Приговор № 1-125/2018 от 28 октября 2018 г. по делу № 1-125/2018

П Р И Г О В О Р

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Астрахань 29 октября 2018 года

Ленинский районный суд г. Астрахани в составе:

председательствующего судьи Ирижепова Р.Б.,

при секретаре Войковой Е.С.,

с участием государственного обвинителя Ильюшко И.О.,

потерпевшей ФИО2 №1

защитника адвоката Письменской Ю.Н.,

рассмотрев уголовное дело в отношении:

ФИО1, <данные изъяты>, не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК Российской Федерации,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1, являясь заведующим отделения анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии <№> ГБУЗ АО «<данные изъяты>», назначенным на указанную должность приказом главного врача данного учреждения <№>-К от <дата обезличена>, руководствуясь в своей деятельности законодательными актами Российской Федерации, Конституцией Российской Федерации, Указами Президента Российской Федерации, нормативными актами Правительства Российской Федерации, «Положением об отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии № 2», утвержденным <дата обезличена> и.о. главного врача ГБУЗ АО «<данные изъяты>», приказом главного врача ГБУЗ АО «<данные изъяты>» № 64 от <дата обезличена> «О мерах по борьбе с больничной летальностью», п. п. 2.1., 2.3, 2.5, 2.10, 2.12, 2.13, 2.16., 2.17., 2.21., 3.2., 4.1. должностной инструкции заведующего отделением анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии №2 врача – анестезиолога-реаниматолога, утвержденной <дата обезличена> главным врачом указанной больницы, согласно которой заведующий отделением осуществляет руководство деятельностью отделения в соответствии с положением об отделении, его функциями и задачами, осуществляет контроль работы персонала структурного подразделения, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартами медицинской помощи, обеспечивает комплекс мероприятий по реанимации и интенсивной терапии лицам с расстройством жизненно важных органов до стабилизации их деятельности, принимает непосредственное участие при проведении наиболее сложных медицинских вмешательств (включая оперативные), в случаях реанимации, консилиумах, консультациях, проводит ежедневные обходы пациентов, находящихся в палатах реанимации и интенсивной терапии, оказывает систематическую помощь врачам отделения в оценке специальных методов, используемых при анестезии и лечении, по вызову врача отделения или дежурного врача немедленно является в отделение во вне служебное время, осуществляет проведение 1 уровня ведомственного (внутреннего) контроля качества и безопасности медицинской деятельности, соблюдение порядков и стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния пациента, принимает меры по обеспечению выполнения работниками отделения своих должностных обязанностей и правил внутреннего трудового распорядка, имеет право изменять или отменять (в установленном порядке) дополнительные методы обследования и лечения пациентов в отделении, несет ответственность за организацию, проведение, качество лечебно-диагностической работы в отделении, <дата обезличена>, в период времени с 08 часов 00 минут до 10 часов 25 минут, находился при исполнении своих профессиональных обязанностей заведующего отделения анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии № 2 ГБУЗ АО «<данные изъяты>» на своем рабочем месте в ГБУЗ АО «<данные изъяты>», расположенном по адресу: <адрес>.

В нарушение указанных выше требований, а именно п.п. 4.1., 4.3., 6. приказа главного врача ГБУЗ АО «<данные изъяты>» <№> от <дата обезличена> «О мерах по борьбе с больничной летальностью»; п.п. 2.1., 3.2. «Положения об отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии № 2»; п. п. 2.1., 2.3, 2.5., 2.10., 2.12., 2.13., 2.16., 2.17., 2.21., 3.2., 4.1. должностной инструкции заведующего отделением анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии и № 2 врача анестезиолога-реаниматолога, п. 2 «Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», п. 3.20. «Правил внутреннего распорядка»; ФИО1 <дата обезличена>, в период времени с 8 часов 00 минут до 10 часов 25 минут, находясь в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии № 2 ГБУЗ АО «<данные изъяты>», расположенном по адресу: <адрес>, при исполнении своих профессиональных обязанностей, ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи ФИО9, вследствие чего не в полной мере оказал последнему медицинскую помощь, а именно при наличии у ФИО8 заболеваний: аспирационного синдрома, гипоксически-ишемической энцефалопатии, синдрома угнетения, врожденного простого ихтиоза, состояние которого ранее оценено врачами ФИО22 и ФИО23 как крайне тяжелое, имея высшее медицинское образование, квалификацию врача-педиатра, врача анестезиолога-реаниматолога, высшую квалификационную категорию по специальности «Анестезиология – реанимация», имея достаточный опыт, не применив в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, имея реальную возможность это сделать, действуя небрежно, не желая в полной мере выполнять возложенные на него в соответствии с должностной инструкцией задачи по оказанию медицинской помощи больному ФИО9, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своего бездействия в виде смерти ФИО8, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности он должен был и мог предвидеть эти последствия, не обеспечил и не провел необходимый комплекс лечебно-диагностических мероприятий ФИО9, а именно: эвакуацию желудочного содержимого с целью предотвращения повторных аспираций, установление желудочного зонда, с учетом имеющейся информации о предыдущих неоднократных аспирациях рвотными массами, проведение санации трахеобронхиального дерева и своевременной искусственной вентиляции легких с использованием аппарата искусственной вентиляции легких, инфузионной терапии, соответствующего исследования крови, дающего более полное представление о состоянии больного, что повлекло в совокупности развитие полиорганной недостаточности в результате неоднократных асфиксий у ФИО8 и в дальнейшем его смерть.

<дата обезличена> в 10 часов 25 минут у ФИО8 зафиксирована остановка сердца и констатирована его биологическая смерть.

Смерть ФИО8 наступила <дата обезличена> в результате полиорганной недостаточности, развившейся в результате неоднократных асфиксий, произошедших у ребенка <дата обезличена>.

Таким образом, ухудшение состояния здоровья ФИО8 и в дальнейшем наступление его смерти вызвано совокупностью недостатков (дефектов), допущенных <дата обезличена> при оказании ему медицинской помощи в ГБУЗ АО «<данные изъяты>» дежурными врачами, уголовные дела в отношении которых прекращены за истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности (далее – иные лица), и заведующим отделения анестезиологии - реанимации с палатами интенсивной терапии № 2 ФИО1, вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей. Бездействие иных лиц и ФИО1 состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО8

У медицинских работников ГБУЗ АО «<данные изъяты>» ФИО1 и иных лиц при надлежащем исполнении ими своих профессиональных обязанностей была возможность предотвратить наступление смерти ФИО8

Подсудимый ФИО1 вину в инкриминируемом ему деянии не признал, в судебном разбирательстве показал, что <дата обезличена> он пришел на работу в отделение анестезиологии - реанимации с палатами интенсивной терапии № 2 (далее – ОАРИТ № 2) примерно в 8 часов утра, при обходе отделения им был обнаружен ребенок ФИО9, состояние которого он расценил как тяжелое из-за основного заболевания, других патологий он не мог найти, т.к. ребенок был не обследован. О поступлении в ОАРИТ № 2 данного ребенка дежурные врачи отделения до его прихода на работу ему не сообщали. При поступлении ребенка ФИО8 в ГБУЗ АО «<данные изъяты>» он был осмотрен хирургом, диагноз «аспирационный синдром» был исключен, затем ребенок был направлен в ОАРИТ № 2, где лечащим врачом ребенка была определена врач ФИО10. Дежурные врачи отделения ФИО10 и ФИО11 также сказали, что обеспечить венозный доступ они не смогли. Кроме того ФИО11 ему доложила, что в ОАРИТ № 2 у ФИО8 была отмечена повторная рвота, а также указала на то, какую помощь она оказала ребенку. Поскольку рвота могла быть вызвана сопутствующими заболеваниями, и в стандартах оказания медицинской помощи прописано проведение ультразвукового исследования, а противопоказаний к транспортировке ФИО8 не имелось, он дал указание врачу ФИО10 отнести ребенка на УЗИ, но последняя отказалась. Тогда он дал такое указание врачу ФИО11. Поскольку можно было предположить наступление рвоты, он направил ребенка ФИО8 на УЗИ с врачом, а не медицинской сестрой. Он понимал, что ФИО9 требовалось проведение ряда манипуляций, но перевод ребенка на искусственную вентиляцию легких исключает проведение диагностики, а постановка желудочного зонда исказило бы результаты УЗИ. Предполагалось, что после проведения УЗИ ФИО9 будет установлен желудочный зонд и обеспечен венозный доступ. Когда ему сообщили об аспирации ФИО8, он пришел к ребенку, застал его в состоянии после клинической смерти, провел реанимационные мероприятия. Он установил центральный катетер в подключичную вену ребенка, из катетера была получена кровь, следовательно, венозный доступ был обеспечен. У ФИО8 периодически случались остановки сердца, он осуществлял непрямой массаж. В общей сложности проводили реанимационные мероприятия около 1 часа, но после очередной остановки сердце не удалось запустить. Полагает, что сделал в данной ситуации все, что от него зависело.

