Решение от 1 ноября 2022 г. по делу № А64-4258/2022

Арбитражный суд Тамбовской области

392020, г. Тамбов, ул. Пензенская, д. 67/12

http://tambov.arbitr.ru


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ


г. Тамбов

«01» ноября 2022 г. Дело № А64-4258/2022


Резолютивная часть решения объявлена 25.10.2022г.

Решение в полном объеме изготовлено 01.11.2022г.


Арбитражный суд Тамбовской области в составе судьи А.В. Прохоровской

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области, г. Липецк (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области, г. Тамбов (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третьи лица:

1) ООО «Окулюс», г. Липецк;

2) ООО «Клиника доктора Шаталова», г. Елец Липецкой области;

3) ООО «Прозрение», г. Липецк;

4) ООО «Пульс», г. Елец Липецкой области

о взыскании задолженности

при участии в судебном заседании

от истца: ФИО2, доверенность от 30.12.2021 №01, диплом, паспорт РФ;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 10.12.2021 №2765, диплом, паспорт РФ;

от третьих лиц: не явились, извещены.

Отводов составу суда не заявлено.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области, г. Липецк, обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области, г. Тамбов, о взыскании задолженности по неоплаченным счетам, за оказанную медицинскую помощь застрахованным Липецкой области в размере 11 283 419, 47 рублей.

Определением арбитражного суда от 14.06.2022 указанное исковое заявление принято к производству, возбуждено производство по делу №А64-4258/2022, в порядке ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ООО «Окулюс», г. Липецк, ООО «Клиника доктора Шаталова», г. Елец Липецкой области, ООО «Прозрение», г. Липецк, ООО «Пульс», г. Елец Липецкой области.

В судебное заседание третьи лица не явились, о месте и времени его проведения извещены надлежащим образом. В материалы дела ООО «Клиника доктора Шаталова», ООО «Пульс» представлены дополнения по делу. В материалах дела также имеются письменные позиции по делу ООО «Клиника доктора Шаталова», ООО «Пульс», в которых изложены ходатайства о рассмотрении дела в их отсутствие (позиции по делу от 02.08.2022), ходатайство ООО «Прозрение» о рассмотрении дела в отсутствие представителя (ходатайство от 04.07.2022).

Суд в порядке ст. 123, 156 АПК РФ считает возможным рассмотрение дела в отсутствие представителей третьих лиц.

В заседании суда представитель истца исковые требования поддержал, представил отзыв от 24.10.2022 № 1685/07 на ходатайство о прекращении производства по делу, возражение на отзыв от 24.10.2022 № 1686/07, дополнительные документы (лицензии, выписку из реестра лицензий).

Представитель ответчика иск отклонил.

Представленные лицами, участвующими в деле, документы, приобщены судом к материалам дела.

Как следует из материалов дела, в период с сентября 2021 года по ноябрь 2021 года в медицинских организациях Липецкой области оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области.

На дату получения медицинской помощи (с сентября 2021 года по ноябрь 2021 года) граждане, получившие медицинскую помощь, зарегистрированы на территории Тамбовской области.

Экспертиза качества, организованная ТФОМС Липецкой области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения, о чем составлены акты медико-экономической экспертизы (т. 1 л.д. 87–103).

Медицинская помощь оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Липецкой области, в доказательство чего представлены платежные поручения (т. 2 л.д. 154-167).

ТФОМС Липецкой области предъявил к оплате ТФОМС Тамбовской области стоимость медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Липецкой области в период с сентября 2021 года по ноябрь 2021 года гражданам, застрахованным на территории Тамбовской области, в размере 11283419,47 руб., на оплату выставлены счета от 01.11.2021 № 829, от 01.12.2021 № 908, от 21.12.2021 № 988.

Досудебный порядок урегулирования спора в соответствии со ст. 4 АПК РФ при обращении в арбитражный суд с настоящим иском соблюден.

Отказ ТФОМС Тамбовской области в оплате выставленных счетов в добровольном порядке послужил основанием для обращения ТФОМС Липецкой области в арбитражный суд с настоящим иском.

