Приговор № 1-173/2023 от 12 мая 2023 г. по делу № 1-173/2023

Дело 1-1-173/2023 64RS0004-01-2023-000845-35


ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

12 мая 2023 года город Балаково

Балаковский районный суд Саратовской области в составе

председательствующего судьи Ридель Л.А.

при секретаре судебного заседании ФИО1,

с участием

государственного обвинителя Гуркиной Ю.В.,

подсудимого ФИО2, его защитника адвоката Корсакова А.Ф.,

потерпевшего Потерпевший №1 и его представителя адвоката Полтавца Д.В.,

рассмотрев материалы уголовного дела в отношении ФИО2, <данные изъяты>, не судимого, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ,

установил:

ФИО2 причинил смерть Н.Т.Г. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

ФИО2, работая в соответствии с приказом директора ООО «<данные изъяты>» № от 01.11.2012 на должности врача-хирурга ООО «<данные изъяты><данные изъяты>», в профессиональные обязанности которого, наряду с другими обязанностями, входило: врач-хирург хирургического отделения стационара должен знать общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного; клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у пациентов, их профилактику, диагностику и лечение; принципы подготовки пациентов к операции и ведение послеоперационного периода; неотложную хирургию – острый холецистит; плановую хирургию – хронический холецистит; уметь проводить операции лапаротомию, холецистэктомию и холецистостомию при остром холецистите. Кроме того, врач-хирург на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований проводит дифференциальную диагностику больного, выявляет общие и специфические признаки хирургического заболевания, особенно в случаях, требующих неотложной помощи или интенсивной терапии; устанавливает (или подтверждает) клинический диагноз; обосновывает схему, план и тактику ведения больного, показания и противопоказания к операции; разрабатывает схему послеоперационного ведения больного и профилактику послеоперационных осложнений. Также, врач-хирург имеет право самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Следовательно, на врача-хирурга ООО «<данные изъяты>» ФИО2, имеющего высшее медицинское образование, достаточный опыт работы в указанной должности и знания в области оказания медицинской помощи, возложены профессиональные обязанности по оказанию высококвалифицированной медицинской помощи по своей специальности, используя современные методы лечения и диагностики.

Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает следующее:

- в соответствии со ст. 2, понятие медицинская помощь подразумевает собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Под понятием медицинское вмешательство понимается выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность;

- в соответствии с п.16 ст. 2, лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения;

- в соответствии с ч.2 ст. 18, право на охрану здоровья обеспечивается, в том числе оказанием доступной и качественной медицинской помощи;

- в соответствии со ст.19, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования;

- в соответствии с клятвой врача, предусмотренной ст.71 врач обязан быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту.

02.03.2021 в дневное время, Н.Т.Г. поступила на стационарное лечение в ООО «<данные изъяты>» по адресу: Саратовская область, г.Балаково, <адрес>, корпус 2, с диагнозом: «Хронический калькулезный холецистит. Пупочная грыжа. Диастаз прямых мышц брюшной стенки 3 степени», которой в связи с выставленным диагнозом врачом-хирургом ООО «<данные изъяты>» ФИО2 назначено хирургическое вмешательство – лапароскопическая холецистэктомия.

В указанное время и в указанном месте между Н.Т.Г. и ООО «<данные изъяты>» был заключен договор на оказание медицинских услуг, согласно которому ООО «<данные изъяты>» обязуется оказать Н.Т.Г. на возмездной основе медицинские услуги по своему профилю деятельности, в том числе в области хирургии, а также лабораторной диагностике.

02.03.2021, в дневное время, в помещении операционной ООО «<данные изъяты>», расположенного по адресу: Саратовская область, г. Балаково, <адрес>, корпус 2, врачом-хирургом ФИО2 проведено оперативное вмешательство (хирургическая операция) - лапароскопическая холецистэктомия Н.Т.Г., в ходе которого удален желчный пузырь, проведено грыжесечение с пластикой брюшной стенки. При этом врачом ФИО2 был выявлен чрезмерно широкий пузырный проток, в связи с чем в ходе оперативного вмешательства была наложена дополнительная клипса. После проведенного вмешательства, в результате несостоятельности культи пузырного протока вследствие прорезывания его стенки клипсой началось истечение желчи в свободную брюшную полость, что стало причиной развития желчного фибринозно-гнойного перитонита у Н.Т.Г.