Оценивая показания подсудимого ФИО1 в части отрицания своей причастности к инкриминируемому ему деянию суд признает их недостоверным, исходя из их опровержения доказательствами, представленными стороной обвинения, в частности, показаниями свидетеля ФИО11, эксперта ФИО12, заключениями судебных экспертиз, протоколом просмотра и прослушивания видеозаписи, а также иными доказательствами, исследованными в судебном разбирательстве.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что виновность подсудимого ФИО1 в совершении вышеуказанного преступления подтверждается следующими доказательствами.

Потерпевшая ФИО2 №1 суду показала, что <дата обезличена> в 3 часа ночи после кормления ее ребенка ФИО8, последний срыгнул принятую пищу. Пищевые массы закрыли дыхательные пути, ребенок посинел, она подняла его на руки, ФИО9 начал дышать, его лицо порозовело. Она вызвала скорую помощь, по приезду которой ребенок был осмотрен, врач сказал, что легкие чистые, но лучше доставить ФИО8 в больницу. Примерно в 4 часа 30 минут бригада скорой помощи доставила их в ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», где они ожидали осмотра хирурга. Дежурные хирурги, осмотрев ФИО8, направили их на рентген. Затем ребенка осмотрел педиатр и рекомендовал госпитализировать ребенка. Получив ее согласие, педиатр направила их на общий анализ крови, после чего примерно в 6 часов 10 минут медсестра забрала ребенка. Ей совместно с сыном лечь в больницу не разрешили, сославшись на отсутствие у нее результатов анализов. Также ей сообщили, какие справки и средства по уходу за ребенком ей нужно привести. Передав все необходимое, она примерно в 7 часов 30 минут направилась домой, чтобы собрать необходимые документы и сдать анализы. В начале 10 часа утра ей позвонили из больницы и попросили приехать, так как ребенку стало хуже. Когда она с отцом ребенка приехала в ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», ФИО1 им сообщил, что ФИО9 умер от остановки сердца, затем сказал, что произошла остановка дыхания, а потом – что смерть наступила от отравления неизвестным веществом.

ФИО9 родился недоношенным, после родов ему был поставлен диагноз «простой ихтиоз», после роддома его направили в детское отделение на <адрес>, откуда он после прибавки в весе был выписан. Далее ребенок находился под наблюдением участкового педиатра, все назначения врача она выполняла. ФИО9 был поставлен на учет к дерматологу. За это время вес ребенка был стабилен. За 2 недели до рассматриваемых событий ФИО9 было проведено ультразвуковой исследование, согласно которому у ребенка не было проблем со здоровьем за исключением состояния кожи.

Помимо этого, как следует из оглашенных ввиду существенных противоречий показаний потерпевшей ФИО2 №1 на предварительном следствии, она мазала ребенка мазями, одна из которых называлась «Циклин». Указанные мази являлись безвредными, к ухудшению состояния ребенка не могли привести (т. 1 л.д. 206-210). После оглашения указанных показаний потерпевшая ФИО2 №1 показала, что вывод о безвредности мазей она сделала исходя из состава.

Показания потерпевшей ФИО2 №1 об обстоятельствах госпитализации в ГБУЗ АО «<данные изъяты>» подтверждаются протоколом проверки показаний на месте от <дата обезличена>, согласно которому потерпевшая ФИО2 №1 продемонстрировала в ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», расположенном по адресу: <адрес>, в какое отделение больницы сотрудники скорой медицинской помощи привезли ее вместе с ребенком ФИО8 (приемное отделение), в каком кабинете ее сына осмотрели два врача хирурга, врач педиатр, в каком кабинете проводили рентген и брали кровь, откуда забрали сына, чтобы отнести в ОАРИТ № 2, а также само отделение реанимации, куда она пришла после того как у нее забрали сына (т. 5 л.д.60-65).

Свидетель ФИО14, подтверждая показания потерпевшей ФИО2 №1, суду показала, что <дата обезличена> ее дочь встала покормить ФИО8 примерно 2 часа 30 минут. Потом сообщила ей, что ребенок задыхается, начала держать его вертикально, ФИО9 срыгнул. Вызвали скорую помощь, врачи которой, осмотрев ребенка, сказал, что все в порядке, но рекомендовали госпитализироваться, после этого дочь с ФИО8 с бригадой скорой помощи уехала в больницу. Затем со слов ФИО2 №1 ей стало известно, что ФИО8 госпитализировали в реанимацию, чтобы проконтролировать его состояние. После этого дочь вернулась домой, стала собирать вещи, в это время ей позвонили из больницы и сообщили, что надо приехать. Примерно в 10 часов 25 минут она сама приехала в ГБУЗ АО «<данные изъяты>», где от ФИО2 №1 узнала о смерти ФИО8.

Согласно показаниям свидетеля ФИО15, <дата обезличена> ему позвонила ФИО2 №1 и сообщила, что вместе с его сыном ФИО8 находится в больнице, где ребенка должны оформить на госпитализацию. Затем она вернулась домой, сообщила, что сына положили в больницу, а ей необходимо сдать анализы. Примерно в 9 часов 10 минут ей позвонили из ГБУЗ АО «<данные изъяты>», сообщили, что нужно приехать. Когда они приехали, к ним вышел ФИО1 и сообщил о смерти ФИО8 вследствие остановки сердца, также интересовался, какими средствами они пользовались для ухода за кожей ребенка.

После рождения ФИО9 находился на лечении в перинатальном центре на <адрес>. После выписки в связи с ихтиозом наблюдался у дерматолога, всех рекомендаций которого они придерживались. Дома срыгиваний у ФИО8 не отмечалось.

Показания потерпевшей ФИО2 №1 о нахождении ФИО8 на стационарном лечении в <дата обезличена> нашли свое подтверждение в показаниях свидетеля ФИО17, врача анестезиолога-реаниматолога ОАРИТ № 3 ГБУЗ АО «<данные изъяты>», согласно которым ребенок ФИО9 поступил в отделение реанимации № 3 из роддома. У ребенка имелось заболевание ихтиоз и недоношенность. Состояние ФИО8 при поступлении расценивалось как средней тяжести. За время нахождения ребенка в отделении состояние было стабильным, ухудшений не наблюдалось, пищу усваивал.

Вместе с тем, как следует из оглашенных ввиду существенных противоречий показаний свидетеля ФИО17 на предварительном следствии, <дата обезличена> в 15 ч. 30 мин. из клинического родильного дома в их больницу был доставлен новорожденный ребёнок ФИО9 с диагнозом врожденная ихтиозоформная эритродермия Брока, гипоксически-ишимическое поражение ЦНС, синдром угнетения, недоношенность 35 недель. Ребенок находился в состоянии средней тяжести. ФИО9 был доставлен сразу в их реанимационное отделение № 3 для предотвращения присоединения патогенной флоры, поскольку у него на коже имелись участки десквамации. После поступления в их отделение, он произвёл первичный осмотр ребёнка, в результате им был поставлен предварительный диагноз: врождённая ихтиозоформная эритродермия Брока, гипоксически-ишимическое поражение ЦНС, синдром угнетения, малая аномалия развития сердца: открытое овальное окно, открытый артериальный проток, недоношенность 35 недель. Далее им был назначен план обследования и инфузионная терапия. За время наблюдения состояние ребёнка было стабильным, ухудшения состояние не наблюдалось, кормление усваивал. Ребёнок в их отделении находился до <дата обезличена>, примерно в 10 ч. 30 мин. ФИО9 по решению заведующего ФИО16, был переведён в отделение патологии недоношенных новорожденных детей № 1. (т. 1 л.д. 144-147).

