Приговор № 1-45/2018 от 25 октября 2018 г. по делу № 1-45/2018

Дело № 1-45/2018


П Р И Г О В О Р

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Вуктыл Республики Коми 26 октября 2018 года

Вуктыльский городской суд Республики Коми в составе

председательствующего судьи М.Ю. Явоненко,

при секретаре Н.Н. Мубаровой,

с участием государственного обвинителя прокурора г. Вуктыл Республики Коми А.В. Урсюзева,

потерпевших Потерпеыший, ФИО3 №2,

подсудимой ФИО1,

защитника Степанова С.А., представившего удостоверение № 700 и ордер № 001801 от 13.08.2018 коллегии адвокатов «Санктъ-Петербург»,

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке судебного разбирательства материалы уголовного дела в отношении:

ФИО1, <данные изъяты>, ранее не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного п.п. «а,в» ч.2 ст.163 Уголовного Кодекса Российской Федерации (далее УК Российской Федерации),

у с т а н о в и л :

ФИО1 совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 выдан диплом серии ВСВ № о том, что ДД.ММ.ГГГГ ей, решением государственной аттестационной комиссии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Коми Филиал в г. Сыктывкар присуждена квалификация «врач по специальности «лечебное дело». Решением выпускной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 присвоена квалификация врача-терапевта, о чем ей выдано соответствующее удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 повышала квалификацию в ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России по программе «Терапия», о чем ей 29.12.2012 выдано соответствующее свидетельство №. Решением экзаменационной комиссии при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности функциональная диагностика, о чем ей выдан соответствующий сертификат специалиста №.

На основании трудового договора от ДД.ММ.ГГГГ и приказа и.о. главного врача МУ «Центральная районная больница» № л-2 от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 назначена на должность врача терапевта участкового с ДД.ММ.ГГГГ.

При трудоустройстве в ГБУЗ РК «Вуктыльская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ (на момент трудоустройства МУ «Центральная районная больница»), ФИО1 ознакомлена с положениями указанного трудового договора, а в процессе трудовой деятельности и с дополнительными соглашениями к указанному трудовому договору от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем, обязана руководствоваться в своей деятельности должностной инструкцией врача-терапевта участкового, утвержденной главным врачом МУ «ЦРБ» в 2009 году (дата отсутствует), а также должностной инструкцией врача терапевта терапевтического отделения (на период совместительства с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ), утвержденной главным врачом ГБУЗ РК «Вуктыльская ЦРБ» в 2016 году (дата отсутствует), ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказом Министерства здравоохранения России от 09.11.2012 № 873н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2005 № 765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового», в связи с чем, ФИО1, среди прочего, обязана:

осуществлять профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней, факторов риска (сахарный диабет, онкологические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания); организовывать и проводить диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому; направлять пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям; оказывать квалифицированную медицинскую помощи по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; устанавливать диагноз на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований: проведение в соответствии с установленными правилами и стандартами необходимого лечения; квалифицированно и своевременно исполнять приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности, а именно:

в соответствии с п. 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Терапия», утвержденного Приказом МЗ № 923н, первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний. В соответствии с п. 8 Порядка при затруднении в диагностике и выборе лечебной тактики, а также при осложненном течении заболевания и при наличии медицинских показаний для лечения пациента врачом-специалистом по профилю его заболевания, врач-терапевт участковый (врач-терапевт) направляет пациента на консультацию к врачу-специалисту в соответствии с профилем его заболевания. В соответствии с п. 9 Порядка при отсутствии эффекта от проводимого лечения при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований по медицинским показаниям врач-терапевт участковый (врач терапевт) по согласованию с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента направляет его в медицинскую организацию для проведения дополнительных обследований и (или) лечения, в том числе в стационарных условиях.

В соответствии с разделом III квалификационных характеристик должностей работников в сфере здравоохранения Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного Приказом МЗ СР № 541н, врач-терапевт участковый (врач-терапевт) обязан, помимо прочего, получать информацию о заболевании; выявлять общие и специфические признаки заболевания; выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания; давать оценку состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определять показания для госпитализации и организовать ее.

Согласно ст.15 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 №918н при невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь по профилю «кардиология» или «сердечно-сосудистая хирургия».

ДД.ММ.ГГГГ врачом-терапевтом участковым ГБУЗ РК «Вуктыльская центральная районная больница» (далее ГБУЗ РК «ВЦРБ»), ФИО1, которая также являлась по совместительству в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ врачом-терапевтом терапевтического отделения ГБУЗ РК «ВЦРБ», в помещении указанного учреждения, расположенного по адресу: <адрес>, был принят пациент О. с жалобами на одышку при физических нагрузках, учащенное сердцебиение, общую слабость. По результатам приема, ФИО1 О. установлен диагноз – синусовая тахикардия, рекомендовано дообследование. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, в помещении ГБУЗ РК «ВЦРБ» повторно приняла больного О., который жаловался на свое самочувствие. По результатам приема, ФИО1 О. установлен диагноз кардиомиопатия неясного генеза, рекомендовано стационарное наблюдение и лечение.

ДД.ММ.ГГГГ О. начал прохождение стационарного лечения в терапевтическом отделении ГБУЗ РК «ВЦРБ» с ошибочным диагнозом: кардиомиопатия неясного генеза, с назначением лечения соответствующего ошибочного жиагноза.

ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ наблюдение за состоянием здоровья больного О. со стороны ФИО1 не производилось.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 продолжила лечение больного О. в соответствии с установленным ошибочным диагнозом.

ДД.ММ.ГГГГ больной О. скончался в отделении реанимации ГБУЗ РК «ВЦРБ». Непосредственной причиной смерти О. явилась тромбоэмболия легочной артерии.

Согласно выводам комиссионной судебной экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № на электрокардиограммах О. от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ имелись признаки перегрузки правых отделов сердца (правого желудочка), что встречается при тромбоэмболии легочной артерии, пороках сердца, других заболеваниях с формированием легочного сердца. Комиссия экспертов сделала вывод, что с учетом анамнеза (резкая отрицательная динамика в сравнении с электрокардиограммой от 2015 года), ФИО1, имела возможность заподозрить у О. острую сердечную патологию, в том числе и тромбоэмболию легочных артерий, а также его острое кардиосостояние (в том числе без установления конкретного диагноза «тромбоэмболия легочной артерии») на амбулаторном и стационарном этапе оказания медицинской помощи, после проведения и оценки электрокардиограммы от ДД.ММ.ГГГГ, эхокардиографии (УЗИ сердца) от ДД.ММ.ГГГГ, и на базе ГБУЗ РК «ВЦРБ» в достаточном объеме могла провести дифференциальную диагностику острых кардиостостояний.

Таким образом, ФИО1, врач-терапевт участковый, по совместительству врач-терапевт стационарного отделения ГБУЗ РК ГБУЗ РК «ВЦРБ», при производстве лечения пациента О., в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с учетом результатов обследований О. от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, которыми установлены признаки перегрузки правых отделов сердца (правого желудочка), что встречается при тромбоэмболии легочной артерии, и с учетом анамнеза (резкая отрицательная динамика в сравнении с электрокардиограммой от 2015 года, отсутствие ранее обращений по поводу какой-либо сердечной патологии), при имеющейся возможности заподозрить у больного О. достоверное заболевание – тромбоэмболию легочной артерии вследствие тромбоза подвздошной вены, производила лечение больного по ошибочно выставленному ей диагнозу – кардиомиопатия неясного генеза.

В результате ненадлежащего исполнения ФИО1 своих профессиональных обязанностей выразившихся в недооценке степени тяжести здоровья больного О., промедлении в оказании надлежащего лечения, не предвидя, что в результате нарушения ей вышеуказанных норм, стандартов, порядков оказания медицинской помощи, должностных инструкций, возможно наступление общественно опасных последствий в виде смерти О., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, должна была и могла предвидеть эти последствия, не предприняла необходимых мер по своевременному устранению допущенных ей, как врачом-терапевтом участковым и врачом-терапевтом, дефектов, не организовала надлежащим образом динамического наблюдения за больным О., его экстренную госпитализацию, консультацию врача-кардиолога или сосудистого хирурга, при наличии возможности не провела дифференцированную диагностику острых кардиосостояний, что необходимо было сделать в первую очередь при наличии впервые остро возникших симптомов, свидетельствующих о перегрузке правых отделов сердца, не провела ультразвукового исследования вен нижних конечностей и таза, при наличии показаний к его проведению, способствующего установлению верного диагноза, не инициировала своевременное проведение консилиума врачей, не направила больного О. в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь по профилю «кардиология» или «сердечно-сосудистая хирургия», то есть, ввиду допущенных дефектов обследования и лечения О., не обеспечила ему оказание квалифицированной медицинской помощи.

В результате указанной преступной небрежности со стороны ФИО1, выразившейся в ненадлежащем исполнении ей своих профессиональных обязанностей, ДД.ММ.ГГГГ больной О. скончался в отделении реанимации ГБУЗ РК «Вуктыльская центральная районная больница». Непосредственной причиной смерти О. явилась тромбоэмболия легочной артерии (тромбофлебит глубокой вены правого бедра и подвздошной вены, острая легочно-сердечная недостаточность).