В период с 02 по 05 марта 2021 года, после проведенного оперативного вмешательства Н.Т.Г. находилась на стационарном лечении в ООО «<данные изъяты>», после чего находилась на амбулаторном лечении по 26.03.2021. При этом, весь период нахождения Н.Т.Г. как на стационарном, так и на амбулаторном лечении, ее лечащим врачом являлся ФИО2, которым неоднократно осматривалась Н.Т.Г. и с ней проводились беседы, в ходе которых она высказывала жалобы на слабость и на умеренные боли в месте проведения хирургической операции. Кроме того, 05.04.2021 Н.Т.Г. по своей инициативе прошла ультразвуковое исследование брюшной полости в ООО «Диагностический центр «<данные изъяты>», согласно результатов которого, у нее обнаружено большое количество жидкости в брюшной полости и гепатомегалия, о чем она в тот же день сообщила ФИО2

Несмотря на это, в период с 02.03.2021 по 06.04.2021, после проведения Н.Т.Г. медицинского хирургического вмешательства врач-хирург ООО «<данные изъяты>» ФИО2, находясь в ООО «<данные изъяты>», расположенном по адресу: Саратовская область, г. Балаково, <адрес>, корпус 2, ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти Н.Т.Г., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть, в силу имеющегося у него высшего медицинского образования, квалификации врача, значительного стажа и опыта работы в области медицины, в нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия», а именно - не назначил Н.Т.Г. лабораторные исследования анализов (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование брюшной полости, магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию брюшной полости), позволившие бы получить достаточные данные для объективной оценки состояния здоровья пациента и выявить распространение желчного фибринозно-гнойного перитонита у Н.Т.Г., а так же не учел предоставленные ею результаты проведенного ультразвукового исследования брюшной полости и не принял мер по оказанию ей своевременной медицинской помощи с учетом состояния ее здоровья.

При этом, врач-хирург ФИО2, небрежно относясь к исполнению своих перечисленных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своих действий в виде наступления смерти Н.Т.Г. из-за оказания ей неквалифицированной медицинской помощи, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть возможность наступления этих последствий, не выполнил в полной мере возложенные на него профессиональные обязанности, предусмотренные п. 2.2, 2.4, 2.5, 2.8 должностной инструкции врача-хирурга, утвержденной директором ООО «<данные изъяты>» от 26.04.2016, требования Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия», Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2007 №669 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)».

Вследствие бездействия врача-хирурга ООО «<данные изъяты>» ФИО2, выразившегося в отсутствии лабораторного и инструментального мониторинга состояния Н.Т.Г. в послеоперационном периоде, по результатам которых можно было принять соответствующие меры по оказанию медицинской помощи Н.Т.Г. и предотвратить неблагоприятный исход, у Н.Т.Г. в период с 02.03.2021 по 06.04.2021 развился постхолецистэктомический синдром с несостоятельностью культи пузырного протока с развитием желчного фибринозно-гнойного перитонита, осложнившегося прогрессирующей интоксикацией, с которым 06.04.2021 она была госпитализирована в ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» по адресу: Саратовская область, г. Балаково, <адрес>, где 14.05.2021 в результате указанного заболевания наступила смерть Н.Т.Г.

ФИО2 медицинская помощь Н.Т.Г. в ООО «<данные изъяты>» оказана не в полном объеме и не надлежащим образом, после проведения 02.03.2021 года медицинского хирургического вмешательства им был допущен дефект оказания медицинской помощи, выразившийся в не обеспечении выполнения лабораторных и инструментальных методов обследования, который состоит в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом, выразившимся в наступлении смерти Н.Т.Г.