После оглашения показаний свидетель ФИО17 подтвердил их в полном объеме. Оценивая показания свидетеля в части имеющихся противоречий, суд принимает за более достоверные показания ФИО17 на следствии, поскольку они подробны и даны спустя непродолжительный период времени. Наличие противоречий в показаниях суд расценивает в качестве забывчивости свидетеля в силу давности событий.

Показания свидетеля ФИО17 об обстоятельствах оказания медицинской помощи ФИО9 в ОАРИТ № 3 нашли свое подтверждение в показаниях свидетеля ФИО16, заведующего ОАРИТ № 3 ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», <дата обезличена> ФИО9 поступил в возглавляемое им отделение из клинического родильного дома для наблюдения и оценки состояния. Ребенок находился в состоянии средней тяжести, имелось заболевание ихтиоз, при котором кожа не выполняет барьерные функции. В силу имеющегося заболевания ФИО9 страдал от белково-энергетической недостаточности тяжелой стадии, но полиорганной недостаточности у него не имелось. <дата обезличена> ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных.

Согласно показаниям свидетеля ФИО18, заведующего отделением патологии новорожденных ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>» ФИО9 поступил на лечение в отделение в <дата обезличена>, где находился до конца <дата обезличена>, после чего мать отказалась от дальнейшей госпитализации. За время нахождения ребенка в отделении ему был выставлен диагноз: ихтиоз, недоношенность, белково-энергетическая недостаточность, малая аномалия развития сердца – открытое овальное окно. В ходе проведенного лечения состояние ФИО8 улучшилось, он набрал в весе. В выписке были даны рекомендации.

Вместе с тем, как следует из оглашенных ввиду существенных противоречий показаний свидетеля ФИО18 на предварительном следствии, за весь период нахождения ребенка в отделении его лечащим врачом являлась она, ежедневно его осматривала, что отражала в истории болезни. Ею было назначено ребенку лечение в целях стабилизации его состояния. В дальнейшем ему оказывалась медицинская помощь, в том числе, увлажнение кожи Д-пантенолом, антибиотикотерапия, также осуществлялся прием лекарств согласно протоколам лечения. Состояние ребенка улучшилось, тот начал набирать в весе, стал активнее, крупнопластинчатое шелушение на коже разрешалось, после проведения УЗИ сердца от <дата обезличена> диагноз врожденный порок сердца был снят. Имелась белково-энергетическая недостаточность легкой степени, но мать настаивала на выписке ребенка домой, в связи с чем, <дата обезличена> ФИО9 был выписан домой под расписку матери. Далее ей были даны рекомендации по лечению и вскармливанию ребенка в домашних условиях (т. 1 л.д. 183-187).

После оглашения показаний свидетель ФИО18 подтвердила их в полном объеме. Оценивая показания свидетеля в части имеющихся противоречий, суд принимает за более достоверные показания ФИО18 на следствии, поскольку они подробны и даны спустя непродолжительный период времени. Наличие противоречий в показаниях суд расценивает в качестве забывчивости свидетеля в силу давности событий.

Свидетель ФИО19, участковый врач-педиатр, суду показала, что после выписки ФИО8 отделения патологии новорожденных ГБУЗ АО «<данные изъяты>» она пришла к нему на патронаж. Ребенок находился в состоянии средней тяжести, был постановлен диагноз простой ихтиоз, кожа была истончена. При первом посещении ребенку были назначены инфантекс и нутрилон для питания, Д-пантенол для обработки кожи, а также даны рекомендации обращения к дерматологу. В дальнейшем посещала ФИО8 еженедельно, ребенок был ухожен. Для обработки кожи ребенка ФИО2 №1 использовала назначенный препарат. Срыгивания у ребенка отмечались только при перекармливании. <дата обезличена> она также посещала ФИО8 на дому, было установлено, что ребенок теряет в весе, ФИО2 №1 дана рекомендация на госпитализацию, но последняя отказалась.

Показания потерпевшей ФИО2 №1 о факте обращения за экстренной медицинской помощью нашли свое подтверждение в карте вызова скорой медицинской помощи <№> от <дата обезличена> которой ФИО9 <дата обезличена> в 04 ч. 28 мин. был доставлен в ГБУЗ АО «<данные изъяты>» с диагнозом: «аспирационный синдром» (т. 4 л.д.117-118).

Свидетель ФИО20, медицинская сестра ГБУЗ АО «<данные изъяты>», суду показала, что в день поступления ФИО8 в приемное отделение она осуществляла суточное дежурство. Она осуществляла вызов дежурного врача-хирурга ФИО21 для осмотра ребенка в приемном отделении. После осмотра ФИО21 был вызван врач-хирург ФИО22, проведен осмотр. Затем к ребенку была вызвана дежурный врач-педиатр ФИО23, от которой она получила указание оформлять документы на госпитализацию ФИО8.

Показания потерпевшей ФИО2 №1 о манипуляциях, проведенных в приемном отделении ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>» подтверждаются показаниями свидетелей ФИО22 и ФИО21, врачей-хирургов ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», согласно которым <дата обезличена> рано утром бригадой скорой помощи в приемное отделение был доставлен ребенок ФИО9 с подозрением на аспирационный синдром, первоначальный осмотр был проведен ФИО24. Ребенку была проведена пальпация и рентгенография, в результате проведенного осмотра острая хирургическая патология в виде аспирационного синдрома была исключена. Вместе с тем ФИО9 находился в крайне тяжелом состоянии по заболеванию ихтиоз и в силу дефицита массы тела, в связи с чем ребенок был передан дежурному педиатру для решения вопроса о госпитализации.

Показания свидетелей ФИО22 и ФИО21 о направлении ФИО8 на рентгенографию, подтверждаются показаниями свидетеля ФИО25, рентген-лаборанта ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», согласно которым рентген снимок ФИО8 выполняла она.

Свидетель ФИО23, врач-педиатр приемного отделения ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», суду показала, что в утреннее время <дата обезличена> она была приглашена в кабинет дежурного врача-хирурга ФИО22 для осмотра ребенка ФИО8. Осмотрев ребенка, она установила, что последний находится в стабильном тяжелом состоянии, аспирационный синдром был исключен врачами-хирургами, но поскольку ФИО9 имел малый вес, заболевание ихтиоз, и у него отсутствовала подкожная клетчатка, ребенок нуждался в госпитализации. Дежурная медсестра оформила лицевую часть истории болезни, она составила анамнез, направила ребенка на общий анализ крови, а затем – в ОАРИТ № 2.

Свидетель ФИО26, лаборант экстренной лаборатории ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», суду показала, что по направлению врача-педиатра ФИО3 производила у ребенка ФИО8 забор крови на общий анализ.

Как следует из показаний свидетеля ФИО27, санитарки приемного отделения в ГБУЗ АО «<данные изъяты>», в <дата обезличена> в приемное отделение бригадой скорой помощи был доставлен ребенок ФИО9, который был осмотрен врачом, после чего медсестра ФИО20 дала ей указание транспортировать ребенка в ОАРИТ № 2.

Вместе с тем, как следует из оглашенных ввиду существенных противоречий показаний свидетеля ФИО27 на предварительном следствии, <дата обезличена> примерно в 06 часов 00 минут к ней обратилась медицинская сестра приемного отделения ФИО20 и пояснила, что к ним в отделение поступил ребенок ФИО9 в тяжелом состоянии, его необходимо срочно доставить в реанимационное отделение № 2. С ее слов медицинскую карту ребенка она принесла в реанимационное отделение № 2 позже, после того как ее заполнят. Далее она прошла к посту приемного отделения, возле кабинетов дежурных врачей, где врач педиатр ФИО23 дала ей указание отнести ребенка в отделение реанимации. Далее, в после 6 часов 10 минут в коридоре возле приемного отделения она взяла у матери из рук ребенка, на вид ему было не больше двух месяцев. В реанимационном отделении № 2 больницы она передала указанного ребенка из рук в руки медицинской сестре, дежурившей на посту отделения (т. 5 л.д. 80-83).

