Апелляционное постановление № 22-7878/2025 от 3 сентября 2025 г. по делу № 1-121/2025Московский областной суд (Московская область) - Уголовное Судья Пахомова А.Г. Дело № 22 –7878/2025 50RS0029-01-2025-001607-07 г. Красногорск Московской области 04 сентября 2025 года Московский областной суд в составе: председательствующего судьи Шишкина И.В., при помощнике судьи Кулешовой Ю.А., ведущей протокол судебного заседания, с участием прокурора Кремс Д.К., осужденной ФИО1, адвоката Горяевой Б.В., потерпевшей ФИО2, представителя потерпевшей ФИО3, рассмотрел в открытом судебном заседании 04 сентября 2025 года уголовное дело по апелляционной жалобе на приговор Нарофоминского городского суда Московской области от 23 июня 2025 года, которым ФИО1 <данные изъяты>, уроженка <данные изъяты>., гражданка РФ, ранее не судимая, осуждена: по ч.2 ст.124 УК РФ к 2 годам лишения свободы, с применением положений ст. 73 УК РФ условно, с испытательным сроком на 2 года, с возложением обязанностей предусмотренных ч.5 ст. 73 УК РФ. Решен вопрос о мере пресечения и судьбе вещественных доказательств. Заслушав доклад судьи Шишкина И.В., выступление осужденной ФИО1 и адвоката Гаряевой Б.В. в ее защиту, возражения потерпевшей ФИО2 и ее представителя ФИО4, заключение прокурора Кремс Д.К., полагавшей приговор оставить без изменения, суд апелляционной инстанции при обстоятельствах, приведенных в приговоре ФИО1 осуждена за совершение неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом, когда это повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью больного. В судебном заседании ФИО1 вину не признала. В апелляционной жалобе и дополнениях к ней осужденная ФИО1 просит обвинительный приговор по ч.2 ст. 124 УК РФ отменить и вынести оправдательный приговор. Согласно обвинительному заключению, ей предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ - данная квалификация была поддержана государственным обвинителем в суде при оглашении обвинительного заключения. В ходе судебных прений государственный обвинитель просил переквалифицировать действия, с ч. 2 ст. 293 УК РФ на ч. 2 ст. 124 УК РФ. Суд при постановлении приговора мои действия переквалифицировал на ч. 2 ст. 124 УК РФ - как неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло причинение тяжкого вреда здоровью. Вопрос о готовности к защите у меня и моего адвоката с учетом измененного обвинения не выяснялся, чем право на защиту нарушено.Также следует обратить внимание, что описание преступного деяния в приговоре практически полностью совпадает с ранее предъявленным мне обвинением по ч. 2 ст. 293 УК РФ, от поддержания которого государственный обвинитель отказался. Квалификация моих действий как осужденной судом существенно отличается обвинением от первоначального по форме вины. При этом я была лишена возможности знать, в чем обвиняюсь, возражать против обвинения, давать по нему показания или отказаться от дачи показаний, защищаться иными средствами и способами, предусмотренными уголовно-процессуальным законом. Приведенное свидетельствует о нарушение моего права на защиту. Между тем, по смыслу закона неоказание помощи больному представляет собой чистое бездействие. Если субъект оказывал помощь больному, хотя и ненадлежащим образом, ответственность по статье 124 УК РФ исключается, в этих случаях возможна квалификация деяния по иным статьям об ответственности за умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью. Для квалификации преступления важно также установить, что субъект не оказал именно ту помощь, которую должен был оказать с учетом своей квалификации в конкретной ситуации. Как следует из обвинения, 06.09. 2022 года в приемном отделении ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» я- ФИО1 не провела КТГ потерпевшей ФИО2, медицинская помощь была мною выполнена не в полном объеме. Обвинение строится только на том, что я 06 сентября 2022 года не провела КТГ.Однако, в приказе Минздрава России от 20.10.2020 N ИЗОн "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология» нет указаний на рутинное проведение КТГ в приемном отделении.Согласно клиническим рекомендациям КТГ проводится при наличии клинических признаков гипоксии.В соответствии с медицинскими стандартами и рекомендациями оценка состояния плода была проведена в полном объёме, клинических признаков гипоксии выявлено не было.Согласно п. 3.15.11 приказа Министерства здравоохранения РФ № 203н 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» КТГ и аускультация плода взаимозаменяемы. 06.09. 2022 ФИО2 самотеком приехала в ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр». В перинатальном центре ФИО2 прошла УЗИ и УЗДГ, затем акушерка приемного отделения провела: аускультацию аппаратом КТГ, измерила артериальное давление, пульс, высоту стояния дна матки, окружность живота, температуру тела, рост, вес, уточнила жалобы у пациентки, подписала с ФИО2 согласия на медицинское вмешательство, на обработку персональных данных. Далее я провела полный первичный осмотр пациентки, изучив медицинскую документацию акушерки приемного отделения и данные медицинской документации, предоставленные ФИО2, а именно: обменная карта беременной, направление ГБУЗ МО «Истринская женская консультация», результаты УЗИ и УЗДГ ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр».При осмотре ФИО2, мною был собран полный анамнез жизни, данные о наличии жалоб при обращении, аллергоанамнез, течение настоящей беременности, акушерско-гинекологический анамнез, проведено физикальное обследование, влагалищное исследование, наружный акушерский осмотр, оценка состояния плода и оценка, предоставленной медицинской документации, с внесением всех данных в осмотр, установка предварительного диагноза. Судом не учтено, что по смыслу уголовнопроцессуального закона, в его конституционно-правовом истолковании, принятию судом законного, обоснованного и справедливого судебного решения, в том числе обусловленного реализацией государственным обвинителем своих процессуальных полномочий, должно предшествовать судебное следствие, направленное на тщательное, всестороннее и объективное установление всех фактических обстоятельств происшедшего. Суд, принимая решение, обусловленное позицией государственного обвинителя, не проверил законность и обоснованность переквалификации действий, при принятии решения не учел, что государственным обвинителем не было приведено достаточных оснований и мотивов для принятия такого решения.При этом, суд первой инстанции вынося приговор не учел совокупность доказательств, противоречащих позиции прокурора об изменении обвинения, свидетельствующих о наличии у меня- ФИО1 прямого умысла на совершение преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ.При таких обстоятельствах, выводы суда о квалификации действий осужденной по ч. 2 ст. 124 УК РФ с учетом позиции государственного обвинителя противоречат доказательствам, установленным судом, в связи с чем считаю, что судом первой инстанции допущены существенные нарушения уголовного и уголовно-процессуального законов. Как следует из приговора суда первой инстанции, он не мотивировал свое решение о переквалификации ссылками на исследованные доказательства и не дал им какой-либо оценки, не установил обоснованность отказа государственного обвинителя от обвинения по ч. 2 ст. 293 УК РФ и изменения обвинения на ч. 2 ст. 124 УК РФ.Кроме того, ч. 2 ст. 293 УК РФ и ч.2 ст. 124 УК РФ равнозначны по тяжести преступления и относятся к категории преступлений средней тяжести, в связи с чем, государственный обвинитель существенно нарушил нормы уголовно-процессуального закона. В дополнениях к жалобе указывает, что как следует из протокола судебного заседания от 26 мая 2025 года, на вопрос защитника Гаряевой Б.В.: «ФИО1 было указано сразу ехать в Люберецкий перинатальный центр?», на что потерпевшая ФИО5 ответила: «Она позвонила заведующему отделения, сказала, что такая пациентка, между ними согласовали направление, и она сказала надо ехать в Люберецкий роддом».Кроме того, в ходе допроса потерпевшая ФИО2 на вопросы защитника Гаряевой Б.В., пояснила, что решение ехать домой она приняла сама, перед этим она созвонилась с врачом из платной клиники, которая сказала, что пока ребенок внутри утробы, ему ничего не угрожает, поэтому она поехала домой. Так же в ходе допроса представителя потерпевшей ФИО3, которая является матерью потерпевшей и приехала вместе с ней 06.09.2022 в Наро- Фоминск, на вопросы защитника Гаряевой Б.В., так же пояснила, что решение ехать домой из Наро-Фоминского перинатального центра, а не в Люберецкий перинатальный центр МОЦОМД, было принято после разговора с врачом акушер- гинекологом из платного центра. В МОЦОМД потерпевшая ФИО2 приехала 07 сентября 2022 года через сутки. Исходя из ее должностной инструкции, которая была исследована в ходе судебного следствия, не следует, что вопрос госпитализации пациентки входит в мои должностные обязанности. Как следует из еедолжностной инструкции, я только провожу осмотр, вопрос госпитализации разрешает только зав.отделением. Также отмечает, что в ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» 06 сентября 2022 года ФИО2 в приемном отделении была проведена аускультация плода, УЗИ и УЗД Г.Отказа в госпитализации с моей стороны не было, в соответствии с должностной инструкцией, были выполнены все возможные манипуляции на этапе приемного отделения, а именно: осмотр, сбор анамнеза, аускультация, физикальное обследование, УЗИ и УЗДГ плода. Учитывая выявление подозрения на врожденный порок, дальнейшие решение о госпитализации или маршрутизации таких пациентов принимается не врачом приемного отделения, а вышестоящим начальством. При проведении УЗДГ-допплерометрии было выявлено «нарушение маточно-плацентарного кровотока 1а степени», что подчеркивает наличие нарушений гемодинамики легкой степени, свидетельствующее об отсутствии дистресса, гипоксии плода, нарушения питания плода и не требующее экстренного родоразрешения. Степень IA представляет собой нарушение маточно-плацентарного кровотока и нормальное фетоплацентарное кровообращение. Для этой степени характерно нарушение кровотока только в маточных артериях, а кровообращение в сосудах пуповины, средней мозговой артерии плода и венозном протоке в норме. Степень IA не опасна для плода, не приводит к его гибели, не требует лечения препаратами, улучшающими кровообращение и регулярного наблюдения за состоянием плода в стационарных условиях.