Постановление от 28 декабря 2018 г. по делу № А17-79/2018

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А17-79/2018
г. Киров
28 декабря 2018 года
Резолютивная часть постановления объявлена 24 декабря 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 декабря 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судейНемчаниновой М.В., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии представителей

заявителя: ФИО3 по доверенности от 01.01.2018,

заинтересованного лица: ФИО4 по доверенности от 30.11.2018,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М»

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 21.08.2018 по делу №А17-79/2018, принятое судом в составе судьи Никифоровой Г.М.

по заявлению акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о признании недействительным требования,

установил:

акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением о признании недействительным требования о перечислении Обществом штрафа в сумме 9 671 650 рублей 76 копеек, изложенного в резолютивной части акта проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - Фонд) от 05.12.2017.

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 21.08.2018 заявленные требования удовлетворены частично: признано недействительным требование о перечислении Обществом штрафа в сумме 5 516 346 рублей 20 копеек за 2016 год, изложенного в резолютивной части акта Фонда от 05.12.2017. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Общество с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Заявитель считает, что акт проверки составлен с существенными нарушениями Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Фонда федерального обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 (далее – Приказ от 16.04.2012 № 73). Заявитель указывает, что в акте отсутствуют сведения и приложения, подтверждающие, что изложенное в нем требование об оплате штрафных санкций является обоснованным. Заявитель считает, что Приказом от 16.04.2012 № 73 и договором финансового обеспечения обязательного медицинского страхования не предусмотрено, что данные персонифицированного учета оказанной медицинской помощи могут служить для отбора случаев, требующих проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, а также могут быть использованы Фондом для осуществления мероприятий по контролю за страховыми медицинскими организациями. Заявитель считает, что суд необоснованно приобщил к материалам дела в качестве доказательства флэш-накопитель, представленный Фондом, ссылается на то, что информация на указанном носителе была использована в ходе проверки. Заявитель полагает, что проведение между сторонами сверки данных представленных на флэш-носителе фактически означает проведение повторной проверки в отношении Общества, что не входит в компетенцию суда. Также заявитель считает, что Фонд не доказал нарушение Обществом пункта 25 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ от 01.12.2010 № 230).

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу с доводами Общества не согласился.

В судебном заседании представители сторон поддержали свои позиции по делу.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 26.12.2013 между Обществом (страховая медицинская организация) и Фондом был заключен договор финансового обеспечения обязательного медицинского страхования № 2-05-2014 (лист дела 53 том 1).

На основании приказа от 07.11.2017 № 174 Фондом в отношении Общества проведена внеплановая тематическая проверка по вопросам организации и выполнения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях Ивановской области за 2016 года и 9 месяцев 2017 года в части выполнения целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по всем случаям, предусмотренным пунктами 14, 25 Приказа от 01.12.2010 № 230.

Фондом составлен акт от 05.12.2017.

По результатам проверки Фонд потребовал от Общества перечислить штраф в общей сумме 9 671 650 рублей 76 копеек.

Не согласившись с указанным требованием, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Частично отказывая в удовлетворении заявленных требований, Арбитражный суд Ивановской области руководствовался частью 1 статьи 198, статьей 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), частью 1 статьи 2, частью 2 статьи 9, частями 7, 8 статьи 14, пунктом 12 части 7 статьи 34, частью 13 статьи 37, частями 3, 4, 6, 11 статьи 40, частью 5 статьи 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-Ф), пунктами 3, 5, 6 Приказа от 16.04.2012 № 73, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ от 07.04.2011 № 79).

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н утверждена «Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» (далее - Перечень, Приложение № 3 к договору).

В соответствии с пунктом 11.2 Приложения № 3 к договору за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ от 01.12.2010 № 230).

Согласно подпункту «а» пункта 14 Приказа от 01.12.2010 № 230, в редакции, действовавшей до 15.05.2017, целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации.

Согласно указанному подпункту, в редакции, действующей с 16.05.2017, целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Согласно подпункту «е» пункта 25 Приказа от 01.12.2010 № 230, в редакции, действовавшей до 15.05.3017, целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации, в течение суток - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Согласно указанному подпункту, в редакции, действующей с 16.05.2017, целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в ходе проверки Фондом (по данным персонифицированного учета) установлено, что по оплаченной медицинской помощи подлежало проведению целевой экспертизы в 2017 году 92 468 случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и при повторной госпитализации.

