46 рублей, всего в сумме 25 012,54 рублей, страховая компания излишне  применила к медицинской организации штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2. в размере 30%  стоимости подушевого норматива финансирования медицинской помощи,  оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей;

- заключение от 28.11.2023 № 23 100 387 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям летального исхода при оказании медицинской помощи на разных уровнях её оказания или в разных медицинских организациях. По результатам контроля выставлены коды дефектов 3.2.2, 3.1.3, 3.2.1, к медицинской организации применены финансовые санкции по коду дефекта З.2.2, произведено уменьшение оплаты в размере 40% стоимости страхового  случая (90 096,65 рублей), штраф в размере 30% подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей и штраф по коду дефекта З.1.3. в размере 30% подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 976,46 рублей, всего в сумме 39 991,58  рубль. Страховая компания излишне применила к медицинской организации штрафные санкции по коду дефекта З.1.3. в размере 30% стоимости подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей;

- заключение от 27.10.2023 № 23 090 330 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям летального   исхода при оказании медицинской помощи на разных уровнях её оказания или в разных медицинских организациях. По результатам контроля выставлены коды дефектов 3.1.3, 3.13, к медицинской организации применены финансовые санкции по коду дефекта 3.1.3 произведено уменьшение оплаты в размере 40% стоимости страхового случая (65 016,41 рублей), штраф в размере 30% подушевого норматива  финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей и штраф по коду дефекта 3.13, в размере 60% подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в  условиях стационара в сумме З 952,92 рубля, всего в сумме 31 935,94  рублей. Страховая компания излишне применила к медицинской организации штрафные санкции по коду дефекта 3.13. в размере 60% стоимости подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме З 952,92 рубля;

- заключение от 29.11.2023 № 23 070 869 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям отобранным по результатам МЭЭ, ЭКМП, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая  отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной  госпитализации в одной медицинской организации. По результатам контроля выставлены коды дефектов 3.2.1, 2.17. к медицинской организации применены финансовые санкции по коду дефекта 3.2.1, произведено уменьшение оплаты в размере 10% стоимости страхового случая (9 311,00 рублей) и штраф по коду дефекта 2.17. в размере 30% подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей, всего в сумме 2 907 56 рублей. Страховая компания излишне применила к медицинской организации штрафные санкции по коду дефекта 2.17. в размере 30% стоимости подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей;

- заключение от 09.10.2023 № 23 060 З14 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой   системы. Экспертное заключение 23 060 314/2 (протокол). По результатам контроля выставлены коды дефектов  2.10., 3.2.1., 3.2.2, к медицинской организации применены финансовые санкции по коду дефекта 2.10., произведено уменьшение оплаты в размере 50% стоимости страхового случая (112 669,31 рублей), штраф в размере 50% подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в  сумме З 294,10 рубля и штраф по коду дефекта 3.2.2 в размере 30 %  подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей, всего в сумме 61 605,22 рублей. Страховая компания излишне применила к медицинской организации штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2. в размере 30% стоимости подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей;

- заключение от 09.10.2023 № 23 060 З14 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Экспертное заключение 23 060 З 14/8 (протокол). По результатам контроля выставлены коды дефектов 2.14, 3.2.1, 3.2.2. к медицинской организации применены финансовые санкции по коду дефекта 2.14, произведено уменьшение оплаты в размере 50% стоимости страхового случая (112 669,31 рублей) и штраф по коду дефекта 3.2.2 в размере 30% подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей, всего в сумме 58 311,12 рублей. Страховая компания излишне применила к медицинской организации штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2. в размере 30% стоимости подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей;

- заключение от 21.12.2023 № 23 100 534 проведена внеплановая целевая ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи АПП (онкология). По результатам контроля выставлены коды дефектов 3.11, 3.2.1, 3.2.2. к медицинской организации применены финансовые санкции по коду дефекта 3.11, произведено уменьшение оплаты в размере 50% стоимости страхового случая (397,00 рублей) и штраф по коду дефекта 3.2.2. в размере 30% подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в сумме 1 808,28 рублей, всего в сумме 2 006,78 рублей. Страховая компания излишне применила к медицинской организации штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2. в размере 30% стоимости подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в сумме 1 808,28 рублей;

- заключение от 24.11.2023 № 23 090 411 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям летального исхода при оказании медицинской помощи на разных уровнях её оказания или в разных медицинских организациях. По результатам контроля выставлены коды дефектов 2.14, 3.11, 3.2.2 к медицинской организации применены финансовые санкции по коду дефекта 2.14, произведено уменьшение оплаты в размере 50% стоимости страхового случая (70 448,95 рублей) и штраф по коду дефекта 3.2.2. в размере 30% подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей, всего в сумме 37 200,94 рублей. Страховая компания излишне применила к медицинской организации штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2. в размере 30% стоимости подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей;

- заключение от 29.11.2023 № 23 090 413 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям летального исхода при оказании медицинской помощи на разных уровнях её оказания или в разных медицинских организациях. По результатам контроля выставлены коды дефектов 3.11, 3.2.2 к медицинской организации применены финансовые санкции по коду дефекта 3.11, произведено уменьшение оплаты в размере 50% стоимости страхового случая (172 274,33 рубля) и штраф по коду дефекта 3.2.2. в размере 30% подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 976,46 рублей, всего в сумме 88 113,63 рублей. Страховая компания излишне применила к медицинской организации штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2. в размере 30% стоимости подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в сумме 1 976,46 рублей.

Нарушения, по указанным заключениям о результатах экспертиз, описаны в акте проверки от 27.04.2024 в абзаце 1 стр. 57- абз.2 стр.60, абз.5 стр.103, п.5 стр. 106 с указанием на наличие, по мнению фонда, нарушения пункта 79 Порядка №231н выразившегося в проведении суммирования размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи, что привело к излишнему применению к медицинским организациям финансовых санкций (штрафа) по результатам проведенного контроля в общей сумме  19 596,42 рублей, а также на наличие оснований для применения п. 9.4. Приложения № 2 к Договору от 09.01.2023, в силу которого необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусматривает применение финансовых санкций - штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Возражения на указанные выводы акта проверки изложены в п. 1 протокола разногласий страховой компании.

В письменном сообщении о результатах рассмотрения протокола разногласий заинтересованное лицо признало возражения по п. 1 необоснованными, ссылаясь на совместное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 14.12.2022 №31-1/452, в котором указано, что при выявлении по результатам экспертных мероприятий по одному законченному случаю нескольких нарушений, применение санкций возможно только по одному наиболее существенному коду дефектов. При этом одновременное применение штрафа по другому дефекту не допускается.

В силу п. 1 Порядка №231н, данный Порядок определяет правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность.

В Приложении к Порядку № 231н установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит перечень кодов нарушений/дефектов и Перечень оснований, по которым применяется тот или иной код нарушения/дефекта (без указания размеров таких санкций).