Подсудимый ФИО2 в судебном заседании вину не признал и пояснил, что в феврале 2021 года Н.Т.Г., обратилась в ООО «<данные изъяты>» с жалобами на боли в области пупка, выраженного характера, со слов больной длительное время, наблюдалось выпячивание. Последнее время ее стали в этой области беспокоить боли, мешали ей работать, при осмотре выявлена пупочная грыжа, расхождение прямых мышц, белая линия живота истончается, поэтому вылезла пупочная грыжа, через какое то время могла вылезти грыжа по белой линии широкая до 5 сантиметров. В связи с этим он предложил оперативное лечение, операция по иссечению и установке импланта, а именно специальной медицинской сетки, для укреплении брюшной стенки. Поскольку Н.Т.Г. была тучной женщиной, он ей перед операцией рекомендовал пройти обследование на наличие конкрементов в желчном пузыре, хронического калькулезного холецистита. После этого Н. пришла с результатами УЗИ, где описывались камни в желчном пузыре, после этого он предложил ей выполнить одновременно удаление желчного пузыря эндоскопически и грыжесечение с пластикой брюшной стенки. Н. все последствия он объяснил, она дала свое согласие на все виды оперативного вмешательства. После этого он назначил весь перечень анализов, которые были необходимы по рекомендованным стандартам перед операцией, осмотр терапевта, после этих обследований присоединилась гипертоническая болезнь и ожирение 3 степени. 02.03.2021 года Н.Т.Г., пришла на операцию, осмотрена анестезиологом, выполнена операция под общим обезболиванием. Сначала была выполнена операция – лапароскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря, во время операции он обратил внимание на выраженное ожирение брюшной полости, желчный пузырь был замурован жиром, когда клепировали пузырный проток, наложили две клипсы, поскольку пузырный проток несколько шире, наложили над этими клипсами дополнительные две клипсы, такие процедуры выполняются, клипсы наложены правильно, и этот факт отметил эксперт. После эндоскопической операции, пошел второй этап операции, вскрывается влагалище прямых мышц, устанавливается полипропиленовую сетку 30 см на 15 см позади прямых мышц перед брюшиной. Операция была закончена, она прошла без осложнений, пациентку вывели из наркоза, после чего ее перевели в палату. На первые сутки после операции, Н. очень щепетильно относилась к себе, боялась двигать руками и ногами, он проводил с ней беседы, что бы она была активна, поскольку если не проявлять активность в первые дни операции, то может быть осложнение в виде тромбоэмболии легочной артерии. Н. боялась, что разойдется шов, ей был надет бандаж, она стала ходить по коридору. При нормальных показателях больная выписана на третий день на амбулаторное лечение, ходила к нему на амбулаторное наблюдение, продлевали больничные листы, осматривался послеоперационный рубец, снимались швы, и периодически контролировалось скопление экссудата вокруг сетки, что бы организм не отторг инородное тело. Он наблюдал по скоплениям, их не было, 26.03.2021 года он закрыл Н. больничный лист, она находилась в удовлетворительном состоянии. Его обвиняют в том, что он не делал анализы по стандартам и не сделал инструментальное обследование в после операционном периоде, полагает, что это носит рекомендательный характер. Он бы назначил инструментальное обследование, если были какие – либо подозрения, жалобы, отклонения от нормы, но такого не было, поэтому он и не назначал. В 2023 году это ввели в обязанность, ранее это носило рекомендательный характер. 05.04.2021 года он шел по коридору на операцию, Н. его остановила, сказала, что она сделала УЗИ в клинике «<данные изъяты>», через 10 дней после выписки, и пояснила, что у нее нашли в животе жидкость, он предположил, что она могла накопиться около сетки и на фоне реакции сетки жидкость накопилась в животе. Он в перевязочной пропунктировал около сетки, было всего 2-3 миллилитра, а серомы не было, и в процессе пункции, Н. пояснила, что она задыхается, у нее появились отеки, ей тяжело ходить. Во время операции у нее была увеличенная печень, все в протоколе операции описано, это характеризуется о начальном признаке неалкогольной жировой болезни печени, с учетом этого состояния, наличия жидкости в животе он это состояние расценил как сердечно – сосудистую недостаточность. В связи с этим он посоветовал Неевинной обратиться к терапевту, на этом они попрощались, это был не официальный прием.

Несмотря на отрицание подсудимым своей вины, его виновность в совершении преступления, полностью подтверждается исследованными в судебном заседании доказательствами.

