Постановление от 28 июля 2025 г. по делу № А60-37556/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

пр-кт Ленина, стр. 32, Екатеринбург, 620000

http://fasuo.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-2630/25

Екатеринбург

29 июля 2025 г.


Дело № А60-37556/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 24 июля 2025 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 июля 2025 г.


Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Лукьянова В.А.,

судей Кравцовой Е.А., Жаворонкова Д.В.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>; далее – Фонд соцстрахования, административный  орган, заинтересованное лицо, податель жалобы) на решение  Арбитражного суда Свердловской области от 15.11.2024 по делу №   А60-37556/2024 и   постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от  27.03.2025 по указанному делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании принял участие представитель административного  органа – ФИО1 (доверенность от 02.05.2024, диплом).

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Уральский институт кардиологии» (ИНН: <***>, ОГРН:  <***>; далее – Учреждение здравоохранения, Институт кардиологии)  обратилось  в  Арбитражный суд Свердловской области с  заявлением о признании недействительными решений Фонда соцстрахования от 15.04.2024.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определением суда к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Астрамед-МС»  (далее  – общество «Астрамед-МС», Страховая организация).

Решением арбитражного суда первой инстанции  от 15.11.2024 заявленные требования удовлетворены, на административный  орган  возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Учреждения здравоохранения, распределен судебные расходы.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.03.2025 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе её податель  просит указанные судебные акты отменить, принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

В обоснование своей позиции Фонд соцстрахования, приводя требования статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья граждан),  настаивает на правомерности оспоренных решений.

По мнению административного  органа,  с учётом установленных фактических обстоятельств по делу у него имелись достаточные основания для отказа в оплате медицинской помощи.

Возражая против выводов суда, податель жалобы утверждает о том, что зафиксировано различие данных о назначении медикаментозной терапии в записи врача и листе назначений, отсутствуют отметки о выполнении назначений в листе назначений, а особые условия для однократного назначения лекарственных препаратов не регламентированы.  

Письменные мотивированные отзывы на кассационную жалобу Институт кардиологии, общество «Астрамед-МС»в материалы дела не представили.

Законность обжалуемых судебных актов проверена судом кассационной инстанции на основании статей 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе.

Как следует из материалов дела и установлено судами при рассмотрении спора, по результатам проверки Учреждения здравоохранения страховыми медицинскими организациями (по вопросам объема и качества оказания медицинской помощи)  выявлены дефекты по кодам 2.16.3., 2.14 и 3.2.1, в связи с чем произведено уменьшение стоимости подлежащих оплате медицинских услуг.

Институт кардиологии обжаловал акты названных Медицинских организаций в Фонд соцстрахования, которым по итогам реэкспертизы 15.04.2024  приняты  решения  № 26-06- 01/2192-конф,  № 26-06-01/2204-конф, № 26-06-01/2199-конф, № 26-06-01/2201- конф, № 26-06-01/2191-конф.

Согласно указанным решениям реэкспертиза административного  органа подтвердила наличие  недостатков, квалифицированных по кодам дефекта 3.2.1, 2.14, 2.16.3  (приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н,  истории болезни № 6792, 6494, 6569, 6343, 600, 828, 605, 881, 363, 285, 2807).

Полагая, что обжалованные  решения  заинтересованного лица  нарушают права и  законные интересы Учреждения здравоохранения, последнее обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, суды первой и апелляционной инстанций, проверив доводы лиц, участвующих в деле,  применительно к установленным по делу обстоятельствам, исходили  из  неправомерности   оспоренных решений Фонда соцстрахования, из наличия предусмотренной частью 1 статьи 198, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации совокупности оснований для признания оспариваемых актов  административного  органа недействительным, поскольку факт оказания спорных медицинских услуг застрахованным лицам и качество оказанных медицинских услуг не опровергнуты, наличие допущенных Учреждением здравоохранения недостатков заинтересованным лицом не доказано.

Данные выводы судов соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам, материалам дела и действующему законодательству Российской Федерации, а также практике его применения на основании следующего.

На основании части 1 статьи 198, статей 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо установить наличие двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения и действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушения указанными ненормативными правовыми актами, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

По смыслу приведенной нормы необходимым условием для признания ненормативного правового акта, действий (бездействия) недействительными является одновременно несоответствие оспариваемого акта, действия (бездействия) закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Бремя доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия спорного решения, возлагается на административный  орган  (часть 5 статьи 200 Арбитражного названного Кодекса).

В предмет доказывания по спору о признании незаконным решения входит установление фактов несоответствия этого решения закону или иному нормативному акту и нарушение им прав и интересов Учреждения здравоохранения (статьи 198, 201 указанного Кодекса).

В силу  части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

На основании части 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании» (далее – Закон об обязательном медстраховании) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Закона об охране здоровья граждан.

Согласно статье 64 названного Федерального закона критерии оценки качества формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.