После оглашения показаний свидетель ФИО27 подтвердила их в полном объеме. Оценивая показания свидетеля в части имеющихся противоречий, суд принимает за более достоверные показания ФИО27 на следствии, поскольку они подробны и даны спустя непродолжительный период времени. Наличие противоречий в показаниях суд расценивает в качестве забывчивости свидетеля в силу давности событий.

Согласно показаниям свидетеля ФИО28, врача-педиатра ОАРИТ № 2 ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», <дата обезличена> она, осуществляя в утреннее время обход пациентов, видела в одной из палат ФИО8, у которого имелась выраженная гипотрофия, а также тяжелая форма ихтиоза, поскольку кожа ребенка походила на пергаментную бумагу сероватого цвета с участками мацерации. Дежурными врачами при поступлении ребенка в отделение были ФИО10 и ФИО11, но она фактически не проводили лечение ФИО8 до прибытия ФИО1.

Свидетель ФИО29, медсестра ОАРИТ № 2 ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», суду показала, что в <дата обезличена> году в отделение примерно в 5 утра поступил ребенок, возраста около 2 месяцев, маловесный. В палате данный ребенок срыгнул, вследствие чего она носила его в реанимационный зал. В эту смену дежурными врачами ОАРИТ № 2 были врачи ФИО10 и ФИО11, но кто именно занимался лечением ребенка, она не помнит. ФИО1 пришел в отделение до 8 часов утра, в ее присутствии оказывал помощь ребенку, устанавливал аппарат ИВЛ, проводил реанимационные мероприятия. В 9 часов утра ее смена закончилась, в связи с чем очевидцем дальнейших событий она не была.

Вместе с тем, как следует из оглашенных ввиду существенных противоречий показаний свидетеля ФИО29 на предварительном следствии, <дата обезличена> ФИО9 после осмотра врачом-хирургом и врачом-педиатром приемного отделение направлен на госпитализацию в ОАРИТ № 2. В указанные сутки в отделении находились двое дежурных врачей реаниматологов-анестезиологов ФИО10 и ФИО11 Она принесла ребенка в палату, положила на кровать. Спустя некоторое время, у ребенка началась рвота, она перевернула его на бок, в результате ребенка стошнило, осталось пятно на простыне. Она взяла ребенка, вышла из палаты, и либо сходила в реанимационный зал, либо показывала его дежурному врачу. Затем она вернулась в палату с ребенком, следом за ней в палату пришла врач ФИО11, которой она указала на пятно на простыне, после чего ребенка снова стошнило. Она вновь взяла ребенка и вместе с врачом вышла из палаты, спустя некоторое время она вернула его в палату. После этого был установлен пульс аксиметр, а врач ФИО11 проводила санацию носоротоглотки, искусственную вентиляцию легких при помощи мешка Амбу, также ребенку проводилась оксиден терапия (увлаженный кислород). Около 8 ч. 00 мин. в отделение пришел ФИО1. В дальнейшем, насколько она помнит, ребенка заинтубировали, а врач ФИО11 проводила ему искусственную вентиляцию легких при помощи мешка Амбу. Около 9 ч. 00 мин. ее смена закончилась, и она ушла домой (т. 2 л.д. 188-192).

После оглашения показаний свидетель ФИО29 подтвердила их в полном объеме. Оценивая показания свидетеля в части имеющихся противоречий, суд принимает за более достоверные показания ФИО29 на следствии, поскольку они подробны и даны спустя непродолжительный период времени. Наличие противоречий в показаниях суд расценивает в качестве забывчивости свидетеля в силу давности событий.

Допрошенная в судебном разбирательстве свидетель ФИО11, врач анестезиолог-реаниматолог ОАРИТ № 2 ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», суду показала, что <дата обезличена> в ОРИТ № 2 был доставлен ФИО9, лечащим врачом которого была определена ФИО10, но фактически ребенком занималась она. При поступлении состояние ребенка было расценено как тяжелое, стабильное. В отделении у ФИО8 отмечалась рвота, она подходила к ребенку, оказывала ему помощь. Периферический катетер установить ФИО9 не представилось возможным вследствие недостатка массы тела, а на установку центрального катетера ни она, ни ФИО10 не решились. ФИО9 она назначила оксигенотерапию, антибиотик, а также мониторинг состояния. Когда в отделение пришел заведующий ФИО1, во время обхода она дал указание транспортировать ФИО8 в кабинет УЗИ. Она отказывалась это делать, поскольку ребенок не был подготовлен к транспортировке, ему не был обеспечен венозный доступ, и любая транспортировка ухудшила бы его состояние, но ФИО1 настоял. В кабинете УЗИ у ФИО8 произошла остановка дыхания, она приступила к интубации. Ротовая полость ребенка была заполнена слизью и выделениями коричневого цвета, она вызвала врачей ОАРИТ № 1. Интубация была проведена врачом ФИО30. Далее ребенок был доставлен обратно в ОАРИТ № 2, где им занимался ФИО1

Показания свидетеля ФИО11 нашли свое подтверждение в протоколе осмотра и прослушивания фонограммы от <дата обезличена>, согласно которому после осмотра видеозаписи с камер видеонаблюдения, расположенных в палатах, коридоре отделения реанимации и анестезиологии № 2 ГБУЗ АО «<данные изъяты>» <дата обезличена> в период времени с 06 часов 00 минут до 12 часов 00 минут свидетель ФИО11 пояснила, кто из сотрудников отделения, какое именно лечение оказывал ребенку ФИО9, период ухудшения состояния последнего, с момента его поступления в палату (6 часов 25 минут) до момента его смерти (10 часов 25 минут). При этом, согласно указанным записям и пояснениям свидетеля ФИО11, в 6 часов 49 минут и 6 часов 52 минуты у ФИО8 отмечается 2 случая рвоты, в 6 часов 50 минут ФИО9 проводится искусственная вентиляция легких мешком Амбу, в 7 часов 2 минуты ребенку проводится санация носоротоглотки аспиратором, а затем – вновь искусственная вентиляция легких мешком Амбу, в период времени с 7 часов 5 минут до 7 часов 9 минут ребенка подключили к аппарату подачи увлажненного кислорода, в 8 часов 2 минуты ФИО8 осматривает ФИО1, в 8 часов 16 минут ребенку проводится санация носоротоглотки аспиратором, в 8 часов 32 минуты ФИО11 и ФИО31 по указанию ФИО1 выносят ФИО8 из палаты на ультразвуковое исследование (т. 2 л.д. 64-96).

Показания свидетеля ФИО11 нашли свое подтверждение в показаниях свидетеля ФИО31, медсестры ОАРИТ № 2 ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», согласно которым в <дата обезличена> в дежурство врачей ФИО11 и ФИО10, под утро, в отделение ОАРИТ № 2 был доставлен ребенок, в каком он был состоянии она не знает, проведенных манипуляций помнит.

