Решение от 13 февраля 2023 г. по делу № А35-5391/2022

Арбитражный суд Курской области

Карла Маркса ул., дом 25, Курск, 305004, http://kursk.arbitr.ru




Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А35-5391/2022
13 февраля 2023 года
г. Курск


Резолютивная часть решения объявлена 06.02.2023.

Полный текст решения изготовлен 13.02.2023.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Белых Н.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К»

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала

о взыскании задолженности в сумме 9 835 688 руб. 76 коп.,

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области

В судебном заседании приняли участие представители:

от истца – ФИО2 по доверенности от 21.03.2022 (предъявлен диплом);

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 01.04.2022(предъявлен диплом);

от третьего лица – не явился, уведомлен.


Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее – ООО «Медассист-К», истец) обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС Курской области, ответчик) о взыскании задолженности по договору №106/139 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2016 за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 9 835 688 руб. 76 коп., расходов по оплате государственной пошлины (с учетом уточнений от 15.08.2022).

Определением суда от 24.06.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области.

Определением суда от 16.11.2022 производство по настоящему делу было приостановлено до вступления в законную силу судебного акта Арбитражного суда Курской области по делу №А35-5302/2022.

Решением Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 по делу №А35-5302/2022 исковые требования удовлетворены, с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» взысканы денежные средства в размере 2 149 869 руб. 64 коп., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 33 749 руб. 00 коп.

Постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.12.2022 решение Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 было оставлено без изменения.

Определением суда от 29.12.2022 производство по делу было возобновлено.

03.02.2023 через канцелярию суда от истца поступило правовое обоснование (приобщено к материалам дела).

06.02.2023 через канцелярию суда от ответчика поступило правовое обоснование (приобщено к материалам дела).

17.01.2023 через канцелярию суда от третьего лица поступила правовая позиция с ходатайством о проведении судебного заседания в отсутствие представителя (правовая позиция приобщена к материалам дела, ходатайство удовлетворено судом).

Представитель истца поддержала заявленные требования, дала устные пояснения.

Представитель ответчика возражала относительно заявленных требований, поддержала доводы, изложенные ранее.

Представитель третьего лица, извещенный надлежащим образом, в судебное заседание не явился.

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

30.08.2016 Комитетом здравоохранения Курской области ООО «Медассист-К» выдана Лицензия № ЛО-46-01-001670 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Сроком действия: бессрочная.

01.10.2016 между ОАО «РОСНО-МС» Курский филиал (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), был заключен договор №106/139 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 5 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ (подпункт 5.1); бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении стразового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (подпункт 5.2); представлять в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (подпункт 5.6).

При этом в силу пункта 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В свою очередь, в соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №2 к договору), при условии своевременного поступления финансовых средств в полном объеме от территориального фонда ОМС и с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу с 01.10.2016 и действует по 31.12.2016.

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

ОАО «РОСНО-МС» было преобразовано в Страховую организацию ООО «ВТБ медицинское страхование», а в дальнейшем было преобразовано в порядке реорганизации в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

23.05.2019 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения ООО «Медассист-К» выдана Лицензия № ФС-46-01-000814 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Сроком действия: бессрочная.

13.08.2019 ООО «Медассист-К» для осуществления вышеуказанной деятельности в 2020 году направило в ТФОМС Курской области уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС, в том числе по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, с приложением необходимых сведений.

Письмом № 10-04/2537 от 14.08.2019 ТФОМС по Курской области сообщил ООО «Медассист-К» о включении в Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области в 2020 году под реестровым номером 460139.

19.12.2019 ООО «Медассист-К» направило письмо № 398 в Комитет здравоохранения Курской области, ТФОМС Курской области, в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области с предложениями о планируемых объемах медицинской помощи на 2020 год.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 №1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования, определен в приложении № 3 к Территориальной программе.

Согласно приложению ООО «Медассист-К» (пункт 76 Приложения №3) включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС. Также ООО «Медассист-К» значилось в качестве медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС на 2020 год в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год, утвержденном Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Курской области 30.12.2019.

30.12.2019 состоялось заседание комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год.

В соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 № 13 ООО «Медассист-К» было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО «Медассист-К» в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Полагая, что указанное решение Комиссии является незаконным и нарушающим права ООО «Медассист-К» как медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей лицензируемой деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с заявлением о признании недействительным решения, изложенного в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области №13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО «Медассист-К» на 2020 год и обязании Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО «Медассист-К» путем повторного рассмотрения заявления общества о выделении объемов медицинской помощи на 2020 год в соответствии с действующим законодательством,

Решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу №А35-2548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области №13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) обществу с ограниченной ответственностью «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным.

При этом, суд установил, что отсутствие выделенных Обществу объемов медицинской помощи, при том, что последнее имеет право оказывать медицинскую помощь по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, в том числе по профилю «урология» и «сердечно-сосудистая хирургия», влечет отказ в заключении договоров со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы, что исключает возможность вести соответствующий учет оказанной помощи, представлять отчетность и получать денежные средства. Установление для участника Территориальной программы объема участия в ней равного «0», при имеющейся указанной возможности заявителя, по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставления услуг по программе ОМС в Курской области - свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина, целей и принципов Программы ОМС.

Кроме того, суд указал, что согласно норм действующего законодательства в совокупности не предусмотрено возможности Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области повторного рассмотрения заявления участника программы по вопросу выделения объемов медицинской помощи на 2020 год; вступление решения в законную силу по настоящему делу, фактическое исполнение решения находятся за рамками 2020 года; признание оспариваемого акта незаконным, одновременно будет служить восстановлением нарушенного права Общества, с учетом перераспределения объемов медицинской помощи в 2020 году.

В период рассмотрения Арбитражным судом Курской области дела №А35-2548/2020 было начато выделение объемов медицинской помощи ООО «Медассист-К» Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (Протоколы заседания Комиссии № 6 от 27.04.2020, № 7 от 26.05.2020, № 8 от 26.06.2020, № 11 от 30.09.2020). Всего на 2020 год обществу было выделено по АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 470 случаев медицинской помощи - круглосуточный стационар.

При этом, из выделенных на 2020 год ООО «Медассист-К» случаев медицинской помощи — круглосуточный стационар в количестве 470 было принято и оплачено 427 случаев.

Как следует из уточненного искового заявления и приложенных к нему документов, по мнению истца в I квартале 2020 года было фактически выполнено и не оплачено 43 случая медицинской помощи без превышения выделенных объемов медицинской помощи, из них:

в январе 2020 года: высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 8 случаев на сумму 2007576 руб.;

в феврале 2020 года: медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 6 случаев на сумму 879361 руб. 44 коп.; высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 11 случаев на сумму 2760417 руб.;

в марте 2020 года: медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев на сумму 424129 руб. 32 коп.; высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 15 случаев на сумму 3764205 руб.

ООО «Медассист-К» в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» были направлены: реестр счета от 31.01.2020 на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за январь 2020 г. на сумму 2007576 руб., реестр счета №02 от 29.02.2020 на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль 2020 г. на сумму 2667434 руб. 95 коп., реестр счета от 29.02.2020 на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за февраль 2020 г. на сумму 2900054 руб.; реестр счета №02/1 онко от 29.02.2020 на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль 2020 г. на сумму 255649 руб. 10 коп.; реестр счета №03 от 31.03.2020 на оплату за оказанную медицинскую помощь за март 2020 г. на сумму 2130061 руб. 82 коп.; реестр счета от 31.03.2020 на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за март 2020 г. на сумму 3764205 руб.; реестр счета №03/1 онко от 31.03.2020 на оплату за оказанную медицинскую помощь за март 2020 г. на сумму 370508 руб. 44 коп.

Как следует из искового заявления, ООО «Медассист-К» направляло реестры за январь, февраль, март 2020 года в Страховую медицинскую организацию в электронном виде и на бумажном носителе. Однако при подаче указанных реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокировала передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии объемов.

Реестры за январь, февраль 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию на бумажном носителе. Страховой компанией отказано в приеме реестров, о чем ей выполнены записи на бланках счетов. Счета не были оплачены.

Реестры за март 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию посредством почты России. Счета не были оплачены.

Акты выполненных работ от 31.01.2020, 29.02.2020, 31.03.2020 были направлены в страховую организацию. Акты выполненных работ от 29.02.2020, 31.03.2020 были направлены в страховую организацию, но не были возвращены в ООО «Медассист-К».

Таким образом, по мнению истца перед медицинской организацией образовалась задолженность за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам по АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в I квартале 2020 года — медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 43 случая в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи, в размере 9835688 руб. 76 коп.