В силу части 1 статьи 41 Закона об обязательном медстраховании сумма, не подлежащая оплате по результатам в том числе ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В приложении к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утверждённому Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля предоставления медицинской помощи  по ОМС), установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе:

по коду 2.14 – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки»», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение;

по коду 2.16.3. – некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации;

по коду 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, которое не повлияло на состояние здоровья застрахованного лица.

Судами первой и апелляционной инстанций установлено и сторонами не   оспаривается, что Учреждение здравоохранения включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования и оказывает экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь больным с сердечнососудистыми заболеваниями на основании договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями.

Материалами дела подтверждается и, как указано выше, по итогам реэкспертизы  15.04.2024  приняты  решения  административного  органа  №  26-06-01/2192-конф,   №  26-06-01/2204-конф,  № 26-06-01/2199-конф,  № 26-06-01/2201- конф, № 26-06-01/2191-конф, в которых указано, что  проведённая заинтересованным лицом реэкспертиза   подтвердила наличие недостатков по определенным кодам дефекта, в том числе:

2.14. зафиксировано расхождение сведений в записях лечащего врача и листе назначений в части назначения лекарственных препаратов. Не соблюдена преемственность в оказании медицинской помощи в день проведения КАГ и после констатации острого коронарного синдрома (история болезни № 881);

2.16.3. ЭДС входит в расширенный комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации, в том числе при фибрилляции желудочков, являющейся одним из механизмов умирания (клинические рекомендации «Сердечно-легочная реанимация у взрослых «American heart Association (AHA), 2020 год; клинические рекомендации Минздрава России «Желудочковые нарушения ритма.  Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть»), и не может быть предъявлена к оплате в качестве отдельной услуги (история болезни № 363);

3.2.1. – неполное выполнение перечня лабораторных исследований в соответствии с клиническими рекомендациями «Хроническая сердечная недостаточность» и критериями оценки качества медицинской помощи (истории болезни № 6792, 6494, 6569, 6343);

– нарушение вышеуказанных клинических рекомендаций (история болезни № 600, 828, 605);

– нарушения при оформлении дневниковых записей 17.01.2023, 19.01.2023, 21.01.2023, 22.01.2023 (отсутствие данных аускультации легких, частоты дыхания) не позволяют оценить тяжесть состояния пациентки и адекватность проводимой терапии. В диагнозе не отражены нарушения обмена глюкозы (сахарный диабет, транзиторная гиперкликемия или нарушение толерантности к глюкозе). При этом проводились контроль гликемии, инсулинотерапия. Услуга А25.30.001.999 предъявлена к оплате (история болезни № 285);

– отсутствие пролонгации  двойной антитромбоцитарной терапии (далее – ДАТТ) после нового эпизода острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии) согласно Клиническим рекомендациям «Острый коронарный синдром без подъема сегмента S3 электрокардиограммы» (история болезни № 2807).

Вместе с тем судами установлено, что в качестве обоснования необходимости исследований щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы Фонд соцстрахования ссылается не на конкретные фактические обстоятельства (историю болезни), а только на Клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая сердечная недостаточность» 2020 года,  в  пункте 2.3 которого указано, что всем пациентам для верификации диагноза хронической сердечной недостаточности рекомендуется проведение рутинных анализов, в том числе: определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови.

Таким образом, судами верно определено, что проведение данных исследований носит рекомендательный характер, направлено на верификацию (подтверждение) уже установленного диагноза. Следовательно, само по себе отступление от данных рекомендаций, сделанное с учетом особенностей пациента, истории его болезни не говорит обязательно о нарушении.

Из материалов дела также следует, что код дефекта 2.14 не может быть применен в данном случае оказания медицинской помощи, так как в истории болезни отсутствуют искажение сведений в различных отделах медицинской документации или признаки её переоформления.

Напротив, материалами дела подтверждается, что в  истории болезни отражено купирование повышенного артериального давления разовым приемом препарата («ситуационно»), поэтому в листы назначения для последующего приема данных препаратов записи не сделаны, показания к постоянному приему указанных препаратов отсутствовали. Кроме того, согласно Тарифному соглашению Свердловской области в данном случае оказания медицинской помощи оплачено только стентирование (3-мя стентами) без оплаты лечения инфаркта миокарда (КСГ),  а также  без дополнительной оплаты установленного 4-го стента.

Судами  также установлено, что в каждом конкретном случае решение о  необходимости  ДАТТ принимается лечащим врачом в зависимости от  наличия показаний и противопоказаний. В клинических рекомендациях «ОКС без подъема сегмента ST электрокардиограммы» указано, что продление ДАТТ должно регулярно пересматриваться: «У пациентов с OKCбпST, высоким риском коронарных осложнений и низким риском кровотечений, рекомендуется рассмотреть возможность продления двойной антитромбоцитарной терапии (сочетание АСК** с ингибитором P2Y12- рецептора тромбоцитов) на более длительный срок для дополнительного снижения риска неблагоприятных исходов. При этом соотношение пользы и риска продления ДАТТ должно регулярно пересматриваться». Применительно к спорной истории болезни в процессе госпитализацию, пациент принимал ранее рекомендованную ДАТТ терапию. Вместе с тем у пациента имеется хронический гастрит, аневризма восходящего отдела аорты, а также данные коронароангиографии по результатам  которой, стенты  установленные  в  прошлую  госпитализацию – проходимы.