Таким образом, при проведении аускультации, УЗИ и УЗДГ, сбора жалоб гипоксия плода не была выявлена. В приговоре суд первой инстанции указывает, что ленты КТГ от 05 сентября 2022 года и от 06 сентября 2022 года находились в обменной карте, при исследовании оригинала обменной карты, данные ленты КТГ склеены между собой, но к обменной карте они не скреплены, а просто были вложены. Суд отнесся критически к показаниям свидетелей: ФИО6, ФИО7, указывая на то, что они являются сотрудниками ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр», с чем она не согласна. При допросе эксперта ФИО8 на вопрос защитника Гаряевой Б.В, имеет ли она образование в области акушерства и гинекологии, отвечает, что не имеет. При этом в допросе отвечает на поставленные вопросы именно в этой области, что ставит под сомнение ее ответы. На многие вопросы эксперт отвечает, что нужно рассматривать индивидуально в каждом случае, что мешало имея данный конкретный случай, четко ответить на поставленный вопрос? На вопрос защитника Гаряевой Б.В.: При отслойки плаценты какого цвета околоплодные воды- эксперт отвечает, что отслойка плаценты не влияет на околоплодные воды. Когда как медицинская литература, в том числе и клинические рекомендации указывают на то, что при отслойке плаценты, околоплодные воды окрашиваются. Так же эксперт подтверждает, что на экспертизу не была предоставлена лента КТГ от 07.09.2022 г., выполненная в ГБУЗ МО МОЦОМД потерпевшей ФИО2 в условиях отделения патологии. Данное исследование имеет большое значение, так как на нем регистрируется сердцебиение плода. Однако оценка данного исследования не проводилась, так как оно не было предоставлено на экспертизу, ровно как и два абсолютно разных по смыслу выписных эпикриза из ГБУЗ МО МОЦОМД. Исходя как минимум из данных фактов, а так же учитывая все данные подаваемые в ходатайстве на повторную судебно- медицинскую экспертизу моим защитником Гаряевой Б.В., не может согласиться с выводами, что экспертиза была проведена в полном объёме, так же не могу согласится с выводами об отказе в проведении повторной судебно- медицинской экспертизе. В возражениях потерпевшая ФИО2 просит приговор оставить без изменения, апелляционную жалобу осужденной без удовлетворения Заслушав участников процесса, изучив материалы уголовного дела и обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам. В соответствии со ст. 389.9 УПК РФ, суд апелляционной инстанции проверяет по апелляционным жалобам, представлениям законность, обоснованность и справедливость приговора, законность и обоснованность иного решения суда первой инстанции. В силу ст. 297 УПК РФ приговор суда признается законным, обоснованным и справедливым, если постановлен в соответствии с требованиями УПК РФ и основан на правильном применении уголовного закона. По мнению суда апелляционной инстанции, данные требования закона судом при постановлении оправдательного приговора в отношении ФИО1 соблюдены. Согласно ст. 14 УПК РФ, обвиняемый считается невиновным, пока его виновность в совершении преступления не будет доказана в предусмотренном настоящим Кодексом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Подозреваемый или обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. Бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подозреваемого или обвиняемого, лежит на стороне обвинения. Все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном настоящим Кодексом, толкуются в пользу обвиняемого. Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях. В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств. В силу положений ст. 49 Конституции РФ, каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. Неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемого. В судебном заседании подсудимая ФИО1 свою вину в совершении инкриминируемом ей преступлении не признала и показала, что в период сентября 2022 г. она являлась врачом акушером-гинекологом приемного отделения ГБУЗ МО «НФПЦ». 06.09.2022г. с 08 час. она находилась на своем рабочем месте. Она как врач приемного отделения выполняет осмотр пациентов, распределяет экстренность госпитализации, кто должен быть в первую очередь осмотрен, кто планово, а кто неотложно. Проводит осмотр пациентов, выставляет предварительный диагноз, выстраивает предварительный план лечения, если это необходимо, и предварительный план родов. Вместе с ней в тот день в приёмном отделении находились 2 или 3 акушерки, она была единственным врачом. 06.09.2022 г. около 15 часов в приемное отделение обратилась пациентка ФИО2 по направлению из женской консультации № 1 ГБУЗ МО «ИОКБ», кто из акушерок первым посмотрел направление она не знает, но поскольку в направлении не было указано об экстренности либо срочности госпитализации, пациентка осталась ожидать очередь в коридоре. Учитывая, что в тот момент в кабинет УЗИ не было очереди, пациентка ФИО2 сначала проследовала на УЗИ, где провелось ультразвуковое исследование и доплерометрическое исследование плода. После проведения УЗИ пациентку пригласила акушерка, где у ФИО2 было взято согласие на медицинское вмешательство, согласие на обработку персональных данных. После этого акушеркой проводилось физиологическое исследование ФИО2, где после подписания согласия акушерка измеряет артериальное давление, высоту стояния дна матки, окружность живота и проводила аускультацию с помощью датчиков аппарата, который прикладывается к животу, акушерка при этом видит на экране частоту сердечных сокращений плода, норма которых от 110 до 160 ударов в минуту, все это сопровождается звуковыми сигналами. В тот момент можно оценить ритмичность и аритмичность пульса плода. Все эти данные передаются вместе с остальной документацией врачу. После проведения манипуляций у акушерки, пациентка ФИО2 была направлена к ней (ФИО1), где ФИО2 предъявила все имеющиеся у нее документы, обменную карту, направление, и уже имеющиеся результаты проведенного УЗИ. Далее происходил опрос пациентки ФИО2, ею было изучено представленное направление, на данном направлении срочность или экстренность госпитализации не указывалась, основным диагнозом стояла О33.5 крупный размер плода, приводящий к диспропорции. В обоснование диагноза доктором женской консультации было указано срок беременности, головное предлежание, угрожающая гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность под вопросом, анемия, структурные изменения плаценты и паталогическая прибавка массы тела. Далее она спросила о наличии жалоб у ФИО2, и на данный вопрос пациентка сообщила, что жалоб у нее нет. Далее она оценила характер шевеления плода, в осмотре также отражено, что шевеления плода ощущаются хорошо, после полностью исследовался анамнез жизни, в том числе сбор сведений об аллергических реакциях, перенесенных заболеваниях, наличии каких-либо заболеваний в настоящее время. Затем она собрала у ФИО2 акушерский анамнез, после чего заполнила таблицу по течению беременности, которая формируется на основании опроса пациента, все отражено в осмотре. Затем провела акушерские исследования, в том числе влагалищное исследование на кресле. При влагалищном исследовании никаких отклонений не выявлено, матка была в нормальном тонусе, что также отражено в осмотре. Потом было проведено наружное акушерское исследование, аускультация плода с помощью стетоскопа, сердцебиение у плода было ясное и ритмичное. Также было проведено УЗИ и УЗДГ, по которым состояние ребенка было оценено как удовлетворительное, выставлен диагноз многоводие, нарушение в одной из маточных артерий, что соответствует плацентарным нарушениям 1а степени, а также врачами ультразвуковой диагностики было выявлено подозрение на врождённый порок развития плода – атрезию пищевода. Все было занесено в осмотр. В соответствии с наличием угрожающего врожденного порока атрезии пищевода у плода она доложила данные результаты УЗИ и УЗДГ заведующему отделением ФИО6 В соответствии с распоряжением Минздрава от 24.07.2017 г. № 208р «О порядке организации акушерской перинатальной помощи в Московской области» ей было дано указание, что пациентка должна быть госпитализирована и родоразрешена в условиях «МОЦОМД» г. Люберцы, так как при подтверждении данного диагноза после рождения ребенку может потребоваться экстренная и неотложная хирургическая помощь, которую могут оказать в «МОЦОМД». На основании предположительно выявленного порока развития, учитывая данные УЗИ и УЗДГ плода, удовлетворительное состояние матери и плода по результатам обследования, была показана маршрутизация в профильный центр ГБУЗ МО «МОЦОМД» г. Люберцы согласно распоряжения. Данное решение было ею согласовано с заведующим отделения патологии № 2 ФИО6, одна такое решение она принимать не могла. ФИО2 были подробно разъяснены ее диагноз, даны подробные ответы на все интересующие вопросы, касающиеся данного случая, суть беседы ею была понята. ФИО2 в осмотре поставила свою подпись. Все медицинские исследования - УЗИ и УЗДГ, осмотр из приемного отделения были переданы ею ФИО2 на руки. ФИО2 неоднократно объяснялось, что ей (ФИО9) для госпитализации нужно ехать в «МОЦОМД» сразу же незамедлительно от них (ГБУЗ «НФПЦ») в связи с наличием подозрения на диагноз – атрезия пищевода. Учитывая, что данные аускультации, данные проведенного обследования и осмотра, УЗИ, доплерометрия, физикальные данные пациентки были удовлетворительны, плод был тоже в удовлетворительном состоянии, гипоксия плода не подтверждена, в связи с чем, показаний для срочной госпитализации в ГБУЗ «НФПЦ» не имелось. Утверждает, что она лично ознакомилась с каждым листом обменной картой ФИО2, она не видела результатов КТГ от 05.09.2022 и 06.09.2022, потому что их не было в обменной карте. ФИО2 их ей не предоставила, в устной форме также результаты КТГ от 05.09.2022 и 06.09.2022 не озвучивала, на отсутствие шевелений плода жалоб ФИО2 ей не высказывала. Она не отказывала в госпитализации ФИО2 Вину в совершении преступления не признает, настаивает на том, что она как врач приемного отделения выполнила полный комплекс необходимых медицинских манипуляций, обследований, осмотра, в том числе проведены инструментальные исследования УЗИ и УЗДГ для установления состояния матери и плода, которые были удовлетворительными, поэтому необходимости в срочной госпитализации в ГБУЗ «НФПЦ» не требовалось, и в связи с установлением диагноза – атрезия пищевода - ФИО2 была маршрутизирована для родоразрешения в «МОЦОМД» г. Люберцы. Поскольку все результаты осмотра и исследований у ФИО2 были в норме, то в данном случае КТГ-исследование не требовалось. Несмотря на непризнание вины ФИО1, указанные в статье 73 УПК РФ обстоятельства были судом установлены правильно, а выводы о ее виновности в неоказании помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом, когда это повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью больного, основаны на совокупности исследованных в судебном заседании доказательств, а именно: -показаниями свидетеля ФИО10, согласно которым являлась врачом акушером-гинекологом у ФИО2 в женской консультации в № 1 ГБУЗ МО «ИОКБ», где Третнова состояла на учете по беременности и наблюдалась до 38-39 недель, беременность протекала хорошо, никаких осложнений не было. На 37 неделе беременности ФИО2 была направлена на консультацию к заведующей отделением, по окончании осмотра она выдала ФИО2 направление на плановую дородовую госпитализацию в 38 недель на 05.09.2022г. в ГБУЗ МО «Красногорская городская больница № 1». 