Вместе с тем как следует из оглашенных ввиду существенных противоречий показаний свидетеля ФИО31 на следствии, <дата обезличена> ФИО9 после осмотра врачом-хирургом и врачом-педиатром приемного отделение направлен на госпитализацию в ОАРИТ № 2. В указанные сутки в отделение находились двое дежурных врачей реаниматологов анестезиологов ФИО10 и ФИО11. Насколько она помнит, после поступления ребенка в палату, тот был подключен к пульс аксиметру (прибор для мониторинга состояние ребенка: температура, пульс, сатурация), ему проводили санацию носоротоглотки, врач ФИО11 проводила ребенку искусственную вентиляцию легких при помощи мешка Амбу, также ребенку проводилась оксиден терапия (увлаженный кислород). Около 8 ч. 00 мин. в отделение пришел заведующий ФИО1. Около 8 ч. 30 мин. – 9 ч. 00 мин. либо врач ФИО11, либо заведующий отделением ФИО1, дал указание отнести указанного ребенка в кабинет УЗИ для проведения диагностики. После чего она взяла ребенка на руки и вместе с врачом ФИО11 прошла в кабинет УЗИ. После того как они принесли ребенка в кабинет, его состояние резко ухудшилось, они стали звонить врачам реаниматологам отделения реанимации и анестезиологии № 1, которая располагалась ближе к указанному кабинету. Спустя некоторое время пришли врачи указанного отделения, один из которых заинтубировал ребенка. После этого врач ФИО11 принесла ребенка обратно в их отделение, в палату. В дальнейшем ребенку стали проводить искусственную вентиляцию легких при помощи мешка Амбу, в том числе, она по указанию либо врача, либо заведующего отделением. Далее, ребенка ФИО8 на кровати перевели в другую палату, при этом, продолжали проводить искусственную вентиляцию легких при помощи мешка Амбу. В другой палате ребенка подключили к аппарату ИВЛ, а после 9 ч. 00 мин. пришел дежурный врач реаниматолог ФИО32 Далее, заведующий отделением ФИО1 подключил центральный катетер. Однако, в дальнейшем состояние ребенка ухудшилось, ему проводились реанимационные мероприятия, но ребенок скончался. К этому моменту она уже сменилась, ушла домой (т. 2 л.д. 156-160).

После оглашения показаний свидетель ФИО31 подтвердила их в полном объеме. Оценивая показания свидетеля в части имеющихся противоречий, суд принимает за более достоверные показания ФИО31 на следствии, поскольку они подробны и даны спустя непродолжительный период времени. Наличие противоречий в показаниях суд расценивает в качестве забывчивости свидетеля в силу давности событий.

Свидетель ФИО30, врач анестезиолог-реаниматолог ОАРИТ № 1 ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>» суду показала, что <дата обезличена> примерно в период времени с 8 часов 35 минут до 8 часов 40 минут она была вызвана в кабинет УЗИ для оказания помощи ребенку с остановкой дыхания. Спустившись, она заинтубировала ребенка, восстановила дыхательную и сердечную деятельность, после чего передала ребенка ФИО11 Интубация был сложной, в полости рта ребенка и до середины голосовых связок имелась жидкость, темного цвета. Вероятнее всего – желудочное содержимое без примеси молока. Подача кислорода была обеспечена мешком Амбу, дыхание прослушивалось в легких по всем полям.

Таким образом, оценивая показания свидетелей ФИО11, ФИО31 и ФИО30 в совокупности с протоколом просмотра и прослушивания видеозаписей с камер видеонаблюдения ОАРИТ № 2, суд приходит к выводу о том, что ребенок ФИО9 был транспортирован в кабинет УЗИ, где у него произошла аспирация, в период времени с 8 часов 32 минут до 8 часов 51 минуты.

Свидетель ФИО33, старшая медсестра ОАРИТ № 2 ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», суду показала, что <дата обезличена> примерно в 9 часов утра помогала ФИО1 в постановке катетера в подключичную вену, имелись ли сложности при катетеризации ей неизвестно. Пытался ли кто-либо из врачей провести данную манипуляцию до ФИО1, она не помнит.

Вместе с тем, как следует из оглашенных ввиду существенных противоречий показаний свидетеля ФИО34 на предварительном следствии, <дата обезличена> рано утром в <данные изъяты> поступил ребенок ФИО9 с диагнозом аспирационный синдром. Далее, в приемном отделении он был осмотрен врачом-хирургом, врачом педиатром приемного отделение, в результате направлен на госпитализацию в ОАРИТ № 2. Она пришла на работу к 8 ч. 00 мин., когда ребенок уже был в палате. Около 8 ч. 00 мин. в отделение пришел ФИО1. В период времени с 9 ч. 00 мин. - 10 ч. 00 мин. она по указанию заведующего ассистировала ему в постановке центрального катетера ребенку ФИО9. Она занесла манипуляционный стол, на котором были необходимые инструменты. После этого, заведующий отделением ФИО1 поставил центральный катетер, при этом, она подавала ему необходимые материалы, а врач-реаниматолог ФИО32 помогала держать ребенка. В дальнейшем состояние ребенка стало ухудшаться, врачами проводились реанимационные мероприятия, но в результате ребенок скончался (т. 2 л.д. 180-184).

После оглашения показаний свидетель ФИО33 подтвердила их в полном объеме. Оценивая показания свидетеля в части имеющихся противоречий, суд принимает за более достоверные показания ФИО34 на следствии, поскольку они подробны и даны спустя непродолжительный период времени. Наличие противоречий в показаниях суд расценивает в качестве забывчивости свидетеля в силу давности событий.

Свидетель ФИО35, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ АО «<данные изъяты>», суду показал, что <дата обезличена> в приемное отделение поступил ФИО9 с подозрением на аспирационный синдром. После осмотра дежурными хирургами данный диагноз был исключен, ребенок передан дежурному педиатру, которая приняла решение о госпитализации ФИО8 в ОАРИТ № 2. Ребенок находился в крайне тяжелом состоянии, у него имелся дефицит массы тела, а также поражение кожи. В ОАРИТ № 2 ребенку было проведено дополнительное обследование, а также оказана помощь. По его мнению ФИО9 был нежизнеспособен. У него отсутствовал подкожный жир, он был истощен. Лечение пациентов осуществляет лечащий врач, заведующий отделением совершает обход пациентов, но по просьбе лечащего врача может подключиться к лечению. При этом заведующий отделением вправе самостоятельно осуществлять медицинские манипуляции. Рабочий день заведующего отделением начинается в 8 утра, при этом заведующий занимается организационной работой, проверяет наличие персонала, осуществляет ознакомление с медицинской документацией. Также заведующий отделением проводит осмотр пациентов отделения, начиная с самых тяжелых, заслушивая доклады дежурных врачей. Диагноз ФИО9 не был выставлен к моменту прихода ФИО1 на рабочее место. Подозревали отравление неизвестным веществом, поскольку со слов родителей ФИО9 обрабатывался мазями, которые в педиатрии не используются. В крови ребенка был обнаружен низкий уровень сахара и белок, что само по себе несет угрозу жизни. Исходя из состояния ФИО8, можно сделать вывод о том, что данное состояние развивалось более продолжительный период времени, чем ребенок находился в ГБУЗ АО «<данные изъяты>». Кожа ФИО8 не могла выполнять барьерные функции, что в совокупности с дефицитом веса, по его мнению, привело к летальному исходу. Когда ФИО1 приступил к лечению ребенка, последний находился в агональном состоянии, какого-либо бездействия со стороны ФИО1 не имело место, поскольку медицинская помощь ФИО9 фактически осуществлялась в основном подсудимым. По факту смерти ребенка проводилось заседание комиссии по изучению летальных исходов, на котором он был председателем. На момент заседания результатами судебно-медицинской экспертизы они не обладали. Обнаруженное при судебно-медицинской экспертизе отсутствие тимуса является фатальным заболеванием, при котором ребенок погибает в течение первых трех месяцев жизни. Полиорганная недостаточность развивается в течение суток, за 4-5 часов полиорганная недостаточность развиться не могла. На территории Российской Федерации отсутствуют стандарты и протоколы лечения аспирационного синдрома.

Вместе с тем как следует из заключения эксперта <№> от <дата обезличена>, смерть ФИО8 наступила вследствие механической асфиксии в результате закрытия дыхательных путей пищевыми массами на фоне фетопатии плода (незрелость ткани легких, почек). При судебно-химическом исследовании в крови от трупа обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 0,13 г/дм3 (промилле), в почке от трупа алкоголь не обнаружен (т. 5 л.д. 222-231).

