Постановление от 10 ноября 2017 г. по делу № А41-23730/2017

ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А41-23730/17
10 ноября 2017 года
г. Москва


Резолютивная часть постановления объявлена 02 ноября 2017 года

Постановление изготовлено в полном объеме 10 ноября 2017 года

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего Диаковской Н.В.,

Судей Иевлева П.А., Марченковой Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем ФИО1,

при участии в заседании:

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной консультативно-диагностический центр для детей»: ФИО2 по доверенности от 01 ноября 2017 года;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области: ФИО3 по доверенности от 04 июля 2017 года;

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД»: представитель не явился, извещено надлежащим образом,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 18 июля 2017 года по делу № А41-23730/17, принятое судьей Захаровой Н.А.,

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной консультативно-диагностический центр для детей»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области

о признании незаконным решения,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД»,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной консультативно-диагностический центр для детей» (далее – заявитель, ГБУЗ МО «МОКДЦД», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС МО), оформленного протоколом заседания Экспертной медико-экономической комиссии от 17 декабря 2016 года № 27.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД» (далее – ООО «СМК РЕСО-МЕД»).

Решением Арбитражного суда Московской области от 18 июля 2017 года по делу № А41-23730/17 заявление удовлетворено (т. 3 л.д. 54-66).

Не согласившись с данным судебным актом, заинтересованное лицо обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, полагая, что судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, неполно выяснены обстоятельства имеющие значение для дела, а выводы, изложенные в решении, не соответствуют обстоятельствам дела.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Дело рассмотрено в соответствии со статьями 121-123, 153, 156 АПК РФ в отсутствие представителя ООО «СМК РЕСО-МЕД», надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ТФОМС МО поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении заявления отказать.

Представитель ГБУЗ МО «МОКДЦД» возражал против доводов заявителя апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела, Между ГБУЗ МО «МОКДЦД» и ООО «СМК РЕСО-МЕД» заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 126-131).

Ребенок ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, застрахованный Страховой организацией в системе обязательного медицинского страхования, номер страхового полиса ОМС 7751999741001258, 27 июня 2016 года обратился в учреждение за оказанием бесплатной медицинской помощи. Согласно направлению ГБУЗ МО Загорянская поликлиника Щелковского района Московской области ребенок, ФИО4, нуждался в консультации уролога. Необходимая консультация ребенку была оказана в день обращения (т. 1 л.д. 45-46).

Урологом-андрологом ребенок в этот же день был направлен к дерматовенерологу для исключения диагноза – кандидоз органов половой системы. В процессе обследования было проведено несколько ультразвуковых исследований внутренних органов (т. 1 л.д. 47-48).

На приеме у врача дерматолога ребенок кашлял, в связи с чем был направлен к педиатру. 27 июня 2016 года при сборе анамнеза врачом педиатром было выявлено, что ребенок ФИО5 длительное время кашляет. По этому поводу по месту жительства не обследован. Педиатром учреждения был составлен план лечения и обследования для исполнения по месту жительства, о чем имеется отметка как в карте больного от 27 июня 2016 года в 13 час. 51 мин. так и во врачебном заключении, выданном на руки пациенту (т. 1 л.д. 49-50).

При повторной консультации педиатра 18 июля 2016 года, по результатам обследования выяснилось, что у ребенка, несмотря на проводимую терапию, кашель сохраняется, обследование проведено не в полном объеме. Во врачебном заключении указано на необходимость обследования по месту жительства (м/ж), проведена коррекция терапии и обследования (т .1 л.д. 53-54).

21 июля 2016 года пациент самостоятельно обратился в учреждение, в связи с тем, что у ребенка выявлены положительные IgG на коклюш (оборот л.д. 55-56).

В процессе лечения ребенок был на консультациях у врача-отоларинголога 18 июля 2016 года и 25 августа 2016 года, врача-пульманолога – 01 августа 2016 года (т. 1 л.д. 55, 57).

12 сентября 2016 года был на приеме у врача педиатра с результатами полного обследования (т. 1 л.д. 59).

Все консультации и обследования были проведены врачами-специалистами бесплатно, в рамках программы обязательного медицинского страхования.

29 августа 2016 года отец ребенка ФИО6 обратился в Щелковский филиал ООО «СМК РЕСО-МЕД» с жалобой на действия Учреждения на предмет отказа в проведении его сыну лабораторных исследований, которые он вынужден был сделать в коммерческом учреждении, заплатив за это 3 746руб. (т. 1 л.д. 35-38).