Показаниями потерпевшего Потерпевший №1 о том, что его мама, Н.Т.Г., в конце января 2021 года обращалась в ООО Медицинский центр «<данные изъяты>» из-за того что ее беспокоила брюшная грыжа. Консультировал ее врач-хирург ФИО2 Он пояснил, что может выполнить операцию по грыжесечению, а также пояснил, что необходимо пройти УЗИ обследования желчного пузыря на предмет обнаружения в нем камней. После консультации его мама прошла все назначенные врачом В.К.Ш. анализы и УЗИ брюшной полости. УЗИ брюшной полости мама проходила в ООО ДЦ «<данные изъяты>» где врачом было выдано заключение о наличии желчекаменной болезни. После всех вышеуказанных обследований (с результатами) его мама повторно обратилась в ООО Медицинский центр «<данные изъяты>» г.Балаково к врачу-хирургу В.К.Ш., предоставив все исследования, назначенные им. Ознакомившись с результатами исследования врач В.К.Ш. сказал маме, что за одну операцию он удалит желчный пузырь и установит сетку, запланировав операцию на 02.03.2021г. 02.03.2021г. он отвез маму в ООО «Медицинский центр <данные изъяты>» г.Балаково, где она заключила договор на оказание платных медицинских услуг и произвела оплату за них, после чего, в этот же день, врач В.К.Ш. провел операцию по удалению желчного пузыря и установил в брюшную полость сетку. До 05.03.2021г. его мама находилась под наблюдением в стационаре ООО Медицинский центр «<данные изъяты>» г. Балаково, после чего ее выписали на амбулаторное лечение. В ходе амбулаторного лечения она являлась к врачу В.К.Ш. 11.03.2021г. на осмотр. В течение трех дней, после того как он ее привез из медицинского центра у нее не было особых жалоб, только недомогание. Потом у мамы стала появляться температура и боли, когда он ее привозил на осмотр, то сказал, что бы она свое состояние описала врачу. 15.03.2021 года маме сняли швы, у нее было такое же самочувствие. Когда истек больничный лист, маму выписали, но она себя плохо чувствовала, не смогла пойти на работу и взяла дни за свой счет. 05.04.2021 года его мама Н.Т.Г. прошла УЗИ в ООО ДЦ «<данные изъяты>», где врач УЗИ Свидетель №2 выявила и указала в заключении наличие в брюшной полости жидкости в количестве 2000 мл. После заключения УЗИ он отвез его маму в ООО Медицинский центр «<данные изъяты>» г. Балаково к врачу В.К.Ш., а после того как она от него вышла, рассказала, что доктор из шва откачал несколько шприцов какой – то жидкости, посмотрел УЗИ, пояснив, что два литра жидкости в брюшной полости оказаться не могут, возможно, врач УЗИ ошиблась. В этот день врач ФИО2 маме ничего не назначил, и они поехали обратно домой. 06.04.2021г. его мама Н.Т.Г. ушла на работу, где к обеду она почувствовала недомогание. Она позвонила ему и попросила отвезти ее домой, где осталась под присмотром его отца. Вечером ДД.ММ.ГГГГ он позвонил отцу узнать состояние мамы, и он пояснил ему, что после обеда у нее поднялась температура до 39 градусов и он вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила ее в ГУЗ СО «БГКБ». ДД.ММ.ГГГГ его маме сделали операцию. После операции ее перевели в отделение реанимации, где врачи пояснили им, что у мамы из брюшной полости удалили 7,5 литров жидкости, а причиной, этого, стала клипса некачественно установленная в ООО МЦ «<данные изъяты>», которая расстегнулась и желчь поступала внутрь, в ходе чего наступил уже перитонит. Приблизительно через сутки, то есть ДД.ММ.ГГГГ, маме провели еще одну операцию по чистке, и она находилась после этого под наблюдением и лечением врачей в реанимации, где 14.05.2021г. она умерла, находясь в ГУЗ СО «БГКБ» г.Балаково. Прибыв в морг за справкой о смерти, врач пояснил, что причиной смерти явился острый перитонит и постхолецистический синдром. Таким образом, в результате действий должностных лиц ООО «Медицинский центр <данные изъяты>» его мама умерла, а ему как сыну причинен моральный вред.