Подсудимая С. вину в совершении преступления не признала, несмотря на согласие с выводами акта внеплановой целевой документарной проверки Министерства здравоохранения Республики Коми, при этом пояснив, что как врач-терапевт обладает познаниями в области кардиологии. Показала, что ДД.ММ.ГГГГ, утром к ней на прием пришел О. с направлением в стационар, экстренно, диагноз миокардит под вопросом и подпись Р.. О. жаловался на отдышку, слабость. Осмотрев пациента, данные кардиограммы, она сравнила их с данными кардиограммы 2015 года, которая была сделана в период лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия. На обеих кардиограммах она увидела неполную блокаду правой ножки, изменения зубца Т, которые были ДД.ММ.ГГГГ, они были не такие существенные, как в 2015 году, и не были незначительные, т.е. она не расценила их как резко отрицательную динамику, как расценил Свидетель №9. После осмотра и по кардиограмме, она не увидела клинических признаков острого кардиосостояния. Показаний для экстренной госпитализации не было, а от плановой О. отказался, подписав отказ. ДД.ММ.ГГГГ примерно 15:30, увидев О., который пришел на прием к ФИО2, по личной инициативе, могла этого не делать, произвела осмотр О., выслушала жалобы, посмотрела результаты анализов, УЗИ и ЭКГ. В результатах УЗИ сердца, она увидела изменения правого желудочка, диастолическую дисфункцию первого типа. С врачами, производившими исследования УЗИ сердца и ЭКГ О., не разговаривала. Исследованиям сердца, проведенным Свидетель №4, она не доверила, посчитав, что они проведены негласно, по договоренности. При консультации с нач.медом Свидетель №1, совместно они поставили диагноз миокардит и кардиомиопатия неуточненного генеза, решив, что экстренности в госпитализации нет. В день госпитализации – ДД.ММ.ГГГГ обеспечила динамическое наблюдение пациента - провели рентген легких, и экстренно были взяты все анализы, в том числе на исключение инфаркта. Состояние больного О. было одинаковым как при осмотре ДД.ММ.ГГГГ, при осмотре ДД.ММ.ГГГГ, так и ДД.ММ.ГГГГ, без улучшения. Оснований оставлять О. под наблюдение дежурных врачей, в выходные дни, не было. ДД.ММ.ГГГГ, был ежедневный обход, состояние пациента не ухудшилось. В то время в больнице не имелось некоторых реактивов необходимых для проведения лабораторных исследований. Узких специалистов, таких как кардиолог, пульманолог нет в штатном расписании. Утром ДД.ММ.ГГГГ дежурная медсестра доложила, что пациенту О. стало плохо, в 05:00 или в шестом часу утра, что был вызван для него дежурный врач, который оказал О. помощь, что сейчас состояние О. тяжелое. При осмотре О., бросилась в глаза клиника, он сидел, была тахикардия, низкое давление, синюшные губы, кончик носа, кончики пальцев, одышка между каждым словом, давление низкое, то есть состояние тяжелое. В 09:00 она, Свидетель №2, Свидетель №1, может быть был Свидетель №3, как реаниматолог, произвели совестный осмотр О. и она предположили, что диагноз это ТЭЛА, острое легочное сердце, после чего дала указания о переводе О. в реанимацию экстренно. Считает, что Свидетель №3 недооценил тяжесть состояния О. именно в пять утра ДД.ММ.ГГГГ. Прогноз для жизни О. мог бы улучшиться, если бы начатые мероприятия были начатые на два-три часа раньше. В тот период в больнице были врачи из республиканской больницы, но осмотра О. они не проводили.

На тот момент, когда она пациента лечила, когда принимала, осматривала и до госпитализации, и во время нее, у нее не было сомнений в правильности поставленного диагноза. Она согласна, с тем, что может быть, должна была госпитализировать О. в тот же день, когда его направил Свидетель №9, и тогда бы она больше обратила внимания на какие-то моменты. У нее были мысли направить О. на консультацию к кардиологу, но этот понедельник был очень загруженный. Диагноз должен быть выставлен в течение 72 часов с момента поступления пациента в стационар, по нормативу, то есть О. он должен был быть установлен в воскресенье, но так совпало, что это были выходные дни. Это трагическое стечение обстоятельств, которое повлекло смерть пациента. Считает, что не отнеслась к данному пациенту халатно.

Несмотря на несогласие подсудимой с предъявленным обвинением, вина С. в предъявленном обвинении подтверждается исследованными в судебном заседании доказательствами и показаниями потерпевших и свидетелей.

Как следует из материалов уголовного дела, исследованных в судебном заседании, ДД.ММ.ГГГГ потерпевшая Потерпеыший обратилась с заявлением в прокуратуру г.Вуктыл по факту недобросовестного и халатного исполнения своих обязанностей врачом-терапевтом ФИО1, повлекшие смерть О. (т.1 л.д.31-23).

Копиями документов о должностном положении ФИО1 по занимаемой должности врача- терапевта участкового ГБУЗ РК «Вуктыльская центральная районная больница», которая также являлась по совместительству в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ заведующей терапевтическим отделением, а именно: дипломы, сертификаты, приказы о приеме на работу, назначении на должности, трудовые договоры и дополнительные соглашения к ним, должностные инструкции по занимаемым должностям, в которых приведены ее права и обязанности (т.2 л.д.10-14, 20, 31-41, 43-68, 71, 74-77, 88-90).

Показаниями потерпевшей Потерпеыший которая подтвердив свои показания данные в ходе предварительного следствия и оглашенные в судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК Российской Федерации (т. 1 л.д. 84-89), показала, что ее отец О. проживающий с ее матерью ФИО3 №2, умер ДД.ММ.ГГГГ в ВЦРБ. В начале января 2017 года, отец выезжал на крупную аварию в с.Дутово, где простыл, и заболел. К ДД.ММ.ГГГГ отец начал сильно краснеть, у него постоянно было высокое давление, появилась одышка, плохой сон, несмотря на то, что он всегда был спортивным и выносливым человеком. При жизни не имел хронических заболеваний, в сентябре 2015 года отец перенес операцию на ахилловом сухожилии. Вредных привычек у него не было. ДД.ММ.ГГГГ О. провел ЭКГ, после которой пошел на прием к терапевту Соколы, жаловался на затрудненное дыхание. По ЭКГ у папы была тахикардия, сердечный ритм 107 ударов в минуту, на что Соколы предложила госпитализацию в реанимационное отделение в связи с тем, что необходимых лекарств и мест в отделении терапии не было, в связи с чем, отец попросил лечение на дому, на что врач выписала ему медицинские препараты, а отец подписал отказ от госпитализации. Указанные обстоятельства ей известны со слов О. и она читали его медицинские документы. ДД.ММ.ГГГГ отцу сделал УЗИ, при этом он стал употреблять назначенные медицинские препараты, на УЗИ был выставлен диагноз: «диастолическая дисфункция левого желудочка 1 степени», при этом его состояние ухудшалось. ДД.ММ.ГГГГ отец вновь был на приеме у врача и попросил направление в г.Сыктывкар, на что ему Соколы отказала, сказав, что для начала надо наблюдаться в терапевтическом отделении, и выписала направление с ДД.ММ.ГГГГ, так как не было мест. Также Соколы сказала, что ДД.ММ.ГГГГ из г.Сыктывкар должны приехать специалисты, в том числе и кардиолог, поэтому отец и согласился лечь в терапевтическое отделение. Повторно ему анализы сделали только ДД.ММ.ГГГГ, а именно ему сделали анализ крови, на основании которого ему отменили одну капельницу и одну инъекцию, и врач Соколы поставила отцу новый диагноз – миокардит. Приезжавшие специалисты из г.Сыктывкар отца не осматривали, и на прием к ним его никто не направлял. Со слов матери ей известно, что ДД.ММ.ГГГГ в 05 часов отцу стало еще хуже, он не смог ходить самостоятельно, давление упало, у него посинели щеки и губы. В 09 часов отца перевели в реанимационное отделение, где лечили его от миокардита, сказав, что его состояние стабильно тяжелое. В 16 часов, врач реаниматолог Свидетель №3 установил новый диагноз – тромбоэмболия легочной артерии и отказ одного легкого, при этом сказав, что состояние тяжелейшее и, что диагноз установили поздно, но они делают все возможное. В 18:55 ее отец умер, о чем им сообщили спустя 2 часа после его смерти. Амбулаторную карту О. ГБУЗ РК «ВЦРБ» утеряла.

Показаниями потерпевшей ФИО3 №2, которая в судебном заседании показала, что ее супруг О. ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с которым прожили совместно 30 лет, умер ДД.ММ.ГГГГ в Вуктыльской ЦРБ. При жизни О. не имел хронических заболеваний, в сентябре 2015 года муж перенес операцию на ахилловом сухожилии и имелся шов от пятки до голени. В середине января 2017 года муж выезжал на аварию в с.Дутово, где простыл, заболел, у него поднялась температура, был кашель и насморк. Затем появилась одышка. Иногда жаловался, что ему трудно дышать. Он жаловался на слабость и постоянную одышку при малейшей физической нагрузке. ДД.ММ.ГГГГ О. сделали кардиограмму до обеда, на которой она увидела ярко выраженные отдельные зубцы, которые отклонялись, также там было написано 125 ударов в минуту, тахикардия. Данные ЭКГ были вклеено в медицинскую карточку, которая впоследствии пропала в больнице. Так же ДД.ММ.ГГГГ мужу делали УЗИ сердца. Она подозревала, что состояние мужа ухудшается, это было видно по пунцовому цвету лица, одышке, жалобам на головные боли, поэтому посоветовала ему взять направление в г. Сыктывкар. По внешнему виду мужа она понимала, что у него проблемы с сердечно-сосудистой системой. ДД.ММ.ГГГГ с результатами ЭКГ и УЗИ О. был на приеме у врача-терапевта ФИО1. По результатам осмотра Соколы предложила ему лечь в реанимацию, так как в терапии нет необходимых лекарств, но они есть в аптеке. Соколы выписала Т., Бисопролол, Аспаркам. О. отказался от госпитализации, начав лечение на дому, но его состояние ухудшалось. ДД.ММ.ГГГГ О. лег в терапевтическое отделение, где находился по ДД.ММ.ГГГГ, где ему ставили две капельницы, ДД.ММ.ГГГГ одна из капельниц была отменена. Она каждый день приходила к мужу и видела, что его состояние ухудшается, но он ждал врача из г. Сыктывкара, который, с его слов, должен был ему помочь. Но консультацию данных врачей он не получил, то есть, про него просто забыли. ДД.ММ.ГГГГ около 08 часов она пришла в больницу и увидела, что у О. посинели щеки и начали синеть губы, ему было трудно дышать, лежать на кровати он не мог, сказал, что такое состояние у него с 5 утра. Ни врача, ни постовой медсестры в отделении не было. На ее крики о помощи пришел врач Свидетель №2 и медсестра. В 09 часов О. перевели в реанимационное отделение, где лечили от миокардита, его состояние было стабильно тяжелое. В 16 часов врач реаниматолог Свидетель №3 установил правильный диагноз – тромбоэмболия легочной артерии и отказ одного легкого, при этом он сказал, что состояние тяжелейшее и, что диагноз установили поздно, но они делают все возможное. В 18:55 муж умер, о чем ей сообщили спустя 2 часа.