Ответчик против требований истца возражает, мотивируя тем, что ТФОМС Липецкий области неправомерно принял от медицинских организаций счета к оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования и предъявил к ТФОМС Тамбовской области требования о возмещение денежных средств по указанным счетам с нарушением требований действующего законодательства РФ.

Также ответчиком заявлено ходатайство о прекращении производства по делу на основании п.1 ч.1 ст.150, п.1 ч.1 ст. 127.1 АПК РФ, поскольку оплата медицинской помощи, оказываемой по ОМС в рамках базовой программы ОМС, осуществляется территориальными фондами за счет средств субвенции, предоставляемой из бюджета Федерального фонда ОМС на реализацию федеральных полномочий Федерального фонда (страховщика), переданных для исполнения территориальным фондом ОМС. Как указано ответчиком, спорные случаи оказания медицинской помощи медицинскими организациями Липецкой области оплачены Липецким фондом за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС. Возмещение затрат Липецкого фонда при согласии с ним либо при удовлетворении исковых требований также подлежит за счет средств субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС, переданной Тамбовскому фонду. В данном случае, по мнению ответчика, имеет место совпадение кредитора и должника в одном лице – в лице Федерального фонда ОМС, в связи с чем вопрос о порядке взаимных расчетов между двумя территориальными фондами за счет субвенций должен рассматриваться самим Федеральным фондом в административном порядке и не подлежит рассмотрению в суде.

Исследовав материалы дела, изучив представленные по делу доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Согласно ч. 1 ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают, в том числе из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 ГК РФ арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Согласно ч. 1 ст. 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Статьей 12 ГК РФ предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав. Условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд с рассматриваемым требованием, являются установление наличия у истца принадлежащего ему субъективного материального права потребовать исполнения определенного обязательства от ответчика, наличия у ответчика обязанности исполнить это обязательство и факта его неисполнения последним.

В соответствии со ст. 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе РФ.

В силу требований ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно положениям ст. 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон №165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

В соответствии со ст. 2 Закона №165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), в ст. 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1,3 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 №857, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования; является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

Полномочия Федерального фонда установлены в п.8 Устава Федерального фонда, согласно которому к числу таких полномочий отнесены:

аккумулирование средств обязательного медицинского страхования и управление ими, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации;

осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

предоставление субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения осуществления полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В свою очередь в силу ст. 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (ч. 8 ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет (п. 169 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н).

Согласно п. 1 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ № 15н) территориальный фонд обязательного медицинского страхования является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, и в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд). Для реализации своих полномочий территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки, геральдический знак-эмблему (п.2 Приказа № 15н).

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 7 Приказа № 15н).

Согласно п. 8.2 Приказа № 15н территориальный фонд, в том числе, аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Распределение субвенции утверждается федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период в соответствии с Методикой распределения субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 №462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования». При этом при формировании размера субвенции для всех территориальных фондов действует единый принцип ее формирования: учитывается численность застрахованного населения субъекта (количество застрахованных на территории субъекта РФ граждан) и норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования, установленный в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на соответствующий год, с учетом применения определенных Методикой коэффициентов по единой, утвержденной Методикой формуле.

В рамках реализации подпункта 4 статьи 8 Федерального закона №326-ФЗ утверждены Закон Тамбовской области от 25.12.2020 №579-З «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», Закон Тамбовской области от 22.12.2020 №36-3 «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», которыми определены и распределены объемы бюджетных ассигнований территориального фонда, направляемые на осуществление полномочий возникающих при реализации обязательного медицинского страхования, финансируемых за счет субвенции, предоставленной из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В статьях 7 и 6 указанных Законов определен и утвержден общий объем средств нормированного страхового запаса ТФОМС Тамбовской области, при этом также определены в числе прочих расходы нормированного страхового запаса на расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (в части возмещения средств территориальным фондам по месту оказания медицинской помощи).

На основании изложенного, принимая во внимание предмет спора (гражданско-правовое требование, касающееся взыскания денежных средств - задолженности по неоплаченным счетам), правовое положение Федерального и Территориальных фондов и возложенные на них функции и полномочия, а также учитывая, что действующим законодательством, в том числе Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ, не предусмотрен административный порядок урегулирования споров, возникающих при отказе в возмещении средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи, суд отклоняет довод ответчика о том, что настоящий спор не подлежит рассмотрению судом и необходимости его рассмотрения Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, в связи с чем ходатайство ответчика о прекращении производства по делу оставляет без удовлетворения.