Показаниями свидетеля Свидетель №1 о том, что Н.Т.Г., её свекровь. В конце января начала февраля 2021 года у нее был сильный приступ, после чего она приняла решение об оперативном лечении. Она обратилась к ФИО2, после приема он ей назначил все необходимые предоперационные обследование, в ходе которого стало известно, что у нее обнаружили «хронический калькулезный холецистит». ФИО2 предложил ей провести две операции, а именно, по удалению желчного пузыря и так же по установке сетчатого импланта, который связанный с устранением пупочной грыжи. Операции назначили на 02.03.2021 года, после операции она ей позвонила, состояние у нее было как после наркоза, она ничего про свое состояние не сказала. На следующий день свекровь ей сообщила, что чувствует себя удовлетворительно, жалоб никаких у нее не было. 05.03.2021 года ее выписали с ООО «<данные изъяты>» на амбулаторное лечение, она была этому удивлена, поскольку прошло мало время. Ей известно, что пациенты после таких операций находятся на стационарном лечении 7-10 дней, перед выпиской им проводят лабораторно – инструментальные исследования, после чего, если не имеется никаких противопоказаний, пациенту снимают швы и он выписывается домой. После выписки она регулярно навещала Н.Т.Г. На вторые или третьи сутки после выписки Н.Т.Г. стала ей жаловаться на повышение температуры от 37 до 37.8 градусов. Температура была ежедневно, ее тошнило, были боли в области после операционного шва. Когда она приходила ее навестить, то обнаружила на боку с правой стороны, где удаляли желчный пузырь, у нее имелось большое желтое пятно, после чего она сказала, что ей срочно нужно обратиться к доктору, что бы провести инструментально – лабораторные исследования. Ей известно, что Н.Т.Г. три или четыре раза обращалась в медицинский центр «<данные изъяты>» со своими жалобами, но ей каких – либо назначений не делали. УЗИ брюшной полости она была вынуждена делать самостоятельно в медицинском центре «<данные изъяты>» на платной основе, где выяснилось, что в брюшной полости имеется жидкость в количестве двух литров. На момент прохождение УЗИ состояние у Н.Т.Г. было уже хуже, чем на момент выписки после операции. У нее стабильно держалась температура, были в животе боли. После проведения УЗИ, домой вызвали работников скорой помощи, поскольку ей Н.Т.Г. было очень плохо, и она была госпитализирована в ГУЗ СО «БГКБ». Когда Н.Т.Г. находилась на стационаре в ГУЗ СО «БГКБ» она ее спрашивала, почему она находится в урологическом отделении, а не в хирургическом, поскольку у нее имеется жидкость в брюшной полости и ей необходимо делать анализ этой жидкости, проверять ее происхождение. После этого Н.Т.Г. перевели в терапевтическое отделение, лежала в палате нефрологического отделения, с ее слов доктор ФИО2 на протяжении госпитализации регулярно навещал ее и был осведомлен о всех диагнозах, симптомах, однако никакого лечения и помощи не оказывалось. После этого в конце апреля 2021 года, Н.Т.Г. была в плохом состоянии, она практически не ходила, у нее был огромный живот, ее постоянно рвало, не ела, плохо разговаривала, она сильно похудела, был только большой живот. Когда ее направили в отделение хирургии, сделали ей лапароцентез, было обнаружено, что в брюшной полости находится жидкость – фибрин, была проведена операция, в ходе которой было установлено, что у свекрови желчный перитонит, откачено семь литров фибрина. Было сделано две операции, с разницей в сутки. Н.Т.Г. находилась в реанимации, она регулярно ее навещала, она была очень слабая, практически не разговаривала. 14.05.2021 года ей стало известно, что она скончалась.

Показаниями свидетеля Свидетель №2 о том, что она работает врачом ультразвуковой диагностики в ООО Диагностический центр «<данные изъяты>». К ней обратилась Н.Т.Г. 05.04.2021 года с просьбой сделать УЗИ брюшной полости. У Н.Т.Г. была обнаружена свободная жидкость в полости около двух литров, небольшое увеличение печени, диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Отсутствие желчного пузыря, в ложе желчного пузыря никаких патологических образований не выявлено. На УЗИ не возможно определить какого характера жидкость, но она может возникать при очень многих состояниях. Н.Т.Г. говорила, что появились какие – то ощущения в брюшной полости, а что за ощущения она не помнит. Она рекомендовала Н.Т.Г. обратиться к врачу с результатом УЗИ.