Показаниями свидетеля Свидетель №4, который подтвердив свои показания данные в ходе предварительного следствия и оглашенные в судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК Российской Федерации (т.1 л.д.111-113), показал, что до ДД.ММ.ГГГГ работал врачом функциональной диагностики Вуктыльской ЦРБ. В его должностные обязанности входило проводить УЗИ сердца и сосудов, производство и расшифровка ЭКГ по медосмотрам. В январе 2017 года он проводил УЗИ сердца О., который жаловался на одышку. На УЗИ он увидел, что у О. резко повышено давление в градиентно-легочной артерии, что указывало на перегрузку правых отделов сердца. Показатель был сильно повышен. Результаты УЗИ он отдал ему на руки. Тромбоэмболия – это когда тромбоз идет в легочную артерию и правый желудочек, «выбивает» кровь от правого желудочка, которая должна кровоснобжать легкие, тромб препятствует легким и вызывает повышение легочного давления, за счет чего получается легочная гепертензия и это косвенный признак заболевания. А ЭКГ дополнительный метод исследования, на котором установлена неполная блокада правой ножки, что также указывало на перегрузку правых отделов и дополняет кардиографический диагноз данного заболевания. О результатах УЗИ он сообщил знакомому О. врачу Свидетель №8, сказав, что мужчина нуждается в экстренной диагностической помощи, настаивал на его срочной госпитализации. Сопоставив ЭКГ О. от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ (практически аналогичны) можно установить четкий и однозначный диагноз – тромбоэмболия легочной артерии. Врачу-терапевту, сопоставив результаты УЗИ и ЭКГ не составило бы труда установить диагноз – тромбоэмболия легочной артерии. Из анамнеза жизни больного следовало, что не так давно была операция на ноге, в связи с травмой сухожилия, что также указывает на возможную патологию венозной системы. Данные признаки характерны только для ТЭЛА, и сопоставив исследования, клинику и анамнез можно было установить точный диагноз.

Показаниями свидетеля Р. который в судебном заседании показал, что в должности врача терапевта-участкового состоит с 1999 года. В его должностные обязанности входит прием, профилактика, диагностика, лечение, наблюдение пациентов в амбулаторных условиях, а также иные обязанности согласно должностной инструкции. ДД.ММ.ГГГГ в ходе приема пациента О., последний ему пояснил, что имеет жалобы на одышку при физической нагрузке, у него было учащенное сердцебиение, на общую слабость. На ЭКГ О. он обнаружил изменения в виде инверсий зубца Т в отведениях V1-V4. Это мог быть Миокардит, могла быть перегрузка правых отделов сердца, то есть установлено острое кардиосостояние, в связи с чем, требовалась срочная госпитализация. Кроме того было резкое ухудшением с ЭКГ 2015 года. Данные кардиограммы были неспецифичны, что требовало другого инструментального подтверждения. Можно было так же предположить задний верхний инфаркт, тромбоз. У него лично были подозрения на инфаркт или ТЭЛА. В этот же день он дал О. направление на стационарное лечение и отправил в приемный покой для оформления. О том, что О. скончался, он узнал только в день его смерти и о том, что О. отказался от госпитализации ДД.ММ.ГГГГ в присутствии и.о. заведующего отделением ФИО1, чему он был неприятно удивлен и возмущен, так как по показаниям ЭКГ и УЗИ госпитализация О. должна была быть экстренной. ФИО1 по поводу состояния здоровья О. с ним не консультировалась.

Показаниями свидетеля Свидетель №3, который в судебном заседании показал, что в должности врача анестезиолога-реаниматолога состоит с 1986 года. ДД.ММ.ГГГГ около 05 часов утра, при его дежурстве в ГБУЗ РК «ВЦРБ», он осматривал пациента О. в терапевтическом отделении, в связи с ухудшением его состояния. Данному пациенту не было установлено динамичное наблюдение, которое устанавливает лечащий врач и доводит об этом до дежурных врачей, в реанимации это минимум 4 осмотра в динамике, в других отделениях 1-2 раза в сутки. В карте больного был указан диагноз кардиомиопатия неясного генеза. Это был основной диагноз. При измерении давления, пульса, прослушивании все было в пределах нормы, частил пульс, признаков цианоза не было и его состояние здоровья опасений не вызывало. Пациент находился в отделении четвертые сутки, улучшения его состояния при проводимом лечении не было, точный диагноз не установлен. Около 09:45 ДД.ММ.ГГГГ пациент О. поступил в реанимационное отделение после проведенного консилиума. На момент поступления О. был в сознании, состояние адекватное, он контактировал, жаловался на умеренную одышку и вздутие живота. На тот момент у него были признаки цианоза в области носогубного треугольника. Обсудив состояние пациента с Свидетель №2, они установили диагноз идиопатическая тромбоэмболия и начали лечение. В это же время он связался по данному пациенту с кардиодиспансером г. Сыктывкар, где кардиолог подтвердил их диагноз и согласился с назначенным лечением. Однако проводимые мероприятия О. не помогли и в 18:55 О. скончался. В 18:20 на фоне относительного благополучия сердце больного остановилось, проводимыми им реанимационными мероприятиями восстановить сердечную деятельность не удалось. Тогда он предположил, что у больного оторвался тромб, поскольку смерть была мгновенной, а от сердечных заболеваний, как правило, так не умирают. Консультацию с кардиоцентром по заболеванию О. необходимо было провести ранее, считает, что это недостаток в оказанной пациенту медицинской помощи, так как на установление окончательного диагноза дается три дня.

Показаниями свидетеля Свидетель №2, который в судебном заседании показал, что состоит в должности врача анестезиолога-реаниматолога ГБУЗ РК «ВЦРБ» с 1994 года. ДД.ММ.ГГГГ около 09:00 в терапевтическом отделении им, Свидетель №1, ФИО1 был произведен осмотр пациента О., проходящего лечение с пятницы – ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом миокардиопатия, но лечение было малоэффективным. Состояние О. было тяжелым, имелся цианоз губ, он сидел и дышал кислородом, наблюдалась «мраморная» кожа, была одышка, в связи с чем, О. был переведен в реанимационное отделение, для обследования, установки диагноза и лечения. УЗИ конечностей проведено не было, и они не видели тромбы. Но увидев шов на лодыжке, он начал расспрашивать пациента, и анамнезтически заподозрил тромбообразование. Анамнез ФИО1 не докладывала, записи в карте больного об этом он не видел. Диагноз был крайне затруднителен, но при косвенных его подтверждениях, сопоставив все признаки: ЭКГ, УЗИ сердца, КТГ, неспецифические изменения в легких, анамнез, разговор с пациентом, был заподозрен диагноз: ТЭЛА – идиопатическая тромбоэмболия, но 100% уверенности в этом не было. При консультации врача анестезиолога-реаниматолога Свидетель №3 с кардиоцентром в <адрес>, с установленным ими диагнозом и лечением пациента, кардиолог согласился. О. умер в реанимации ДД.ММ.ГГГГ в 18:55 с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии, который был точно установлен после вскрытия, большой тромб в ноге перекрыл сосуды легких. Тромб это «бомба» которая неизвестно как себя поведет.

Показаниями свидетеля Свидетель №1, которая в судебном заседании показала, что состоит в должности заместителя главного врача по медицинской части ГБУЗ РК «ВЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ. В ее должностные обязанности входит организация лечебного процесса, обследование тяжелых пациентов, организация работы высокотехнологичной медицинской помощи, иные обязанности согласно должностной инструкции. В четверг ДД.ММ.ГГГГ к ней пришла ФИО1 с амбулаторной картой О., сказала, что имеется такой пациент, что по кардиограмме имеются ишемические изменения, и, что он нуждается в госпитализации. Поскольку на тот период времени в терапии не было мест, решено было госпитализировать пациента утром ДД.ММ.ГГГГ. Показаний к экстренной госпитализации О. не имелось. Обсудив состояние здоровья пациента, данные его обследования они решили, что рабочий диагноз будет кардиомиопатия неясного генеза. 04 или ДД.ММ.ГГГГ, в выходные дни, ей звонила ФИО1 и проинформировала о том, какое лечение она назначила О.. Дежурный врач наблюдает за пациентом, если данный пациент был поставлен под наблюдение лечащим врачом. Окончательный диагноз должен быть установлен пациенту в течение 3 рабочих дней, либо подтвержден в профильном отделении. В ГБУЗ РК «ВЦРБ» не имеется врача кардиолога, пульманолога или сосудистого хирурга, в связи с чем, профильного осмотра О., по предварительному диагнозу, установленному ФИО1, произведено не было. Заведующий отделением, если считает нужным, может получить консультацию кардиолога, позвонить кардиологу и получить консультацию в кардиодиспансере или у заведующего профильным отделением. О серьезности заболевания О., ФИО1 не говорила, помощи в осмотре больного, в его лечении, не просила. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 по поводу пациента О. к ней не обращалась. ДД.ММ.ГГГГ на утреннем совещании ФИО1 доложила, что О. стало хуже, в связи с чем, ею совместно с ФИО1, Свидетель №2 в терапевтическом отделении был произведен совместный осмотр, то есть консилиум. Поскольку состояние О. было тяжелым, наблюдался цианоз губ, его перевели в реанимационное отделение и по клиническим показаниям, совместно был установлен диагноз идиопатическая ТЭЛА. Пациент умер ДД.ММ.ГГГГ в 18:55. С актом внеплановой документарной проверки по соблюдению порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в государственном ГБУЗ РК «Вуктыльская центральная районная больница» от ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи О. она ознакомлена, и согласна с выявленными нарушениями.