Согласно п.74 Порядка №231н сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертиз, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее – Правила ОМС) из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Порядку №231н.

Приложением №5 к Правилам ОМС утверждены значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа.

При этом раздельно установлены коэффициенты для определения размера неоплаты (неполной оплаты) и для определения размера штрафа.

Разделом 4 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2023 год (далее – Тарифное соглашение) установлено, что в случае выявления по результатам контроля нарушений при оказании медицинской помощи к медицинской организации применяются меры, установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеров и условий применения финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на территории Республики Крым, предусмотренные приложением №44 к Тарифному соглашению.

В силу пункта 79 Порядка 231н, при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Таким образом, органом, издавшим нормативный правовой акт введено правило, согласно которому при выявлении нескольких оснований (кодов дефектов) применяется одно основание, наиболее существенное, влекущее больший размер неоплаты и соответствующий этому основанию штраф.

Указание в следующем предложении на то, что суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится, не означает, что при выявлении в одном страховом случае двух и более оснований для применения санкций, в части неоплаты применяется одно основание, влекущее большую неоплату, а в части штрафа применяются все выявленные основания.

В пункте 79 Приказа № 231н, изложено, что при наличии в одном страховом случае двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание.

Данный вывод согласуется с правовой позицией, изложенной в судебных актах по делу № А83-1598/2023, в которых суды указали, что в случае выявления нарушений, предполагающих применение к медицинской организации и штрафа и отказа в оплате (уменьшения оплаты) применяются обе меры; при выявлении по одному законченному случаю оказания медицинской помощи нескольких нарушений/дефектов, применение финансовых санкций, возможно только по одному наиболее существенному коду дефекта, содержащему наиболее существенный код дефекта; одновременное применение штрафа по другому коду дефекта, то есть суммирование штрафов по всем выявленным основаниям для их применения не допускается.

Как уже ранее отмечалось судом, разъяснение относительно необоснованности суммирования как санкций, так и штрафов по одному случаю оказания медицинской помощи было изложено и в совместном письме Минздрава России и Федерального фонда ОМС, на которое ссылалось заинтересованное лицо при рассмотрении протокола разногласий страховой компании на акт проверки.

Довод страховой компании о том, что суммирование штрафов им производилось на основании разъяснений заинтересованного лица, изложенных в письме №1909 от 06.04.2016г., которое было направлено последним в адрес заявителя, суд считает несостоятельным, в силу изложенного выше.

Кроме того, действующее законодательство в сфере ОМС не наделяет территориальные фонды полномочиями по предоставлению разъяснений отдельных норм законодательных и нормативных правовых актов в данной сфере.

С учетом изложенного выше, суд не находит оснований для удовлетворения требований заявителя в части допущенного им нарушения пункта 79 Порядка №231н и считает обоснованным применение фондом финансовых санкций, предусмотренных п. 9.4. Приложения № 2 к Договору от 09.01.2023 года - штрафа в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, составляющего 19 596,42 рублей.

Заявитель указывает, что фонд в акте проверки сделал необоснованные выводы о допущенном с его стороны нарушении п.75 и п.79 Порядка №231н, а именно, применение не в полном объеме санкций к медицинским организациям, поскольку члены комиссии, участвующие в проведении проверки не наделены полномочиями, по оценке результатов контроля.

Заинтересованное лицо в акте проверки указывает, что по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи при наличии оснований для их применения по кодам дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленных экспертом качества, заявителем не в полном объеме применены санкции (неоплата или неполная оплата оказанной медицинской  помощи, штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание  медицинской помощи ненадлежащего качества) к медицинским организациям по следующим заключениям о результатах экспертизы качества медицинской помощи: от 25.07.2023 № 23 040 257, от 28.11.2023 № 23 060 149, от 03.10.2023 № 23 020 751, от 09.012023 № 22 040 239, от 14.07.2023 № 23 053 037, от 21.02.2023 № 22 040 234, от 28.07.2023 № 23 010 009, от 26.012023 № 22 090 301, от 26.01.2023 № 22 090 329, от 08.12.2023 № 23 110 300, от 09.10.2023 № 23 070 155, от 30.01.2023 № 22 090 022.

Нарушения, по указанным заключениям о результатах экспертиз, описаны в акте проверки от 27.04.2024 в абзаце 3 стр. 60 - абз.2 стр.67, абз.6 стр.103, п.6 стр. 106-107 с указанием на наличие, по мнению комиссии, нарушения пунктов 75, 79 Порядка №231н выразившегося в применении санкции (неоплата или неполная оплата оказанной медицинской  помощи, штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание  медицинской помощи ненадлежащего качества) к медицинским организациям в неполном объеме в общей сумме  138 087,74 рублей, а также на наличие оснований для применения п. 9.5 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года в силу которого, неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения, предусматривает применение финансовых санкций — штраф в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть  применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены

В письменном сообщении о результатах рассмотрения протокола разногласий заинтересованное лицо признало возражения по п. 2 необоснованными, ссылаясь на п.10-11 ст.14.8 Приказа №255н.

Приказ №255н наделяет территориальный фонд при осуществлении проверки страховой медицинской организации, полномочиями, в частности, по проведению проверки соблюдения страховой медицинской организацией порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (п. 15 Приказа №225н).

Согласно пункта 9 Приказа №255н, для проведения проверки составляется программа проверки, утверждаемая директором территориального фонда.

Программа проверки должна содержать следующие сведения: наименование страховой медицинской организации, деятельность которой подлежит проверке; цель проверки; тема проверки; перечень вопросов деятельности страховой медицинской организации, подлежащих проверке (может быть использован перечень вопросов, отраженных в пунктах 13 - 17 данного Приказа).

Согласно п.14.8. Приказа №255н, при проверке осуществления оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в том числе проверяется соответствие произведенной оплаты медицинской помощи страховой медицинской организацией стоимости оказанной медицинской помощи в представленных медицинской организацией реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (абзац 11 п.14.8 Приказа №255н).

Проверка данного вопроса соответствует по содержанию указанного в п.1.8. Программы проверки, вопросу (абз. 6 стр. 4 Программы проверки).

Пунктом 15 Приказа №255н установлен исчерпывающий перечень полномочий комиссии при проверке соблюдения страховой медицинской организацией порядка проведения контроля, а именно:

- соблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Порядком проведения контроля;

- выполнение объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, установленных Порядком проведения контроля;

- соответствие специалистов-экспертов страховой медицинской организации, проводящих медико-экономическую экспертизу, и экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи, требованиям Порядка проведения контроля;

- достоверность и своевременность представления отчетов о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы (п.3 Порядка №231н).

Согласно п. 27 Порядка 231н, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (п. 28 Порядка №231н).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации (абз. 1 п. 29 Порядка № 231н).

Требования к эксперту качества медицинской помощи установлены ч. 7, 7.1 ст. 40 закона №326-ФЗ.