Указанный довод ранее заявлялся ответчиком при рассмотрении дела №А64-10660/2021 и решением Арбитражного суда Тамбовской области от 21.04.2022 по делу № А64-10660/2021 был отклонен. Постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.09.2022 решение Арбитражного суда Тамбовской области от 21.04.2022 по делу № А64-10660/2021 оставлено без изменения.

В соответствии с ч. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В ч 1 ст. 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с 6 частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение № 543н).

В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь включает такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (п. 10 Положения № 543н).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (п. 21 Положения № 543н).

Судом установлено, что в период с сентября 2021 года по ноябрь 2021 года в медицинских организациях Липецкой области оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области.

Медицинская помощь была оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Липецкой области.

На дату получения медицинской помощи граждане, получившие медицинскую помощь, зарегистрированы на территории Тамбовской области.

ТФОМС Липецкой области организовано проведение экспертизы качества оказанных медицинских услуг, по результатам которой установлено, что медицинская помощь застрахованным лицам оказана качественно, в соответствии с установленными правилами и нормативами.

Результаты экспертизы ответчиком не опровергнуты, о судебной экспертизе в ходе рассмотрения дела ТФОМС Тамбовской области не заявлял.

Таким образом, доводы ответчика о необоснованном оказании медицинской помощи в объемах, не предусмотренных программой обязательного медицинского страхования подлежат отклонению.

Следовательно, оплатив медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями Липецкой области застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области, у ТФОМС Липецкой области возникло право требовать возмещения понесенных расходов в сумме 11283419,47 руб.

В обоснование возражений ответчик также ссылается на нарушение порядка направления пациентов для получения специализированной медицинской помощи, определенной приказом Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», согласно которому определение наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется лечащим врачом, а также на отсутствие у медицинских организаций - ООО «Окулюс», ООО «Клиника доктора Шаталова», ООО «Прозрение», ООО «Пульс» лицензий на оказание специализированной медицинской помощи. Считает, что оказание медицинской помощи при катаракте в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара не предусмотрено.

Выслушав доводы лиц, участвующих в деле, оценив представленные по делу доказательства, суд отклоняет возражения ответчика, при этом суд руководствовался следующим.

В соответствии со статьями 11 и 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В силу ст. 16 Федерального закона 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство, на которое ссылается заявитель, не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Указанная позиция арбитражного суда соответствует выводам Верховного суда Российской Федерации, изложенным в Определении от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050 по делу №А40-122135/2016.

Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по получению застрахованными лицами, имеющими полис медицинского страхования, выданный в одном субъекте РФ, специализированной медицинской помощи, оказываемой в другом субъекте РФ.

Отсутствие направлений от медицинских организаций Тамбовской области на оказание плановой специализированной медицинской помощи, а также на отсутствие данных о прикреплении граждан к медицинским организациям на территории Липецкой области не отнесено действующим законодательством к числу оснований для отказа в возмещении территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина стоимости медицинских услуг, оказанных в другом регионе.

В данном случае направления на получение специализированной медицинской помощи были выданы медицинскими организациями (государственными медицинскими учреждениями) на территории Тамбовской области лицам, зарегистрированным на территории Тамбовской области и нуждающимся в такой помощи; специализированная медицинская помощь оказана гражданам в полном объеме; жалобы на качество оказания медицинской помощи не поступали, доказательства обратного в материалах дела отсутствуют (статьи 65 и 9 АПК РФ).

Довод ответчика об отсутствии надлежащих направлений, выданных врачами медицинских организаций на территории Тамбовской области гражданам, также застрахованным на данной территории, для получения специализированной медицинской помощи, противоречит материалам дела, а именно представленным в дело направлениям на госпитализацию, обследование, консультацию (т.1 л.д. 104-178, т.4 л.д. 1-152).

Ссылка ответчика на определение Верховного Суда РФ от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020 судом не принимается, поскольку указанный судебный акт принят по иным обстоятельствам дела, отличным от рассматриваемого дела.