Показаниями свидетеля Свидетель №8, который в судебном заседании показал, что состоит в должности врача психиатра, нарколога ГБУЗ РК «ВЦРБ» с 2003 года. О. знал с 2013-2014 года. В конце января 2017 года, О. пожаловался на проблемы с сердцем, и по его просьбе О. провели ЭКГ. В кардиограмме были обнаружены нарушения, и О. принял врач-терапевт Р.. На следующий день О. сказал ему об отказе от госпитализации и о назначенном УЗИ сердца. На следующий день он проводил О. к врачу Свидетель №4, для проведения УЗИ, после которого Свидетель №4 сказал ему, что все очень плохо, идет перегрузка правых отделов сердца. ДД.ММ.ГГГГ он отвел О. в приемный покой, где оформили историю болезни. Через некоторое время он узнал, что О. умер.

Показаниями свидетеля Б., который в судебном заседании показал, что с 2014 года состоит в должности заведующего отделением скорой медицинской помощи, а также работает периодически врачом реаниматологом-анестезиологом на полставки в связи с производственной необходимостью. Ранее работал в онкологии, врачом реаниматологом и анестезиологом, работал в сан.авиации, детским врачом реаниматологом-анестезиологом. Он может проводить УЗИ брюшной полости и грудной клетки, УЗИ сердца и нижних конечностей нет. На тот момент УЗИ сосудов делал Свидетель №4. Об обстоятельствах смерти О. знает следующее: при разборе смерти О., на пятиминутке нач. медчасти Свидетель №1 докладывала, что пациент О. лечился в поликлинике, Свидетель №4 ему делал УЗИ, затем он лечился в терапии, откуда его перевели в реанимацию, где О. умер с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии. Тромбоэмболия бывает трех степеней легкая, средняя и тяжелая. Учитывая, что он имеет большой опыт работы в отделениях реанимации, может сказать, что иногда пациент практически здоровый находится на стадии обследования, бывали случаи, что пациент умирал, и диагноз ему был установлен только посмертно. Реанимационные мероприятия в таких ситуациях практически безрезультатны, очень мало шансов. Нет четких критериев у этого заболевания. Есть некоторые риски для тромбообразования, например, варикозное расширение вен, но они не обязательно перерастут в тромбоэмболию, течение может быть разным. Есть методы диагностики данного заболевания, которые позволяют однозначно поставить диагноз тромбоэмболия легочной артерии, но они делаются в специализированных учреждения, например, кардиоцентры. Для постановки диагноза нужен комплекс, отмечать любые нюансы, например, выросла одышка, следить за сатурацией и т.д.. Часто, особенно в первые часы, и первые сутки тяжело поставить диагноз. Сейчас есть приказы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ОНМК, есть приказы, которые регламентируют, как в таких ситуациях поступать. Кардиомиопатия неясного генеза, как и миокардит, это не уточненный диагноз, он может быть уточнен после того как человека полностью обследуют, даже после обследования может остаться неуточненным. При этих заболеваниях незамедлительной госпитализации не требуется, все зависит от степени заболевания, также так при ТЭЛА. Если есть ухудшение состояния, то дежурные службы должны провести какие-то обследования, если считают нужным, вплоть до реанимационных мероприятий.

Показаниями свидетеля Д., который в судебном заседании показал, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ занимал должность главного врача ГБУЗ РК «ВЦРБ». В конце января, начале феврале 2017 года О. обратился на прием к врачу-терапевту Р., который направил его в стационар. Однако, О. лег в стационар на следующий день или в другой день и в дальнейшем его лечением занималась врач-терапевт ФИО1 В начале февраля 2017 года, в пятницу, О. был госпитализирован в терапевтическое отделение, лечащим врачом ФИО1 с предварительным диагнозом кардиомиопатия. О тяжелом состоянии О. было доложено во вторник на утреннем совещании дежурным врачом. Состояние больного во вторник резко ухудшилось, и он был переведен в реанимацию, где консилиум врачей установил диагноз тромбоэмболия легочной артерии. О. умер на следующий день в реанимации. В начале 2017 года в ГБУЗ РК «ВЦРБ» имелась возможности проведения УЗИ нижних конечнойстей, врачом Свидетель №4. Вся работа с врачами и больными, в области назначаемого и проводимого лечения контролируется начальником по медицинской части, а именно Свидетель №1. В диагностике заболеваний наиболее опытными врачами являются врачи реаниматологи, так же нач.мед. Свидетель №1.

Показаниями свидетеля Свидетель №5, которая в судебном заседании показала, что состоит в должности медсестры кабинета функциональной диагностики с 1993 года. ДД.ММ.ГГГГ ЭКГ было проведено О. медицинской сестрой К.. В их обязанности не входит расшифровка ЭКГ, а результаты незамедлительно передаются лечащему врачу, насколько помнит, результаты ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ передавались врачу ФИО1. Также она проводила ЭКГ О. уже в терапевтическом отделении ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, результаты которых описывала ФИО1.

Показаниями свидетеля Свидетель №7, который в судебном заседании показал, что состоит в должности медицинского брата терапевтического отделения ГБУЗ РК «ВЦРБ» с 2010 года. В феврале 2017 года в терапевтическое отделение поступил больной О.. По внешнему виду выглядел нормально, сам передвигался и ходил по отделению. Что именно ему было назначено, не знает. Судя по назначенному ему лечению у него было заболевание сердечно-сосудистой системы. Регулярно утром и вечером он измерял ему давление, которое было в норме и тревоги по поводу самочувствия О. не было. ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов он заступил на дежурство. Через некоторое время О. осмотрели врачи ФИО1, Свидетель №1 и Свидетель №2, после чего он на каталке отвез О., у которого нарастала одышка, в реанимацию.

Показаниями свидетеля Свидетель №6, которая в судебном заседании показала, что состоит должности медицинской сестры терапевтического отделения ГБУЗ РК «ВЦРБ» с 2010 года. 03-ДД.ММ.ГГГГ, в терапевтическое отделение, в ее смену поступил О., с заболевание сердечно-сосудистой системы. По внешнему виду выглядел нормально, передвигался сам, ходил по отделению, на самочувствие не жаловался. ДД.ММ.ГГГГ после 06 часов больной О. сам пришел в процедурный кабинет, сказав, что ему плохо, что у него одышка. Поскольку идти О. сам не смог, она отвезла его на сидячем кресле в палату и позвонила дежурному врачу Свидетель №3, который осмотрев больного, дал ему нитроспрей. Через некоторое время О. сидя на своей кровати, сказал, что его самочувствие не улучшилось и не ухудшилось.

Показаниями эксперта Н., в судебном заседании показавшего, что тромбоэмболия легочной артерии имеет различные маски, поэтому один доктор может с уверенностью поставить этот диагноз, а другой чисто по эхокардиограмме, не может. Если говорить о случае с О., то тромбоэмболию заподозрил доктор Свидетель №4. Эти признаки косвенные, они могут свидетельствовать не только о тромбоэмболии, также могут свидетельствовать и о другой сердечной патологии. Но это в любом случае патология, которая требовала экстренной незамедлительной госпитализации. Диагноз тромбоэмболия ставиться, прежде всего, по клинике. Вторым диагностическим методом помощи в постановке данного диагноза является дополнительный инструментальный метод, и третье самое основной это настороженность врача именно на наличие тромбоэмболии. Эта настороженность доктора и плюс знание клиники, однозначно позволяют поставить диагноз. Надо обращать внимание на клинику, и если доктор настороженно относиться и знает, что в структуре его больного могут быть тромбоэмболические нарушения он, прежде всего, должен исключить тромбоэмболию, потому что этот диагноз является жизнеугрожающим. На данный момент, какого-то одного метода диагностики, который мог бы со 100% уверенностью показать этот диагноз, нет. Это просто острое состояние, которое должно насторожить доктора, и он должен исключить тромбоэмболию, доктор должен знать о ней. Задача врача на терапевтическом уровне заключается именно в постановке тромбоэмболии, а потом она уже ранжируется. Она бывает низкого риска, когда не несет никаких изменений, среднего риска, когда она уже может угрожать и высоко риска, когда последствия приведут к смерти. Прямой связи, что не была оказана медицинская помощь при ухудшении состоянии здоровья в 5 утра ДД.ММ.ГГГГ, не прослеживается. Судя по дням, пациент заболел ДД.ММ.ГГГГ и до ДД.ММ.ГГГГ этот процесс просто шел по нарастающей, сначала у него была тромбоэмболия низкого риска, затем переросла в день его гибели в тромбоэмболию высокого риска, смертность от которой составляет до 90%, там никакие уже мероприятия положительного результата не дают.

Кроме того, вина подсудимой ФИО1 подтверждается следующими доказательствами:

- копиями журналов исследований в ГБУЗ РК «ВЦРБ» установлено, что ДД.ММ.ГГГГ врачом Свидетель №4 было проведено обследование ЭХО ГК О., что подтверждает показания свидетеля Свидетель №4 о действительности обследования О. и установлении сердечного заболевания, требующего госпитализации (т.2 л.д.96);

- протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ осмотрены 2 медицинские карты: 1) амбулаторного больного О., которая заведена в 2014 году, согласно которой, ДД.ММ.ГГГГ на приеме хирурга у пациента диагностирован разрыв Ахиллового сухожилия справа (врач ФИО4). С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ получил стационарное лечение в ГБУЗ РК «Вуктыльская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ обратился на прием к терапевту с жалобами на сердцебиение, одышку при физической нагрузке в течение 2 дней, боли между ребер. Температура 37,2 градусов. На ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 107 в минуту, изменения зубца Т в виде инверсии в отведении V1-V4 (резкая отрицательная динамика с ЭКГ от 2015 года). Избыточная масса тела. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 109 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. ЧД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Диагноз: синусовая тахикардия. Миокардит? (изменения на ЭКГ). Показано лечение и обследование в терапевтическом отделении. Записи ФИО1: с жалобами и анамнезом ознакомлена, пациент осмотрен. Рекомендовано ОАК, ОАМ, динамика ЭКГ, УЗИ сердца (ЭХО-КГ). Экстренную госпитализацию не считаю целесообразной. Диагноз: НРПС: синусовая тахикардия. В лечении: конкор 1,25 мг, панангин 1 таблетка 3 раза 10-14 дней, триметазидин 35 мг 2 раза в день до 1 месяца. Явка с ЭКГ в динамике через 10 дней. Взят отказ от госпитализации. Также в карте амбулаторного больного О. имеются результаты ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ.