В связи с тем, что ответчик отказался принимать направленные в его адрес реестры, медико-экономический контроль по случаям оказания медицинской помощи в I квартале 2020 года не проводился.

28.03.2022 ответчику была направлена претензия с требованием погасить образовавшуюся задолженность, однако претензия оставлена без удовлетворения (письмо исх. № 106-25/207 от 20.04.2022).

Поскольку претензия была оставлена без исполнения, ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением, уточненным в ходе рассмотрения дела, к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала о взыскании задолженности по договору №106/139 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2016 за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 9 835 688 руб. 76 коп., расходы по оплате государственной пошлины в размере 72178 руб.


Оценив представленные документы в их совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ, суд считает уточненные исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (часть 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно части 1 статьи 3 которого ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Обязанность медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, закреплена в пункте 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ.

В этой связи медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 1 части 1 статьи 20 Федерального закона №326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС в редакции, действовавшей в спорный период).

Как усматривается из материалов дела, 01.10.2016 между ОАО «РОСНО-МС» Курский филиал (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), был заключен договор №106/139 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 5 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ (подпункт 5.1); бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении стразового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (подпункт 5.2); представлять в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (подпункт 5.6).

В свою очередь, в соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №2 к договору), при условии своевременного поступления финансовых средств в полном объеме от территориального фонда ОМС и с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 №1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. ООО «Медассист-К» включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС (пункт 76 Перечня медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, Приложение №3).

Вместе с тем, в соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 № 13 ООО «Медассист-К» было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО «Медассист-К» в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Полагая, что, являясь участником территориальной программы ОМС, ООО «Медассист-К» не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, ООО «Медассист-К» всего оказало медицинскую помощь застрахованным в I квартале 2020 года по АО «Страховая группа «СОГАЗ-Мед» лицам медицинскую помощь на сумму 15348774 руб. 33 коп., из них: медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 97 случаев на сумму 14024212 руб. 83 коп.; медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 40 случаев на сумму 1324561 руб. 50 коп.

При этом, из выделенных на 2020 год ООО «Медассист-К» случаев медицинской помощи - круглосуточный стационар в количестве 470 было принято и оплачено 427 случаев.

В I квартале 2020 года было фактически выполнено и не оплачено 43 случая медицинской помощи — круглосуточный стационар без превышения выделенных объемов медицинской помощи, из них:

в январе 2020 года: высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 8 случай на сумму 2007576 руб.;

в феврале 2020 года: медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 6 случаев на сумму 879361 руб. 44 коп.; высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 11 случаев на сумму 2760417 руб.;

в марте 2020 года: медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев на сумму 424129 руб. 32 коп.; высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 15 случаев на сумму 3764205 руб.

ООО «Медассист-К» были направлены: реестр счета от 31.01.2020 на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за январь 2020 г. на сумму 2007576 руб., реестр счета №02 от 29.02.2020 на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль 2020 г. на сумму 2667434 руб. 95 коп., реестр счета от 29.02.2020 на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за февраль 2020 г. на сумму 2900054 руб.; реестр счета №02/1 онко от 29.02.2020 на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль 2020 г. на сумму 255649 руб. 10 коп.; реестр счета №03 от 31.03.2020 на оплату за оказанную медицинскую помощь за март 2020 г. на сумму 2130061 руб. 82 коп.; реестр счета от 31.03.2020 на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за март 2020 г. на сумму 3764205 руб.; реестр счета №03/1 онко от 31.03.2020 на оплату за оказанную медицинскую помощь за март 2020 г. на сумму 370508 руб. 44 коп.

ООО «Медассист-К» направило в ТФОМС Курской области к оплате счета за январь-март 2020 г. посредством почтовой связи, поскольку ТФОМС Курской области был заблокирован прием счетов от ООО «Медассист-К» через систему информационного взаимодействия.

Счета за январь - март 2020 года прошли форматно-логический контроль.

В скриншоте от 03.02.2020 время 13:23 в строке 3 значится статус: Подтвержден МО. Отправлен на подпись в ТФОМС.

В скриншоте от 03.02.2020 время 13:54 в строках 7. 10. 11 значится статус: Отправлен в ТФОМС. ОК!

Таким образом, счета были приняты электронной системой, обработаны, прошли форматно-логический контроль, направлены в ТФОМС Курской области.