22 сентября 2016 года по факту обращения законного представителя застрахованного лица Щелковский филиал ООО «СМК РЕСО-МЕД» составило Акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой) № 0916-09-03-83-990701-500/1, в котором содержится следующий вывод: «1.4. В соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год. Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе при болезнях органов дыхания, оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования, в связи с чем лабораторное исследование должно быть проведено на бесплатной основе. Не соблюден порядок направления для обследования больного при амбулаторном лечении.

Рекомендовано возвратить денежные средства в сумме 3 746руб. необоснованно затраченных застрахованным лицом.

Применить код дефекта 1.4. Взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС».

Также вышеназванным Актом на учреждение наложен штраф в сумме 9 224руб. 40коп. Таким образом, согласно данному Акту на учреждение наложены взыскания в общей сумме 13 305руб. 40коп. (возврат денежных средств застрахованному лицу – 3 746руб., штраф – 9 224руб. 40коп. и 335руб. – прием врача).

Заявитель, руководствуясь пунктом 2 части 1 статьи 20, статьей 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», претензией от 03 октября 2016 года обжаловал заключение ООО «СМК РЕСО-МЕД» в территориальный фонд – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (т. 1 л.д. 63-65).

К претензии были приложены следующие документы: Акт страховой компании, медицинская документация, заявление ФИО6

Суть претензии состоит в следующем: ребенок ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ года рождения направлен ГБУЗ МО Щелковского района «Загорянская поликлиника» в ГБУЗ МО «МОКДЦД» на консультацию к урологу-андрологу.

По результатам объективного обследования у данного специалиста потребовалась консультация и осмотр врача дерматовенеролога, педиатра и отоларинголога. Весь объем исследований необходимый для проведения диффдиагностики и уточнения клинического диагноза был выполнен в рамках обязательного медицинского страхования (УЗИ органов мошонки, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы, ОАК, ОАМ осмотр врачами – специалистами).

Для уточнения этиологии инфекционного процесса необходимо исследование крови на антитела к коклюшу, Ch.pneumoniaJgG, JgM; М. pneumoniaJgG, JgM.

У ГБУЗ МО «МОКДЦД» отсутствует лицензия на проведение иммунологического исследования, вследствие чего ребенок был направлен в медицинскую организацию по месту жительства для организации выполнения рекомендаций, назначенных врачами консультантами: педиатром и отоларингологом.

ГБУЗ МО «МОКДЦД» является консультативно-диагностическим центром, основной функцией которого является консультативно-диагностический прием, то есть в деятельности центра отсутствует принцип участковости (выдача направлений на исследования в другие медицинские организации, МРТ и так далее, вакцинации, осуществляемые участковой службой).

Направление в ГБУЗ МО «МОКДЦД» осуществляется согласно приказу Главного Управления Здравоохранения администрации Московской области от 25 октября 2000 года № 168 (т .1 л.д. 77).

Согласно Главному Тарифному Соглашению ГБУЗ МО «МОКДЦД» не финансируется по подушевому принципу, как это было предусмотрено в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 ноября 1997 года № 336, на который ссылаются проверяющие. Пунктом 3.2. Положения о республиканском (краевом, областном, городском, окружном) диагностическом центре, утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 ноября 1997 года № 336. Приказ предусматривал подушевое финансирование консультативно-диагностических центов, так как они относились к системе первого звена здравоохранения.

Согласно Перечню (по уровням) государственных учреждений здравоохранения Московской области в зависимости от объемов и видов оказываемой первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Московской области от 06 февраля 2015 года № 167 «Об утверждении перечня (по уровням) государственных учреждений здравоохранения Московской области» заявитель – ГБУЗ МО «МОКДЦД» относится к третьему уровню в трехуровневой системе оказания медицинской помощи, то есть является региональным медицинским учреждением, оказывающим специализированную медицинскую помощь (т. 1 л.д. 75-76).

Кроме этого, ГБУЗ МО «МОКДЦД» не заключает договоры с другими медицинскими организациями для проведения иммунологических исследований. По рекомендации специалистов ГБУЗ МО «МОКДЦД» участковый педиатр, как представитель первичного звена в трехуровневой системе здравоохранения, должен дать пациенту направление в медицинскую организацию, которая проводит необходимые клинико-лабораторные исследования и работает в системе ОМС.