Согласно п. 9 ст. 40 закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Абзацем 1, 2 пункта 43 Порядка №231н установлено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом. На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии со ст. 42 закона №326-ФЗ, п. 82 Порядка №231 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации.

Порядок осуществления контроля территориальным фондом за страховыми медицинскими организациями/осуществления территориальным фондом контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи урегулирован в разделе VI Порядка № 231н.

В силу положений п.45-48 указанного раздела Порядка №231н территориальный фонд на основании ч.11 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Согласно п. 48 Порядка №231, задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

При этом, согласно п. 49 Порядка № 231н, реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Таким образом, указанными нормами Порядка №231н четко установлено, что основания для применения той или иной санкции к медицинской организации по законченному случаю предоставления медицинской помощи определяются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, а в случае наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении, либо в случае выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля, проверка обоснованности и достоверности заключений экспертов, первично проводивших экспертизу, проводится посредством проведения повторной экспертизы/реэкспертизы.

Необходимо отметить, что повторная экспертиза проводится в порядке установленном пунктами 50, 51, 53 Порядка № 231н, в соответствии с которым территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения:

1) основание проведения реэкспертизы;

2) тему реэкспертизы;

3) сроки проведения реэкспертизы;

4) проверяемый в рамках реэкспертизы период;

5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

В течение пяти рабочих дней после уведомления, территориальному фонду представляются:

1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

Территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте заключения в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.

Надлежащих и допустимых доказательств соблюдения вышеуказанного порядка не предоставлено.

В свою очередь нормы Порядка № 255н не наделяют комиссию территориального фонда при осуществлении контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, теми же полномочиями по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы ОМС, равно как и по проверке обоснованности и достоверности заключений специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводивших экспертизу.

В Определении 24.04.2020 года №309-ЭС20-4536 Верховный Суд РФ пришел к выводу, что при проведении проверки целевого использования средств, (в данном случае медицинской организации), проверяется соответствие размера полученных средств на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в предоставленных реестрах счетов и счетах с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

При этом проведение такого контроля урегулировано специальным порядком и к такому контролю относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества.

Заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи не оспаривались медицинскими организациями, их необоснованность либо недостоверность, а также необоснованность примененного кода дефекта не была установлена посредством проведения реэкспертизы.

Следовательно, обоснованность и правильность или неправильность применения того или иного кода дефекта к медицинской организации могла быть определена только посредством реэкспертизы – повторной экспертизы качества проведенной фондом в порядке, установленном Порядком № 231н, в то время как комиссия при проведении проверки не наделена полномочиями по установлению наличия или отсутствия того или иного основания для применения штрафных санкций к медицинской организации по конкретному случаю оказания медицинской помощи.

Учитывая изложенное выше, суд приходит к выводу об удовлетворении требований заявителя по п.75 и п.79 Порядка №231н, предусматривающего применение финансовых санкций — штрафа в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к медицинской организации по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены, в размере 138 087,74 рублей, поскольку доводы фонда противоречат изложенным нормам закона № 326-ФЗ, Порядка №231н и Приказа №255н.

Заявитель указывает, что фонд в акте проверки сделал необоснованные выводы о допущенном с его стороны нарушении п.6 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», являющегося приложением №2 к приказу ФФОМС от 08.11.2022 №157н (далее – Порядок отчётности №157н) - предоставление недостоверной отчетности в части безосновательного отнесения жалоб к категории «обоснованные жалобы», поскольку соответствующие ссылки о нарушении конкретных норм законодательных и нормативных правовых актов, заинтересованным лицом в акте проверки приведены не были.

Заинтересованное лицо в акте проверки указывает, что за проверяемый период при детальном анализе жалоб, признанных обоснованными установлено, что в 5 случаях (17%) в ходе рассмотрения жалобы доводы заявителя не подтверждены, установлены малозначительные дефекты и/или нарушения, не относящиеся к сути обращения, при этом такая жалоба признана страховой компанией обоснованной.

Указанное нарушение описано в акте проверки в абзаце 8 стр.85 – абз.2 стр.87, стр.91-92, стр.104, с указанием на наличие, по мнению комиссии, нарушения п.6 Порядка отчетности №157н, выразившегося в предоставлении недостоверных данных строки 3.1 Таблицы 1 - безосновательное отнесение жалоб к категории «обоснованные жалобы»: 5 жалоб за январь 2023 года, январь-июнь 2023 года, январь-июль 2023 года, январь-август 2023 года, январь-ноябрь 2023 года, а также на наличие оснований для применения п.5 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года - предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности, утвержденной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 закона №326-ФЗ, предусматривает применение финансовых санкций – штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составляет 15 705,90 рублей.

В письменном сообщении о результатах рассмотрения протокола разногласий заинтересованное лицо признало возражения по п. 4-10 необоснованными, ссылаясь на письма Федерального фонда ОМС №00-10-30-06/4511 от 28.03.2023, №00-10-30-06/2893 от 28.02.2023.

Форма и порядок ведения отчетности №ЗПЗ утверждена приказом №157н. Федеральный фонд в своем письме от 28.03.2023 №00-10-30-06/4511 «О рассмотрении вопросов в рамках отчетности по Форме № ЗПЗ» (далее – Письмо ФОМС №00-10-30-06/4511) рекомендовал до внесения изменений в приказ №157н руководствоваться в заполнении отчетности по форме № ЗПЗ в соответствии с приложением к письму.

В соответствии с указанным выше письмом ФОМС, под «обоснованной» жалобой понимается просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав или законных интересов либо прав или законных интересов других лиц в результате рассмотрения которой подтверждены указанные в ней факты и/или иные нарушения, удовлетворены требования заявителя и/или приняты меры к восстановлению прав и законных интересов застрахованного лица. При проведении экспертных мероприятий (МЭЭ, ЭКМП) жалоба признается обоснованной в случае подтверждения выявления нарушений из раздела 2 и/или 3 Перечня оснований (стр.2-3 Письма ФОМС №00-10-30-06/4511).

Согласно ч.2 п. 22, ч.1 п.35, ч.1 п.37 Порядка №231н, контрольно-экспертные мероприятия проводятся в связи с получением жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом, а также на качество медицинской помощи в медицинской организации.

Суд при проведении анализа жалоб застрахованных лиц, указанных в акте проверки, по которым заявителем были проведены контрольные мероприятия и указанные в них доводы были признаны обоснованными, установил следующее.

В результате МЭЭ № 230 197 от 31.07.2023 года, проведённой по жалобе застрахованного лица № полиса 8549540845000112, выявлено нарушение с кодом 2.14. «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)».