Из представленных в материалы дела лицензий следует, что медицинские организации (ООО «Окулюс», лицензия от 02.11.2015 № ЛО-48-01-001363, ООО «Клиника доктора Шаталова», ООО «Прозрение», лицензия от 28.12.2017 № ЛО-48-01-001736, ООО «Пульс», лицензия от 21.01.2021 № Л041-01195-48/00359426) имеют право, в том числе, на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, что позволяет осуществлять хирургическое, в том числе лазерное, лечение больных в дневном стационаре медицинской организации. ООО «Клиника доктора Шаталова» имеет также право на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по офтальмологии (лицензия от 20.07.2018 № ЛО-48-01-001834).

Кроме того, в соответствии с ответом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 05.11.2020 №1831/2020 о разъяснении соответствия медицинской помощи стандартам и лицензиям медицинской организации пояснено, что существующие законодательные и нормативно-правовые документы, принятые в Российской Федерации, не запрещают оказание медицинской помощи по профилю офтальмология в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Таким образом, возможность оказания специализированной медицинской помощи медицинскими организациями в рамках имеющейся лицензии, подтверждена уполномоченным государственным органом в сфере здравоохранения.

Несогласие ответчика с результатами проведенной истцом медико-экономической экспертизы также не принимается судом по следующим основаниям.

Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения от 28.02.2019 №108н, утвержден порядок проведения повторной медико-экономической экспертизы, которая проводится при несогласии территориального фонда по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, проведенной территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (п. 168 Правил №108н).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Таким образом, ответчик не был лишен возможности инициировать проведение повторной медико-экономической экспертизы в период с даты получения счетов на оплату оказанной медицинской помощи (сентября 2021 года по ноябрь 2021 года) в порядке, предусмотренном п. 168 Правил №108н.

В то же время, ответчиком повторная медико-экономическая экспертиза не организована, предметных возражений относительно качества оказанной медицинской помощи не заявлено.

Из материалов дела следует, что застрахованным на территории Тамбовской области лицам, была оказана медицинская помощь в связи с болезнью глаза и его придаточного аппарата.

Одними из заболеваний, выставленных истцом на оплату, являются «Дегенерация макулы и заднего полюса» (код по Международной классификации болезней (МКБ) - Н35.3) и катаракта (МКБ-10: Н25; Н26.0, Н26.1, Н26.2; Н28), что относится к заболеваниям глаза и его придаточного аппарата.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1520н утвержден стандарт первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации. Данный Стандарт предусматривает лечение заболевания по коду МКБ-Н 35.3. при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Следовательно, лечение заболевания по коду МКБ-Н 35.3. может проводиться при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.

Медицинская помощь по профилю «офтальмология» в связи с постановкой пациентам диагноза «катаракта» оказана в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара на основании лицензий на осуществление медицинской деятельности.

Согласно Стандарту медицинской помощи взрослым при старческой катаракте (диагностика и лечение), утвержденному приказом Минздравом России от 07.12.2020 №1293н, лечение старческой катаракты осуществляется в условиях стационара, дневного стационара и амбулаторно.

Как следует из разъяснений, приведенных в письме ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России от 05.11.2020 №183112020, первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по лечению заболеваний и состояний, оказываемые в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара; действующее законодательство не запрещает оказание медицинской помощи по профилю «офтальмология» в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно разъяснением, приведенным в письме Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №11-7/И/2-20691 и № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 медицинская услуга А16.26.093.002 «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», А16.26.093 «Факоэмульсификация без имплантации интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» включены в перечень клинико-статистических групп, оплачиваемых за счет средств ОМС в условиях дневного стационара.

Вышеприведенные медицинские услуги относятся к методам лечения по профилю офтальмология, а именно операциям на зрение. При этом указано, что существующие законодательные и нормативно-правовые документы, принятые в Российской Федерации, не запрещают оказание медицинской помощи по профилю офтальмология в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

При указанных обстоятельствах, суд приходит к выводу, что медицинская помощь правомерно оказана медицинскими организациями застрахованным лицам в соответствии с имеющимися лицензиями.