Материалами дела подтверждается, что данные персонифицированного учета, использованные Фондом (в отношении имени пациентов; дат их обращения по поводу заболевания; заболевания; вида помощи (амбулаторно-поликлиническая и госпитализация); даты предъявления к оплате соответствующего счета медицинской организацией), формируются участниками системы медицинского страхования и являются доступными (в отношении соответствующих сведений), как страховой медицинской организации (в частности Обществу), так и Фонду. Эти данные имелись у Общества, как сведения из системы, в которой они сформированы участниками оказания медицинской помощи и ее страхования, поэтому доводы Общества о том, что флэш-накопитель, представленный в материалы дела (с указанными сведениями), должен быть оформлен к акту (требованию) Фонда каким-либо образом, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

При изучении судом апелляционной инстанции данных учета, представленных в виде скопированных сведений на флэш-накопитель, апелляционным судом установлено, что пациенты обращались повторно по поводу одного заболевания до истечения срока, названного в подпункте «а» пункта 14 Приказа от 01.12.2010 № 230, Общество оплачивалось счета на оплату медицинской помощи по всем обращениям, и не проводило экспертизу в случаях повторных обращений (за исключением 5 828 случаев, экспертиза по которым Обществом была проведена).

Обществом не представлено доказательств несоответствия данных персонифицированного учета, а также не представлено доказательств, что случаи обращения по заболеваниям были первичными (не повторными) либо производилось (при повторном обращении) окончание лечения (в такой ситуации также не обоснована Обществом обязанность и правомерность оплаты счетов за оказание медицинской помощи по каждому из таких обращений).

При анализе представленных для проверки актов Фондом установлено, что за 9 месяцев 2017 года Обществом было проверено 5 828 случаев повторных обращений (в том числе 732 случая оказания медицинской помощи за 2016 год, экспертиза по которым проведена в 2017 году).

Доводы заявителя о том, что приказом от 07.11.2017 № 174 поручено проведение проверки в части выполнения целевой экспертизы качества медицинской помощи, при этом в акте от 05.02.2017 в качестве цели указано, в том числе на проверку выполнения целевой медико-экономической экспертизы, правильно отклонены судом первой инстанции.

В приказе от 07.11.2017 № 174 имеется отсылка на пункт 14 и 25 Приказа от 01.12.2010 № 230, которые предусматривают порядок проведения целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи. Кроме того, в приказе в качестве приложения указана программа проверки, в которой предмет проверки установлен правильно.

Следовательно, данная техническая ошибка не препятствует установлению темы проверки, не нарушает каким-либо образом права заявителя, не влияет на выводы проверяющих.

Доводы заявителя о том, что в приказе от 07.11.2017 № 174 в нарушение пункта 7 Приказа от 16.04.2012 № 73 не указана причина проведения проверки, подлежат отклонению, поскольку Приказом от 16.04.2012 № 73 не предусмотрено указание в приказе о проведении внеплановой тематической проверки, а также в акте проверки причин ее проведения. Кроме того, в приказе от 07.11.2017 № 174 указано, что проверка проводится в связи с проведением ФФОМС проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования Фондом в 2016 году и за 9 месяцев 2017 года, имеется ссылка на акт о результатах проверки от 03.11.2017. Довод заявителя о необходимости направления названного акта ФФОМС Обществу, подлежит отклонению, поскольку является необоснованным.

Доводы заявителя о том, что указанные в приказе от 07.11.2017 № 174 и в акте от 05.12.2017 вопросы деятельности, подлежащие проверки (тематика проверки), не соответствует тем вопросам (тематике проверки), которые исследовались Фондом, подлежат отклонению, поскольку не соответствуют действительности.

Согласно пункту 4 Приказа от 16.04.2012 № 73 проверки проводятся по месту нахождения страховой медицинской организации (или по месту фактического осуществления ее деятельности), в том числе тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и (или) с использованием средств обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7 Приказа от 16.04.2012 № 73 предусмотрено, что при составлении программы проверки может быть использован перечень вопросов, касающихся деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, отраженных в пунктах 15 - 20 настоящего Положения.

Согласно пункту 17 Приказа от 16.04.2012 № 73 проверка организации и проведения контроля страховой медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию включает проверку: соблюдения страховой медицинской организацией правил и процедуры организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 17.1); проведения экспертной работы, в том числе проверяется: выполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, установленных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 17.3).