05.09.2022 г. во второй половине дня к ней в женскую консультацию обратилась ФИО2 и рассказала, что она ездила в ГБУЗ МО «Красногорская городская больница № 1» с ранее выданным направлением, но ее не госпитализировали, ввиду отсутствия показаний для плановой госпитализации, при этом на руках никаких документов у нее не было. ФИО2 была крайне расстроена, что ее не госпитализировали. Она сделала ей КТГ-исследование по результатам, которого выявлено ухудшение состояние плода, но острых нарушений состояния плода не было, тип–КТГ сомнительный, и поскольку ФИО2 приехала на консультацию в вечернее время, расстроенная, как она пояснила голодная, уставшая, признаков острых нарушений не было, в связи, с чем ею было решено повторить КТГ-исследование утром 06.09.2022. При этом она сказала ФИО2, что она выпишет новое направление в другой роддом. 06.09.2022 г. в 09 час. ФИО2 было проведено повторное КТГ-исследование, выявлено резкое ухудшение состояние плода - внутриутробная угрожающая гипоксия плода, в связи с чем ею было сформировано и выдано ФИО2 направление на срочную госпитализацию в ГБУЗ «НФПЦ» с диагнозом «угрожающая внутриутробная гипоксия плода», который они в условиях женской консультации не могли подтвердить, либо исключить, в связи, с чем ФИО2 требовалось дообследование в условиях стационара. После чего, ФИО2 покинула помещение женской консультации. Оригиналы результатов КТГ-исследований от 05.09.2022 и 06.09.2022 г. были вклеены в обменную карту ФИО2, копии хранятся при женской консультации. Впоследствии она узнала, что диагноз, выставленный ею и указанный в направлении, а именно «угрожающая гипоксия плода», не был подтвержден и не был исключен врачами ГБУЗ МО «НФПЦ». КТГ плода ФИО2 не проводилось, было проведено УЗДГ, но данное исследование диагноз «гипоксия плода» не может подтвердить или исключить его. Она считает, что врачи ГБУЗ МО «НФПЦ» обязаны были сделать ФИО2 КТГ-исследование для того, чтобы подтвердить или исключить диагноз «гипоксия плода» выставленный ею в направлении на госпитализацию; -показаниями свидетеля ФИО11, которая показала, что в период 2022 года она работала в должности заведующего женской консультации № 1 ГБУЗ МО «Истринская областная больница». В женской консультации на учете у врача ФИО12 состояла ФИО2, которая была отнесена к средней степени риска, поскольку у нее может родиться крупный плод. В конце августа 2022 г. ФИО2 была ею проконсультирована, они согласовали, что ФИО2 будет госпитализироваться на сроке 38 недель для дальнейшего наблюдения в динамике в Красногорский родильный дом, в связи с чем ею было сформировано направление. Более она с ФИО2 не встречалась. В дальнейшем со слов ФИО13 ей стало известно, что ФИО2 ездила в Красногорский роддом, однако ее не госпитализировали, поскольку показаний для этого не было. 05.09.2022 ФИО13 провела ФИО2 КТГ-исследование, которое имело сомнительный тип, требующий дополнительного исследования и наблюдения, показатели состояния плода были плохие. Поскольку ФИО2 в этот день была подавлена, расстроена и т.д., врачом ФИО13 было рекомендовано прийти на следующий день для повторного исследования КТГ. 06.09.2022 г. проведено повторное КТГ-исследование, результаты которого не изменились, после чего ФИО13 было сформировано направление в ГБУЗ МО «НФПЦ». ФИО13 передала ФИО2 обменную карту с результатами КТГ-исследований и выдала сформированное ею направление, после чего ФИО2 покинула женскую консультацию. Далее 07 или 08 сентября 2022 г. она узнала, что ФИО2 поступила в перинатальный центр Наро-Фоминска, откуда в последующем была перемаршрутизирована в «МОЦОМД» в г. Люберцы с подозрением на порок развития плода - «атрезия желудка», куда она поступила, и там выяснилось, что произошла антенатальная гибель плода. В последующем она видела выданное направление ФИО13 для маршрутизации в ГБУЗ «НФПЦ», в котором был указан срок беременности ФИО2, головное предлежание плода, крупный плод, угрожаемое состояние по гипоксии. Она считает, что согласно этому направлению с указанным диагнозом «гипоксия» врач приемного отделения ГБУЗ «НФПЦ» чтобы подтвердить или опровергнуть этот диагноз, поскольку могут быть расхождения между установленным диагнозом амбулаторного типа в женской консультации и приемным отделением Центра, должен был провести полный комплекс обследований, а именно сбор жалоб, сбор анамнеза, исследуется первичная медицинская документация, а именно обменная карта, проводится физикальное исследование (взвешивание, измерение уровня артериального давления), наружное акушерское и влагалищное исследование, аускультацию, УЗИ и КТГ - исследование, главное чтобы врач оказал качественную медицинскую помощь. Утверждает, что КТГ-исследование, УЗДГ и аускультация это три разных исследования, УЗДГ – это исследование с помощью ультразвукового аппарата проводится оценка кровотока в пуповине и плаценте на момент исследования, КТГ – это исследование, которое регистрирует частоту сердечных сокращений, а аускультация – это выслушивание плода (наружное исследование). Данные три вида исследования дополняют друг друга, а не заменяют. Согласно регламенту женской консультации результаты КТГ-исследования должны были обязательно фиксированы к обменной карте пациентки, утверждает, что они были вклеены в обменную карту ФИО2, поскольку они при поступлении в «МОЦОМД» там находились; -показаниями свидетеля ФИО14, согласно которым с 2019 года она работала в должности врача ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО «НФПЦ». Точную дату она уже не помнит к ней по направлению пришла беременная ФИО2 для проведения ультразвукового исследования с допплерометрией. ФИО2 передала ей обменную карту, она (ФИО14) посмотрела обменную карту, изучила ее, после чего пациентке было проведено УЗИ. При проведении УЗИ было выявлено многоводие, и в динамике осмотра при УЗИ выявлен размер желудка меньше 1\8 окружности животика, при динамическом наблюдении данные показатели не изменились, наполняемость отсутствовала, было выявлено подозрение на атрезию пищевода. При допплерометрии выявлено нарушение маточно-плодо-плацентарного кровотока 1 А степени. В связи с этим для обсуждения она пригласила заведующую отделением ФИО7, которая согласилась с выставленным ею заключением. После этого, ФИО2 с результатами УЗИ и УЗДГ была направлена к врачу приемного отделения. При поступлении ФИО2, она изучила ее обменную карту, обратила внимание на прошлый протокол УЗИ-исследования, на первый и второй скрининги, также спросила у ФИО2 имеются ли у нее какие-либо жалобы, на что она ответила, что нет, потом спросила, были ли у нее какие-то особенности развития плода, на что она ответила, что нет. При проведении ультразвуковой диагностики было выявлено нарушение маточно-плодо-плацентарного кровотока 1 А степени, что, учитывая срок 38-39 недель, могло быть обусловлено тонусом или предвестниками родов, но у плода нарушений кровотока по доплерометрии выявлено не было. У плода в сосудах среднемозговой артерии и пуповинных артериях был абсолютно нормальный кровоток, частота сердцебиения на аппарате регистрировалась. Утверждает, что КТГ-исследований от 05 и 06 сентября 2022 г. в обменной карте ФИО2 отсутствовали; - показаниями свидетеля ФИО7, согласно котрорым в 2022 г. она занимала должность заведующего отделением лучевой и магнитно-резонансной диагностики консультативно-диагностического отделения - врача ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО «НФПЦ». В сентябре 2022 г. в после обеденное время она была приглашена доктором ФИО14 на консилиум в кабинет УЗИ приемного отделения, для совместного осмотра беременной ФИО2 Во время проведения УЗИ у ФИО14 возникло подозрение на атрезию пищевода у плода, в связи, с чем она и была приглашена. После совместного осмотра пациентки ФИО2 они пришли к выводу, что имеются косвенные признаки аномалии плода в виде атрезии пищевода, а также наличие многоводия. Она об этом сообщила ФИО2, и сказала, что это лишь подозрение на атрезию пищевода, и нужно наблюдение в динамике. Также она ей сказала, что в таком случае родоразрешаться нужно специализированном медицинском учреждении. Подозрение на порок было отражено в заключении, которое было подписано ею и ФИО14 Также была проведена ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока, в ходе которого было выявлено нарушение 1 А ст., которое не требует госпитализации в стационар. В ходе проведенного исследования состояние плода было удовлетворительным, шевеления имелись, сердцебиение регистрировалось, на момент их исследования гипоксию плод не испытывал. После этого, ФИО2 была передана ее обменная карта с результатами УЗИ и УЗДГ, далее ее занимался врач приёмного отделения ФИО1 Она смотрела обменную карту ФИО2, все ее предыдущие УЗИ и скрининги, КТГ-исследований она не видела. Она не видела направление на госпитализацию ФИО2 и не помнит, чтобы ФИО2 высказывала жалобы на отсутствие шевелений плода. Впоследствии ей стало известно, что диагноз атрезия пищевода не подтвердился; -показаниями свидетеля ФИО6, из которых следуеи, что в 2022 году работал заведующим отделения паталогии № 2 ГБУЗ МО «НФПЦ». 