В результате ЭКМП № 2 312 77 от 17.01.2023 года, проведённой по жалобе застрахованного лица № полиса 8589499797000011, выявлено нарушение с кодом 3.11. «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

В результате ЭКМП (по жалобе застрахованного лица № полиса 8556030825000126 проведены две ЭКМП): 1) № 23 153 от 11.07.2023 - нарушения не выявлены; 2) № 230 153 от 11.07.2023 - выявлены нарушения с кодами дефектов:

2.1. «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования»;

2.13. «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях»;

3.11. «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В результате МЭЭ № 2310164 от 26.06.2023 года, проведённой по жалобе застрахованного лица № полиса 855772087600152, выявлено нарушение с кодом 2.16.2. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

В результате ЭКМП (по жалобе застрахованного лица № полиса 8556830880000097 проведены две ЭКМП): 1) № 230273 от 20.11.2023 - установлено нарушение с кодом 3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»; 2) ЭКМП № 231307 от 20.11.2023 – нарушения не выявлены.

Суд соглашается с доводами страховой компании относительно признания вышеуказанных жалоб обоснованными, поскольку, с учетом разъяснений ФОМС по результатам проведенного контроля по всем жалобам застрахованных лиц были выявлены нарушения, относящиеся в соответствии Письмом ФОМС №00-10-30-06/4511 к иным нарушениям, в связи с чем экспертами качества медицинской помощи и специалистами-экспертами были выставлены коды нарушения из раздела 2 и/или 3 Перечня оснований, и к медицинским организациям были применены соответствующие финансовые санкции.

Довод заинтересованного лица, о безосновательном отнесении жалоб к категории «обоснованных», в том числе по причине выявления малозначительных нарушений, является по мнению суда, абсолютно субъективной позиций фонда, поскольку последним в акте проверки не были приведены ссылки как на Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации» (далее – закон №59-ФЗ), так и на иные законодательные либо нормативные правовые акты, в том числе регламентирующие деятельность в сфере ОМС, которыми было бы установлено признание жалобы обоснованной, а также дано понятие «малозначительное нарушение».

Суд также соглашается с позицией заявителя об отсутствии полномочий у комиссии давать оценку выбора вида контроля (МЭЭ/ЭКМП) на основании следующего.

В акте проверки заинтересованное лицо относительно Заключения о результатах ЭКМП №23 153 и №230 153 указало, что «исходя из содержания жалобы, согласно п.п.2 п.22 Порядка №231н, необходимо было провести МЭЭ».

Пунктом 235 Правил ОМС предусмотрено, что рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи, осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации, являющимся специалистом-экспертом.

Согласно части 5 статья 40 закона № 326-ФЗ специалист-эксперт является врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

С учетом вышеуказанных норм, суд приходит к выводу, что рассмотрение жалоб, поступающих в адрес страховой компании, возложено исключительно на специалиста, имеющего специальные знания, который принимает решение об организации и проведении того или иного вида экспертизы с учётом анализа фактов, изложенных в жалобе, и действующих нормативных документов. В данном случае, комиссия при проведении проверки вышла за рамки предоставленных ей полномочий, установленных п. 15 Приказа №225н, делая выводы в акте проверки о неправильном выборе вида контрольно-экспертных мероприятий.

Довод заинтересованного лица о том, что некорректное рассмотрение жалоб застрахованных лиц и их недостоверный учет приводит к формированию недостоверной информации, направляемой фондом в Министерство здравоохранения Республики Крым о деятельности медицинских организаций, на которые поступили жалобы, является по мнению суда, несостоятельным, поскольку из проведенного анализа данных, содержащихся в отчете №ЗПЗ, отсутствуют данные о медицинских организациях, допустивших нарушения прав застрахованных лиц.

Учитывая изложенное выше, суд приходит к выводу об удовлетворении требований заявителя об отсутствии с его стороны нарушения п.6 Порядка отчетности №157н, выразившегося в безосновательном отнесении жалоб к категории «обоснованные жалобы,  поскольку рассмотрение спорных жалоб осуществлялось Обществом с соблюдением требований закона №59-ФЗ, Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», закона №326-ФЗ, Правил ОМС, Порядка №231, а также в учетом разъяснений Федерального фонда ОМС, изложенных в письме №00-10-30-06/4511 от 28.03.2023.

Заявитель указывает, что фонд в акте проверки сделал необоснованные выводы о допущенном с его стороны нарушении п.6 Порядка отчетности №157н, а именно, предоставление недостоверной отчетности №ЗПЗ в части двойной регистрации 4 обращений и в части несоответствия данных фактическому количеству жалоб, зарегистрированных в едином электронном журнале Модуля «Обращения граждан» программы DIRECTUM, поскольку соответствующие ссылки о нарушении конкретных норм законодательных и нормативных правовых актов, заинтересованным лицом в акте проверки приведены не были.

Заинтересованное лицо в акте проверки указывает, что при проверке жалоб, поступивших в страховую компанию в проверяемом периоде, и признанных обоснованными по результатам контрольно-экспертных мероприятий установлен факт двойной регистрации обращений в едином электронном журнале. Указанные в акте проверки обращения подлежат регистрации в порядке, предусмотренном законом № 59-ФЗ, однако не подлежат двойному учету по категории «Обоснованные жалобы» в отчетности в качестве отдельных жалоб, так как являются дубликатом жалобы, то есть повторным экземпляром или копией одного и того же обращения от одного и того же заявителя. Все указанные обращения, содержат аналогичный/идентичный текст, сообщающий об одних и тех же фактах нарушения прав гражданина, и не приводят дополнительных доводов. По указанным обращениям организованы и проведены одни и те же контрольно-экспертные мероприятия, по которым направляется один ответ. При одновременном поступлении основного обращения и его дубликата либо поступлении дубликата до окончания разрешения основного обращения дается единый ответ. Если дубликат поступил после рассмотрения основного обращения, то заявителю ответ на него направляется со ссылкой на дату и исходящий номер отправленного ответа на основное обращение. Повторный учет жалоб не допускается.

Указанное нарушение описано в акте проверки в абзаце 5 стр.88 – абз.2 стр.90, стр. 91-92, стр.104, с указанием на наличие, по мнению комиссии, нарушения п.6 порядка отчетности №157н, выразившегося в предоставлении недостоверных данных строки 3 в части двойной регистрации 4 обращений: за январь-февраль 2023 года – 1, за январь-март 2023 года – 2, январь-август 2023 года – 1 и в части несоответствия данных фактическому количеству жалоб (зарегистрированных в едином электронном журнале Модуля «Обращения граждан» программы DIRECTUM) за январь-май 2023 года, январь-июнь 2023 года, январь-июль 2023 года, январь-август 2023 года, январь-сентябрь 2023 года, а также на наличие оснований для применения п.5 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года: предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности, утвержденной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 закона №326-ФЗ предусматривает применение финансовых санкций – штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

В письменном сообщении о результатах рассмотрения протокола разногласий заинтересованное лицо признало возражения по п. 11 необоснованными, ссылаясь на Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 7.0.8-2013 «Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Делопроизводство и архивное дело. Термины и определения», утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 17.10.2013 №1185-ст.

