Решение от 10 июля 2019 г. по делу № А70-2296/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-2296/2019
г. Тюмень
10 июля 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 03 июля 2019 года.

Решение в полном объеме изготовлено 10 июля 2019 года.

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Бадрызловой М.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев дело, возбужденное по заявлению

Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области «Городская поликлиника № 17»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области и ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

о признании недействительным акта реэкспертизы от 16.01.2019 № 039/720048/72008/2019-пр в части уменьшения суммы оплаты страхового случая 80% размера тарифа амбулаторной помощи, взыскания штрафных санкций,

о признании недействительным акта экспертизы качества медицинской помощи от 10.12.2018 № Н-1076,

при участии представителей сторон:

от заявителя: ФИО2 по доверенности о 08.05.2019,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области: ФИО3 по доверенности от 14.09.2018 №10,

от ООО «АльфаСтрахование-ОМС»: не явились, извещены,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Тюменской области «Городская поликлиника № 17» (далее по тексту – заявитель, учреждение, поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее по тексту - Управление, Фонд, ответчик) о признании недействительным акта реэкспертизы от 16.01.2019 № 039/720048/72008/2019-пр в части уменьшения суммы оплаты страхового случая 80% размера тарифа амбулаторной помощи, взыскания штрафных санкций.

В ходе рассмотрения дела заявитель уточнил требования, просил признать также недействительным акт экспертизы качества медицинской помощи от 10.12.2018 № Н-1076, составленный ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

Определением от 10.04.2019 суд привлек к участию в деле в качестве соответчика ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

Представитель заявителя в судебном заседании настаивал на удовлетворении заявленных требований по основаниям, изложенным в заявлении.

Представитель Управления в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Представитель ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в судебное заседание не явился, направил отзыв, в соответствии с которым возражает против удовлетворения заявленных требований.

Суд рассмотрел дело в отсутствие представителя ООО «АльфаСтрахование-ОМС», извещенного о времени и месте судебного заседания надлежащим образом.

Заявитель ходатайствовал о назначении судебной экспертизы.

Заявитель просил поставить перед экспертом следующие вопросы:

1.Принимая во внимание, что в соответствии со статьей 64 Федерального закона от 21.11.2012 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критерии оценки качества медицинской помощи формируются на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, выполнены ли ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №17» медицинские услуги пациенту ФИО4, регламентированные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 №1255 «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ранах пальцев кисти без повреждения ногтевой пластинки, других ранах запястья и кисти» и имеющие усредненный показатель кратности применения единица?

2.Исключало бы развитие наступивших последствий в виде развития гангрены 2 пальца правой кисти, явившихся причиной последующей ампутации, направление пациента ФИО4 в дежурный стационар 29.10.2018 года?

3.Причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи пациент) ФИО4 в ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №17» и развитием гангрены 2 пальца правой кисти, явившейся причиной последующей ампутации?

Ответчик возражал против удовлетворения данного ходатайства.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, суд считает ходатайство не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле. В случае, если назначение экспертизы предписано законом или предусмотрено договором либо необходимо для проверки заявления о фальсификации представленного доказательства либо если необходимо проведение дополнительной или повторной экспертизы, арбитражный суд может назначить экспертизу по своей инициативе.

В соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 31.05.2001 №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» судебная экспертиза представляет собой процессуальное действие, состоящее из проведения обследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем или прокурором, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.

Таким образом, исходя из буквального толкования положений статьи 82 АПК РФ, в совокупности с требованиями Постановления Пленума ВАС РФ от 04.04.2014 №23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе» и Федерального закона от 31.05.2001 №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», а также статей 9, 65 АПК РФ, следует, что заявление ходатайства в рамках рассматриваемого дела подразумевает не только формальное его заявление, но и соответствующее обоснование данного ходатайства с предоставлением относимых, допустимых доказательств его обоснованности относительно к рассматриваемому судом спору.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, доводы сторон, учитывая предмет требований, имеющиеся в деле доказательства, оценив вопросы, которые заявитель предполагает задать, суд полагает, что заявленное ходатайство удовлетворению не подлежит, поскольку существенные для дела обстоятельства применительно к заявленному требованию могут быть установлены на основании имеющихся в деле доказательств (статьи 64, 71 АПК РФ).