06.09.2022 г. ему позвонил врач приёмного отделения ФИО1 и пригласила для обсуждения диагноза поступившей пациентки. Он спустился в приемное отделение, где ФИО1 сообщила ему, что по направлению из женской консультации ГБУЗ «ИОКБ» на плановую госпитализацию поступила ФИО2 По результатам УЗИ и УЗДГ было диагностировано подозрение на атрезию пищевода. ФИО1 был проведен общий осмотр ФИО2, собран анамнез, измерено артериальное давление матери, произведен осмотр на кресле, также было проведено наружное акушерское исследование, аускультация, сердцебиение прослушивалось, было проведено УЗИ и УЗДГ, состояние плода удовлетворительное. Пациенты с подозрением на диагноз «атрезия пищевода», для родоразрешения маршрутизируются в ГБУЗ «МОЦОМД» г. Люберцы. В связи с этим им было принято решение направить ФИО2 в Люберцкий роддом. О госпитализации в «МОЦОМД» г. Люберцы было сказано ФИО2 Он видел направление ФИО2, в котором указан диагноз: «срок беременности, крупный плод, диспропорция», а также были перечислены обоснования диагноза это «ФПН?, угрожающая гипоксия плода». После этого им была подробно изучена обменная карта ФИО2, он не видел результаты КТГ –исследований от 05.09.2022 г. и 06.09.2022 г. с выраженным нарушением состояния плода. Жалоб от ФИО2 на сокращение шевелений плода никаких не было, в подробном осмотре врача ФИО1 также указано, что жалоб не имеется. По результатам полного комплекса осмотра, в том числе УЗИ и УЗДГ, состояние плода было оценено как удовлетворительное, в связи с чем, ФИО2 перемаршрутизирована в г. Люберцы. Весь осмотр документально был оформлен, протокол которого после изучения был подписан им, ФИО1 и пациенткой ФИО2 Указывает, что «угрожающую гипоксию плода» в ГБУЗ «НФПЦ» исключили путем проведения аускультации, сбора анамнеза, расширенным выполнением УЗИ с доплерометрией, в ходе исследований сердцебиение плода прослушивалось, динамика плода не страдала, все показатели были в пределах нормы, состояние плода удовлетворительное, поэтому диагноз «угрожающая гипоксия плода», был ими исключен, а поэтому необходимости в срочной госпитализации в ГБУЗ МО «НФПЦ» для родоразрешения ФИО2 не требовалось. Проведение КТГ-исследования также не требовалось. Он с ФИО2 об оформлении письменного отказа от госпитализации в ГБУЗ «НФПЦ» лично не разговаривал. Он лично осмотр ФИО2 не производил; - показаниями свидетеля ФИО15, которая пояснила, что она работает заместителем главного врача по акушерской и гинекологической помощи ГБУЗ МО «НФПЦ», в период произошедших событий с пациенткой ФИО2 она находилась в отпуске. Вместе с тем, она как организатор здравоохранения и как один из руководителей данного центра может пояснить следующее. Ей известно, что пациентка ФИО2 обратилась в приемное отделение перинатального центра по направлению, выданному в женской консультации ГБУЗ «ИОКБ», где состояла на учете, в направительном диагнозе было указано: беременность доношенного срока, многоводие, и нельзя исключить признаки гипоксии плода. Ее сотрудник, а именно ФИО1, была на тот период врачом приемного отделения и принимала данную пациентку. ФИО1 осмотрела ФИО2, узнала анамнез, собрала жалобы, оформила первичную медицинскую документацию в части осмотра, далее было проведено УЗИ и доплерометрия плода, по которому было выявлено подозрение на аномалию строения желудочно-кишечного тракта у плода, и пациентке было рекомендовано госпитализироваться в другое лечебное учреждение, а именно в Люберцкий перинатальный центр «МОЦОМД». Насколько ей известно пациентка не поступила в этот день в «МОЦОМД», а поступила в другой день, было проведено кесарево сечение, извлечен мертвый плод. Впоследствии она ознакомилась с первичной медицинской документацией ФИО2, из которых следовало, что угрозы для жизни пациентки не было, проверены пульс, температура, давление: все было в пределах нормы, паталогических изменений со стороны беременности доктор ФИО1 не выявила, шевеления плода пациентка ощущала, ночью спала. При таких показателях доктор сразу отметает некоторые паталогические вещи, если ночью пациентка спит, значит, нет паталогического периода, если ощущает шевеления, то признаки гипоксии уходят на второй план. Если нет патологических кровянистых выделений, то доктор отметает угрожающее патологическое состояние в виде отслойки плаценты. ФИО2 были сразу же сделаны УЗИ и УЗДГ по которым выставлен диагноз многоводие, угрожаемая атрезия пищевода. Сердцебиение плода ясное и ритмичное. Угрожающих состояний для пациентки и плода нет. Не было показаний, для проведения рутинного КТГ- исследование ФИО2 в приемном отделении ГБУЗ МО «НФПЦ». ФИО1 выставила диагноз многоводие, угрожаемая атрезия пищевода и вызвала ФИО6, которому сообщила результат обследования. После ознакомления с осмотром, УЗИ в соответствии с п. 32 (наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции) распоряжением Министерства здравоохранения Московской области № 208-Р от 24.07.2017 «О порядке организации акушерской и неонатальной помощи в Московской области», ФИО6 было принято решение о том, что та должна родоразрешиться в ГБУЗ МО «МОЦОМД» г. Люберцы. Далее было сообщено ФИО2 о том, что надо ехать в ГБУЗ МО «МОЦОМД» г. Люберцы своим транспортом. Считает, что в настоящей ситуации при исключении гипоксии плода и постановлении диагноза в связи с обнаружением признаков атрезии пищевода, срочная госпитализация в ГБУЗ «НФПЦ» не требовалась; показаниями свидетеля ФИО16, оглашенными в соответствии с требованиями закона, согласно которым, она с декабря 2016 года является главным врачом ГБУЗ Московской области «Наро-Фоминский перинатальный центр». Врач-акушер гинеколог приемного отделения ФИО1 и заведующий отделения патологии № 2 ФИО6 произвели в отношении беременной ФИО2, поступившей 06.09.2022 в ГБУЗ МО «НФПЦ» по направлению врача женской консультации № 1 ГБУЗ МО «Истринская областная клиническая больница» ФИО17 следующее. Врач акушер-гинеколог ФИО1 провела осмотр беременной ФИО2, определила риск, и, учитывая, что у плода по данным проведенного УЗИ, обнаружен порок развития, пригласила ответственного дежурного врача ФИО6, для решения вопроса о транспортировке ФИО2 ФИО6 после установления предварительного диагноза, дополнительного изучения медицинской документации и заключения УЗИ в соответствии с п. 32 (наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции) распоряжением Министерства здравоохранения Московской области № 208-Р от 24.07.2017 «О порядке организации акушерской и неонатальной помощи в Московской области» принял верное решение о родоразрешении пациентки в условиях стационара, осуществляющего помощь новорожденным с пороками развития, то есть в ГБУЗ МО «МОЦОМД» г. Люберцы. Состояние ФИО2 было стабильным, здоровью матери и ребенка ничего не угрожало. ФИО6 сообщил ФИО2, что ее родоразрешение должно произойти в ГБУЗ МО «МОЦОМД» г. Люберцы, на что последняя дала свое согласие и указала данные и телефон своего мужа ФИО18 Учитывая, что было произведено УЗИ и УЗДГ, оценка состояния плода определена с помощью доплерометрии (что является более качественным исследованием), проведение КТГ-исследования в данном случае было не обязательно. При таких результатах КТГ как от 05.09.2022 и от 06.09.2022, соответственно ПСП 4.00 и ПСП 3.34, как было у ФИО2 (резкое выраженное нарушение состояния плода), нужно было произвести УЗИ и УЗДГ для того, чтобы более точно определить состояние плода, что и было произведено. Учитывая, что ФИО2 приехала самотеком в стабильном состоянии, здоровью матери и ребенка ничего не угрожало, следовательно, она могла ехать в ГБУЗ МО «МОЦОМД» г. Люберцы самостоятельно, о чем ФИО2 дала свое согласие и поставила свою подпись. ФИО2 была согласна на перевод своим ходом, самотеком. Отсутствие экстренных показаний для родоразрешения и стояния угрожающих здоровью матери и ребенка необходимости в перевозке ФИО2 силами СиНМП не было; -показаниями свидетеля ФИО19, из которых следует, что он работает врачом акушером-гинекологом в ГБУЗ МО «МОЦОМД» г. Люберцы. В настоящее время она уже плохо помнит произошедшие события, поскольку прошло много времени. Она помнит, что находилась на суточном дежурстве с 16 часов, в этот день самотеком поступила пациентка ФИО2, которая наблюдалась в женской консультации в г. Истра. Она приняла ФИО2 в отделении патологии, где ФИО2 была осмотрена, изучена ее обменная карта, в которой находились два КТГ-исследования с плохими показателями, после чего ими было проведено КТГ –исследование, сердцебиение плода не было зафиксировано, в связи с чем выставлен диагноз «антенатальная гибель плода». После этого пациентку госпитализировали во второе акушерское отделение, для подготовки к родоразрешению. Потом у ФИО2 появились кровянистые выделения, в связи с этим ФИО9 была повторно осмотрена, после чего постановлен диагноз антенатальная гибель плода, выраженное многоводие, отслойка нормально-расположенной плаценты. При данном диагнозе показано экстренное родоразрешение, путем кесарево сечения, поскольку стоял вопрос о жизни и здоровья матери. ФИО2 была прооперирована, был извлечен мертвый плод с признаками мацерации кожных покровов. После операции ФИО2 была переведена в отделение реанимации. Она очень хорошо помнит КТГ-исследования из женской консультации г. Истры с выраженными нарушениями состояния плода и считает, что при таких показателях КТГ было необходимо повторное проведение КТГ-исследования в условиях ГБУЗ «НФПЦ» и экстренной госпитализации ФИО2 для родоразрешения; показаниями свидетеля ФИО20 показала, что она состоит в должности заведующей вторым акушерским отделением в ГБУЗ МО «МОЦОМД». В сентябре 2022 г. на третьи сутки после родоразрешения к ним в отделение из реанимационного отделения была переведена ФИО2 Из медицинской документации ей известна причина родоразрешения - преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Что касается двух выписных эпикризов, то поясняет, что один из них стандартный, а второй более расширенного формата, и он был выдан по просьбе пациентки, при этом никаких нарушений врачами ГБУЗ «МОЦОМД» допущено не было; -показаниями свидетеля свидетель ФИО21 показала, что в 2022 году она занимала должность заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГБУЗ МО «МОЦОМД». Точную дату и время она уже не помнит, ей позвонили с ГБУЗ «НФПЦ» и сообщили, что к ним в роддом приедет пациентка с подозрением на врожденный порок развития плода - атрезия пищевода. Потом она узнала, что ФИО2 поступила в отделение, и ей был установлен диагноз антенатальная гибель плода. ФИО2 впоследствии была родорезрешена, извлечен мертвый плод, какое-то время она находилась в стационаре, потом была выписана. Больше она ничего не помнит; показаниями свидетеля ФИО22, оглашенными в соответствии с требованиями закона, согласно которым, она состоит в должности главного врача ГБУЗ МО «МОЦОМД» с 1991 года. Она лично медицинскую помощь ФИО2 не оказывала. 