Согласно пункта 1 статьи 4 закона №59-ФЗ, под обращением гражданина следует понимать - направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в письменной форме или в форме электронного документа, в том числе с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления.

В силу ст. 8 закона №59-ФЗ, письменное обращение подлежит обязательной регистрации в течение трёх дней с момента поступления.

В Методических рекомендациях по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, изложенных в письме ФОМС от 26.02.2021 №00-10-30-04/1101 указано, что Порядок ведения электронного журнала должен предусматривать автоматический учет и регистрацию технологических операций по введению данных с автоматическим присвоением порядкового номера каждому обращению граждан, а также формированием электронных записей, соответствующих форме Электронного журнала, и формированием требуемых отчетных форм (п.18).

В соответствии с п. 21, 22 указанного письма на каждое обращение создается индивидуальная регистрационно-контрольная карта.

При регистрации обращения ответственный работник заполняет все поля регистрационно-контрольной карты, проверяет соответствие введенных данных информации, изложенной в обращении.

При этом, порядок ведения отчетности №ЗПЗ не содержит в себе прямых указаний на отсутствие необходимости регистрации обращений, в случае установления их идентичности с ранее направленным обращением по критериям содержания обращения, подателя такого обращения либо по иным дублирующим прежнее обращение основаниям.

Более того, согласно разъяснений, изложенных в письме Федерального фонда ОМС от 03.02.2023 №00-10-30-06/1741 «О порядке ведения отчетности по форме N ЗПЗ», в Таблице 1 "Обращения застрахованных лиц" отчетности №ЗПЗ в строке 1 графы 9 учитываются все письменные обращения.

Данный вывод согласуется с правовой позицией, изложенной в судебных актах по делу № А83-32456/2023.

Согласно письма Федерального фонда ОМС от 28.02.2023 №00103006/2893 «О рассмотрении вопросов в рамках отчетности по Форме №ЗПЗ», на которое ссылается заинтересованное лицо, под «повторной обоснованной жалобой» в отчетности №ЗПЗ понимается просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц, поступившая от одного и того же лица по одному и тому же вопросу, в ходе рассмотрения которой выявлены недостатки, допущенные при рассмотрении и разрешении предыдущего обращения.

Таким образом, для признания жалобы повторной, недостаточно, чтобы первоначальная и последующая жалобы исходили от одного и того же лица по одному и тому же вопросу, основным моментом повторности является рассмотрение и разрешение первоначальной жалобы, что подразумевает направление ответа заявителю и повторное обращение этого же лица с жалобой, при рассмотрении которой будут выявлены недостатки, которые были допущены при рассмотрении первоначальной жалобы.

С учетом разъяснений, указанных ФОМС в вышеприведенном письме судом проведен анализ указанных в акте проверки четырех случаев повторного учета жалоб застрахованных лиц.

01.08.2023 заявителем получено поручение от фонда о рассмотрении жалобы представителя ФИО3 на вымогательство денег медицинскими организациями и отказ в медицинской помощи.  21.08.2023 получено поручение от фонда о рассмотрении жалобы о нарушении прав застрахованного лица (не предоставлены направления на обследования). Тексты жалоб не идентичны. Ранее жалоб от представителя, либо от самого застрахованного лица, которые были бы ранее заявителем рассмотрены и разрешены, не было.

Жалоба ФИО4 с просьбой проведения ЭКМП относительно оказанной ее отцу медицинской помощи поступила заявителю 10.02.2023 года. 15.03.2023 поступило поручение от фонда о рассмотрении жалобы ФИО4 о содействии в лишении лицензии врача, оказавшего медицинскую помощь ее отцу. Тексты жалоб не идентичны. Ранее жалоб от застрахованного лица, которые были бы ранее заявителем рассмотрены и разрешены, не было.

24.03.2023 и 29.03.2023 получены поручения от фонда о рассмотрении жалобы ФИО5 на качество оказанной медицинской помощи. Ранее жалоб от застрахованного лица, которые были бы ранее заявителем рассмотрены и разрешены, не было.

02.02.2023 поступила жалоба от ФИО6 о невозможности осуществить запись к узкому специалисту. 27.02.2023 поступила жалоба от застрахованного лица о невозможности сдать анализы. Тексты жалоб не идентичны. Ранее жалоб от застрахованного лица, которые были бы ранее заявителем рассмотрены и разрешены, не было.

С учетом проведенного анализа содержания жалоб, суд отмечает, что спорные жалобы не могут являться повторными, поскольку не соответствуют понятию повторности, приведённому в письмах ФОМС (письма от 28.02.2023 №00103006/2893, от 28.02.2023 №00103006/4511).

Относительно несоответствия данных строки 3 отчета №ЗПЗ в части двойной регистрации 4 обращений данным о количестве жалоб, зарегистрированных в Едином электронном журнале программы «DIRECTUM», суд отмечает, что со стороны заинтересованного лица как в акте проверки, письменном сообщении о рассмотрении протокола разногласий, так и в пояснениях, предоставленных при рассмотрении дела не приведены ссылки на законодательные либо нормативные правовые акты, устанавливающие, что данные отчета должны быть сформированы на основании данных ЕЭЖ, а также привлечение заявителя к ответственности за несоответствие данных, содержащихся в ЕЭЖ, данным отчета №ЗПЗ.

На основании изложенного выше, суд приходит к выводу об удовлетворении требований заявителя об отсутствии с его стороны нарушения п.6 Порядка отчетности №157н, выразившегося в предоставлении недостоверных данных в части двойной регистрации обращений и в части несоответствия данных фактическому количеству жалоб (зарегистрированных в едином электронном журнале программы «DIRECTUM»).

Заявитель указывает, что фонд в акте проверки сделал необоснованные выводы о допущенном с его стороны нарушении п.6 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ, а именно, предоставление недостоверной отчетности в части неверного отражения жалоб в таблице 1 отчетности №ЗПЗ в разрезе видов нарушений, поскольку соответствующие ссылки о нарушении конкретных норм законодательных либо нормативных правовых актов, заинтересованным лицом в акте проверки приведены не были.

Заинтересованное лицо в акте проверки указывает, что проверкой достоверности отражения жалоб в таблице 1 отчетности №ЗПЗ, установлено предоставление недостоверных данных строк 3.1.5.6 и 3.1.5.4 за отчетный период за январь-апрель 2023 года и строк 3.1.5.4 и 3.1.6.1 за январь-август 2023, в части видов нарушений, указанных в жалобах.

Указанное нарушение описано в акте проверки от 27.04.2024 в абзаце 4 стр. 90, стр.91-92, стр.104, с указанием на наличие, по мнению комиссии, нарушения п.6 Порядка ведения отчетности №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», являющегося приложением №2 к приказу ФФОМС от 08.11.2022 №157н, а также на наличие оснований для применения п.5 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года: предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности, утвержденной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 закона №326-ФЗ предусматривает применение финансовых санкций – штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

В письменном сообщении о результатах рассмотрения протокола разногласий заинтересованное лицо признало возражения по п. 12 необоснованными, ссылаясь на письмо Федерального фонда ОМС №00-10-30-06/2893 от 28.02.2023.