В данном случае перечень вопросов деятельности Общества, исследованный в ходе проверки, соответствует программе внеплановой тематической проверки, являющейся приложением к приказу от 07.11.2017 № 174, а также Приказу от 16.04.2012 № 73.

Довод заявителя о том, что Общество не было ознакомлено с программой внеплановой тематической проверки, подлежит отклонению, поскольку ничем не подтвержден. Согласно материалам дела программа внеплановой тематической проверки является приложением к приказу от 07.11.2017 № 174 (приложение № 1). Данный приказ был Обществом получен.

Довод заявителя о том, что Фонд должен был сообщить Обществу о выбранном способе проверки (выборочный или сплошной способ), подлежит отклонению, поскольку Приказ от 16.04.2012 № 73 таких требований не содержит. В акте от 05.12.2017 указано, что проверка проведена выборочным способом.

Доводы заявителя о том, что акт проверки не соответствует требованиям Приказа от 16.04.2012 № 73, что данные персонифицированного учета оказанной медицинской помощи и данные отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденной Приказом ФФФОМС от 16.08.2011 № 145, не могут служить для отбора случаев, требующих проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, не могут быть использованы Фондом для осуществления мероприятий по контролю за страховыми медицинскими организациями, что для того, чтобы установить наличие повторного обращения застрахованного лица по одному и тому же заболеванию Фонд должен был сравнить данные счетов, содержащих сведения о первичном обращении застрахованных лиц за медицинской помощью и данные счетов, содержащих информацию о повторном обращении (госпитализации), судом апелляционной инстанции не принимаются.

В соответствии с пунктом 10 Приказа от 16.04.2012 № 73 руководитель и члены комиссии (рабочей группы) имеют право: запрашивать и получать от должностных лиц страховой медицинской организации необходимые для проведения проверки документы, объяснения, информацию и их заверенные копии; проводить проверки филиалов страховой медицинской организации, пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования и медицинских организаций, получивших средства обязательного медицинского страхования от проверяемой страховой медицинской организации; получать доступ к информационным системам страховой медицинской организации, предназначенным для выполнения обязательств страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (в том числе расположенным в пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования), в режиме просмотра и выборки необходимой информации, а также получать копии документов (в том числе электронные) и копии иных записей (в присутствии сотрудников страховой медицинской организации).

Согласно пункту 52 Приказа от 01.12.2010 № 230 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Таким образом, из приказов 16.04.2012 № 73, от 01.12.2010 № 230 не следует, что Фонд при проведении проверки, а также страховая медицинская организация при проведении целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи должны использовать исключительно данные счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь. Законодательством не предусмотрен конкретный перечень документов, из которых можно получить сведения, подлежащие проверке, необходимые для проведения проверки.

То обстоятельство, что подпунктом «в» пункта 14 и пунктом 26 Приказа от 01.12.2010 № 230 предусмотрено, что при проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания сроки проведения экспертизы исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации), доводы заявителя не подтверждает.

В части 1 статьи 43 Закона № 326-ФЗ определено, что персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 43 Закона № 326-ФЗ целями персонифицированного учета являются в том числе создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования; создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования.

Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом (часть 3 статьи 43 Закона № 326-ФЗ).

В части 4 статьи 44 Закона № 326-ФЗ установлено, что при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение в том числе следующих сведений: виды оказанной медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; стоимость оказанной медицинской помощи; диагноз; профиль оказания медицинской помощи; сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и о примененных лекарственных препаратах.

Порядок взаимодействия медицинских организаций, Фонда и страховых медицинских организаций определен статьями 47-49 Закона № 326-ФЗ, а также приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

Основы информационного обмена определены Приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ от 07.04.2011 № 79).

Так, пункт 2 таблицы 6 «Перечень функций, выполняемых региональной информационной системой обязательного медицинского страхования, к которым предъявляются требования в настоящем документе» предусматривает, что ведение персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Приложение Д «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи» включает записи о количестве случаев, сумме, выставленной медицинской организацией на оплату, сумме, принятой к оплате.

В соответствии с пунктами 1 - 6 Таблицы 11 «Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС» включает в себя прием сообщений от медицинской организации с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от медицинских организаций с проведением ряда проверок, согласно справочнику ошибок и проверок, перечисленных в Таблице 12, формирование и отправку сообщений в медицинские организации с протоколами обработки реестров счетов.

Анализ указанных норм свидетельствует о том, что сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, формируются страховой медицинской организацией и предоставляются в Фонд. Фонд на основании указанных сведений формирует соответствующий персонифицированный учет.

