Решение от 29 ноября 2023 г. по делу № А11-4213/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19

http://www.vladimir.arbitr.ru; http://www.my.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А11-4213/2023
г. Владимир
29 ноября 2023 года
Резолютивная часть решения оглашена 22.11.2023.

Решение в полном объеме изготовлено 29.11.2023.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Андрианова П.Ю., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" (601501, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании незаконным решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>) от 12.01.2023 по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

- общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (115035, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала в г. Владимире (600000, <...>);

- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной онкологический диспансер" (600020, <...>, ОГРН: <***> ИНН: <***>).

В судебном заседании приняли участие представители:

от ГБУЗ Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" – ФИО2 (доверенность от 27.02.2023 № 935/01-02 сроком действия один год);

от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО3 (доверенность от 21.02.2023 № 05-567 сроком действия один год);

от ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" – не явились, извещены надлежащим образом;

от ГБУЗ Владимирской области "Областной онкологический диспансер" – ФИО4 (доверенность от 04.09.2023 № 5 сроком действия до 31.12.2023),

информация о движении дела размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по веб-адресу: http://vladimir.arbitr.ru.

Суд установил.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" (далее также – заявитель, Учреждение, ГБУЗВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ") обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС Владимирской области, Фонд) от 12.01.2023 по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В обоснование заявленного требования ГБУЗВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" сообщило, что отсутствие в информационном добровольном согласии (далее также – ИДС) названия вводимого пациенту лекарственного препарата не является нарушением (несоблюдением) требований к оформлению ИДС, а применение в связи с этим кода дефекта 2.13 и наложение финансовых санкций является необоснованным.

Более подробно доводы заявителя изложены в заявлении от 19.04.2023.

ТФОМС Владимирской области в отзыве от 17.05.2023 на заявление, дополнительных пояснениях и в судебном заседании против удовлетворения заявленных требований возразил, пояснив, что отсутствие утвержденных законодательно форм и бланков не дает медицинской организации оснований не соблюдать требования нормативных актов, регулирующих данные правоотношения. Заинтересованное лицо сообщило, что форма ИДС, применяемая медицинской организацией при всех формах оказания медицинской помощи, должна отвечать требованиям действующего законодательства, в частности, статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон № 323-ФЗ). При этом Фонд указал, что в выявленных при проведении медико-экономической экспертизы случаях требования указанных нормативных документов соблюдены не были в связи с тем, что в ИДС не содержался перечень назначенных пациенту препаратов химиотерапии и последствия для пациента от применения этих лекарственных средств. В связи с изложенным, по мнению ТФОМС Владимирской области, к медицинской организации обоснованно применен код дефекта оказания медицинской помощи 2.13 с уменьшением финансирования на 10% в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее также – ООО "СК "Ингосстрах-М", страховая организация) в отзыве от 24.05.2023 указало на необоснованность требований Учреждения и законность принятого Фондом решения.

Привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГБУЗ Владимирской области "Областной онкологический диспансер" в отзыве от 15.11.2023 поддержало позицию заявителя.

Заслушав доводы лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

ООО "СК "Ингосстрах-М" была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой оформлены заключения экспертизы от 19.10.2020 № 39424/1 - № 39424/17 и реестр заключений по реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) от 19.10.2020 № 39424.

В соответствии с результатами заключений МЭЭ от 19.10.2020 № 39424/1 - № 39424/17 экспертом-специалистом отражено, что в 17 случаях в информированном добровольном согласии отсутствует наименование препарата, на введение которого дается согласие. Указанный дефект/нарушение соответствует коду 2.13 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) – отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законом РФ случаях.

Согласно реестру заключений по результатам МЭЭ от 19.10.2022 № 39424/1 - № 39424/17 – не подлежит оплате сумма 345 720,78 руб.

Не согласившись с результатами МЭЭ Учреждение здравоохранения направило в адрес ООО "СК "Ингосстрах-М" протокол разногласий (письмо от 21.11.2022 № 5466/01-26). В письме от 22.11.2022 № 2556 страховая организация не согласилась с протоколом разногласий.

В соответствии с пунктом 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок 231н) Учреждение направило претензию по результатам проведенной страховой организацией экспертизы в ТФОМС Владимирской области (письмо от 09.12.2022 № 5998/01-02).

ТФОМС Владимирской области провел 22.12.2022 реэкспертизу, о чем сообщил ГБУЗВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" письмом (о направлении результатов реэкспертизы) от 18.01.2023 № 03-141.

В соответствии с актом реэкспертизы от 22.12.2022 № 251 заключение страховой организации и ТФОМС Владимирской области совпало.

На основании результатов повторной экспертизы качества медицинской помощи комиссией Фонда по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по претензиям ГБУЗВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" вынесено решение от 12.01.2021 (далее также - Решение).

Посчитав оспариваемое Решение не соответствующим действующему законодательству и нарушающим его права и законные интересы, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие в том числе обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с пунктом 82 Порядка № 231н медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Положениями пункта 83 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд в течение 30ти рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

Из материалов дела и пояснений сторон следует, что снованием для вынесения оспариваемого Решения является изложенный в заключениях по результатам МЭЭ и поддержанный Фондом вывод страховой организации о том, что в 17 случаях в истории болезни отсутствует правильно оформленный бланк ИДС на медицинское вмешательство (проведение курса химиотерапии): в бланке отсутствует указание названия лекарственных препаратов, на введение которых пациент дает согласие.

Указанный дефект/нарушение соответствует коду 2.13. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку № 231н, - отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях..

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение медицинскими организациями условий оказания медицинских услуг в указанной части, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) с учетом требований пункта 2.13 приложения № 5 к Правилам обязательного страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, установившим коэффициенты для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании оценки представленных доказательств (часть 1 статьи 64, статьи 67, 68, 71 и 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Оценив по правилам упомянутых норм процессуального права представленные в дело доказательства, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи..

Согласно части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 № 494, установлено, что перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

Таким образом, содержание формы ИДС пациента перед применением химиотерапевтических средств должно соответствовать вышеуказанным требованиям.

При этом из материалов дела следует и сторонами не оспаривается, что в 17 случаях в истории болезни не содержался бланк ИДС, в котором указаны названия лекарственных препаратов, на введение которых пациент дает согласие, как и согласие на проведение противоопухолевой лекарственной терапии в целом.

Учреждением доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Вместе с тем судом отклоняется довод заявителя о том, что форма ИДС на проведение противоопухолевой химиотерапии к настоящему времени не разработана, поскольку указанное обстоятельство не освобождает Учреждение от обязанности соблюдения требований статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ с учетом требований пункта 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 № 494.

При таких обстоятельствах суд признает обоснованным и подтвержденным документально вывод страховой организации и Фонда о том, что отсутствие указанной информации в ИДС расценивается как отсутствие информированного согласия, что соответствует коду 2.13. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку № 231н.

В связи с изложенным, оценив имеющиеся в деле доказательства, суд приходит к выводу о том, что оспариваемое Решение является обоснованным, не противоречит требованиям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы Учреждения.

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании изложенного требование Учреждения удовлетворению не подлежит.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 4, 17, 65, 71, 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленного требования Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" отказать.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (г. Нижний Новгород) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья П.Ю. Андрианов