Согласно ст.2 Закона №323-ФЗ, медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Из содержания жалобы от 13.03.2023 года №07698/обр/к следует, что застрахованное лицо, при наличии направления не может записаться на ультразвуковое исследование, ввиду большой очереди.

Исходя из данных Таблицы 1, по строке 3.1.5.4. учитываются жалобы на сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональную диагностику, ультразвуковые исследования) и лабораторные исследования при оказании первичной медико-санитарной помощи) (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).

Таким образом, именно по строке 3.1.5.4. должна быть указана данная жалоба.

В свою очередь, заявитель, отразил указанную жалобу по строке 3.1.5.6, как жалобу на сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).

Согласно разъяснений Федерального фонда ОМС данных в письме №00-10-30-06/2893 от 28.02.2023, по строке 3.1.5.6 учитываются жалобы, связанные с оказанием специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи).

Из содержания жалобы от 27.07.2023 года №20886/обр/к следует, что застрахованное лицо при наличии направления не смогла записаться на трепан-биопсию при подозрении на онкологическое заболевание.

Как уже ранее было указано судом, данные по строке 3.1.5.4. исключают внесение жалоб при подозрении на онкологическое заболевание

Как верно указывает заинтересованное лицо в акте проверки, указанная жалоба должна быть учена по строке 3.1.6.1, как жалоба на качество медицинской помощи по профилю "онкология".

Довод заявителя о том, что при выборе номера строки для отнесения жалоб к определенному виду нарушения, сотрудник страховой компании руководствовался доводами жалобы, а также отсутствие разъяснений, регламентирующих распределение жалоб и обращений по видам нарушений в таблице №1 отчета №ЗПЗ, не принимаются судом, в силу, изложенного выше.

Учитывая изложенное выше, суд приходит к выводу о допущении со стороны заявителя нарушения п.6 Порядка ведения отчетности №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», являющегося приложением №2 к приказу ФФОМС от 08.11.2022 №157н, и правомерным применением фондом финансовых санкций, предусмотренные п.5 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года, в части предоставления недостоверных данных строк 3.1.5.6 и 3.1.5.4 за отчетный период за январь-апрель 2023 года и строк 3.1.5.4 и 3.1.6.1 за январь-август 2023, о видах нарушений, в связи с чем  требование о признании недействительным решения в части данного нарушения, удовлетворению не подлежит.

Заявитель указывает, что фонд в акте проверки сделал необоснованные выводы о допущенном с его стороны нарушении п.6 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ, а именно, предоставление недостоверной отчетности в части несоответствия количества обращений за разъяснениями и жалоб, указанных по строкам 3, 4 таблицы 1 отчетности ЗПЗ данным единого электронного журнала (далее - ЕЭЖ) Модуля «Обращения граждан» программы DIRECTUM, поскольку соответствующие ссылки о нарушении конкретных норм законодательных и нормативных правовых актов, заинтересованным лицом в акте проверки приведены не были.

Заинтересованное лицо в акте проверки указывает, что проверкой достоверности отражения жалоб в таблице 1 отчетности №ЗПЗ, установлено недостоверные данные строки 4 в части несоответствия данных фактическому количеству обращений за разъяснениями (зарегистрированных в едином электронном журнале Модуля «Обращения граждан» программы «DIRECTUM») за январь-февраль 2023 года, январь-март 2023 года, январь-апрель 2023 года, январь-май 2023 года, январь-октябрь 2023 года и строки 3 в части несоответствия данных фактическому количеству жалоб от застрахованных лиц, данным единого электронного журнала Модуля  «Обращения граждан» программы «DIRECTUM», за отчетные периоды: январь-май 2023 года, январь-июнь 2023 года, январь-июль 2023 года, январь-август 2023 года, январь-сентябрь 2023 года.

Указанное нарушение описано в акте проверки от 27.04.2024 на стр. 90-91, 104, с указанием на наличие, по мнению фонда, п.6 Порядка ведения отчетности №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», являющегося приложением №2 к приказу ФФОМС от 08.11.2022 №157н, а также на наличие оснований для применения п.5 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года: предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности, утвержденной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 закона №326-ФЗ предусматривает применение финансовых санкций – штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

В письменном сообщении о результатах рассмотрения протокола разногласий заинтересованное лицо признало возражения по п. 13 необоснованными, без ссылок на нормы законодательных и нормативных правовых актов, опровергающих доводы заявителя, изложенные им в протоколе разногласий на акт проверки.

Пунктом 6 Порядка ведения отчетности №ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", являющего приложением №2 к Приказу №157н установлено, что в Таблице 1 "Обращения застрахованных лиц" указываются сведения об обращениях, заявлениях, жалобах, в том числе обоснованных жалобах, обращениях за разъяснениями (консультациями), предложениях рассмотренных в отчетном периоде в территориальном фонде и страховых медицинских организациях от застрахованных лиц, юридических лиц, благодарности, направленные в адрес участников сферы обязательного медицинского страхования. Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5 и 6.

Суд отмечает, что вышеуказанный приказ данных об обязательном внесении сведений в отчетность №ЗПЗ из какого-либо программного продукта не содержит.

Согласно пояснений заявителя, единый электронный журнал Модуля «Обращения граждан» программы «DIRECTUM» является программным продуктом заинтересованного лица. Фондом, в адрес страховой компании инструкция по работе в данной программе не направлялась, в материалы дела доказательства ее направления фондом не предоставлено.

Страховой компанией в материалы дела были предоставлены письма, адресованные заинтересованному лицу (№919 от 09.04.2022, №3205 от 29.12.2022) о некорректной работе программы, в том числе о необходимости блокировки записей в ЕЭЖ, поскольку это может привести к внесению изменений в ранее внесенные записи. Неоднократно в адрес ТФОМС также направлялись предложения по работе в указанной программе.

Заявитель в судебном заседании пояснил, что по состоянию на 31.12.2023 (окончание проверяемого фондом периода), предложения, направленные им заинтересованному лицу не реализованы, неполадки в работе данной программы не устранены, инструкции по работе в ней так предоставлена и не была. При проверке сведений, указанных в таблице 1 отчета №ЗПЗ, фондом были использованы данные, содержащиеся в ЕЭЖ по состоянию на момент проведения проверки (период с 01 по 27 апреля 2024 года), а не данные, на основании которых была подготовлена таблица 1 отчета №ЗПЗ за отчетные периоды.

Заявителем в обоснование соответствия полученных обращений за разъяснениями и жалоб их количеству, указанному в таблице 1 отчетности №ЗПЗ при проведении проверки, были предоставлены данные реестра случаев за 2023 год, которые полностью соответствуют данным Таблицы 1 отчёта № ЗПЗ за 2023 год.