08.09.2022 ФИО19 на утренней конференции врачей доложила ей о том, что 07.09.2024 ФИО2 самостоятельно обратилась в ГБУЗ МО «МОЦОМД», где была осмотрена при поступлении дежурными врачами – ФИО19 и ФИО23 Жалобы при поступлении: «отмечает плохое шевеление плода в течение двух суток». Врачами было выполнено КТГ плода - сердцебиение не фиксировалось, выставлен диагноз «антенатальная гибель плода». ФИО2 была переведена во второе акушерское отделение для подготовки к родоразрешению, начата антибактериальная терапия. Затем, согласно записям в медицинской карте, в 18 часов 25 минут у ФИО2 появились кровяные выделения из половых путей, был выставлен диагноз «отслойка нормально расположенной плаценты». Дежурными врачами принято решение о родоразрешении путем проведения операции кесарево сечение. После проведения кесарево сечения ФИО2 находилась в реанимации, а затем поступила в обсервационное отделение. Указывает, что все результаты КТГ- исследований должны находиться в обменной карте пациента при поступлении в стационар. Врачи, осуществляющие прием пациенток в стационар, обязаны смотреть результаты КТГ. При наличии таких заключений КТГ- исследований, как от 05.09.2022 и от 06.09.2022, соответственно ПСП 4.00 и ПСП 3.34, как было у ФИО2, (резкое выраженное нарушение состояния плода) ее должны были 06.09.2022 незамедлительно госпитализировать в ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр». Согласно Распоряжению Министерства здравоохранения Московской области № 208-Р от 24.07.2017 «О порядке организации акушерской и неонатальной помощи в Московской области» существует маршрутизации пациенток с теми или иными патологиями в Московской области. В ГБУЗ МО «МОЦОМД» направляются беременные пациенты с выявленными пороками развития плода, требующие хирургической помощи. Если выявляется такая проблема, то заведующий отделением либо заместитель главного врача, куда обратился больной, обращается в ГБУЗ МО «МОЦОМД» лично к ней или к заместителю главного врача посредством совершения телефонного звонка и предупреждает о том, что пациенты с такими патологиями будут госпитализированы в ГБУЗ МО «МОЦОМД». Отказать в приеме таких больных ГБУЗ МО «МОЦОМД» не имеет права. Оформление перевода больных, в том числе из ГБУЗ МО «НФПЦ» в ГБУЗ МО «МОЦОМД» происходит в обычном порядке той стороной, откуда поступает пациентка (выдача направления). ФИО2 поступила в ГБУЗ МО «МОЦОМД» только 07.09.2022. Должен был звонить ответственный (в том числе и заведующий отделением патологии) из ГБУЗ МО «НФПЦ», чего сделано не было; - показаниями свидетеля ФИО24, оглашенными в соответствии с требованиями закона, согласно которым, в период с 13.01.2013 по 13.06.2024 она состояла на службе в должности следователя по ОВД следственного отдела по г. Люберцы ГСУ СК РФ по Московской области. 20.12.2022 ею было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 293 УК РФ по обращению ФИО3 по факту ненадлежащего исполнения должностными лицами обязанностей ГБУЗ МО «Истринская областная клиническая больница», ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр», ГБУЗ МО «Московский областной центр материнства и детства». После обозрения представленных медицинских карт, указала, что медицинские карты ФИО2 были получены из ГБУЗ МО «МОЦОМД», с сопроводительным письмом были предоставлены: заверенная копия обменной карты беременной, роженицы и родильницы № 37 с ГБУЗ МО «Истринская областная клиническая больница» и заверенная копия медицинской карты беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях № 487 с ГБУЗ МО «МОЦОМД». Из ГБУЗ МО «Истринская областная клиническая больница» 14.12.2022 ею при получении объяснения от врача ФИО13 по ранее направленному запросу по материалу проверки 401 пр-22 от 09.12.2022, был получен пакет документов, в том числе заверенная копия индивидуальной медицинской карты беременной и родильницы № 37 из ГБУЗ МО «Истринская областная клиническая больница». Также, ею по поручению была истребована медицинская документация в отношении ФИО2 в ГБУЗ МО «НФПЦ», впоследствии приобщенная к материалам дела. показаниями свидетеля ФИО8 ( судебно-медицинский эксперт), согласно которым что она состоит в должности старшего эксперта отделения, ее стаж работы по специальности с 2019 г. Выводы судебно-медицинской комиссионной экспертизы № 207 СМЭ-2023 от 28.06.2024 подтверждает в полном объеме. Поясняет, что непосредственно после извлечения плода при операции кесарево сечение плод был мацерированный. Согласно литературным данным мацерация начинается сразу после гибели плода, находящегося в неповрежденном околоплодном пузыре. Через 6 часов после внутриутробной гибели плода имеются визуально различимые участки отслойки эпидермиса, а через 12 часов отмечается выраженная десквамация эпидермиса. Согласно протоколу патолого-анатомического вскрытия № 653 от 09.09.2022 года при наружном осмотре тела указано «кожные покровы головы, шеи, туловища, мацерированы, лоскутами, бледные», данные явления соответствуют выраженной мацерации, которые по литературным данным развиваются через 12 часов после внутриутробной гибели. Таким образом, можно сделать вывод, о том, что гибель плода произошла в промежуток между обращением ФИО2 в ГБУЗ МО «НФПЦ» и ГБУЗ МО «МОЦОМД». Также указывает, что при своевременной диагностике острой гипоксии плода уже на стадии прогрессирования непосредственно в Наро-Фоминском перинатальном центре случай был бы предотвратим, то есть при проведении КТГ-исследования и выявлении гипоксии, соответственно дальнейшем решении о госпитализации и правильном решении по родоразрешению, можно было бы предотвратить неблагоприятный исход в виде внутриутробной гибели. Невыполнение полного комплекса мероприятий медицинскими работниками ГБУЗ МО «НФПЦ», направленных на установление факта наличия показаний к госпитализации либо фактов их отсутствия (не проведение КТГ- исследования), сбор анамнеза не в полном объеме, отсутствие данных об интерпретации ранее проведенных КТГ-исследований, отсутствие оценки шевеления плода, способствовало неверной оценке клинического состояния и привело к необоснованному отказу в госпитализации при наличии показаний (признаки прогрессирующей гипоксии плода по КТГ-исследованию (кардиотографическому исследованию) от 05.09.2022г. и 06.09.2022 г.), наличие у матери заболеваний, способствующих прогрессированию фето-плацентраной недостаточности (тромбофилия). Указанные дефекты не позволили предотвратить прогрессирование патологического процесса в виде внутриутробной гипоксии плода, хотя условия и возможности, а также обязанности у врача приемного отделения имелись. При наличии КТГ-исследований от 05.09.2022 (показатель ПСП 4.00) и 06.09.2022 (показатель ПСП 3.34) для полной оценки внутриутробного состояния плода, чтобы исключить, либо подтвердить гипоксию плода ГБУЗ «НФПЦ», должны были провести ряд исследований, таких как осмотр, сбор анамнеза, аускультацию, ультразвуковое исследование, доплерометрию, КТГ-исследование, и только по совокупности всех исследований можно высказаться о состоянии плода, без какого-либо одного из этих исследований высказаться о состоянии плода невозможно. Кроме того, отмечает, что направительный диагноз ФИО2 ГБУЗ «ИОКБ» сформулирован неверно, не соответствует МКБ-10, согласно приказу от 07.11.2012 № 588н «Утверждение стандарта специализированной медицинской помощи при гипоксии плода» ФИО2 поступила с направительным диагнозом «гипоксия плода», а поэтому, чтобы опровергнуть, либо подтвердить его, ФИО2 необходимо было экстренно госпитализировать в Наро-Фоминский перинатальный центр, даже в случае отсутствия КТГ-исследований от 05.09.2022 и 06.09.2022. Дать сравнительную оценку КТГ-исследованиям между 5 и 6 сентября с прогрессирующей гипоксией плода и УЗДГ-исследованием невозможно, поскольку это разные инструментальные типы исследований. Провести оценку между КТГ-исследованием от 06.09.22 ГБУЗ «ИОКБ» и КТГ-исследованием от 6 сентября ГБУЗ «НФПЦ» невозможно, поскольку в ГБУЗ «НФПЦ» оно не проводилось. Сравнительный анализ разных исследований, которые показывают абсолютно разные показатели невозможно провести. Выполненное ультразвуковое исследование плода с доплерометрией является кратковременным динамическим исследованием, не способным полноценно дать оценку клинического состояния плода, так как в начале патологического процесса отсутствие конечного диастолического компонента кровотока обнаруживается только в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным постепенным увеличением продолжительного нулевого участка вплоть до исчезновения положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Терминальные изменения характеризуются появлением реверсного диастолического кровотока. Так же, как и в случаях нулевых значений, реверсный диастолический кровоток первоначально отмечается как короткий эпизод в отдельных сердечных циклах, а затем начинает регистрироваться во всех циклах, занимая большую часть диастолической фазы. Аускультация и КТГ-исследование, также являются разными видами инструментального исследования. В данном случае дать полную оценку состояния плода можно было при выполнении всех методов: КТГ-исследования (метод оценки функционального состояния плода, основанный на изучении сердечного ритма и его изменений в ответ на шевеление); ультразвукового исследования плода с доплерометрией; оценка шевеления плода; данных объективного статуса, включающих в себя измерение высоты стояния дна матки, окружности живота; аускультации сердечного ритма плода; определение биофизического профиля плода - для оценки состояния внутриутробного состояния плода; суммирующий мониторинг фетоплацентарной системы: ультразвукового и кардиотокографического, - что выполнено не было. Отказ в госпитализации и ненадлежащее оказание медицинской помощи в условиях приемного отделения ГБУЗ МО «НФПЦ», не позволили своевременно диагностировать острую прогрессирующую гипоксию плода, и провести своевременное оперативное родоразрешение, что привело к утрате беременности ФИО2 Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что данные дефекты состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением внутриутробной гибели плода ФИО2 Кроме того, указывает, что установление подозрения на диагноз «атрезия пищевода» не влечет за собой срочную госпитализацию из одного медицинского учреждения в другое, при том, что в данном случае, это был предположительный диагноз. Вина осужденной также подтверждается письменными материалами дела, исследованными в судебном заседании: -заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 207 СМЭ-2023 от 28.06.2024, согласно выводам которого в случае с ФИО2 произошло рождение мертвого плода, смерть которого наступила внутриутробно в сроке беременности 38-39 недель. Плод ФИО2 по всем признакам является зрелым и доношенным, соответствующим сроку беременности 38-39 недель (3930 гр., рост 55 см). Рождение плода произошло в сроке беременности 38 недель и 5 дней. У плода отсутствовали пороки развития, признаки внутриутробного инфицирования (и в плаценте в том числе), признаки характерные для диабетической фетопатии, что свидетельствует о его жизнеспособности.Внутриутробная гибель плода произошла вследствие декомпенсации фето-плацентарной недостаточности, приведшей к внутриутробной асфиксии. Согласно акту патологоанатомического вскрытия № 653 от 09.09.2022 на трупе плода отсутствовали признаки внешнего воздействия: обвития пуповиной, отсутствие истинного узла пуповины, признаков обтурации дыхательных путей, признаков травмы какими-либо предметами (тупой твердый, колюще-режущий, рубящий и другие).