Допрошенный в судебном разбирательстве эксперт ФИО36, подтверждая выводы экспертизы от <дата обезличена>, суду показал, что смерть ФИО8 наступила в результате закрытия дыхательных путей, визуально легкие были заполнены пищевыми массами. Данный диагноз был установлен с помощью 2 параметров: макроскопическое исследование трупа и данные микроскопического исследования, то есть судебно-гистологическое исследование. Визуально легкие мелкие, крупные, сегментарные бронхи и трахея в них были расположены пищевые массы, то есть те массы, которые присутствовали в желудке. С целью подтверждения патологии, были взяты отдельные фрагменты легких на гистологическое исследование, которое и подтвердило те выводы, к которым он пришел при визуальном осмотре легких, крупных бронхов и трахеи. В связи с этим, учитывая тот факт, что имеются признаки, которые позволяют определить признаки быстро наступившей смерти, в совокупности с этими данными был выставлен диагноз: механическая асфиксия вследствие закрытия дыхательных путей пищевыми массами. Имевшееся у ФИО8 заболевание врожденный простой ихтиоз принималось им во внимание, но было указано в качестве сопутствующего, поскольку не является причиной смерти. В данном случае причиной смерти ФИО8 отсутствие тимуса, белково-энергетическая недостаточность, ихтиоз, гемоторакс или пневмония не явились.

Помимо этого, как следует из оглашенных ввиду существенных противоречий показаний эксперта ФИО36, при судебно-химическом исследовании биологических жидкостей, внутренних органов препараты «Циклин», «Алибальзам», «Клотримазол» не обнаружены, следовательно, эти препараты не могли спровоцировать рвоту и привести к аспирации (т. 6 л.д. 4-6).

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы <№> от <дата обезличена>, смерть ФИО8 наступила в результате полиорганной недостаточности, развившейся в результате неоднократных асфиксий, произошедших у ребенка <дата обезличена>. Комиссия экспертов выявила недостатки (дефекты) оказания ФИО9 медицинской помощи в ГБУЗ АО «<данные изъяты>», в том числе: при поступлении не проведена аспирация желудочного содержимого, с целью предотвращения повторных аспираций; не установлен желудочный зонд; не проведена санация трахеобронхиального дерева с учетом имеющейся информации о предыдущих неоднократных аспирациях рвотными массами; при имеющемся факте неоднократной аспирации рвотными массами не начата искусственная вентиляция легких; не проводилось исследование газов крови; не проводилась инфузионная терапия, направленная на коррекцию электролитных нарушений, гипопротеинемии, гипогликемии; биохимическое исследование крови очень скудное, не дающее полного представления о состоянии ребенка (не исследованы электролиты, ферменты поджелудочной железы и маркеры воспаления и т.д.); нет исследования свертывающей системы крови, необходимого с целью раннего выявления и коррекции геморрагического синдрома. Совокупность недостатков (дефектов) допущенных при оказании медицинской помощи ФИО9 в ГБУЗ АО «<данные изъяты>» <дата обезличена>, состоит в прямой причинной связи с наступлением его смерти. У медицинских работников ГБУЗ АО «<данные изъяты>» была возможность предотвратить наступление смерти ФИО8 (т. 6 л.д. 84-107).

Допрошенный в судебном разбирательстве эксперт ФИО12, подтверждая выводы заключения <№>, суду показала, что выводы экспертов о наступлении смерти в результате механической асфиксии вследствие закрытия дыхательных путей и полиорганная недостаточность как причина смерти ФИО8 не противоречат друг другу, поскольку в результате закрытия дыхательных путей произошел запуск патологических процессов в результате которых наступила полиорганная недостаточность и смерть ребенка. В данном случае механическая асфиксия запустила процесс смерти, при остановке дыхания возник отек внутренних органов, произошли гипоксические изменения в коре головного мозга, развился отек мозга. При проведении экспертизы, были исследованы медицинские документы, в том числе, сведения о заболеваниях ребенка. В данном случае смерть ФИО8 наступила не от ихтиоза, гипоплазии или аплазии тимуса, а также не от отравления токсичными веществами или наличия в крови этилового спирта. Сама по себе тяжелая белково-энергетическая недостаточность у ребенка с иммунодефицитом может привести к полиорганной недостаточности, но в данном рассматриваемом случае причиной такой недостаточности явились неоднократные аспирации. В отделении, куда поступил ФИО9, он не был дообследован, ему не была назначена адекватная терапия и уход, что в данном случае спровоцировало летальный исход. Когда у ФИО8 произошла последняя аспирация, она стала фатальной, и ребенок находился в крайне терминальном состоянии. Если бы ребенку до этого почистили желудок, то повторная аспирация бы не произошла.

Специалист ФИО37, заведующий отделением ОАРИТ № 1 ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», суду показал, что стандартов лечения аспирационного синдрома у детей не существует, при этом врач должен руководствоваться клиническим осмотром ребенка, анамнезом, а также выяснить, совпадает ли объем полученной пищи с объемом рвоты. При этом первое, что необходимо делать, это обеспечить проходимость в ротоглотке, проведение ларингоскопии для подтверждения или отрицания попадания аспирационных масс в дыхательные пути, решение вопроса о необходимости проведения бронхоскопии. Согласно медицинской карте ФИО8 хирург не увидел оснований для каких-либо манипуляций по снимку рентгена, исключил хирургическую патологию и, соответственно, не назначил на тот момент никаких дополнительных методов. Согласно осмотру педиатра, дыхание в легких проводится с обеих сторон одинаково, хрипов нет, частота соответствует возрасту. После поступления ребенка в ОАРИТ № 2 в 6 часов 40 минут происходит аспирация рвотными массами, остановка дыхания. Ребенку проводится санация носа и ротоглотки, ИВЛ мешком Амбу, и дыхание было восстановлено. Заведующий отделением по прибытии на рабочее место проводит обход пациентов, где дежурные врачи докладывают у постели больного о его состоянии и оказанной помощи. При этом заведующий отделением располагает лишь этой информацией и опирается на нее. Поскольку в медицинской карте имеются сведения о неоднократных аспирациях, сопровождающихся остановкой дыхания, несмотря на то, что дыхание в каждом случае восстанавливалось, было необходимо перевести ребенка на ИВЛ, а также установить зонд желудочного содержимого. Необходимость установления указанного зонда имелась, начиная с момента поступления ребенка в приемное отделение, но поскольку в приемном отделении данную манипуляцию не провели, было необходимо поставить желудочный зонд в ОАРИТ № 2, поскольку указанной манипуляцией владеют все врачи. Других способов эвакуации желудочного содержимого, кроме установления желудочного зонда, не существует. В данном случае, несмотря на то, что аспирация была исключена врачом-хирургом, но имелась повторная аспирация рвотными массами, было необходимо провести кислородотерапию и исключить причины рвот и срыгивания.

Согласно представленному стороной защиты заключению специалистов «Центра независимой медицинской экспертизы» серии 50 <№> от <дата обезличена> медицинская помощь ребенку ФИО9 на всех этапах была оказана в полном объеме, установленные в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы <№> дефекты оказания медицинской помощи ФИО9 в ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>» допущены различными врачами-специалистами и в различное время, в том числе, в отсутствие ФИО1, технические трудности при выполнении ФИО1 инвазивных манипуляций не явились причиной летального исхода пациента, непосредственной причиной смерти явилась механическая асфиксия в результате закрытия дыхательных путей пищевыми массами на фоне фетопатии плода, причинно-следственная связь между неблагоприятным исходом клинического случая пациента ФИО8 и действиями (бездействием) ФИО1 отсутствуют.

Оценивая указанное заключение, суд приходит к выводу о том, что оно не опровергает предъявленное подсудимому обвинение, поскольку, указывая на непосредственную причину смерти ребенка, данное заключение фактически подтверждает результаты проведенных в ходе предварительного следствия судебно-медицинских экспертиз. Вместе с тем, оценивая данное заключение в части указания на надлежащее оказание медицинской помощи, суд приходит к выводу о противоречивости мнения специалистов, поскольку, указывая на оказание медицинской помощи в полном объеме, специалисты указывают на наличие дефектов оказания медицинской помощи ФИО9 в ГБУЗ Астраханской области «<данные изъяты>», допущенных разными врачами-специалистами в разное время, а также о наличии дефектов организации процесса в лечебном учреждении. Помимо этого наличие либо отсутствие причинно-следственной связи между действием (бездействием) подсудимого и наступлением неблагоприятного исхода клинического случая пациента ФИО8 является правовым вопросом, выходящим за рамки специальной компетенции специалистов. Кроме того, суд также обращает внимание на то обстоятельство, что вопрос о наличии или отсутствии такой причинно-следственной связи на разрешение специалистов стороной защиты не ставился.