Решением Территориального Фонда Обязательного медицинского страхования Московской области, оформленного протоколом заседания Экспертной медико-экономической комиссии от 17 декабря 2016 года претензия Учреждения по Акту медико-экономической экспертизы признана необоснованной, а применение к Учреждению финансовых санкций обоснованным. Оспариваемым решением на ООО «СМК РЕСО-МЕД» возложена обязанность по применению к ГБУЗ МО «МОКДЦД» финансовых санкций по коду дефекта 1.4. (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования), в сумме 13 305руб. 50коп., а также обязанность ГБУЗ МО «МОКДЦД» возвратить застрахованному лицу необоснованно затраченные денежные средства на проведение исследования в сумме 3 746руб. Таким образом, общая сумма подлежащих взысканию с Учреждения денежных средств составляет 17 051руб. 40коп., что не соответствует пункту 1.4. Приложения 14 по реализации Московской областной программы ОМС от 31 декабря 2015 года (т. 1 л.д. 67-69).

Полагая, что указанное выше решение, оформленное протоколом от 17 декабря 2016 года № 27 является незаконным и нарушает права учреждения, ГБУЗ МО «МОКДЦД» обратилось в арбитражный суд с заявлением по настоящему делу.

Арбитражный апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для удовлетворения заявления в связи со следующим.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Согласно пункту 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В силу пункта 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной консультационно-диагностический центр для детей» в своей деятельности осуществляет мероприятия по охране здоровья детского населения Московской области и оказание ему различных видов профилактической, консультативно-диагностической, лечебно-восстановительной и реабилитационной помощи в стационарных и амбулаторных условиях, в том числе в соответствии с программами обязательного и добровольного медицинского страхования, а также осуществление организационно-методического руководства амбулаторной педиатрической службой Московской области (пункт 2.2 Устава).

В соответствии с Положением о порядке направления жителей Московской области на консультацию и (или) госпитализацию в Московские областные лечебно-профилактические учреждения и специализированные отделения муниципальных ЛПУ, выполняющих функции областного уровня, утвержденным приказом Главного управления здравоохранения Московской области от 25 октября 2000 года № 168 (далее – Положение) «Пациенты, нуждающиеся в консультации ... направляются только районными (городскими) специалистами ...», кроме исключительных случаев. В соответствии с пунктом 2 Положения «В направлении на консультацию и (или) госпитализацию должны быть отражены данные клинических, рентгеновских, лабораторных и других соответствующих профилю заболевания исследований (не более чем месячной давности)». Таким образом, при обращении в Учреждение на консультацию пациент должен иметь данные клинических, рентгеновских, лабораторных и других соответствующих профилю заболевания исследований.

Учитывая, что по выявленным у ребенка в процессе консультирования заболеваниям, необходимые исследования отсутствовали, было рекомендовано пройти их по месту жительства, что отражено в медицинской документации и во Врачебных заключениях.

Учреждение оказало застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь, провело необходимый комплекс исследований, при этом, указаний на проведение обследований в коммерческих учреждениях и направлений в коммерческие учреждения не давало, что полностью подтверждается первичной медицинской документацией.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. В соответствии с частью 1 статьи 84 данного Федерального закона граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи. Поэтому граждане могут воспользоваться правом на получение не только бесплатной, но и платной медицинской помощи. И лишать их этой возможности медицинская организация не имеет права.

Данный федеральный закон имеет большую силу по сравнению с приказами и письмами ТФОМС, поэтому штрафные и иные санкции могут применяться только при нарушении требований Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и/или постановления Правительства Российской Федерации, принятого в целях реализации данного федерального закона.

Как следует из оспариваемого решения, ТФОМС МО подтвердил правомерность наложения страховой медицинской организацией на заявителя штрафа с применением кода дефекта 1.4. «Взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС», указав сумму финансовой санкции в сумме 13 305руб. 40коп. (т. 1 л.д. 67-69).

Однако в Акте медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой) от 22 сентября 2016 года №.0916-09-03-83-990701-500/1, составленном ООО «СМК РЕСО-МЕД», применена финансовая санкция в размере 9 224руб. 40коп.

Финансовая санкция была рассчитана следующим образом.

Контроль проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 (далее – Порядок) (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам Контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, являющемуся приложением № 8 к Порядку (далее – Перечень оснований) (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

В Перечень оснований входят нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, в том числе нарушение по пункту 1.4 – взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними Договором на ООМП и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н, (далее – Правила ОМС).

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пункт 130 Правил ОМС).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором на ООМП, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении (подпункт 2.2 пункта 2 Договора на ООМП).

Согласно порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункты 127.3, 127.4, 127.5 раздела VIII Правил ОМС) общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле:

С = Н + Сшт,

где:

Н – размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

Сшт – размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = РТ х Кно,

где:

РТ – размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно – коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований. При коде дефекта 1.4 Кно равен 1.0.