Принимая во внимание совокупность доказательств,  свидетельствующих о несоблюдении Фондом  соцстрахования требований Порядка контроля предоставления медицинской помощи  по ОМС, суды первой и  апелляционной инстанций, руководствуясь положениями   Закона об охране здоровья граждан,  Закона об обязательном медстраховании,  пришли к  правомерному выводу об отсутствии  правовых оснований для уменьшения стоимости подлежащих оплате медицинских услуг, соответственно, для принятия оспоренных решений.   Подателем жалобы в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации данные факты не опровергнуты.

Утверждения заинтересованного лица касаемо различия данных о назначении медикаментозной терапии, а также относительно отсутствия отметки о выполнении назначений в листе назначений и прочего, судом кассационной инстанции  отклоняются, поскольку они опровергаются имеющимися в  материалах дела доказательствами,  которые  были исследованы судами в надлежащем порядке и получили соответствующую правовую оценку в совокупности, из которой справедливо следует, что спорные исследования именно рекомендованы, а специалисты Института кардиологии пояснили, что конкретным пациентам они не были показаны, само по себе непроведение спорных исследований в данном случае не свидетельствует о нарушениях при оказании медицинской помощи пациентам. Учитывая наличие сопутствующих заболеваний, риск их возможного обострения, риск желудочных кровотечений, как верно указано судами, лечащим врачом обоснованно,  после выписки из стационара была оставлена ДАТТ до июля 2023 года, так как далее пациент находится на диспансерном учете, под наблюдением врача по месту жительства, который при необходимости, всегда может оценить пациента с учетом его сопутствующих заболеваний, и под контролем врача при необходимости скорректировать медикаментозную терапию, в том числе продлить. При этом судами правильно заключено, что продление ДАТТ сразу на год, исходя из наличия у пациента сопутствующих заболеваний, являлось нецелесообразным и могло привести к ухудшению состояния здоровья пациента. Оснований для переоценки выводов судов в указанной части кассационный суд не  усматривает.

Учитывая изложенное, на основании имеющихся в деле доказательств, исследованных согласно требованиям статей 65, 67, 68 названного Кодекса, суды первой и  апелляционной инстанций обоснованно  удовлетворили требования Учреждения здравоохранения о признании недействительными решений Фонда соцстрахования от 15.04.2024.

При  рассмотрении спора имеющиеся в материалах дела доказательства исследованы судами первой и апелляционной инстанций по правилам, предусмотренным статьями 67, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, им дана правовая оценка согласно статье 71 названного Кодекса. В силу частей 1, 2 статьи 65 указанного Кодекса имеющие правовое значение для дела обстоятельства определены судом с учетом существа спора, на основании доводов и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами права.

Все аргументы административного  органа, приведённые в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судами и  им дана надлежащая правовая оценка, при этом иное толкование подателем жалобы положений законодательства, а также иная оценка обстоятельств рассматриваемого дела не свидетельствуют о  нарушении судами  норм  права, а потому не опровергают правильность выводов судов первой и апелляционной инстанций, а направлены  на  переоценку  положенных   в  их основу доказательств, в связи с чем не  могут быть приняты во внимание судом кассационной инстанции (статья 286 названного Кодекса, пункт 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции»).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, приведенной, в том числе в определении от 17.02.2015 № 274-0, статьи 286 – 288 названного Кодекса, находясь в системной связи с другими положениями данного Кодекса, регламентирующими производство в суде округа, предоставляют суду округа при проверке судебных актов право оценивать лишь правильность применения нижестоящими судами норм материального и  процессуального права и не позволяют ему непосредственно исследовать доказательства и устанавливать фактические обстоятельства дела.

Иное позволяло бы суду кассационной инстанции подменять суды первой и второй инстанций, которые самостоятельно исследуют и оценивают доказательства, устанавливают фактические обстоятельства дела на основе принципов состязательности, равноправия сторон и непосредственности судебного разбирательства, что недопустимо.

Обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального права, а содержащиеся в них выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебных актов, не выявлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение    Арбитражного суда Свердловской области от 15.11.2024 по делу №  А60-37556/2024 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.03.2025 по указанному делу  по указанному делу оставить  без изменения,  кассационную  жалобу  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьёй 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 


Председательствующий                                                       В.А. Лукьянов


Судьи                                                                                    Е.А. Кравцова


                                                                                     Д.В. Жаворонков