Допрошенный в судебном разбирательстве специалист ФИО38, руководитель «Центра независимой медицинской экспертизы», подтверждая выводы указанного выше заключения, суду показала, что в настоящее время каких-либо стандартов оказания медицинской помощи при лечении у детей аспирационного синдрома, а также стандартов катетеризации подключичной вены не имеется, медицинская помощь в отделении реанимации, в том числе дополнительные исследования, соответствовали данной клинической ситуации, тактике ведения тяжелого пациента, действия врача определялись клиническим опытом, который предусмотрен сложившейся практике, перфорация правой подключичной вены имела место, но в причинной связи с наступлением смерти не состоит, причиной смерти ребенка явились характер, тяжесть имевшего у ребенка ФИО8 патологического состояния, и оказанная медицинская помощь ребенку не привела к ухудшению состояния его здоровья. Изучив протоколы патологоанатомического вскрытия, заключение судебно-медицинских экспертов, специалисты центра пришли к выводу, что у ребенка была тяжелая врожденная патология, вследствие отсутствия вилочковой железы, что свидетельствует о выраженной иммунной недостаточности клеточного иммунитета, что наряду с развивающейся в течение жизни белково-энергетической недостаточностью должно быть указано в судебно-медицинском диагнозе. Летальный исход в данном случае был предопределен тяжелой патологией и врожденным иммунодефицитом. У ФИО8 отсутствовала кожа как внутренний защитный барьер, и такой ребенок мог получить лечение исключительно в стенах медицинского учреждения с самого рождения, в домашних условиях, в которых он находился, создавались неблагоприятные условия. ФИО9 имел абсолютные показания катетеризации центральной вены. С учетом крайне тяжелого состояния катетеризация дыхательной и сосудистой систем необходимы для проведения комплекса реанимационных мероприятий при отсутствии возможности доступа к периферическому сосудистому руслу, а риск отказа от данной манипуляции повышал риск возможных осложнений и смертельного исхода.

Как следует из показаний допрошенного в судебном разбирательстве специалиста ФИО39, проректора по научной работе Астраханского государственного медицинского университета, доктора медицинских наук, полиорганная недостаточность возникает не только в результате асфиксии, поскольку полиорганная недостаточность - это несостоятельность органов и систем, осуществляющих основные метаболические функции организма. У ребенка ФИО8 сформировалась белково-энергетическая недостаточность, установленное одним из экспертов перераспределение гликогена, вероятно, связано с белково-энергетической недостаточностью. У ФИО8 на момент поступления в ОАРИТ № 2 имелась дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, отсутствовало мочеиспускание, что является признаками полиорганной недостаточности. Отсутствие вилочковой железы это признак врожденного иммунодефицита, которое дает высокий уровень летальности в течение первых месяцев жизни. Помимо этого у ребенка имелся ихтиоз, который является сложнейшим заболеванием и ведет к летальному исходу, поскольку кожа не осуществляет барьерные функции. Таким образом, у ребенка имелся синдром угнетения центральной нервной системы вследствие гипоксически-ишемического поражения, который был усилен наличием спирта в крови ФИО8.

Допрошенный по ходатайству стороны защиты специалист ФИО40, врач-патологоанатом, суду показала, что из проведенного в ходе судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО41 гистологического исследования невозможно сделать вывод об аспирационном синдроме. Данных о наличии химических ожогов легких ребенка от желудочного содержимого не имеется, отсутствуют гигантские клетки и расплавление межальвеолярных перегородок. Разрывы межальвеолярных перегородок произошли в результате реанимационных мероприятий при насыщении легких кислородом, что свидетельствует о том, что легкие участвовали в акте дыхания. Кроме того, содержимое желудка могло быть заброшено в дыхательные пути в агональный период и при осуществлении реанимационных мероприятий. Исходя из состояния головного мозга ребенка, остановка дыхания и смерть ФИО8 могла наступить в результате поражения центральной нервной системы.

Оценивая показания специалистов ФИО38, ФИО39 и ФИО40, суд приходит к выводу о том, что они не могут опровергнуть предъявленное подсудимому ФИО4 обвинение, поскольку допрошенная в судебном разбирательстве эксперт ФИО12 прямо указывала на то, что общее состояние ребенка ФИО8, в том числе ихтиоз, гипоплазия или аплазия тимуса и белково-энергетическая недостаточность, были предметом исследования комиссии экспертов при установлении причин наступления смерти, но в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО8 не состоят. Кроме того, биохимические признаки наступления смерти в результате асфиксии были установлены при судебно-биохимическом исследовании исходя из сравнительного анализа резкого увеличения активности гликогенов в печени при значительном снижении активности гликогена в скелетной мышце и повышение активности гликогена в миокарде, что свидетельствует о нарушении перераспределения гликогена вследствие разрыва связи с мозгом при асфиксии, а также исходя из сравнительного анализа повышения уровня сахара в крови из бедренной кости при резком снижении уровня в крови из синусов твердой мозговой оболочки, также характерных для асфиксии.

При этом суд также обращает внимание на то обстоятельство, что показания специалиста ФИО40 о наличии либо отсутствии значительного уровня гликогенов в печени и как следствие отсутствие признаков асфиксической смерти являются путанными, поскольку изначально специалист в категоричной форме указала на наличие жировой ткани в печени, затем – на то, что наличие гликогена было доказано при судебно-биохимическом исследовании, а жир – нет.

Согласно приказу главного врача ГБУЗ АО «<данные изъяты>» от <дата обезличена> ФИО1 назначен на должность заведующего отделения анестезиологии – реанимации с палатами интенсивной терапии №2 ГБУЗ АО «<данные изъяты>» (т. 4 л.д. 152).

При этом как следует из должностной инструкции заведующего ОАРИТ №2, последний осуществляет руководство деятельностью отделения в соответствии с положением об отделении, его функциями и задачами, осуществляет контроль работы персонала структурного подразделения, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартами медицинской помощи, обеспечивает комплекс мероприятий по реанимации и интенсивной терапии лицам с расстройством жизненно важных органов до стабилизации их деятельности, принимает непосредственное участие при проведении наиболее сложных медицинских вмешательств (включая оперативные), в случаях реанимации, консилиумах, консультациях, проводит ежедневные обходы пациентов, находящихся в палатах реанимации и интенсивной терапии, оказывает систематическую помощь врачам отделения в оценке специальных методов, используемых при анестезии и лечении, по вызову врача отделения или дежурного врача немедленно является в отделение во вне служебное время, осуществляет проведение 1 уровня ведомственного (внутреннего) контроля качества и безопасности медицинской деятельности, соблюдение порядков и стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния пациента, принимает меры по обеспечению выполнения работниками отделения своих должностных обязанностей и правил внутреннего трудового распорядка, имеет право изменять или отменять (в установленном порядке) дополнительные методы обследования и лечения пациентов в отделении, несет ответственность за организацию, проведение, качество лечебно-диагностической работы в отделении (т. 4 л.д.154-158).

Согласно приказу главного врача ГБУЗ АО «<данные изъяты>» <№> от <дата обезличена> «О мерах по борьбе с больничной летальностью», обеспечение наблюдения, обследования и лечения больных, находящихся в тяжелом состоянии до стабилизации состояния, улучшения лабораторных показателей, действенного контроля за работой персонала отделений, качеством ведения медицинской документации, персональная ответственность за качество лечебно-диагностической помощи, ведение медицинской документации в отделениях возложено на заведующих отделениями (т. 3 л.д. 133-134).

Как следует из Положения об отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии № 2» ГБУЗ АО «<данные изъяты>», одними из основных задач и функциями работы отделения является: оказание неотложной круглосуточной медицинской помощи всем больным детям соматического профиля, поступающим в больницу или находящихся в отделениях стационара и нуждающимся в проведении интенсивной терапии, реанимации и общем обезболивании, включая оказание экстренной помощи детям с острыми отравлениями, аллергическими состояниями, неотложными состояниями при неинфекционных заболеваниях органов дыхания, нервной системы, кожи, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта и почек, руководство работой отделения осуществляется заведующим (т. 3 л.д.130-131).