2) согласно данным стационарной карты больного О. следует, что он поступил в приемный покой ГБУЗ РК «Вуктыльская центральная районная больница» в 10:20 минут по направлению терапевта ФИО1 с диагнозом: кардиомиопатия неясного генеза. Согласно листу первичного осмотра данной медицинской карты больной О. предъявлял жалобы на чувство частого сердцебиения, общую слабость, утомляемость, периодический сухой кашель, одышку при подъеме на 3-5 этаж, однократное повышение температуры до 37,2 градусов. Анамнез заболевания: считает себя больным в течении 3-4 дней, когда появились данные симптомы, обратился к участковому терапевту, на ЭКГ – отклонение ЭОС вправо, неполная БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса), отрицательный зубец Т2,3, AVF, V1-V4. Со слов 2 месяца назад было переохлаждение, повышение температуры, кашель, лечился самостоятельно НПВС (расшифровка отсутствует). Хронический бронхит с молодых лет. Не курит 16 лет. На ЭХОКГ от ДД.ММ.ГГГГ увеличение правого желудочка, легочная гипертензия. Направлен в терапевтическое отделение в плановом порядке для дообследования и лечения. В анамнезе жизни простудные, разрыв Ахиллова сухожилия справа. Объективно (описание врача ФИО1). Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Адекватен. Ориентирован. Положение активное. Температура 36,6 градусов. Питание среднее. Рост 170 см, вес 83 кг. Кожа физиологической окраски, теплая, обычной влажности. Румянец щек. Цианоза нет. В легких перкуторно легочный звук. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная. Дыхание везикулярное с жестки оттенком, проводится во все отделы, без хрипов. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 118 в минуту. Артериальное давление 105/80 мм.рт.<адрес> влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Неврологический статус без очаговой симптоматики. Диагноз: Кардиомиопатия неясного генеза. НРПС: Синусовая тахикардия. Увеличение правых отделов сердца. Легочное сердце. Легочная гипертензия. Хронический бронхит. В плане: общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмма, ревмопробы, биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, тропонины, СК-МВ), Rg ОГК в экстренном порядке, консультация пульмонолога. В плане лечения: аспаркам, эуфиллин, преднизолон, бисопролол, аспирин; контроль артериального давления 2 раза в день, ЧСС.

ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ наблюдение за больным О. отсутствует.

ДД.ММ.ГГГГ – жалобы на общую слабость, периодический кашель; одышку, боли в области сердца не отмечает, снижение ЧСС в динамике. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа обычной окраски. Румянец щек. Над легкими везикулярное дыхание с жестким оттенком, без хрипов, ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в минуту. АД 100/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, печень +1,2 см. Лабораторно (результаты анализов): Общий анализ крови: гемоглобин – 141, эритроциты – 4,5х10 в девятой степени, лейкоциты 8,4-10 в двенадцатой степени, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 71%, моноциты 2%, лимфоциты 18%, эозинофилы 0%, СОЭ 15 мм/ч, тромбоциты 306, гематокрит 39,45%. Коагулограмма: фибриноген 6,82, этаноловый тест отрицательный, тромбиновое время, МНО нет реактива. Общий анализ мочи: светлая, кислая, плотность 1023, эпителий плоский 1-3, лейкоциты 1-2, эритроциты 1-2-4 измененные. Биохимический анализ крови: общий белок 73 г/л, тропонин 0,41 (норма до 0-0,3), СК МВ 3,75 (норма до 0-5,8), СРБ +++, РФ отрицательный, мочевина 6,0, креатинин 91, мкм/л, глюкоза 8,7 ммоль/л. Rg ОГК: признаки двухсторонней бронхопневмонии. Рекомендован правый боковой снимок, контроль после лечения. В лечении: отменен эуфиллин, дексаметазон внутримышечно 4 мг.

ДД.ММ.ГГГГ 09:00 совместный осмотр заведующей терапевтическим отделением, заместителем главного врача по лечебной работе, заведующим ОРИТ (отделение реанимации). В динамике с 05:00 пациент отмечает ухудшение состояния в виде нарастание одышки в покое, слабость, вздутие живота, тошноту, дискомфорт в области сердца за грудиной. Вызывал дежурного врача, после анаприллина, нитроспрея, отмечает улучшение состояния, но спать не ложился, так как в горизонтальном положении усиливается сердцебиение и одышка. Объективно состояние средней степени тяжести, нестабильное, ортопное. В сознании, ориентирован, адекватен. Кожные покровы бледно-розовы, с мраморным оттенком, румянец щек. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД 24-30 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 100 в минуту. АД 100/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, подвздут, безболезненный. Печень +2-3 см, выступает из-под реберной дуги. Стул был утром. Диурез достаточный. Отеков нет. Учитывая острое ухудшение состояния, данные ЭКГ, ЭХО-КГ, Rg ОГК, результатов анализов больной переводится в ОРИТ. Диагноз: ТЭЛА? Правожелудочковая недостаточность. Легочная гипертензия 2 ст. ДН 1-2 ст. Переведен в ОРИТ в 09:45. Запись реаниматолога в 14:00. Состояние средней степени тяжести, с минимальной положительной динамикой. В сознании. Контактен. Адекватен. Спокоен. Жалобы на слабость, одышку, тяжесть в животе. АД115/70 мм.рт.ст. ЧСС 96 в минуту. Температура тела 36,4 градуса. ЧДД 28-30 в минуту. SpO2 88-89 % на фоне подачи увлажненного кислорода через носовые канюли (при поступлении 78-80%). Кожные покровы бледно-розовые, теплые. Цианоз губ, ногтевых лож. Периферических отеков, ВРВ (расшифровки нет) нижних конечностей нет. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, чувствительный в эпигастрии. Перистальтика выслушивается. Печнь +1-2 см. Не мочится. На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 102 в минуту, электрическая ось смещена вправо. Глубокий S в 1, аVL, отрицательный Т в 3, аVF, V1-V5. Блокада правой ножки пучка Гиса. В сравнении с ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ динамики нет. В сравнении с ЭКГ от сентября 2015 года резкая отрицательная динамика. УЗИ плевральный полостей: свободной жидкости в плевральных синусах нет. УЗИ ОБП: умеренные диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Увеличение левой доли печени. ОАК: гемоглобин 149, эритроциты 5,0х10 в девятой степени, лейкоциты 21,6х10 в двенадцатой степени, СОЭ 4, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 59%, моноциты 10%, лимфоциты 23%, токсическая зернистость нейтрофилов. БХК: билирубин общий – 24,1, глюкоза 6,0 ммоль/л, АЛТ – 129, АСТ 86, амилаза 6,8, мочевина 7,0, креатинин 102, холестерин 4,06, тропонин 0,36, СК ВМ 4,7. Коагулограмма: ПТИ 74%, фибриноген 3,7, этаноловый тест отрицательный, МНО 1,54, АЧТВ 36.

Пациент обсужден по телефону с кардиореаниматологом РКЦ. Диагноз: ТЭЛА неуточненного генеза. ДН 2 степени от ДД.ММ.ГГГГ. В лечении инфузия физиологического раствора 250 мл с КС1 4%-30,0, MgSO4 25% 10,0, внутривенно капельно; инфузия физиологического раствора 500 мл с ангиокардилом 10,0 внутривенно капельно; стерофундин 500,0 внутривенно, кеторол 30 мг внутривенно, цефтриаксон 2 грамма внутривенно, гепарин 5 тысяч единиц внутривенно, квамател внутривенно, церукал внутривенно, эгилок. 17:00 минут запись реаниматолога: состояние по заболеванию тяжелое, субъективно средней степени тяжести. Без ухудшения в сознании, контактен, адекватен, спокоен. Жалобы на одышку, усиливающуюся при минимальной нагрузке, тяжесть в животе, периодический сухой кашель, слабость. Чувство нехватки воздуха не испытывает. Положение полуортопноэ. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 98 в минуту, температура тела 37,1 градусов, ЧД 28-30 в минуту, сатурация кислорода 87-88% при подаче увлажненного кислорода через носовые канюли. Кожные покровы бледно-розовые, цианоз губ, ногтевых лож, отеков нет. В легких дыхание с жестким оттенком, проводится во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот не вздут, мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Перистальтика выслушивается, симптомов раздражения брюшины нет. Мочится самостоятельно. Стула не было. По монитору – синусовый ритм с ЧСС 96 в минуту. Провести исследование УЗДГ сосудов нижних конечностей нет возможности, врач на больничном листе. Терапия в плановом порядке. 18:20 на фоне относительного благополучия: выраженное психомоторное возбуждение с потерей сознания, по монитору зафиксирована остановка сердечной деятельности – асистолия. Реанимационные мероприятия в полном объеме: закрытый массаж сердца, ИВЛ, введение адреналина по схеме. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. В 18:55 констатирована смерть пациента. Подпись реаниматолога Свидетель №3

Заключительный клинический диагноз: Основной: Субмассивная идиопатическая ТЭЛА от ДД.ММ.ГГГГ. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности? Осложнения: острая сердечно-легочная недостаточность.

Далее имеется два листа выписного эпикриза, где имеется описание лечения больного с момента его поступления в терапевтическое отделение ДД.ММ.ГГГГ и до его смерти в ОРИТ. Отдельно имеются листы назначений в ОРИТ, план обследования больного;

- протоколом патологоанатомического вскрытия от ДД.ММ.ГГГГ №, согласно которому причиной смерти О. явился тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, тромбофлебит глубокой вены правого бедра и подвздошной вены, тромбоэмболия легочной артерии, острая легочно-сердечная недостаточность (т.1 л.д.28);

Исследованные документы подтверждают обоснованность заключений специалистов, экспертов в применении неверной тактики и методики врачом ФИО1 при установлении диагноза и последующем лечении О..