Более того, на запрос суда Казенное учреждение ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» отдел особо сложных экспертиз не предоставило необходимой информации для назначения судебной экспертизы по заявленным вопросам.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы сторон, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, Государственное автономное учреждение здравоохранения Тюменской области «Городская поликлиника № 17», до 09 января 2019 года - муниципальное медицинское автономное учреждение «Городская поликлиника № 17» (далее - Организация) является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в перечень (реестр) медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (постановление Правительства Тюменской области от 25.12.2017 № 676-п «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»).

Тюменской филиал общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование -ОМС» (далее - страховая медицинская организация), осуществляющий деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории г.Тюмени и Тюменской области.

Между Организацией и страховой медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 19 (далее-Договор).

В соответствии с пунктом 5.2. Договора Организация обязана оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3. Договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления Организацией медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Страховой медицинской организацией в декабре 2018 года проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи застрахованному ФИО4 в Организации.

По результатам проведенной экспертизы был составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи № Н-1076 от 10.12.2018 (далее также - Акт) согласно которому, при проведении экспертизы медицинской документации выявлены дефекты медицинской помощи 3.6,4.2.

В Акте страховой медицинской организацией по кодам дефектов 3.6, 4.2 сделаны следующие выводы: большие перерывы в посещениях, ранняя отмена антибиотиков, несвоевременное направление в стационар в связи с недооценкой состояния пациента.

В период с 19.10.2018 по 01.11.2018 Организацией оказана медицинская помощь застрахованному ФИО4 в соответствии со стандартом первичной медико-санитарной помощи при ранах пальцев кисти без повреждения ногтевой пластинки, других ранах запястья и кисти, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1255н (далее - Стандарт при ранах пальцев кисти), а именно:

-осмотр, консультация врача травматолога-ортопеда - осмотрен врачом-хирургом 19.10.2018, 22.10.2018, 24.10.2018, 26.10.2018, 29.10.2018, 01.11.2018, рекомендована ежедневная обработка раны, данные рекомендации пациентом не выполнялись;

-рентгенография кисти руки (фаланг пальцев) выполнена в ГБУЗ ТО «ОКБ №2»;

-общий (клинический) анализ крови, развернутый (коэффициент 0,4) - забор крови не показан в 100% случаев;

-анализ мочи общий (коэффициент 0,4) - забор мочи не показан в 100% случаев;

-хирургическая обработка раны - проведены 19.10.2018, 22.10.2018, 24.10.2018, 26.10.2018,29.10.2018,01.11.2018;

-ушивание открытой раны - выполнена в ГБУЗ ТО «ОКБ №2»;

-местная анестезия - показаний для местного обезболивания при перевязках не было;

-наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов – проведены 19.10.2018, 22.10.2018, 24.10.2018, 26.10.2018,29.10.2018,01.11.2018.

Не согласившись с Актом экспертизы качества медицинской помощи № Н-1076 от 10.12.2018 12 января 2019 года Организация, руководствуясь п. 2 ч. 1 ст. 20, ст. 42 Закона №326-Ф3, пунктом 45 Порядка № 230 обжаловала данный акт страховой медицинской организации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - Территориальный фонд).

Территориальным фондом, на основании претензии Организации, проведена повторная целевая экспертиза качества медицинской помощи (экспертиза первичной медицинской документации) экспертом качества медицинской помощи по профилю «Хирургия» кандидатом медицинских наук ФИО5

Для проведения реэкспертизы Территориальный фонд затребовал от Организации карту амбулаторного больного ФИО4, для дачи пояснений в рамках рассматриваемого дела Организация не привлекалась.

Согласно Акту реэкспертизы № 039/720048/72008/2019-пр от 16.01.2019 по результатам ЭКМП экспертное заключение совпало по наиболее значимым дефектам с заключением эксперта страховой медицинской организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи, а именно по кодам дефектов 3.6, 4.2.

Выводы эксперта при проведении экспертизы качества медицинской помощи в порядке реэкспертизы следующие:

1.Отсутствовала необходимая пациенту иммобилизация пальца.

2.Продолжительные перерывы между осмотрами, при том, что хирург описывает в дневниковых записях воспалительные изменения.

3.Отсутствует корректировка антибактериальной терапии при отсутствии эффекта от назначенной, отсутствует бакпосев.

4.Отсутствует корректировка хирургического лечения (при наличии натяжения швов, воспалительных изменений). Снятие швов способствовало бы улучшению локального статуса.

5.Позднее направление на стационарное лечение пациента при отсутствии положительной динамики, а в последующем и отрицательная динамика (развитие гангрены 2 пальца правой кисти).