Все вышеуказанные представленные суду стороной обвинения и стороной защиты доказательства судом оценивались, анализировались и сопоставлялись друг с другом. При этом суд не принимает во внимание показания свидетеля ФИО43, свидетеля ФИО44, свидетеля ФИО45, поскольку указанные свидетели не являлись непосредственными участниками или очевидцами рассматриваемых событий, а также ввиду отсутствия в показаниях данных свидетелей сведений, имеющих значение для дела.

Анализируя вышеизложенные показания подсудимого, потерпевшей, свидетелей и экспертов в части, признанной судом достоверными, суд не усматривает в них каких-либо существенных противоречий, способных опровергнуть предъявленное подсудимому обвинение. Все вышеуказанные лица подробно и логично показывали об известных им обстоятельствах дела. Положенные судом в основу приговора доказательства являются допустимыми, подробными и в совокупности – достаточными для разрешения дела.

При этом суд не может согласиться с доводами стороны защиты о том, что проведенные в ходе производства по уголовному делу судебно-медицинские экспертизы не раскрывают в полной мере клиническую картину происходящих в организме ФИО8 патологических процессов, в том числе в период, предшествующий его госпитализации, поскольку заключения указанных экспертиз содержат сведения о непосредственной причине наступления смерти ФИО8. При этом допрошенные в судебном разбирательстве эксперты ФИО36 и ФИО12 показали, что ими принималось во внимание общее состояние ФИО8, однако имевшиеся у ребенка патологии не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти. При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что привлечение к экспертным исследованиям специалистов по ихтиозу, не являющемуся непосредственной причиной полиорганной недостаточности, вопреки доводам стороны защиты, не требовалось. При этом суд приходит к выводу о том, что проведенные по уголовному делу судебно-медицинская экспертиза <№> от <дата обезличена> и комиссионная судебно-медицинская экспертиза <№> от <дата обезличена> осуществлены квалифицированными государственными судебно-медицинскими экспертами, в пределах их компетенции, в соответствии с постановлениями о ее назначении, вынесенными в порядке ст. 195 УПК Российской Федерации. Заключения экспертиз соответствуют требованиям ст. ст. 80, 204 УПК Российской Федерации, в связи с чем суд не усматривает оснований для их признания недопустимыми доказательствами. Суд также отмечает, что иммунодефицит вследствие аплазии или гипоплазии тимуса не отрицалось допрошенным в судебном разбирательстве экспертом ФИО12, вместе с тем данная патология не является причиной полиорганной недостаточности ребенка ФИО8.

Суд также отмечает то обстоятельство, что необходимость проведения ребенку ФИО9 ряда манипуляций, указанных в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы <№> от <дата обезличена> подсудимым ФИО1 не оспаривается, а также подтверждена показаниями специалиста ФИО37. При этом, как следует из показаний эксперта ФИО12 необходимость проведения данных манипуляций сохранялась вплоть до аспирации ФИО8 в кабинете УЗИ.

Вместе с тем, оценивая вышеуказанные судебно-медицинские заключения об отсутствии прямой причинно-следственной связи между перфорацией подключичной вены ФИО8 при постановке центрального катетера и наступившей смертью ребенка, суд приходит к выводу о необходимости исключения данных обстоятельств из предъявленного ФИО1 обвинения. При этом, принимая во внимание показания подсудимого ФИО1 и свидетеля ФИО11, суд приходит к выводу о том, что в условиях патологического состояния ФИО8, необходимости обеспечения венозного доступа и невозможности постановки ему периферического катетера, проведение данной медицинской манипуляции было обусловлено жизненными показаниями пациента.

На основании вышеизложенного действия ФИО1 суд квалифицирует по ч. 2 ст. 109 УК Российской Федерации по признакам: причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В судебном разбирательстве было установлено, что подсудимый ФИО1, являясь заведующим отделения анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии № 2 ГБУЗ АО «<данные изъяты>», в нарушение положений приказа главного врача ГБУЗ АО «<данные изъяты>» <№> от <дата обезличена> «О мерах по борьбе с больничной летальностью»; Положения об отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии № 2»; должностной инструкции заведующего ОАРИТ № 2, «Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология» и Правил внутреннего распорядка», не осуществил и не обеспечил осуществление эвакуации желудочного содержимого с целью предотвращения повторных аспираций, установление желудочного зонда, с учетом имеющейся информации о предыдущих неоднократных аспирациях рвотными массами, проведение санации трахеобронхиального дерева и своевременной искусственной вентиляции легких с использованием аппарата искусственной вентиляции легких, инфузионной терапии, соответствующего исследования крови, что повлекло в совокупности развитие полиорганной недостаточности в результате неоднократных асфиксий у ФИО8 и в дальнейшем его смерть.

При назначении наказания подсудимому в силу ст. 60 УК Российской Федерации суд учитывал характер и степень общественной опасности преступления и личность виновного, в том числе, обстоятельства, смягчающие наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.

По личности подсудимого суд принимает во внимание, что ФИО1 на учетах в ОНД И ОКПБ не состоит, не имеет на иждивении нетрудоспособных лиц, имеет официальный источник дохода, по месту жительства участковым полиции характеризуется положительно, ранее к уголовной ответственности не привлекался.

В силу ст. 61 УК Российской Федерации суд признает в качестве смягчающих наказание обстоятельств позицию потерпевшей ФИО2 №1, не настаивающей на строгом наказании ФИО1, наличие у него заболевания сахарный диабет 2 типа, а также то обстоятельство, что ранее ФИО1 к уголовной ответственности не привлекался.

Отягчающих подсудимому наказание обстоятельств судом не усмотрено.

При этом исключительных по делу обстоятельств для возможного назначения подсудимому наказания с учётом правил 64 УК Российской Федерации судом не установлено.

Принимая во внимание вышеизложенное, суд приходит к выводу, что подсудимому за совершенное преступление необходимо назначить наказание в виде ограничения свободы.

При этом суд, учитывая категорию совершенного преступления, на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК Российской Федерации приходит к выводу об освобождении ФИО1 от назначенного наказания в связи с истечением сроков давности.

В соответствии со ст. 81 УПК Российской Федерации, после вступления приговора в законную силу суд считает необходимым вещественные доказательства: историю развития новорожденного, медицинскую карту № 7558, 2 рентген снимка, историю развития ребенка № В 62098, гистологический архив, копии личных дел, вернуть по принадлежности со снятием всех ограничений, связанных с рассмотрением дела; вещественные доказательства: 4 оптических лиска, приобщенных к материалам уголовного дела, – хранить при деле в течение всего срока хранения последнего.

Процессуальные издержки, связанные с оплатой услуг защитника подсудимого, по делу отсутствуют ввиду участия в деле защитника, приглашенного подсудимым.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 307-309 УПК Российской Федерации, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

Признать ФИО1 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК Российской Федерации, и назначить ему наказание в виде 1 года ограничения свободы с возложением обязанностей: с возложением обязанностей: не изменять места жительства без предварительного уведомления специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за осужденным, не выезжать за пределы территории муниципального образования «Город Астрахань» без согласия указанного специализированного государственного органа, являться в специализированный государственный орган один раз в месяц для регистрации.

На основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК Российской Федерации в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности от назначенного судом наказания ФИО1 освободить.

Меру пресечения ФИО1 до вступления приговора в законную силу в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

После вступления приговора в законную силу вещественные доказательства: историю развития новорожденного, медицинскую карту № 7558, гистологический архив, 2 рентген снимка, историю развития ребенка № В 62098, копии личных дел, – вернуть по принадлежности со снятием всех ограничений, связанных с рассмотрением дела; вещественные доказательства: 4 оптических диска, приобщенных к материалам уголовного дела, – хранить при деле в течение всего срока хранения последнего

Приговор может быть обжалован в апелляционную инстанцию Астраханского областного суда в течение 10 суток со дня провозглашения. Осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, а также поручать осуществление своей защиты избранному защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника.

Председательствующий

Приговор вступил в законную силу 25 декабря 2018 года