Показаниями свидетеля Свидетель №3 о том, что Н.Т.Г. поступила весной 2021 года, он на тот момент заведовал гнойно – хирургическим отделением, Н. поступила переводом из терапевтического отделения. Накануне вечером ее прооперировал другой доктор, во время операции выявлен желчный перитонит, выполнена операция – лапортомия, санация дренирование брюшной полости, лапаростомия, после этого она госпитализирована в отделении реанимации, курирующее отделение было выставлено гнойно – хирургическое отделение с учетом того, что у нее был желчный перитонит. Через день они ее взяли на программную релапаротомию, в этот раз оперировал он. Была выполнена санация брюшной полости, она была промыта. В послеоперационном периоде ранее выполненной операции, которую проводил ФИО2, имелось наличие небольшого количества свежей желчи, поэтому было принято решение о разрушении инфильтрата и ревизия, откуда могла подтекать желчь. Во время этой операции инфильтрат был разрушен, выявлен источник подтекания желчи. Желчный пузырь соединяется с желчным протоком через пузырный проток и после удаления желчного пузыря клипса обычно накладывается на желчный проток, там имелась часть протока некротизирована, но удалось ниже снять клипсу и ниже этого места выполнить перевязку пузырного протока. После операции все оставшееся время Н. находилась в отделении реанимации. С 28.04.2021 года по 14.05.2021 года Н. находилась в реанимации, состояние её было тяжелое, поскольку у неё был перитонит за счет желчеистечения. Н.Т.Г. рассказывала ему о том, что у нее была операция в частной клинике. После таких операций как у Н.Т.Г. в городским больницах проводят контроль анализов крови, УЗИ делают, когда врачей что-то смущает.

Кроме того, вина подсудимого ФИО2 подтверждается также письменными доказательствами:

Согласно медицинского свидетельства о смерти серия № № от 14 мая 2021 года Н.Т.Г., ДД.ММ.ГГГГ года рождения умерла 14 мая 2021 года. Смерть ФИО3 наступила в стационаре в результате заболевания. Причина смерти: острый перитонит, постхолецистэктомический синдром (т. 1 л.д. 35).

Протоколом выемки от 27.06.2022, согласно которому в ходе выемки у свидетеля Р.Е.В. в помещении ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» по адресу: Саратовская область, город Балаково, <адрес>, изъяты медицинская карта № стационарного больного ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» Н.Т.Г. в 2-х томах, а также протокол патолого-анатомического вскрытия № от 14.05.2021 (т. 1 л.д. 208-209, 210-212).

Протоколом выемки от 28.06.2022, согласно которому в ходе выемки у свидетеля Ш.А.В. в помещении ООО «<данные изъяты>» по адресу: Саратовская область, город Балаково, <адрес>, изъяты медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях Н.Т.Г., медицинская карта № стационарного больного Н.Т.Г., протокол ВК № от 18.05.2021 года (т. 1 л.д. 215-216, 217-219).

Протоколом осмотра предметов (документов) от 25.01.2023, согласно которому осмотрены:

- медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях Н.Т.Г., согласно которой лист нетрудоспособности у последней в ООО «<данные изъяты><данные изъяты>» был открыт с 02.03.2021 по 26.03.2021. Н.Т.Г. проводились осмотры врачом ФИО2 09.03.2021, 17.03.2021, 23.03.2021, 26.03.2021. Послеоперационный период без осложнений. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операции. Слабость. Температура нормальная.

- медицинская карта № стационарного больного Н.Т.Г., согласно которой Н.Т.Г. поступила в ООО «<данные изъяты>» 02.03.2021. Выставлен диагноз. Хронический калькулезный холецистит. Пупочная грыжа. Диастаз прямых мышц брюшной стенки 3 ст. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Гипертоническая болезнь. Ожирение 3 <адрес> обследования: Обследована полностью амбулаторно. 02.03.2021 проведено оперативное вмешательство: Лапароскопическая холецистэктомия. Дренирование брюшной полости. Грыжесечние, пластика брюшной стенки с аллотрансплантантом (ПП сетка 30х15см). Находилась на стационарном лечении с 02.03.2021 по 05.03.2021, в последующем выписана на амбулаторное лечение.