Так, актом внеплановой документарной проверки Министерства здравоохранения Республики Коми № от ДД.ММ.ГГГГ по соблюдению порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в государственном ГБУЗ РК «Вуктыльская центральная районная больница» при оказании медицинской помощи О. установлены среди прочих следующие недостатки: не в полном объеме интерпретируются данные ЭКГ; отсутствует официально оформленный бланк отказа от стационарного лечения; при отказе от госпитализации не организовано динамическое наблюдение за О. врачом-терапевтом на амбулаторном этапе при наличии показаний; при поступлении в стационар не интерпретируются жалобы, анамнез заболевания, данные обследований; при первичном осмотре отсутствует информация о состоянии вен нижних конечностей; недооценена степень тяжести состояния пациента. Оказание медицинской помощи О. не соответствует порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 918 Н в части отсутствия организации госпитализации при наличии показаний, организации динамического наблюдения за пациентом в амбулаторных условиях. Наблюдение, лечение, обследование пациента не соответствует критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2017 № 422ан в части отсутствия организации проведения первичного осмотра врачом профильного отделения медицинской организации не позднее 3 часов с момента поступления пациента в профильное отделение; включения в план обследования и план лечения лекарственных препаратов и методов обследования, входящих в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0 и клинические рекомендации; проведения в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением и в течение 48 часов с момента поступления пациента в профильное отделение с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением. Не соблюдена статья 48 Федерального закона №323-ФЗ в части отсутствия проведения консилиума, необходимого для установления диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения у пациента с неясным диагнозом. Не соблюдена статья 20 Федерального закона №323-ФЗ в части отсутствия информированного добровольного отказа пациента от стационарного лечения ДД.ММ.ГГГГ; наблюдение, лечение не соответствует стандарту специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии, утвержденному приказом Минздрава Российской Федерации от 09.11.2012 № 973н, в части назначения лабораторных исследований с частотой предоставления -1 (т.1, л.д.37-40);

- заключением комиссионной медицинской судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, из выводов которой следует, что О. впервые обратился с жалобами на сердцебиение, одышку при физической нагрузке ДД.ММ.ГГГГ в поликлинику к врачу-терапевту. Была выполнена электрокардиография, на которой зафиксирована синусовая тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), отклонение электрической оси вправо и изменения зубца Т, свидетельствующее о перегрузке правых отделов сердца. Для решения вопроса о необходимости госпитализации О. осмотрен заведующей терапевтическим отделением, которая назначила дополнительное обследование (общий анализ крови, мочи, электрокардиография в динамике эхокардиография). Заведующей терапевтическим отделением не выявлено показаний для экстренной госпитализации и взят отказ пациента от госпитализации. Динамическое наблюдение за пациентом с признаками острой перегрузки правых отделов сердца врачами амбулаторного (поликлинического) звена не организовано. После оценки дополнительных методов обследования О. ДД.ММ.ГГГГ направлен по экстренным показаниям в стационар с диагнозом «кардиомиопатия неясного генеза». При ухудшении состояния пациент ДД.ММ.ГГГГ осмотрен врачом-реаниматологом и переведен с диагнозом «тромбоэмболия легочной артерии ?» в отделение реанимации и интенсивной терапии, где и наступил смерть О. ДД.ММ.ГГГГ в 18:55. Непосредственной причиной смерти О. явилась тромбоэмболия легочной артерии.

Дефекты оказания медицинской помощи О. выразились в следующем:

- лечащим врачом-терапевтом и заведующей терапевтическим отделением не проведена дифференциальная диагностика острых кардиосостояний, что необходимо было сделать в первую очередь при наличии впервые остро возникших симптомов, свидетельствующих о перегрузке правых отделом сердца (одышка, боли, повышение температуры, изменения на ЭКГ с резко отрицательной динамикой в сравнении с 2015 годом, признаках острого легочного сердца по данных ЭХОКГ);

- при наличии впервые возникшего острого кардиосостояния пациент не госпитализирован, что было показано О.. В случае отказа пациента от госпитализации, необходимо было взять письменный отказ в соответствии с установленными требованиями, что также не было выполнено;

- не организовано динамическое наблюдение пациента в случае принятия решения о продолжении лечения амбулаторно. Требовалось организовать осмотр О. и выполнение ЭКГ на дому ежедневно в динамике любым доступным способом (выход участкового врача-терапевта, дежурного врача или бригады скорой медицинской помощи по месту проживания пациента);

- отсутствует описание рентгенограммы органов грудной клетки в первые сутки нахождения О. в стационаре;

- в случае неясного диагноза на момент поступления пациента ДД.ММ.ГГГГ не был организован консилиум врачей вплоть до ДД.ММ.ГГГГ;

- не организовано динамическое наблюдение пациента с остро возникшей кардиопатологией неустановленного генеза (нет осмотров пациента врачом 04 и ДД.ММ.ГГГГ);

Диагноз «тромбоэмболия легочной артерии» установлен О. с запозданием, только при ухудшении состояния пациента ДД.ММ.ГГГГ. После установления диагноза «тромбоэмболия легочной артерии» тактика ведения пациента, обследование и лечение выполнены правильно в полном объеме.

Комиссия экспертов считает, что имелась возможность заподозрить у О. тромбоэмболию легочных артерий гораздо раньше: не только на этапе оказания стационарной помощи, но и на амбулаторном (поликлиническом) этапе оказания медицинской помощи. В данном случае имела места тромбоэмболия (тромбоз) легочной артерии средней (промежуточной) степени риска, с развитием острого легочного сердца, дыхательной недостаточности 2 степени, что и явилось причиной смерти О..

Своевременная госпитализация, динамическое наблюдение, обследование, постановка пациента на учет в РКЦ (Республиканском консультационном центре), решение вопроса о необходимости перевода пациента в профильное специализированное учреждение (ГУ РК «Кардиологический диспансер») могли способствовать благоприятном исходу случая.

Между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти О. имеется непрямая причинно-следственная связь, так как смерть от тромбоэмболии примерно в 8-20% случаев может наступить и при отсутствии со стороны медицинских работников каких-либо дефектов диагностики и лечения (т.1, л.д. 69-77).

- дополнительным заключением комиссионной медицинской судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, из выводов которой следует, что непосредственной причиной смерти О. явилась тромбоэмболия легочной артерии. В качестве источника тромбоэмболии патологоанатомическим исследованием установлен тромбоз подвздошной вены.

С учетом записей представленных на экспертизу медицинских документов и материалов дела, комиссия экспертов установив этапы оказания медицинской помощи О., считает, что пациенту О. была показана госпитализация при его обращении ДД.ММ.ГГГГ.

На ЭКГ О. от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ имеются признаки перегрузки правых отделов сердца (правого желудочка), что встречается при тромбоэмболии легочной артерии, пороках сердца, других заболеваниях с формированием легочного сердца. Комиссия экспертов полагает, что с учетом анамнеза (резкая отрицательная динамика в сравнении с ЭКГ от 2015 года), имелась возможность заподозрить у О. острую сердечную патологию, в том числе и тромбоэмболию легочных артерий.

С учетом анамнеза пациента (отсутствие ранее обращений по поводу какой-либо сердечной патологии), жалоб, осмотра и резкой отрицательной динамики в сравнении с ЭКГ от 2015 года у и.о. заведующей терапевтическим отделением ФИО1 имелась возможность заподозрить у О. острую сердечную патологию, в том числе и тромбоэмболию легочных артерий. Любой диагноз, в том числе и «тромбоэмболия легочных артерий», устанавливается на основании жалоб, анамнеза, осмотра пациента, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

В случае подозрения на развитие у пациента острой сердечной патологии врач должен госпитализировать пациента для его обследования и круглосуточного наблюдения или (в случае отказа от госпитализации) организовать динамическое наблюдение за пациентом на дому. В данном случае ФИО1 установлен диагноз «кардиомиопатия», что не требует экстренной госпитализации пациента и проведения ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей. Проведение в 2015 году операции по поводу разрыва правого Ахиллова сухожилия этиологически (по причине возникновения) не связано с развитием тромбоза правой бедренной и подвздошной вены в 2017 году. Информация о ранее проведенной О. операции не могла способствовать установлению диагноза тромбоэмболия легочной артерии.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и таза способствовало бы установлению диагноза «тромбоз» или «тромбофлебит» вен нижних конечностей, при наличии таковых на момент обследования.

Динамическое наблюдение пациента О. в случае принятия решения о продолжении лечения амбулаторно должно было заключать в следующем: осмотр пациента и выполнение ЭКГ на дому ежедневно (выход участкового врача-терапевта, дежурного врача или бригады скорой медицинской помощи по месту проживания пациента). При сохранении или усугублении признаков острого кардиосостояния следовало повторно поставить вопрос о госпитализации пациента.

Дифференциальная диагностика острых кардиосостояний заключается в оценке всех признаков и проявлений заболевания, и в исключении заболеваний у пациента, не подходящих по каким-либо признакам и симптомам. Врач-терапевт Свидетель №9, выявив признаки перегрузки правых отделов сердца с резкой отрицательной динамиков от 2015 года, для проведения дифференциальной диагностики острых кардиосостояний рекомендовал обследование в условиях стационара, что является правильным и обоснованным решением. ФИО1 острое кардиосостояние не было выявлено, установлен диагноз «синусовая тахикардия» и соответственно дифференциальная диагностика острых кардиосостояний, сопровождающихся перегрузкой правых отделов сердца, не проводилась. Дифференциальная диагностика острых кардиосостояний могла быть проведена О. в достаточном объеме на базе ГБУЗ РК «Вуктыльская ЦРБ».