В связи с изложенным доводы ответчика о невозможности проведения контроля в электронном виде, связанной с наличием в программе блокирующей команды в связи с отсутствием выделения объемов на 2020 год, несостоятельны и отклоняются судом.

В связи с изложенным суд полагает также несостоятельным довод третьего лица – ТФОМС по Курской области о том, что у общества отсутствовало право на предъявление к страховой компании требования об оплате медицинской помощи за I квартал 2020 года ввиду того, что объемы медицинской помощи на I квартал Истцу решением Комиссии на начало 2020 года не выделялись и на I квартал не были распределены, а ООО «Медассист-К» нарушен установленный порядок информационного взаимодействия в связи с непредъявлением к оплате счетов (реестры счетов) за январь - март 2020 года после выделения с апреля 2020 года объемов оказания медицинской помощи для ООО «Медассист-К» для прохождения автоматизированной обработки реестров счетов на уровне ТФОМС Курской области.

Как пояснил ответчик, счета (реестры) счетов медицинской помощи за январь-март 2020 года, поданные ООО «Медассист-К», не были приняты к рассмотрению и оплате, поскольку медицинской организации не были выделены объемы медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств ОМС; в рассматриваемом споре, по мнению ответчика, имеет место превышение ООО «Медассист-К» в 1 квартале 2020 года объемов оказания медицинской помощи застрахованным гражданам в 2020 году над объемами выделенной комиссией медицинской помощи на 2020 год.

В ходе рассмотрения дела факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, а также отсутствие иных фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, кроме превышения объемов оказанной медицинской помощи, ни ответчик, ни третье лицо не оспаривали.

При этом, ТФОМС Курской области указал, что все счета, которые поступили от ООО «Медассист-К» в страховую медицинскую организацию АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала с момента выделения Комиссией для ООО «Медассист-К» объемов оказания медицинской помощи на 2020 год (с 01.04.2022) в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (т.е. в электронном виде) прошли форматно-логический контроль ТФОМС Курской области, в том числе, в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС и были оплачены АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с учетом результатов контроля, предусмотренного статьей 40 Закона № 326-ФЗ, а также пунктом п. 4.3. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между сторонами.

Медицинская организация, включенная в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, обязана оказать застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь. За оказание данной помощи организация имеет право получить средства на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением ОМС.

Пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предусматривал в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункта 121 Правил, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.

В силу части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Подпунктом 3 пункта 5 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н, установлено, что Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В соответствии с пунктом 20 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Между тем, решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу №А35-2548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области №13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным. При этом, суд указал, что установление для участника Территориальной программы объема участия в ней равного «0», при имеющейся указанной возможности заявителя, по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставления услуг по программе ОМС в Курской области - свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина, целей и принципов Программы ОМС.

Как разъяснено в пункте 32 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», ненормативный правовой акт (отдельные его положения), признанный недействительным, не подлежит применению (часть 2, пункт 3 части 4 и часть 8 статьи 201 АПК РФ).

При изложенных обстоятельствах, поскольку решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области в части невыделения плановых объемов медицинской помощи ООО «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным, суд не может согласиться с доводами ответчика о том, что медицинской организацией в 1 квартале 2020 года были оказаны услуги с превышением установленных объектов.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Учитывая, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, и применения ООО «Медасситс-К» ненадлежащих тарифов не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд полагает заявленные исковые требования о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 9 835 688 руб. 76 коп. законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

С учетом изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости, допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает требования истца законными и подлежащими удовлетворению.

Иные доводы сторон с учетом установленного выше не имеют документального подтверждения и надлежащего правового обоснования, в связи с чем не принимаются судом во внимание, поскольку не влияют на результат рассмотрения настоящего спора по существу.

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения дела, понесенные истцом расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика. Излишне уплаченная истцом пошлина (с учетом уточнения исковых требований) в соответствии со статьей 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 17, 27, 28, 65, 71, 102, 110, 112, 167-171, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Курского филиала в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» денежные средства в размере 9 835 688 руб. 76 коп., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 72 178 руб. 00 коп.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Медассист-К» из федерального бюджета 27566 руб. 00 коп. государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению № 1589 от 18.05.2022.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Курской области, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в кассационную инстанцию в Арбитражный суд Центрального округа в г. Калуге при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Н.Н. Белых