Общество имеет доступ к информационной системе персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Фактически это сведения об оплаченных страховой медицинской организацией счетах медицинских организаций за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь. Данные реестра счета и реестров счетов фактически содержат те же сведения, что и данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи.

С учетом изложенного Фондом правомерно на основании персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по счетам, оплаченным Обществом, была осуществлена выборка случаев, подлежащих обязательной экспертизе.

Критерии отбора установлены пунктами 14 и 25 Приказа от 01.12.2010 № 230 для всех участников системы обязательного медицинского страхования, не только для территориального фонда обязательного медицинского страхования, но и для страховой медицинской организации.

Общество не представило доказательств (не привело доводов), подтверждающих (свидетельствующих), что данных персонифицированного учета оказанной медицинской помощи не достаточно для выявления и отбора случаев повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания, для проведения экспертизы, а также проведения проверки организации и проведения контроля страховой медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из акта от 05.12.2017 следует, что в ходе проверки были проверены акты медико-экономической экспертизы и акты экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания. Из базы данных персонифицированного учета оплаченных случаев оказания медицинской помощи была осуществлена выборка случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в том числе в течение 30 дней (до 15.05.2017, с 16.05.2017 – 15 дней) – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней (до 15.05.2017, с 16.05.2017 – 30 дней) при повторной госпитализации за 2017 год. В выборку были включены случаи повторного оказания медицинской помощи по август 2017 года включительно. Результаты выборки были экспортированы в файлы Excel, сгруппированы по условиям и периодам оказания медицинской помощи. В ходе проверки просматривались все акты МЭЭ и ЭКМП, информация о случаях оказания медицинской помощи, указанных в актах экспертиз, проведенных по поводу повторного оказания медицинской помощи, вносилась в файлы Excel, отдельно учитывались МЭЭ и ЭКМП.

Доводы заявителя о том, что основная часть актов экспертиз за 2016 год была Обществом уничтожена, подлежат отклонению, поскольку с учетом результатов рассмотрения дела в суде первой инстанции спорным является период - 9 месяцев 2017 года.

Также Фондом приняты во внимание сведения отчетной формы № ПГ «Организации защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС» за 2017 год, согласно которой количество экспертиз, проведенных Обществом по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания при оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, составило 6 467, или 7% от количества случаев, подлежащих экспертизе.

Согласно Приказу ФФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» отчетность содержит в себе данные и по проведенным целевым медико-экономическим экспертизам, и по целевым экспертизам качества медицинской помощи.

По вопросу об указании конкретного количества случаев непроведенных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества, Фонд пояснял, что комиссией проверялось наличие проведенных экспертиз во всех случаях повторного обращения за медицинской помощью путем поиска данных о пациенте из представленных актов в имеющейся выборке случаев, подлежащих экспертизе, и внесения данных о проведенной экспертизе в таблицу Excel. По итогу такой сверки, за 9 месяцев 2017 года проведена экспертиза качества в 1 981 случае, следовательно, во всех остальных случаях (92 468) должна быть проведена медико-экономическая экспертиза, тогда как представлено актов медико-экономической экспертизы на 3 847 случаев. Всего проведено экспертиз по 5 828 случаям из 92 468 необходимых.

В суд первой инстанции Фонд представил в том числе флэш-накопитель, который содержит выборку случаев, подлежащих экспертизе в соответствии с пунктами 14 и 25 Приказа от 01.12.2010 № 230, а также сведения о проведенных Обществом экспертизах за 9 месяцев 2017 года (том 4). Электронные таблицы на флэш-карте содержат данные о ФИО пациента и (или) номер полиса, дате начала лечения (то есть обращения за оказанием медицинской помощью) и окончания лечения, диагнозе, номере счета и медицинской карты, дате и номере акта экспертизы (в случае ее проведения).

Общество не представлено доказательств (не приведено доводов), что данные флэш-карты недостоверны. Обществом, в том числе в ходе рассмотрения настоящего дела, не представлены доказательства (акты экспертиз), подтверждающие, что в установленных Фондом случаях повторного обращения застрахованных лиц за медицинской помощью Обществом в установленном порядке проводились экспертизы.