При исследовании медицинской документации ГБУЗ МО «Истринская областная клиническая больница» установлено, что 05.09.2022 в сроке беременности 38 нед. и 3 дня по данным КТГ в течении 40 минут полностью отсутствует шевеление плода, показатель ПСП (показатель состояния плода) 4.00, что соответствует резко выраженным нарушениям состояния плода, запись КТГ не продолжается. Отсутствие шевеление плода, признаки его критического состояния по данным КТГ требует немедленного направления для обследования и лечения в условиях стационара (учитывая отдалённость от ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» бригадой скорой медицинской помощи). 06.09.2022 при повторном проведении КТГ выявлено полное отсутствие шевеление плода, ПСП (показатель состояния плода) 3,34 при проведении КТГ в течении 26 минут. Запись КТГ не продолжена. Нарушение шевеления плода более 12 часов, дважды критические показатели КТГ требуют немедленного, экстренного, с использованием скорой медицинской помощи, направление на обследование и лечение в ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр». Направительный диагноз сформулирован неверно, не соответствует МКБ-10. Учитывая показатели КТГ, ультразвукового исследования диагноз долей быть сформулирован следующим образом: О 36.3 - признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставлении медицинской помощи матери (по данным КТГ показатель ПСП 4.0). Таким образом медицинская помощь ФИО2 в условиях ГБУЗ МО «Истринская областная клиническая больница» выполнена не в полном объеме. При исследовании медицинской документации ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» установлено следующее: не проведение КТГ-исследования, сбор анамнеза осуществлен не в полном объеме, отсутствуют данные об интерпретации данных ранее проведенных КТГ-исследований, отсутствие оценки шевеления плода. Беременной ФИО2 при обращении в приёмный покой перинатального центра было отказано в госпитализации и предоставлении медицинской помощи. У беременной имелись объективные, неопровержимые показания к экстренной госпитализации в связи с высоким риском внутриутробной гибели жизнеспособного плода. Вопрос экстренной госпитализации в лечебное учреждение равнозначен как для матери, так и для её плода. На момент отказа от госпитализации в перинатальный центр КТГ не было выполнено, что является нарушением требований стандарта ведения беременной. Доводы врача приёмного покоя о том, что женщина не указала на нарушение шевеления плода и не предоставила патологические плёнки КТГ (кардиотокографического исследования) являются несостоятельными поскольку сбор анамнеза включает в себя установление факта шевеления плода, а исследование обменной карты беременной входит в функциональные обязанности врача приёмного покоя. Заключение о стенозе пищевода плода по данным УЗИ (ультразвукового исследования) не является клиническим диагнозом и не является основанием в отказе от госпитализации по экстренным показаниям. Относительное многоводие (по данным ультразвукового исследования) может сопутствовать крупному плоду, а отсутствие содержимого в желудке плода, при его критическом состоянии, не является признаком патологического состояния пищевода. Диагноз атрезия пищевода устанавливается после рождения. Новорождённый переводится в профильное лечебное учреждение для оперативного лечения. Таким образом медицинская помощь ФИО2 в условиях ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» выполнена не в полном объеме. При исследовании медицинской документации ГБУЗ МО «МОЦОМД» установлено, что беременная ФИО2 поступила с диагнозом О 36.4 - внутриутробная гибель плода, требующая медицинской помощи матери. Таким образом медицинская помощь ФИО2 в условиях ГБУЗ МО «МОЦОМД» выполнена в полном объеме.Не выполнение полного комплекса мероприятий медицинскими работниками ГБУЗ МО Наро-Фоминский перинатальный центр», направленных на установление факта наличия показаний к госпитализации либо фактов их отсутствия (не проведение КТГ-исследования (кардиотокографического исследования), сбор анамнеза не в полном объеме, отсутствие данных об интерпретации ранее проведенных КТГ-исследований (кардиотокографического исследования), отсутствие оценки шевеления плода) способствовало неверной оценке клинического состояния и привело к необоснованному отказу в госпитализации при наличии показаний (признаки прогрессирующей гипоксии плода по КТГ-исследованию (кардиотографическому исследованию) от 05.09.2022 и 06.09.2022 наличие у матери заболеваний, способствующих прогрессированию фето-плацентарной недостаточности (тромбофилия). Указанные дефекты не позволили предотвратить прогрессирование патологического процесса в виде внутриутробной гипоксии плода, хотя условия и возможности, а также обязанности у врача приемного отделения имелись. Указанные обстоятельства позволяют высказаться о том, что данные дефекты состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением внутриутробной гибели плода ФИО2 поскольку их наличие не позволило предотвратить закономерное развитие осложнений, приведших к гибели плода.Выполненное ультразвуковое исследование плода с доплерометрией является кратковременным динамическим исследованием, не способное полноценно дать оценку клинического состояния плода, так как в начале патологического процесса отсутствие конечного диастолического компонента кровотока обнаруживается только в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным постепенным увеличением продолжительного нулевого участка вплоть до исчезновения положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Терминальные изменения характеризуются появлением реверсного диастолического кровотока. Так же, как и в случаях нулевых значений, реверсный диастолический кровоток первоначально отмечается как короткий эпизод в отдельных сердечных циклах, а затем начинает регистрироваться во всех циклах, занимая большую часть диастолической фазы.В данном случае дать полную оценку состояния плода можно было при выполнении всех методов: КТГ-исследования (кардиотографического исследования) - метод оценки функционального состояния плода, основанный на изучении сердечного ритма и его изменений в ответ на шевеление, ультразвукового исследования плода с доплерометрией, оценка шевеления плода, данных объективного статуса, включающие в себя измерение высоты стояния дна матки, окружности живота, аускультации сердечного ритма плода, определение биофизического профиля плода - для оценки состояния внутриутробного состояния плода, суммирующий мониторинг фетоплацентарной системы: ультразвукового и кардиотокографического, что выполнено не было.Следует отметить, что при выполнении полного комплекса обследований в условиях приемного отделения ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр», своевременной госпитализации и родоразрешения развитие неблагоприятного исхода в виде внутриутробной асфиксии плода возможно было избежать, так на данном этапе случай был предотвратим.Остальные дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ МО «Истринская областная клиническая больница», выявленные при производстве настоящей экспертизы не состоят в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода, поскольку не способствовали несвоевременной диагностике острой гипоксии плода, закончившейся внутриутробной гибели плода ФИО2 Ненадлежащее оказание медицинской помощи, не позволившее своевременно диагностировать острую прогрессирующую гипоксию плода, и провести своевременное оперативное родоразрешение, приведшее к утрате беременности ФИО2 (внутриутробной гибели плода), расценивается как причинение вреда здоровью соответствии с п. 6.7 приказа №194н от 24.04.2008 года «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и расценивается как тяжкий вред здоровью; -заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 22.12.2022 № 222571, согласно которого ЗЛ (застрахованное лицо) осмотрено в приемном отделении ГБУЗ МО «НФПЦ», выполнено УЗИ плода и установлен диагноз: беременность 38,5 недель. Головное предлежание. Многоводие. Плацентарные нарушения НМПК 1Аст. Угрожаемая по атрезии пищевода (данные УЗИ). Хронический пиелонефрит вне обострения. Материалы по результатам УЗИ плода к экспертизе не представлены. Следует отметить, что в ГБУЗ МО «НФПЦ» КТГ (кардиотокография) плода не была проведена, несмотря на направительный диагноз и данные КТГ от 05.09.2022 и 06.09.2022, говорящие об ухудшении состояния плода, в обменной карте ГБУЗ МО "ИОКБ". Таким образом, состояние плода не было оценено объективно в нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи при гипоксии недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 N 588н. диагноз (формулировка, содержание, время установления): основной Беременность 38,5 недель. Головное предлежание. осложнение Многоводие. Плацентарные нарушения НМПК 1Аст. Угрожаемая по сопутствующий Хронический пиелонефрит вне обострения. 3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: Оценить не представляется возможным. 4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций): Нарушена. Необоснованный перевод в другой акушерский стационар Ш-го уровня. Не организована медицинская эвакуация санитарным транспортом. II. Выводы: По результатам экспертизы можно сделать вывод о нарушениях при оказании медицинской помощи в виде: - невыполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшего к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, код 3.2.2.; - нарушения по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи, приведшего к удлинению сроков оказания медицинской помощи и ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, код 3.6. Данные нарушения в совокупности следует расценивать как фактический отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, с последующим ухудшением состояния здоровья. Подозрения врача-специалиста по ультразвуковой диагностике на наличие у плода порока развития, без установления и оформления данного диагноза решением консилиума, в соответствии с раздетом II Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, от 20.10.2020 № 1130н, не может обосновывать отказ от оказания медицинской помощи застрахованному лицу в условиях акушерского стационара III-го уровня. Применить код нарушения 3.14.2. Вместе с тем, в процессе экспертизы выявлены нарушения договорных отношений и законодательства в сфере ОМС в виде непредставления медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, дефекты оформления медицинской документации - отсутствие информированного добровольного отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в нарушение ч. 2.2. раздела II «Критериев оценки качества медицинской помощи», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2020 N? 203н. II. Рекомендации: Администрации ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» дополнительно рассмотреть на заседании врачебной комиссии данный страховой случай, обеспечить качественное оказание помощи застрахованным лицам, выполнение порядков, стандартов;. -протоколом выемки от 02.12.2024, согласно которому по адресу: <данные изъяты> в ГБУЗ МО «Московский областной центр охраны материнства и детства» (ГБУЗ МО «МОЦОМД») изъят оригинал обменной карты беременной, роженицы и родильницы № 37С на имя ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (т. 2 л.