Задачей амбулаторного этапа оказания медицинской помощи является выявить (заподозрить) острое кардиосостояние и направить пациента на следующий этап (госпитализация) для дообследования, установления диагноза, наблюдения за пациентом и его лечения. У медицинских работников имелась возможность заподозрить острое кардиосостояние (в том числе без установления конкретного диагноза «тромоэмболия легочной артерии») на амбулаторном и стационарном этапе оказания медицинской помощи после проведения оценки и ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ и ЭХО КГ (УЗИ сердца).

Однозначно утверждать о том или ином исходе случая при своевременной диагностике тромбоэмболии легочной артерии не представляется возможным, так как смерть от тромбоэмболии примерно в 8-20% случаев может наступить и при своевременно начатом лечении в полном объеме (т.1 л.д.152-166).

- посмертным эпикризом О. реаниматолога Свидетель №3 установивгем диагноз пациенту, основной: субмассивная индеопатическая ТЭЛА от ДД.ММ.ГГГГ (тромбоз глубоких вен правой нижней конечности?), осложнения: острая сердечно-легочная недостаточность ( т.1 л.д.24 )

- копией журналов УЗИ внутренних органов ГБУЗ РК «Вуктыльская ЦРБ», в которых имеется запись о проведенном У. исследовании сердца О. ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем, доводы подсудимой о том, что она не приняла во внимание данное обследование, в виду его негласного проведения (т.2, л.д.92-99);

- протоколом ЛКК разбора случая смерти пациента О. от ДД.ММ.ГГГГ которым установлены, лечебно-диагностические дефекты, допущенные ФИО1 при амбулаторном и стационарном лечении О.(т.1 л.д.52-57),

Оснований не доверять вышеприведенным доказательствам у суда не имеется, поскольку данные доказательства получены в соответствии с требованиями закона, они являются допустимыми, согласуются между собой и дополняя друг друга, позволяют суду прийти к выводу о доказанности вины подсудимой в совершении преступления.

Оснований для оговора свидетелями и потерпевшими подсудимой в совершении неправомерных действий при оказании медицинской помощи О. подсудимой не приведено, как и не установлено судом.

Так, свидетели Свидетель №4, Свидетель №9, показали, что при первоначальном обращении О. за медицинской помощью, при имеющихся исследованиях ЭХО КГ и ЭКГ, анамнеза пациента, имелись основания предположить о серьезности заболевания О., в том числе диагноза ТЭЛА, необходимости проведения дополнительных обследований, а также о необходимости его экстренной госпитализации. Свидетельские показания подтверждены заключениями судебно-медицинских экспертов от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ – «врачом-терапевтом и заведующей терапевтическим отделением не проведена дифференциальная диагностика острых кардиосостояний, что необходимо было сделать в первую очередь при наличии впервые остро возникших симптомов, свидетельствующих о перегрузке правых отделов сердца (одышка, боли, повышение температуры, изменения на ЭКГ с резко отрицательной динамикой в сравнении с 2015 годом); при наличии впервые возникшего острого кардиосостояния пациент не госпитализирован, что было показано О.; не организовано динамическое наблюдение пациента в случае принятия решения о продолжении лечения амбулаторно. Требовалось организовать осмотр О. и выполнение ЭКГ на дому ежедневно; в случае неясного диагноза на момент поступления пациента ДД.ММ.ГГГГ не был организован консилиум врачей вплоть до ДД.ММ.ГГГГ; не организовано динамическое наблюдение пациента с остро возникшей кардиопатологией неустановленного генеза (нет осмотров пациента врачом ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ); комиссия экспертов считает, что имелась возможность заподозрить у О. тромбоэмболию легочных артерий гораздо раньше: не только на этапе оказания стационарной помощи, но и на амбулаторном (поликлиническом) этапе оказания медицинской помощи.

Данные Заключения и пояснения эксперта Н. опровергают и доводы защиты в том, что не оказание экстренной помощи дежурным врачом ДД.ММ.ГГГГ в 05:00 так же могло иметь последствия в виде смерти пациента, а именно тем, что ДД.ММ.ГГГГ, в день его гибели, у О. заболевание перешло в тромбоэмболию высокого риска. Кроме того, лечащим врачом ФИО1 не было организовано динамическое наблюдение О., с указанием об этом в карте больного. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и таза способствовало бы установлению диагноза «тромбоз» или «тромбофлебит» вен нижних конечностей, при наличии таковых на момент обследования, что свидетельствует о необоснованности доводов об отсутствии показаний к проведению УЗИ нижних конечностей пациенту.

Эксперт Н., подтвердив выводы экспертной комиссии о том, что при проведенной О. диагностике и имеющегося анамнеза, имелась возможность заподозрить у О. острую сердечную патологию, в том числе и тромбоэмболию легочной артерии, в судебном заседании показал, что выявление диагноза тромбоэмболия является клиническим, требующим настороженности доктора, его внимания. Данный диагноз является жизнеугрожающим, в связи с чем, лечащий врач, при подозрении на острую сердечную патологию у пациента, в первую очередь должен исключить данный диагноз. Данные выводы согласуется с показаниями свидетелей Свидетель №4, Р., Свидетель №2. Вышеприведенные доказательства обвинения опровергают доводы защиты об отсутствии вины лечащего врача в смерти пациента. Врач-терапевт Свидетель №9 выявил признаки перегрузки правых отделов сердца с резкой отрицательной динамикой от 2015 года, установил острое кардиосостояние, о чем указал в исследовании ЭКГ О., а также на необходимость дифференциальной диагностики в условиях стационара, в то время как подсудимая ФИО1 располагая показаниями ЭХО КГ и ЭКГ, анамнезом, острое кардиосостояние не выявила и соответственно диагностику острых кардиосостояний, сопровождающихся перегрузкой правых отделов сердца не провела (т.1 л.д.165).

Подсудимой ФИО1 заявлено, что при постановке предварительного диагноза, симптомов ТЭЛА у О. не наблюдалось, в тоже время, из ее показаний следует, что ДД.ММ.ГГГГ, при ухудшении состояния больного, новых признаков болезни не появилось, установлено утяжеление прежних симптомов и появление цианоза. При этом, как показала Соколы, она не руководствовалась описанием УЗИ сердца доктора Свидетель №4 и не проконсультировалась, не проверила диагнозы предлагаемые врачами Свидетель №4 и Свидетель №9, не посчитав это необходимым.

Ссылка защитника о том, что часть анализов, исследований не были проведены О. вследствие недостаточности количества необходимых реактивов в ГБУЗ РК «ВЦРБ», что по мнению защиты снимает ответственность лечащего врача в части обязанности полного обследования пациента, не является обоснованной, поскольку свидетели Свидетель №1 – зам. главного врача по мед.части, Д. – главный врач ГБУЗ РК «ВЦРБ» показали, что подсудимая ФИО1 о невозможности проведения необходимого обследования О. в виду отсутствия реактивов, либо необходимых специалистов и технической возможности не доводила, и соответственно вопросов по способу их решения, не ставила.

Кроме того, выводами экспертов явилось то, что дифференциальная диагностика острых кардиосостояний могла быть проведена О. в достаточном объеме на базе ГБУЗ РК «ВЦРБ» (т.1 л.д.165).

Нарушение качества оказания медицинской помощи О. лечащим врачом ФИО1, критерии оценки которого установлены приказом Минздрава Российской Федерации от 07.07.2015 № 422ан выразилось и в неустановлении клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в стационар медицинского отделения, а также непроведении консилиума врачей по данному вопросу.

Экспертизы не содержат противоречивых выводов по обстоятельствам дела, приведенные выводы являются мотивированными, обоснованы конкретными обстоятельствами, со ссылкой на нормативные документы, и содержат однозначные выводы о том, что у лечащего врача имелась возможность заподозрить у О. тромбоэмболию легочных артерий гораздо раньше: не только на этапе оказания стационарной помощи, но и на амбулаторном (поликлиническом) этапе оказания медицинской помощи. Своевременная госпитализация, динамическое наблюдение, обследование, постановка пациента на учет в РКЦ (Республиканском консультационном центре), решение вопроса о необходимости перевода пациента в профильное специализированное учреждение (ГУ РК «Кардиологический диспансер») могли способствовать благоприятном исходу случая. Данные выводы опровергают и доводы стороны защиты о том, что назначенное и проводимое лечащим врачом ФИО1 обследование и лечение О. по установленному предварительному диагнозу являются верными, и опровергают обвинение в части нарушения Порядка оказания медицинской помощи и Стандартов специализированной медицинской помощи.

Обоснованность вышеприведенных выводов комиссионных судебно-медицинских экспертиз от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ никаких сомнений не вызывает, поскольку экспертиза произведена комиссией квалифицированных экспертов, в состав которой вошли - зам. начальника по экспертной работе ГБУЗ РК «Бюро СМЭ» Н., врач-кардиолог ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» Н., гл. внештатный специалист по функциональной диагностике Минздрава РК Г., государственный судебно-медицинский эксперт ГБУЗ РК «Бюро СМЭ» Ф., имеющие высшее медицинское образование по соответствующим специальностям, значительный стаж работы, и на основании полно представленных материалов дела.

Как следует из самих заключений, перед началом производства исследования экспертам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст.57 УПК Российской Федерации, они предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.307 УК Российской Федерации.

Доказательствами вины подсудимой явились и выводы внеплановой целевой документарной проверки по соблюдению порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в ГБУЗ РК «ВЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ № - Оказание медицинской помощи О. не соответствует порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ № Н, что также соответствует выводам экспертной комиссии и подтверждает обоснованность обвинения подсудимой ФИО1.

Сторона защиты, как на доказательство отсутствия вины подсудимой, ссылается на протокол ЛКК разбора случая смерти пациента О. от ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.52-57), которым установлено, что допущенные лечебно-диагностические дефекты кардинально не повлияли на состояние больного и исход заболевания, поскольку смерть О. являлась непредотвратимой на этапе ВЦРБ. Между тем, суд не может признать выводы заседания лечебно-консультационной комиссии обоснованными, поскольку лечебно-диагностические дефекты на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи были установлены, а отсутствие вины лечащего врача О. – ФИО1, в исходе лечения, опровергаются вышеприведенными выводами судебно-медицинских экспертиз, показаниями эксперта и свидетелей. Кроме того, указанные выводы сделаны членами комиссии работниками ГБУЗ РК «ВЦРБ», под председательством заместителя главного врача по лечебной части, курирующей и.о. заведующего терапевтическим отделением данной организации, которые могли иметь заинтересованность в исходе данного дела, так как подсудимая являлась и является работником данного учреждения.