Суд отмечает, что заинтересованным лицом при рассмотрении дела, доводов, опровергающих позицию заявителя о несогласии с вменяемым нарушением, не приведено.

Учитывая изложенное выше, суд приходит к выводу об удовлетворении требований заявителя в части данного нарушения, вменяемого фондом, поскольку нормами законодательных либо нормативных правовых актов в сфере ОМС, а также Приложением №2 к Договору от 09.01.2023 года не предусмотрено привлечение страховой компании к ответственности за несоответствие данных ЕЭЖ программы DIRECTUM о количестве обращений за разъяснениями и жалоб, данным, указанных в таблице 1 отчетности №ЗПЗ.

Заявитель указывает, что расчет при определении размера штрафа по нарушению о предоставлении недостоверной отчетности: недостоверные данные строки 2 и 2.1. таблицы 1, таблицы 6, таблицы 7 отчета №ЗПЗ за отчетный период январь-декабрь 2023 года, предусматривающего штраф в размере 47 117,70 рублей, произведен фондом неверно.

Исходя из акта проверки (стр. 105-106 в п.2), фондом произведен расчет суммы штрафа в связи с допущенным, по его мнению, со стороны заявителя п.6 Порядка отчетности №157н.


Размер подушевого норматива финансирования на 2023 год

Кол-во случаев нарушения

Сумма штрафа, рублей

Таблица 1 отчетности № ЗПЗ

15 705,90

12

188 470,80

Таблица 6 отчетности № ЗПЗ

15 705,90

1
15 705,90

Таблица 7 отчетности № ЗПЗ

15 705,90

1
15 705,90

Итого

                                                                             219 882,60

Приложением №1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 8 ноября 2022 г. №157н, утверждена форма отчетности №ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", состоящая из десяти таблиц.

Пунктом 3 Порядка ведения отчетности №157н установлены сроки предоставления отчетности страховыми компаниями. Отчетность по Таблице 1 "Обращения застрахованных лиц" предоставляется страховой компанией ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом. Отчетность по таблицам 6 «Результаты медико-экономической экспертизы» и 7 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи» предоставляются страховой компанией ежеквартально, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

Пунктом 5 Приложения №2 к Договору о финансовом обеспечении ОМС установлено, что за предоставление Территориальному фонду ОМС недостоверной отчетности, утвержденной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Пунктом 6.2. Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов", утвержденной Постановлением Совета министров Республики №1271 от 29.12.2022, установлен размер подушевого норматива финансирования на 2023 год - 15 705,90 рублей.

Согласно разъяснений Федерального фонда ОМС, изложенных в письме от 20.04.2012 №2776/30-2/и «О применении штрафных санкций к страховым медицинским организациям», при определении ответственности страховых медицинских организаций за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования следует учитывать, что предоставлением территориальному фонду недостоверной отчетности следует считать регистрацию одного или нескольких фактов недостоверных данных в форме отчетности за один отчетный период.

Таким образом, исходя из вышеуказанных разъяснений, привлечение страховой компании к ответственности и применение финансовых санкций за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности возможно только за один отчетный период, вне зависимости от количества недостоверных фактов, допущенных при заполнении данного отчета.

Порядком ведения отчетности №ЗПЗ установлено предоставление страховой компании данных по 9 табличным формам одного отчета в одном отчетном периоде.

Исходя из данных, указанных в таблице «Расчет суммы штрафа» (стр. 105-106 п.2 акта проверки) заинтересованное лицо применило штраф за неверное внесение сведений в таблицы 1, 6, 7 отчётности № ЗПЗ, за один отчетный период январь-декабрь 2023 года, в связи с чем сумма штрафа составила 47 117,70 руб. (3 х 15 705,90 руб.).

Суд не может согласиться с данным расчетом и считает требования заявителя в части данного нарушения подлежащими удовлетворению, поскольку привлечение страховой компании к ответственности за внесение недостоверных данных в каждую таблицу одного отчета за один отчетный период противоречит разъяснениям Федерального фонда ОМС и свидетельствует о неверной трактовке заинтересованным лицом пункта 5 Приложения №2 к Договору о финансовом обеспечении ОМС, что в свою очередь влечет за собой увеличение суммы финансовых санкций.

Рассмотрев ходатайство заявителя о применении статьи 333 ГК РФ, в соответствии с которым страховая компания просит суд снизить размер штрафных санкций, примененных фондом в части нарушений, по которым суд не сочтет позицию заявителя обоснованной, а также в части нарушений, которые заявителем не обжалуются, однако по которым сумма штрафа явно несоразмерна допущенному нарушению, в десять раз, суд руководствуется следующим.

В соответствии с частью 7 статьи 14 закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В рассматриваемом случае фонд привлек страховую компанию к ответственности за нарушения, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2023, штраф исчислен в размерах, предписанных приложением №2 к данному договору.

Таким образом, назначенные заявителю штрафы носят как гражданско-правовой, так и публичный характер.

Вместе с тем, в любом случае при рассмотрении вопроса о начислении штрафа, в том числе в сфере публично-правовых отношений, суд должен оценить его размер с учетом степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств с целью установления баланса между применяемой мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба; суд имеет право снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства, которая направлена против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

В соответствии со статями 330 и 333 Гражданского кодекса Российский Федерации (часть первая) от 30.11.1994 №51-ФЗ (в ред. от 25.02.2022) неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства; если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

По вопросу снижения размера штрафа Конституционным Судом Российской Федерации высказана следующая правовая позиция:

- наказание за нарушение установленных требований следует индивидуализировать с учетом смягчающих ответственность обстоятельств (Постановление от 19.01.2016 № 2- П);

- надлежит применять принцип соразмерности наказания, выражающий требования справедливости, что предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания; указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (Постановление от 15.07.1999 № 11-П);

- санкция за совершенное правонарушение должна отвечать требованиям справедливости, наказание должно быть соразмерным конституционно закрепленным целям и охраняемым законным интересам, а также характеру совершенного деяния (Постановление от 12.05.1998 №14-П).

Суд также принимает во внимание, что закон №326-ФЗ и приказ Минздрава России №108н которым утверждены Правила ОМС, не содержат в себе запрета снижать установленные санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.