д. 44-49). -протоколом осмотра предметов от 19.12.2024, согласно которому осмотрена обменная карта беременной, роженицы и родильницы № 37С на имя ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. изъятая в ходе выемки 02.12.2024 в ГБУЗ МО «МОЦОМД», расположенном по адресу: <...>. Согласно осмотру карты показана дородовая госпитализация. Срок госпитализации: 38,5 недель. Рекомендована госпитализация на роды в медицинскую организацию: 3а группы (уровня). Наименование медицинской организации: НФПЦ имеются КТГ 05.09.2022: Заключение: КТГ Резко выраженные нарушения состояния плода (ПСП): 4,00. КТГ 06.09.2022: Заключение: КТГ Резко выраженные нарушения состояния плода. (ПСП): 3,34; -копией приказа главного врача ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» № 109-к от 21.10.2021 о приеме работника на работу, согласно которого ФИО1 принята с 21.10.2021 на должность врача приемного отделения; -копией приказа главного врача ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» № 27 от 04.02.2022 «О приведении наименований должностей в соответствие с требованиями Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» согласно которого ФИО1 является врачом приемного отделения - врачом акушером-гинекологом; -копией должностной инструкции врача-акушера гинеколога приемного отделения ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр», утвержденной 10.01.2022 главным врачом ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр», из которой следует, что ФИО1, являясь врачом-акушером гинекологом ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» отвечает за выполнение своих должностных обязанностей, согласно п. 2.1. инструкции врач-акушер гинеколог приемного отделения выполняет трудовые функции, то есть оказание медицинской помощи пациентам в период беременности, родов, в послеродовой период, после прерывания беременности, с акушерскими осложнениями, гинекологическими заболеваниями, так согласно п. 2.1.1. Проведение медицинского обследования пациентов в период беременности, родов, в послеродовой период, после прерывания беременности, с гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях и согласно п. 2.1.2. Назначение и проведение лечения пациентам в период беременности, родов, в послеродовой период, после прерывания беременности, с гинекологическими заболеваниями, контроль его эффективности и безопасности в стационарных условиях, а в должностные обязанности врача-акушера гинеколога приемного отделения входит согласно п. 3.1.1. в рамках трудовой функции, указанной в пп.2.1.1. инструкции: 1) Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациентов в период беременности, родов, в послеродовой период, после прерывания беременности, с гинекологическими заболеваниями (далее по тексту - в период вышеуказанных состояний) (их законных представителей); 2) Интерпретация информации, полученной от пациентов в период вышеуказанных состояний (их законных представителей); 3) Осмотр и обследование пациентов в период вышеуказанных состояний (их законных представителей); 4) Формулирование предварительного диагноза и составление плана проведения, лабораторных и инструментальных обследований пациентов в период вышеуказанных состояний в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; 5) Направление пациентов в период вышеуказанных состояний на лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; 6) Выполнение и обеспечение безопасности диагностических манипуляций пациентам в период вышеуказанных состояний в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; 7) Интерпретация результатов осмотров, лабораторных и инструментальных обследований пациентов в период вышеуказанных состояний; 8) Направление пациентов в период вышеуказанных состояний на консультацию к врачам-специалистам в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; 9) Установление диагноза пациентам в период вышеуказанных состояний в соответствии с МКБ; 10) Проведение дифференциальной диагностики акушерских осложнений, гинекологических заболеваний; 11) Определение медицинских показаний для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи пациентам в период беременности, родов, в послеродовой период, после прерывания беременности, с гинекологическими заболеваниями, а также согласно п. 3.1.2. в рамках трудовой функции, указанной в п.2.1.2. инструкции: 1) Оценка тяжести состояния пациентов в период беременности, родов, в послеродовой период, после прерывания беременности, с гинекологическими заболеваниями (далее по тексту - в период вышеуказанных состояний); 2) Разработка плана лечения пациентов в период вышеуказанных состояний с учетом диагноза, возрастных анатомо-физиологических особенностей и клинической картины в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; 5) Назначение и выполнение медицинских вмешательств, в том числе хирургических, пациентам в период вышеуказанных состояний, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендации, с учетом стандартом медицинской помощи; 7) Коррекция лечения при наличии медицинских показаний в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи пациентам в период вышеуказанных состояний; 9) Профилактика и лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате манипуляций и оперативных вмешательств, применения лекарственных препаратов, медицинских изделий, немедикаментозной терапии у пациентов в период вышеуказанных состояний; 10) Определение медицинских показаний для направления и направление пациентов в период вышеуказанных состояний к врачам-специалистам, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; 11) Определение медицинских показаний и направление пациентов в период вышеуказанных состояний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологической, акушерско-гинекологической медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи; 12) Оказание медицинской помощи пациентам в неотложной форме в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; -копией графика рабочего времени за сентябрь 2022 года работников ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр», из которого следует, что врач приемного отделения врач-акушер-гинеколог ФИО1 приступила к выполнению своих служебных обязанностей в приемном отделении с 08 часов 00 минут 06.09.2022; -копией диплома от 28.06.2019 выданной ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, из которого следует, что ФИО1 присвоена квалификации врача-лечебника по специальности "Лечебное дело"; -копией диплома № 115019 044982 от 31.08.2021 выданной ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, из которого следует, что ФИО1 прошла обучение в ординатуре по специальности «Акушерство и гинекология»; -удостоверением 80223 от 23.04.2022 выданным ООО «Международная Ассоциация Последипломного Образования» из которого следует, что ФИО1 прошла повышение квалификации по программе «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи»; -копией свидетельства об аккредитации специалиста № 772300193023 от 02.10.2021 выданного в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского из которого следует, что ФИО1 допущена к осуществлению медицинской деятельности по специальности (направлению подготовки) «Акушерство и гинекология» в течение 5 лет, в период до 02.10.2026 по специальности «Акушерство и гинекология»; -копией вступившего в законную силу решения Арбитражного суда Московской области № А41-60365/23 от 16.12.2023, из содержания которого усматривается, что в действиях ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр» выявлен дефект неоказания медицинской помощи, а именно в день обращения в приемное отделение ГБУЗ МО «Н-ФПЦ» (06.09.2022) беременная не госпитализирована, история болезни стационарного больного не заведена и отказ от госпитализации не оформлялся. В записи врача приёмного отделения отсутствуют данные обменной карты беременной с результатами обследования, проведёнными в женской консультации ГБУЗ МО «Истринская ОКБ», в том числе в день госпитализации (06.09.2022), не отражено обоснование к госпитализации, связанное с гипоксией плода и фето-плацентраной недостаточностью. Также при осмотре в приемном отделении не оценено состояние плода: не выполнена кардиотокография, как один из компонентов комплексной диагностики внутриутробного состояния плода, что является нарушением приказа Минздрава России от 07.11.2012 № 588н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях». Невыполнение КТГ не позволило объективно, в комплексе с результатами УЗИ, клиническими данными оценить внутриутробное состояние плода и правильно выработать акушерскую тактику, назначить и провести необходимые лечебные мероприятия. Принимая во внимание выявленные у беременной осложнения (многоводие, плацентарные нарушения, внутриутробную гипоксию) следовало осуществить госпитализацию в отделение патологии беременных для дообследования динамического наблюдения и лечения, что медицинской организацией сделано не было. Все вышеуказанные судом доказательства получены и составлены в соответствии с требованиями норм УПК РФ. Никаких нарушений, влекущих признание этих доказательств недопустимыми, судом не установлено. Все документы отвечают требованиям, предъявляемым к доказательствам. Вопреки доводам апелляционных жалоб, суд пришел к правильному выводу о несостоятельности показаний ФИО1, поскольку они опровергаются показаниями ФИО2, которая как в ходе предварительного расследования так и в судебном заседании показала, что 06.09.2022 г. по направлению врача женской консультации ГБУЗ «ИОКБ» г.Истра она прибыла в ГБУЗ МО «НФПЦ» г.Наро-Фоминска для госпитализации. В ходе осмотра она передала ФИО1 направление и обменную карту с результатами КТГ-исследований от 05.09.2022 и 06.09.2022 г. о резком ухудшении состояния плода, а также сообщила о плохом шевелении плода. Однако ФИО1 не оценила состояние плода, не изучила результаты КТГ-исследований с критическими показателями плода, не выполнила КТГ-исследование, чтобы исключить или подтвердить диагноз, выставленный в направлении «угрожающая гипоксия плода». В ходе исследований было выявлено подозрение на врожденный порок развития плода «атрезия пищевода», в связи с чем ее направили для самостоятельного следования в ГБУЗ МО «МОЦМД» г. Люберцы для родоразрешения. О срочности госпитализации в ГБУЗ МО «МОЦМД» г. Люберцы ФИО1 ей не говорила и скорую неотложную помощь ей не вызывала. ФИО1 отказала ей в госпитализации, при этом не отправила на родоразрешение в г.