Факт отказа О. от госпитализации ДД.ММ.ГГГГ, не снижает степень ответственности лечащего врача терапевта ФИО1 за оказание надлежащей квалифицированной медицинской помощи больному. Как установлено в судебном заседании, подсудимая не сообщила О. о необходимости экстренной госпитализации, согласившись с решением пациента об амбулаторном лечении.

Из приведенной совокупности доказательств судом установлен факт ненадлежащего исполнения подсудимой ФИО1 своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи О. как при амбулаторных приемах, так и стационарной диагностики заболевания и его лечении.

ФИО1 имея высшее медицинское образование врача с квалификацией врача-терапевта, допущенной к осуществлению деятельности по специальности функциональная диагностика, о чем имеются подтверждения в виде соответствующих дипломов и сертификатов, занимая должность врача терапевта участкового, врача-терапевта терапевтического отделения и по совместительству исполняющей обязанности заведующей терапевтическим отделением ГБУЗ РК «ВЦРБ» и обязанная в силу положения ст. 37 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также положений своих должностных инструкций, в силу чего обязанная оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи, действуя в нарушение Приказа Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», приказа Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказа Министерства здравоохранения России от 09.11.2012 №873н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2005 № 765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового», в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, при первичном и повторном приеме пациента О. в поликлинике и последующем его лечении в стационаре терапевтического отделения ГБУЗ РК «ВЦРБ», ФИО1 недооценив объективные клинические симптомы и анамнез пациента, не организовала надлежащим образом динамическое наблюдение за больным О., не организовала его своевременную госпитализацию, консультацию врача-кардиолога или сосудистого хирурга, при наличии возможности не провела дифференцированную диагностику острых кардиосостояний, что необходимо было сделать в первую очередь при наличии возникших симптомов, свидетельствующих о перегрузке правых отделов сердца, не инициировала своевременное проведение консилиума врачей, не направила больного О. в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь, вследствие чего не выявила ранее, до дня смерти, у О. признаков тромбоэмболии легочных артерий, что могло способствовать благоприятному исходу случая.

Именно указанные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные подсудимой ФИО1 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей по занимаемой должности, повлекли по неосторожности наступление общественно-опасных последствий в виде смерти О..

Изложенное свидетельствует о том, что ФИО1 не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия) в виде смерти О., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, то есть допустила при оказании медицинской помощи пациенту преступную небрежность.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что между указанными действиями (бездействиями) ФИО1 имеется причинно-следственная связь.

Заключение судебно-медицинских экспертов в выводах, что между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти О. имеется непрямая причинно-следственная связь, так как смерть от тромбоэмболии примерно в 8-20% случаев может наступить и при отсутствии со стороны медицинских работников каких-либо дефектов диагностики и лечения, на, что ссылается и защита подсудимой, не опровергает обвинение и не свидетельствует об отсутствии в ее действиях состава вмененного преступления.

Выводы суда об обоснованности обвинения С. опираются на имеющиеся в деле доказательства, в том числе на заключении экспертов-профессионалов, и оцениваются в их совокупности.

Исследовав доказательства по делу, оценив каждое из них с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а также все их в совокупности с точки зрения достаточности для разрешения дела, суд приходит к выводу о доказанности вины подсудимой ФИО1 в совершении инкриминируемого ей деяния, а доводы подсудимой и стороны защиты о невиновности ФИО1 несостоятельными.

Каких-либо нарушений норм уголовно-процессуального кодекса РФ при получении исследованных судом доказательств не установлено.

Преступление подсудимой ФИО1 совершено против жизни и здоровья личности. Конституцией Российской Федерации гарантирована каждому право на жизнь и право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Поскольку объектом преступления является жизнь и здоровье человека, а преступление совершено подсудимой ФИО1 вследствие ненадлежащего исполнения ей, как лечащим врачом-терапевтом, своих профессиональных обязанностей, вследствие чего причинена смерть и по неосторожности пациенту, действия подсудимой ФИО1 суд квалифицирует по ч.2 ст.109 УК Российской Федерации, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При назначении наказания, в соответствии с требованиями ст.ст. 6 и 60 УК Российской Федерации, суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного ФИО1 преступления, относящегося в соответствии с ч.2 ст. 15 УК Российской Федерации к категории небольшой тяжести, обстоятельства содеянного, данные о личности подсудимой, а также влияние назначаемого наказания на исправление подсудимой и условия жизни ее семьи.

По материалам дела ФИО1 (т.2 л.д. 28) характеризуется положительно, ранее не судима (т.2 л.д.106-108), к административной ответственности не привлекалась (т.2 л.д.101,103), на учете врача нарколога-психиатра не состоит (т.2 л.д.105), работает (т.2 л.д.20).

Как следует из производственных характеристик, ФИО1 за период с августа 2007 года по настоящее время, состоя в должности врача-терапевта участкового в ГБУЗ РК «ВЦРБ» неоднократно поощрялась за ответственную работу и добросовестный труд, является грамотным, квалифицированным специалистом, отлично понимающим значимость своей работы (т. 2 л.д.4).

ФИО1 в браке не состоит, имеет фактически семейные отношения с А., на иждивении подсудимой двое малолетних детей: Ш., ДД.ММ.ГГГГ года рождения и А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения (т.2 л.д. 69, 70).

Наличие тяжких, хронических заболеваний у ФИО1 материалами дела не установлено.

Обстоятельством, смягчающим наказание подсудимой ФИО1 в соответствии с п. «г» ч. 1 ст. 61 УК Российской Федерации, суд признает наличие малолетних детей (т.2 л.д.69,70).

В соответствии с ч.2 ст.61 УК Российской Федерации, суд признает смягчающим наказание ФИО1 обстоятельством публичное принесение соболезнования потерпевшим, в зале судебного заседания.

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимой, суд не усматривает.

Несмотря на наличие смягчающих наказание обстоятельств, роли виновной, ее поведении во время или после совершения преступления, исключительных обстоятельств, предусмотренных ст.64 УК Российской Федерации, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, судом не установлено, в связи с чем, оснований для назначения подсудимой более мягкого наказания за совершенное преступление, чем предусмотрено законом, а также назначения наказания с применением ст.73 УК Российской Федерации, суд не находит.

Исходя из изложенного, с учетом личности подсудимой и условий жизни ее семьи, суд приходит к выводу о том, что достижение целей уголовного наказания, восстановления социальной справедливости, а также исправления виновной, возможно при назначении ей за совершенное преступление наказания в виде ограничения свободы, препятствий для назначения которого по ч.6 ст.53 УК Российской Федерации не имеется, а также, в соответствии с ч.3 ст.47 УК Российской Федерации, считает необходимым, наряду с основным наказанием, назначить подсудимой дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью в области терапии на определенный срок, поскольку в связи с установленными обстоятельствами, суд считает невозможным сохранение за подсудимой права заниматься врачебной деятельностью в области терапии.

Поскольку в ходе предварительного следствия мера пресечения обвиняемой ФИО1 не избиралась, то в соответствии со ст. ч. 2 ст. 97, ч. 1 ст. 299 УПК Российской Федерации до вступления приговора в законную силу, в целях обеспечения исполнения приговора, ФИО1, необходимо избрать меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 304, 307-309 УПК Российской Федерации, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

ФИО1 признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК Российской Федерации, и назначить наказание в виде ограничения свободы на срок один год шесть месяцев.

В соответствии со ст.47 УК Российской Федерации, назначить ФИО1 дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью в области терапии на срок два года.

В соответствии со ст.53 УК Российской Федерации, установить ФИО1 по назначенному основному наказанию следующие ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования МОГО «Вуктыл» и не изменять место жительства или пребывания, а также места работы без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, а также возложить обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием наказания, один раз в месяц для регистрации.

Мерой пресечения ФИО1 до вступления приговора в законную силу избрать подписку о невыезде и надлежащем поведении.

Вещественные доказательства:

медицинскую карту амбулаторного больного О., медицинскую карту стационарного больного О. – хранить при уголовном деле весь срок его хранения (т.1 л.д.239).

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Судебную коллегию по уголовным делам Верховного Суда Республики Коми в течение 10 суток со дня его провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей, в тот же срок со дня вручения им копии приговора суда через Вуктыльский городской суд Республики Коми.

В соответствии со ст. 259 УПК Российской Федерации стороны вправе знакомиться с протоколом судебного заседания, о чем должны ходатайствовать в письменном виде в течение 3-х суток со дня окончания судебного заседания. Указанный срок может быть восстановлен, если ходатайство не было подано по уважительным причинам.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении дела судом апелляционной инстанции в тот же 10-дневный срок с момента получения копии приговора, о чем должен указать в своей апелляционной жалобе или в возражениях на апелляционное представление, при этом вопрос о форме участия осужденного в суде апелляционной инстанции, в том числе посредством видеоконференц-связи, разрешается судом.

Осужденный имеет право пользоваться при рассмотрении жалобы или представления судом апелляционной инстанции помощью приглашенного (по соглашению) защитника или назначенного судом, о назначении которого должен ходатайствовать перед судом, а также вправе отказаться от защитника. В случае неявки приглашенного защитника, суд в соответствии с ч. 3 ст. 49 УПК Российской Федерации и в целях рассмотрения жалобы (представления) в установленный законом срок принимает меры по назначению защитника по своему усмотрению.

В соответствии с п. 5 ч. 2 ст. 131, ст. 132 УПК Российской Федерации суммы, выплаченные адвокату за оказание юридической помощи в случае участия адвоката по назначению, относятся к процессуальным издержкам, которые суд вправе взыскать с осужденного.

Судья - М.Ю. Явоненко