Размер штрафа (Сшт) рассчитывается по формуле:

Сшт = РП х Кшт,

где:

РП – размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт – коэффициент для определения размера штрафа в соответствии с Перечнем оснований.

Кшт для кода дефекта 1.4 равен 1.

Согласно частям 1 и 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования, являющаяся составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяет значения норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

В соответствии с приложением 2 к Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Московской области от 22 декабря 2015 года № 1294/49, до 25 июня 2016 года включительно подушевой норматив финансирования территориальной программы за счет средств ОМС устанавливался в сумме 9 224руб. 40коп.; с 26 июня 2016 года подушевой норматив финансирования территориальной программы за счет средств ОМС был установлен в сумме 9 661руб. 86коп. (постановление Правительства Московской области от 15 июня 2016 года № 457/17 «О внесении изменений в Московскую областную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»).

В соответствии с подпунктом 4 пункта 9, пунктом 14 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18 ноября 2014 года № 200, тарифное соглашение включает раздел «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», который содержит применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Тарифное соглашение по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год заключено 31 декабря 2015 года членами комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования, образованной в соответствии с требованиями части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, постановлением Правительства Московской области от 06 февраля 2012 года № 129/4.

В соответствии с пунктами 127.3, 127.4, 127.5 Правил ОМС по пункту 1.4 Перечня оснований сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты, возмещения установлена приложением № 14 к Тарифному соглашению в размере 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи; размер штрафа – 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи. Размер подушевого норматива финансирования, применяемого при исчислении штрафов в соответствии с приложением № 14 к Тарифному соглашению, указывается в примечании к приложению.

Приложение № 14 с указанием размера подушевого норматива финансирования 9 224руб. 40коп. действовало до отчетного периода июнь 2016 года включительно.

Застрахованному лицу ФИО4 медицинская помощь была оказана в июне 2016 года (консультация врача-педиатра 27 июня 2016 года). Данный случай оказания медицинской помощи подан на оплату за отчетный период июнь 2016 года.

Таким образом, медицинская страховая компания правильно определила размер штрафа – 9 224руб. 40коп., а ТФОМС МО неправомерно его увеличил до 13 305руб. 40коп.

Как правильно указал суд первой инстанции, при исследовании материалов дела были установлены процессуальные нарушения при рассмотрении претензии заявителя.

Пунктом 12 Регламента обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ТФОМС МО от 22 октября 2015 года № 243 (далее – Регламент) (Приложение № 2 к приказу ТФОМС МО от 22 октября 2015 года № 243) установлено, что ТФОМС МО в течение 30 рабочих дней (пункт 45) с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон на заседании Комиссии ТФОМС МО.

В нарушение пункта 12 Регламента рассмотрение протокола разногласий проводилось комиссией ТФОМС МО без привлечения представителей ГБУЗ МО «МОКДЦД», что является процессуальным нарушением.

Кроме того, оспариваемое решение принято с нарушением 30-ти дневного срока, установленного пунктом 12 Регламента, что также является процессуальным нарушением.

Несоблюдение должностными лицами ТФОМС МО требований, установленных Регламентом, может служить основанием для отмены принятого решения.

Обеспечение возможности лица, в отношении которого проводилась проверка, участвовать в процессе рассмотрения материалов проверки лично и (или) через своего представителя и обеспечение возможности ему представить объяснения, является существенным условием.

Следовательно, не обеспечение лицу, в отношении которого проводится проверка, возможности участвовать в процессе рассмотрения ее материалов лично и (или) через своего представителя, является основанием для признания решения государственного органа незаконным (недействительным).

Частью 5 статьи 200 АПК РФ определено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли решение.

Однако такие доказательства в материалах дела отсутствуют.

На основании изложенного суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что оспариваемое решение не является законным и обоснованным в оспариваемой части.

Возражениями ТФОМС МО, изложенными в жалобе, не опровергаются выводы суда первой инстанции. Несогласие с оценкой имеющихся в деле доказательств и с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, не свидетельствует о том, что судом допущены нарушения, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

Доводы апелляционной жалобы проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам дела, основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции.

Судом первой инстанции дана надлежащая оценка всем имеющимся в деле доказательствам, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

ТФОМС МО не приведено фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу.

Учитывая изложенное выше, апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 18 июля 2017 года по делу № А41-23730/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Московского округа через Арбитражный суд Московской области в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Диаковская

Судьи

П.А. Иевлев

Н.В. Марченкова