Люберцы бригадой скорой помощи, что привело к внутриутробной гибели ее ребенка. Исследованные в судебном заседании в соответствии со ст. ст. 17, 87, 88 УПК РФ и положенные в основу приговора доказательства, получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, относятся к предмету судебного разбирательства, являются относимыми к делу, допустимыми и достоверными для доказывания обстоятельств, предусмотренных ст. 73 УПК РФ, достаточными для разрешения уголовного дела. Показания потерпевшей, свидетелей обвинения, экспертов, которые положены в основу приговора, вопреки доводам жалоб, являются последовательными, логичными, согласуются с исследованными по делу доказательствами и противоречий, влияющих на правильность установления фактических обстоятельств дела, не содержат. Оснований не доверять этим показаниям у суда не имелось. Чьей-либо заинтересованности в искусственном создании доказательств обвинения, как и причин для оговора осужденных, не выявлено. Доводы, приведенные в жалобе, о несоответствии выводов суда фактическим обстоятельствам дела, о недоказанности вины осужденной в инкриминированном ей деянии, за которое она осуждена, о недопустимости доказательств, проверялись в суде первой инстанции. В приговоре приведены мотивы, по которым суд принял одни доказательства и отверг другие, в частности, показания осужденной ФИО1 о невиновности. Оценивая заключения проведенных по делу и приведенных в приговоре заключений экспертов, несмотря на утверждения в жалобе об обратном, суд пришел к правильному выводу, что они проведены в соответствии с требованиями закона, компетентными специалистами в соответствующих областях знаний, имеющих необходимое специальное образование и значительный стаж работы по специальности, а выводы экспертов обоснованы, научно аргументированы, не содержат противоречий. Заключения экспертов оформлены надлежащим образом, соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ, являются научно обоснованными, выводы экспертов являются непротиворечивыми и понятными, согласуются с другими доказательствами по делу. Нарушений Федерального закона от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" при проведении экспертных исследований не допущено. Более того, при производстве комиссионной судебной экспертизы экспертами разных специальностей проводились исследования в пределах своих специальных знаний, в заключении эксперта указаны все исследования, проведенные каждым из экспертов, приведены выводы, к каким пришел эксперт, участвующий в производстве экспертизы, и им подписана та часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и за которую он несет ответственность. Вопреки доводам жалоб, заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 207 СМЭ-2023 от 28.06.2024, установлено, что в случае с ФИО2 произошло рождение мёртвого плода, смерть которого наступила внутриутробно в сроке беременности 38-39 недель. Плод ФИО2 по всем признакам является зрелым и доношенным, соответствующим сроку беременности 38-39 недель (3930 гр., рост 55 см). Рождение плода произошло в сроке беременности 38 недель и 5 дней. У плода отсутствовали пороки развития, признаки внутриутробного инфицирования (и в плаценте в том числе), признаки характерные для диабетической фетопатии, что свидетельствует о его жизнеспособности. Таким образом, судом правильно установлены фактически обстоятельства дела, из которых следует, что ФИО2 приехала в ГБУЗ МО «НФПЦ» по направлению из ГБУЗ «ИОКБ», в котором указан диагноз «внутриутробная угрожающая гипоксия плода», в обменной карте находились КТГ-исследования от 05.09.2022 г. и 06.09.2022 с критическими показателями плода, однако врачом ФИО1 без проведения КТГ-исследования было отказано ФИО2 в госпитализации, в результате чего наступила гибель ребенка. Согласно содержанию ч. 2 ст. 124 УК РФ, под причинением смерти по неосторожности вследствие неоказания помощи больному, имеющему определенное заболевание и нуждающемуся в оказании медицинской помощи, понимается отказ или уклонение виновного лица от оказания в соответствии с законом или специальными правилами медицинской помощи больному без уважительных причин, не выполнение необходимых действий, которые он обязан совершить для лечения больного или спасения жизни, или выполняет недобросовестно, несвоевременно, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Таким образом, объективная сторона указанного преступления характеризуется тремя обязательными признаками: деянием в форме бездействия, то есть не выполнение без уважительных причин необходимых действий, которые виновный обязан совершить для лечения больного или спасения его жизни (неявка к больному по вызову, отказ принять больного в поликлинике, отказ сделать искусственное дыхание, экстренную операцию, отказ в осмотре больного в связи с отсутствием у того страхового полиса, отказ в транспортировке больного или не вызов специалиста и т.д.), последствиями в виде смерти больного по неосторожности и обязательно наличием прямой причинной связи между бездействием и причиненным вредом. Несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие. Из исследованных материалов уголовного дела не следует, что имеются бесспорные и достаточные доказательства того, что в случае совершения ФИО1 тех действий (бездействия), которые были последней инкриминируемы органом предварительного следствия, для ребенка потерпевшей - мог быть более благоприятный прогноз. При таких обстоятельствах и вопреки доводам жалоб, удом первой инстанции установлена причинно-следственная связь между действиями (бездействием) ФИО1 и наступлением вредных последствий - антенатальная гибель плода, что подтверждается исследованными судом доказательствами, положенными в обоснование приговора. Таким образом, правильно установив фактические обстоятельства дела, суд первой инстанции дал им верную юридическую оценку, и на основе исследованных доказательств обоснованно пришел к выводу о виновности ФИО1 и правильно квалифицировал ее действия по ч.2 ст. 124 УК РФ. Доводы осужденной и о том, что суд незаконно согласился с позицией государственного обвинителя, о необходимости переквалификации ее действий с ч.2 ст.293 УК на ч.2 ст.124 УК РФ, несостоятельны. Согласно ст. 252 УПК РФ, судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному ему обвинению. Изменение обвинения в судебном разбирательстве допускается, если этим не ухудшается положение подсудимого и не нарушается его право на защиту. Из чего следует, что суд не вправе применить закон о более тяжком преступлении, чем сформулировано обвинением. Так, согласно ч. 8 ст. 246 УПК РФ государственный обвинитель до удаления суда в совещательную комнату для постановления приговора может изменить обвинение в сторону смягчения, в том числе путем исключения из юридической квалификации признаков преступления, отягчающих наказание, и переквалификации деяния в соответствии с нормой Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающей более мягкое наказание. Как следует из протокола судебного заседания (т. 5, л.д. 214), государственный обвинитель в судебном заседании, до удаления суда в совещательную комнату в присутствии участников процесса заявил об изменении ФИО1 обвинения на более мягкое, а именно - о переквалификации действий последних с ч. 2 ст.293 УК РФ на ч.2 ст.124 УК РФ, с приведением мотивов в подтверждение своей позиции. Участники процесса, в том числе подсудимая, защитник, потерпевшая не были лишены возможности высказать свое мнение относительно изменения обвинения. Из протокола судебного заседания видно, что указанные лица выразили свое мнение, приведя соответствующие доводы. Таким образом, процессуальный порядок изменения государственным обвинителем предъявленного ФИО1 обвинения, и рассмотрение данного вопроса судом не нарушены. Принцип состязательности сторон при рассмотрении дела соблюден. Как следует из материалов дела, судом были созданы необходимые условия для исполнения сторонами их процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных ей прав Обстоятельств, свидетельствующих о том, что суд, помимо функции разрешения дела, осуществлял функции обвинения либо защиты, не установлено. В соответствии со ст. 307 УПК РФ в описательно-мотивировочной части приговора приведены мотивы решения вопросов, относящихся к назначению уголовного наказания, с которыми суд апелляционной инстанции соглашается. Проанализировав совокупность данных о личности осужденной, приняв во внимание характер и степень общественной опасности совершенного преступления, суд пришел к выводу о необходимости назначения ФИО1 наказания в лишения свободы с применением положений ст. 73 УК РФ. Назначая осужденным наказание, исходя из положений ч. 3 ст. 60 УК РФ, суд признал смягчающими наказание обстоятельствами- наличие на иждивении родителей пенсионеров, страдающих хроническими тяжелыми заболеваниями, -, в отсутствие отягчающих обстоятельств. Суд апелляционной инстанции считает назначенное ФИО1 наказание справедливым и соразмерным содеянному, соответствующим общественной опасности совершенного ими преступления и личности виновной, закрепленным в уголовном законодательстве РФ принципам гуманизма и справедливости и полностью отвечающим задачам исправления осужденной и предупреждения совершения ею новых преступлений, а потому не находит оснований для смягчения назначенного осужденной наказания. Таким образом, обстоятельств, указанных в ст. 389.15 УПК РФ, влекущих отмену или изменение приговора, судом апелляционной инстанции не установлено. На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 389.13, 389.15, 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции, Приговор Наро-Фоминского городского суда Московской области от 23 июня 2025 года в отношении ФИО1 оставить без изменения, апелляционную жалобу, - без удовлетворения.. Апелляционное постановление может быть обжаловано в Первый кассационный суд общей юрисдикции (г. Саратов) в соответствии с положениями главы 47.1 УПК РФ путем подачи жалобы через суд вынесший приговор. Осужденная вправе ходатайствовать об участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции. Председательствующий И.В. Шишкин Суд:Московский областной суд (Московская область) (подробнее)Судьи дела:Шишкин Иван Владимирович (судья) (подробнее)Судебная практика по:ХалатностьСудебная практика по применению нормы ст. 293 УК РФ |