В данном случае, поскольку первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается при заболеваниях глаза в дневном стационаре, в том числе, при самостоятельном обращении пациента и законодательство не содержит ограничений для ее оказания по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту прикрепления гражданина, а факт оказания медицинской помощи и ее стоимость (тариф на оплату) ответчиком не оспариваются, предусмотренные законодательством основания для отказа в оплате медицинской помощи у ответчика отсутствуют.

В соответствии с разделом 3 «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения» Клинических рекомендаций «Макулярная дегенерация возрастная», разработанных Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов», предусмотрено хирургическое лечение и рекомендуется интравитреальное введение лекарственных препаратов группы средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторов антиогенеза) – препаратов нарибизумаб или афлиберцепт пациентам с влажной формой ВМД, с периодичностью инъекций в соответствии с инструкцией по использованию применяемого лекарственного препарата, с целью подавления активности заболевания. Также в данных рекомендациях указано, что в настоящее время интравитреальное введение ингибитора антиогенеза является терапией первой линии влажной формы ВМД.

Как следует из Стандарта первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации (утвержден Приказом Министерства здравоохранения России от 24.12.2012 №1520н) при оказании первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации в число применяемых методов лечения входит, помимо прочего, интравитреальное введение лекарственных препаратов.

В разделе 3 Стандарта «Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз» предусмотрены средства, препятствующие новообразованию сосудов (S01LA), в частности – Ранибизумаб, который также относится к ингибиторам антиогенеза.

Таким образом, действующее законодательство предусматривает оказание такого вида лечения возрастной макулярной дегенерации, как интравитреальное введение ингибиторов антиогенеза, как в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, так и в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

В соответствии с п. 3 ст. 34 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Само по себе применение при лечении возрастной макулярной дегенерации интравитреального введения указанных лекарственных средств (ингибиторов антиогенеза) не предопределяет автоматически отнесение данной медицинской помощи к высокотехнологичной.

Каких-либо доказательств того, что спорными медицинскими организациями оказывалась высокотехнологичная медицинская помощь с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники, материалы настоящего дела не содержат и ответчиком вопреки требованиям ст. 65 АПК РФ не представлено.

В соответствии с пунктом 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи принимает меры по исключению оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выданы полисы обязательного страхования (далее - за пределами территории страхования), непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (п. 165 Правил №108н).

Как следует из материалов дела, на дату получения медицинской помощи застрахованные лица, которым оказана медицинская помощь, зарегистрированы на территории Тамбовской области. Перечень граждан с указанием данных и номера полиса обязательного медицинского страхования, а также вида медицинской помощи, отражен в представленных в материалы дела счетах и реестрах и по существу ответчиком не оспорен и не опровергнут.

Оказанная застрахованным лицам медицинская помощь была оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Липецкой области в полном объеме.

Экспертиза качества, организованная ТФОМС Липецкой области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения.

При указанных обстоятельствах исковые требования заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению.

Размер исковых требований ответчиком не оспорен, задолженность не оплачена.

Задолженность по неоплаченным счетам за оказанную медицинскую помощь за иные периоды (по тем же медицинским организациям) взыскана с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области в пользу истца также в судебном порядке в рамках дел №А64-1745/2020, №А64-7433/2020, А64-10660/2021, судебные акты по которым вступили в законную силу.

В соответствии с ч. 2 ст. 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

В силу ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Согласно ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Исходя из требований ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Представленные по делу и исследованные судом доказательства и обстоятельства по спору сторон согласно заявленным основаниям, предмету иска суд находит достаточными для разрешения спора по существу.

Учитывая изложенные выше обстоятельства, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь в размере 11283419,47 руб.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины судом не рассматривается, поскольку стороны освобождены от ее уплаты на основании статьи 333.37. Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 102, 110, 112, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области (ИНН <***>, ОГРН <***>) задолженность за оказанную медицинскую помощь в размере 11283419,47 руб.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу по заявлению.

Копии решения на бумажном носителе выдаются лицам, участвующим в деле, по заявлению.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения в мотивированном виде, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня вступления решения по делу в законную силу.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Тамбовской области.



Судья А.В. Прохоровская