Доводы заявителя о том, сумма штрафных санкций не может быть начислена и взыскана за те месяцы, в которые Фондом не были установлены факты нарушений, судом апелляционной инстанции не принимаются, поскольку период, в котором Обществом были допущены нарушения, Фондом определен – 9 месяцев 2017 года. В данном случае материалами дела подтверждается, что по повторным случаям обращения, по которым Общество должно было провести, но не провело, экспертизу, Общество должно было провести экспертизы в каждый из девяти месяцев 2017 года (в январе у Общества имелась обязанность проводить экспертизу по значительному количеству повторных обращений (после предъявленных счетов к оплате по ним), в феврале и далее - в каждом из девяти месяцев за период январь – сентябрь 2017 года). К такому выводу суд апелляционной инстанции пришел, изучив даты обращений по поводу заболеваний (первого, повторных) и даты оплаченных счетов, и сроки, установленные для проведения экспертизы в этих случаях (соответствующие по амбулаторным обращениям и при госпитализации). Проверив указанные данные, суд апелляционной инстанции установил, что размер штрафа правильно рассчитан Фондом в соответствии с пунктом 11.2 Приложения № 3 к договору: 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела Обществу за 9 месяцев 2017 года в сумме 41 553 045 рублей 63 копеек, и составил за указанный период 4 155 304 рублей 56 копеек.

Довод заявителя о том, что суд необоснованно приобщил к материалам дела в качестве доказательства флэш-накопитель, судом апелляционной инстанции не принимается.

В соответствии с частью 3 статьи 75 АПК РФ документы, полученные посредством факсимильной, электронной или иной связи, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также документы, подписанные электронной подписью в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, допускаются в качестве письменных доказательств в случаях и порядке, которые предусмотрены настоящим Кодексом, другими федеральными законами, иными нормативными правовыми актами или договором.

Если копии документов представлены в арбитражный суд в электронном виде, суд может потребовать представления оригиналов этих документов.

Согласно части 6 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд не может считать доказанным факт, подтверждаемый только копией документа или иного письменного доказательства, если утрачен или не передан в суд оригинал документа, а копии этого документа, представленные лицами, участвующими в деле, не тождественны между собой и невозможно установить подлинное содержание первоисточника с помощью других доказательств.

Учитывая, что данные содержащиеся на флэш-карте получены из персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, доступ к которому имеется у Общества, моли быть проверены Обществом, сведения, содержащиеся на флэш-карте Обществом не опровергнуты, о фальсификации представленных Фондом документов Обществом не заявляло, суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции правомерно приобщил к материалам дела указанные доказательства.

Также суд апелляционной инстанции учитывает, что представленная информация подписана электронной цифровой подписью руководителя Фонда с использованием ПО «КриптоПро» Стандарт 5, к документам приложен сертификат открытого ключа.

Ссылки заявителя на то, что датами создания файлов, имеющихся на флэш-накопителях, является 29.05.2018, изменений - 06.06.2018, следовательно, данные не являются частью акта проверки от 05.12.2017, подлежат отклонению, поскольку последняя дата изменения зафиксировала дату подписания электронной подписью директора сведений, содержащихся на данном флэш-накопителе.

Доводы заявителя о том, что проведение между сторонами сверки данных представленных на флэш-носителе фактически означает проведение повторной проверки в отношении Общества, что не входит в компетенцию суда, подлежат отклонению, поскольку на основании статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

В данном случае материалами дела подтверждается и Обществом не опровергнуто, что количество случаев, когда Общество должно было провести, но не провело, экспертизу, составляет несколько тысяч за 9 месяцев 2017 года. Обществом не представлено доказательств (не приведено доводов), свидетельствующих об отсутствии вины в совершенном правонарушении, о наличии каких-либо объективных препятствий для надлежащего исполнения своих обязанностей в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В связи с этим отсутствуют основания считать, что примененный к Обществу штраф не соответствует характеру и тяжести допущенного Обществом нарушения.

Остальные доводы заявителя, в том числе заявленные в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции, подлежат отклонению, поскольку не опровергают установленных выше обстоятельств и выводов, в том числе выводов, сделанных Фондом по результатам проверки, не свидетельствуют о том, что акт проверки от 05.12.2017 не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает права и законные интересы Общества.

Ссылка заявителя на судебную практику отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку названные Обществом судебные акты приняты судами с учетом конкретных обстоятельств дела, которые не являются схожими с рассматриваемыми в настоящем деле.

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Ивановской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Общества – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 21.08.2018 по делу №А17-79/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ивановской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Судьи

Л.И. Черных

ФИО5

ФИО1