В связи с тем, что Акт реэкспертизы от 16.01.2019 № 039/720048/72008/2019-пр вынесен экспертом ТФОМС по результатам повторной экспертизы качества оказания медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятому Тюменским филиалом общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» Акту экспертизы качества медицинской помощи от 10.12.2018 № Н-1076 (далее - Акт экспертизы), который подтвердил и не изменил факты и суммы санкций, изложенные в Акте экспертизы, а также в связи с тем, что в случае признания судом Акта реэкспертизы от 16.01.2019 № 039/720048/72008/2019-пр недействительным, не повлечет отмены Акта экспертизы качества медицинской помощи от 10.12.2018 № Н-1076 Тюменского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС», заявитель просит признать недействительным Акт экспертизы качества медицинской помощи от 10.12.2018 №Н-Ю76 Тюменского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС».

Относительно данного требования заявителя суд отмечает следующее.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 150 АПК РФ арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что дело не подлежит рассмотрению в арбитражном суде.

Частью 1 статьи 27 АПК РФ предусмотрено, что арбитражному суду подведомственны дела по экономическим спорам и другие дела, связанные с осуществлением предпринимательской и иной экономической деятельности.

Арбитражные суды разрешают экономические споры и рассматривают иные дела с участием организаций, являющихся юридическими лицами, граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица и имеющих статус индивидуального предпринимателя, приобретенный в установленном законом порядке, а в случаях, предусмотренных Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации и иными федеральными законами, с участием Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, образований, не имеющих статуса юридического лица, и граждан, не имеющих статуса индивидуального предпринимателя (часть 2 статьи 27 АПК РФ).

Согласно пункту 2 части 1 статьи 29 АПК РФ арбитражные суды рассматривают в порядке административного судопроизводства возникающие из административных и иных публичных правоотношений экономические споры и иные дела, связанные сосуществлением организациями и гражданами предпринимательской и иной экономической деятельности, в том числе об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц, затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Правоотношения заявителя и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регламентируются Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и по своей правовой природе подпадают под правовое регулирование общих норм обязательственного права, содержащихся в части первой гражданского кодекса Российской Федерации, а также подлежат специальному регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и специальному отраслевому законодательству в сфере медицинского страхования.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, акт экспертизы качества медицинской помощи является документом, фиксирующим результаты проверки, внесудебная процедура обжалования которого установлена Законом № 326-ФЗ.

Следовательно, акт медико-экономической экспертизы от 10.12.2018 № Н-1076 является промежуточным документом, фиксирующим результаты проверки, внесудебная процедура обжалования которого установлена Законом № 326-ФЗ.

Указанный документ не содержит предписаний властно-распорядительного характера государственного органа, адресованных учреждению, влекущих возникновение, изменение или прекращение его прав и обязанностей, то есть не является актом ненормативного характера. Аналогичная позиция соответствует сложившейся судебной практике, что следует из Определения Верховного Суда Российской Федерации № 303-КГ16-17115 от 23 декабря 2016 года

С учетом изложенного, суд на основании п. 1 ч. 1 ст. 150 АПК РФ прекращает производство по делу в части требования заявителя о признании недействительным акта экспертизы от 10.12.2018 № Н-1076, вынесенного ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

Заявитель считает выводы, изложенные в Акте реэкспертизы №039/720048/72008/2019-пр от 16.01.2019 необоснованными.

Исследовав материалы дела, оценив в совокупности и по отдельности имеющиеся в деле доказательства, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд считает, что заявленные требования в остальной части не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Анализ частей 2 и 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации позволяет сделать вывод о том, что для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие двух условий в совокупности:

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту;

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения урегулированы и определены Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и обязаны использовать полученные средства в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Так, частью 1 названной статьи предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации и проведения контроля).

Пунктами 66 и 67 Порядка организации и проведения контроля установлено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

При этом дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка организации и проведения контроля.

Кроме того, в приложении № 8 к Порядку организации и проведения контроля определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

На основании Претензии ФИО4 на качество оказания медицинской помощи в ММАУ «Городская поликлиника №17», во исполнение пункта 5.2. Договора на оказание оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 №19, заключенному между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ММАУ «Городская поликлиника №17», страховая медицинская организация в декабре 2018 года провела целевую экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ФИО4 в ММАУ «Городская поликлиника №17».