С учетом изложенного, рассмотрев индивидуально каждое допущенное заявителем нарушение суд приходит к выводу о наличии оснований для снижения размеров штрафов ввиду чрезмерности их размеров по отношению к тяжести совершенных нарушений в 10 раз, а именно за следующие нарушения:

- по нарушению п.79 Порядка №231н, указанному в абзаце 1 стр.57- абз.2 стр.60, абз.5 стр.103, п.5 стр. 106, пункте 1 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 19 596,42 рублей и признанного судом обоснованным, однако, в отношении которого Обществом также заявлено ходатайство о снижении размера штрафных санкций, с 19 596,42 руб. до 1 959,64 руб.;

- по нарушению п.6 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (приложение №2 к приказу №157н, указанному в абзаце 4 стр. 90, стр.91-92, стр.104, пункте 12 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 31 411,80 рублей (2 отчетных периода х 15 705,90 руб.) и признанного судом обоснованным, однако, в отношении которого Обществом также заявлено ходатайство о снижении размера штрафных санкций, с                              31 411,80 руб. до 3 141,18 руб.;

В отношении эпизодов, не обжалуемых заявителем, однако в отношении которых заявлено ходатайство о применении положений ст. 333 ГК РФ:

- на основании п. 2.2 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, применен штраф в размере 20% от подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в сумме 6 282,36 рубля (2 случая х 3 141,18 рублей), с 6 282,36руб. до 628,24 руб.

- на основании п.5 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года за представление территориальному фонду недостоверной отчетности, утвержденной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 закона №326-ФЗ применен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в размере 15 705,90 руб.                                   (1 случай), с 15 705,90 руб. до 1 570,60 руб.

- на основании п.6 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года за нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц применен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в сумме 31 411,80 рублей (2 случая х 15 705,90), с 31 411,80 руб. до 3 141,20 руб.

- на основании п.9.2. Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля нарушение сроков проведения контроля (экспертизы качества медицинской помощи), применен штраф в размере 100% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (июль 2023 года), соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида в сумме 11 712,86 рублей, с 11 712,86 руб. до 1 171,29 руб.

Правовая позиция по вопросу возможности снижения размера штрафных санкций, начисленных по актам плановой комплексной выездной проверки соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования в отношении страховых медицинских организаций, в 10 раз сформирована сложившейся судебной практикой, которая нашла свое отражение и в постановлениях Арбитражного суда Центрального округа по делам №А83-17409/2021 от 22.12.2022, №А83-15907/2022 от 07.11.2023, №А83-21819/2023 от 04.12.2024, №А83-32456/2023 от 17.06.2025.

С учетом изложенного, требования Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» подлежат частичному удовлетворению.

Частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом, с другой стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Крым

РЕШИЛ:

1. Требования Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» - удовлетворить частично.

2. Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, изложенного в акте плановой комплексной проверки от 27.04.2024 года, письменном сообщении о рассмотрении возражений на акт проверки от 16.05.2024 и требовании об уплате штрафа №01939 от 10.06.2024 в части следующих нарушений:

- п.75 и п.79 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом  Минздрава России от 19.03.2021 №231н - применение не в полном объеме санкций к медицинским организациям, указанного в абзаце 3 стр.60 - абз.2 стр.67, абз.6 стр.103, п.6 стр. 106-107 акта проверки, п. 2 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 138 087,74 рублей.

- п.6 Порядка ведения отчетности №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», являющегося приложением №2 к приказу Федерального фонда ОМС от 08.11.2022 №157н - предоставление недостоверной отчетности - таблица 1 «Обращения застрахованных лиц» отчетности №ЗПЗ: безосновательное отнесение 5 жалоб к категории «обоснованные» жалобы за периоды январь 2023 года, январь-июнь 2023 года, январь-июль 2023 года, январь-август 2023 года, январь-ноябрь 2023 года (абз.8 стр.85 - абз.2 стр.87, стр.91-92, стр.104 акта проверки, п.4 - п.10, 14, 15 письменного сообщения);  в части двойной регистрации 4 обращений за периоды январь-февраль 2023 года, за январь-март 2023 года, январь-август 2023 года  и в части несоответствия данных фактическому количеству жалоб (зарегистрированных в едином электронном журнале Модуля «Обращения граждан» программы DIRECTUM) за периоды январь-май 2023 года, январь-июнь 2023 года, январь-июль 2023 года, январь-август 2023 года, январь-сентябрь 2023 года (абз.5 стр.88 – абз.2 стр.90, стр. 91-92, стр.104 акта проверки, п.11 письменного сообщения); в части несоответствия данных фактическому количеству обращений за разъяснениями (зарегистрированных в едином электронном журнале Модуля «Обращения граждан» программы DIRECTUM) за январь-май 2023 года, январь-июнь 2023 года, январь-июль 2023 года, январь-август 2023 года, январь-сентябрь 2023 года (абз.5 стр.90 – 92, стр.104 акта проверки, п.13 письменного сообщения).

- в части расчета штрафа за отчетный период январь-декабрь 2023 года по таблицам 1, 6, 7 отчета №ЗПЗ (стр. 106-106 акта проверки, п.17 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 47 117,70 руб.

3. Ходатайство Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» о применении положений ст.333 ГК РФ - удовлетворить.

4. Снизить размер штрафных санкций за следующие нарушения:

- п.79 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом  Минздрава России от 19.03.2021 №231н - суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи, указанного  в абзаце 1 стр.57 - абз.2 стр.60, абз.5 стр.103, п.5 стр. 106, пункте 1 письменного сообщения, предусматривающего в соответствии с п. 9.4. Приложения № 2 к Договору о финансовом обеспечении ОМС от 09.01.2023 года штраф в размере 19 596,42 рублей, с 19 596,42 руб. до 1 959,64 руб.

- п.6 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» являющегося приложением №2 к приказу Федерального фонда ОМС от 08.11.2022 №157н, указанного в абзаце 4 стр. 90, стр.91-92, стр.104, пункте 12 письменного сообщения, предусматривающего в соответствии с п.5 Приложения №2 к Договору о финансовом обеспечении ОМС от 09.01.2023 года штраф в размере 31 411,80 рублей (2 отчетных периода (январь-апрель 2023 года и  январь-август 2023 года) х 15 705,90 руб.), с 31 411,80 руб. до 3 141,18 руб.;

- на основании п. 2.2 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, применен штраф в размере 20% от подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в сумме 6 282,36 рубля (2 случая х 3 141,18 рублей), с                                       6 282,36 руб. до 628,24 руб.

- на основании п.5 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года за представление территориальному фонду недостоверной отчетности, утвержденной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона применен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в размере 15 705,90 руб. (1 случай), с 15 705,90 руб. до 1 570,60 руб.

- на основании п.6 Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года за нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц применен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в сумме 31 411,80 рублей (2 случая х 15 705,90), с 31 411,80 руб. до 3 141,20 руб.

- на основании п.9.2. Приложения №2 к Договору от 09.01.2023 года за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля нарушение сроков проведения контроля (экспертизы качества медицинской помощи), применен штраф в размере 100% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (июль 2023 года), соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида в сумме 11 712,86 рублей, с 11 712,86 руб. до 1 171,29 руб.

5. В удовлетворении остальной части требований Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» - отказать.

6. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» расходы по оплате государственной пошлины в размере 3 000,00 рублей.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в месячный срок со дня его принятия.

Для сведения: Информацию о движении дела, а также тексты судебных актов могут быть получены через официальный источник, - «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru/ на официальном сайте Арбитражного суда Республики Крым.


Судья                                                                                                                 Е.А. Евдокимова