В Акте экспертизы качества медицинской помощи №Н-1076 от 10.12.2018, составленном по результатам указанного контрольного мероприятия, выявлены дефекты медицинской помощи: 3.6. и 4.2.

Согласно приложению 8 к Порядку № 230, к коду дефекта 3.6 относится нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, к коду дефекта 4.2 — отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

С указанным Актом медицинская организация не согласилась.

Согласно пункту 39 Порядка № 230 Повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

а)проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б)контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

а)проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б)выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в)необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г)поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией;

д)поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 230 страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

На основании Претензии медицинской организации от 14.12.2018 №3148, в соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ, п. 39 Порядка № 230 ТФОМС Тюменской области было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

По результатам реэкспертизы был составлен Акт реэкспертизы № 039/720048/72008/2019-пр от 16.01.2019. С данным Актом, заявитель также не согласился, направил Протокол разногласий (претензия) Исх. №145/19 от 01.02.2019.

Вопреки доводам заявителя, суд устанавливает, что рассмотрение претензии организовано и осуществлено в соответствии с порядком и сроками, установленными Порядком № 230.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи экспертом качества СМО выявлены дефекты:

4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, а именно не выполнены анализ общий (клинический) крови, нет указаний на иммобилизацию конечности.

3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица - перерыв в приемах хирурга с 26.10.2018 по 29.10.2018, с 29.10.2018 по 01.11.2018 при данной клинической картине избыточный, необходимо было 29.10.2018 при нарастании явлений отека направить пациента в хирургический стационар.

При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи экспертом качества ТФОМС выявленные при первичной экспертизе дефекты медицинской помощи нашли подтверждение, кроме того выявлен дополнительно дефект оказания медицинской помощи:

3.2.3 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) - не выполнен бактериальный посев на чувствительность микрофлоры к антибиотикам, не произведено снятия швов при нарастании явлений отека, не назначена антибактериальная терапия при отрицательной динамике.

Выявленный дефект не привел к увеличению финансовых санкций по результатам повторного контроля.

Таким образом, как установлено материалами дела, основным дефектом, допущенным при оказании амбулаторной помощи данному пациенту и установленным при проведенной экспертизе качества, является несвоевременное, то есть позднее направление на стационарное лечение, только когда уже финальный некроз тканей нельзя было игнорировать (код дефекта 3.6. «Нарушение но вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица»).

Вместе с тем, в экспертном заключении к акту ЭКМП №Н-1076 от 10.12.2018 врачом-экспертом отмечено, что обширность и серьезность ран не позволяют однозначно проследить связь амбулаторного лечения с исходом в некроз тканей, приведший к ампутации. Подобный финал возможен даже при своевременной госпитализации и не определяется дефектами в оказании медицинской помощи. Именно это обстоятельство учтено в экспертное заключении при квалификации Дефекта, только как несвоевременная госпитализация.

В силу ч. 7 ст. 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Судом установлено, что лица, проводившие экспертизу качества медицинской помощи и реэкспертизу, организованную ОМС Тюменской области, являются экспертами качества медицинской помощи, включены в реестр экспертов качества медицинской помощи с присвоением идентификационных номеров 7222004 и 7222015.

Заявитель не заявил доводы о том, что при проведении экспертизы качества медицинской помощи экспертами допущены какие-либо нарушения, например, в части применения методики исследования либо иные. Доводы заявителя сводятся к несогласию с выводами, сделанными экспертами по результатам исследований.

Суд приходит к выводу о том, что порядок проведения оспариваемых заявителем экспертиз, процедура производства в рамках рассматриваемого правоотношения не нарушена, а доводы заявителя о несогласии с выводами экспертов не опровергаются представленными в материалы дела доказательствами, в связи с чем, заявленные требования о признании недействительным акта реэкспертизы от 16.01.2019 № 039/720048/72008/2019-пр в части уменьшения суммы оплаты страхового случая 80% размера тарифа амбулаторной помощи, взыскания штрафных санкций, удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь ст. 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

В части требования о признании недействительным акта экспертизы качества медицинской помощи от 10.12.2018 № Н-1076, вынесенного ООО «АльфаСтрахование-ОМС» производство по делу прекратить.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Возвратить Государственному автономному учреждению здравоохранения Тюменской области «Городская поликлиника № 17» из федерального бюджета 3000 рублей излишне уплаченной государственной пошлины. Выдать справку на возврат.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через арбитражный суд Тюменской области.

Судья

Бадрызлова М.М.