- протокол ВК № от 18.05.2021 года, согласно которому по факту проведенного 02.03.2021 Н.Т.Г. оперативного лечения: лапароскопическая холецистэктомия, грыжесечение врачом ФИО2, комиссией сделан вывод о том, что дефектуры ведения пациентки врачом ФИО2 нет. Назначенное обследование и лечение было обосновано, правильно в соответствии с медицинскими стандартами и клиническими рекомендациями. Технически операция проведена правильно, объем вмешательства и оперативная тактика соответствовали диагнозу и интраоперационной картине. Нарушений в ведении пациентки на стационарном и амбулаторном этапе не было. Пациентка выписана к труду обосновано, ввиду отсутствия жалоб на самочувствие, отсутствие объективных данных нетрудоспособности и на основании средних сроков нетрудоспособности, а также с учетом характера выполняемой работы.

- медицинская карта № стационарного больного ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» Н.Т.Г. в 2-х томах, согласно которой Н.Т.Г. находилась на стационарном лечении в ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» с 06.04.2021 по 14.05.2021. 26.04.2021 проведено оперативное лечение: диагностическая лапаротомия в правой подвздошной области с дренированием. Эвакуировано около 8 литров мутного желто-зеленого экссудата со взвестью. Выполнена средне-срединная лапаротомия с рассечением сетки эндопротеза. Брюшная полость представлена огромной гнойной полостью с множеством гнойных затеков. Диагноз: Разлитой терминальный гнойно-фибриозный перитонит. 28.04.2021 проведена операция: Релапаротомия. Санация. Ревизия желчевыводящих путей. Перевязка пузырного протока. Интраоперационная холангнография. Санация брюшной полости. В ходе операции установлено прорезывание пузырного протока клипсой, удалено около 200мл желчи. 14.05.2021 констатирована смерть Н.Т.Г. в ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница».

- протокол патолого-анатомического вскрытия № от 14.05.2021, согласно которому основной причиной смерти больной Н.Т.Г. явился постхолецистэктомический синдром с несостоятельностью культи пузырного протока с развитием диффузного желчного перитонита, осложнившийся прогрессирующей интоксикацией (т. 1 л.д. 220-242).

Заключением комплексной судебно-медицинской экспертизы № от 28.03.2022, согласно которому основной причиной смерти Н.Т.Г. явился постхолецистэктомический синдром с несостоятельностью культи пузырного протока с развитием диффузного желчного перитонита. Непосредственной причиной смерти явился диффузный перитонит, обусловивший развитие интоксикации. Причина смерти при патологоанатомическом исследовании трупа Н.Т.Г. установлена правильно, имеется совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов. Осложнение операции «холецистэктомия» в виде истечения желчи из несостоятельности культи пузырного протока с развитием в последующем желчного гнойно-фибринозного перитонита и интоксикации у Н.Т.Г. состоят в причинно-следственной связи с наступлением ее смерти и, согласно п. 25 и п.6.2.7 Приказа МЗ и СР РФ № 194-н, расценивается как причинившее тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (угрожающее жизни состояние).

Медицинская помощь в ООО «<данные изъяты>», за время ее пребывания в стационаре с 02.03.21г. по 05.03.21 г. была оказана правильно и своевременно. За этот период, по данным медицинской карты № недостатков при оказании медицинской помощи не отмечено. Однако следует отметить, что за время пребывания в стационаре и за время амбулаторного лечения до 26.03.21г. проводится только осмотр больной. За этот период ей не производились лабораторные исследования, чего недостаточно для объективной оценки состояния больной, которая на 24 день после операции продолжала предъявлять жалобы на боль в области операции, слабость. Более того, по результатам УЗИ, выполненном 05.04.21 г. в ООО Диагностический центр «<данные изъяты>», у больной обнаружено большое количество жидкости в брюшной полости и гепатомегалия.

Наблюдение за больной ФИО3, за время пребывания ее в стационаре и при амбулаторном лечении в ООО <данные изъяты> проводилось не в полном объеме. Больной, за период лечения с 02.03.21 года по 26.03.21 года не производились клинические и биохимические анализы крови, результаты которых могли бы выявить наличие и развитие системной воспалительной реакции. Назначить выполнение необходимых анализов должен лечащий врач больной.

У больной ФИО3 после выполненной 02.03.21 года холецистэктомии в результате несостоятельности культи пузырного протока началось медленное истечение желчи в свободную брюшную полость. Что стало причиной развития вялотекущего желчного перитонита, который протекает со слабо выраженными, а порой и совсем не выраженными перитонеальными симптомами.

Общепринятые стандарты медицинского обслуживания ФИО3 сотрудниками ООО «<данные изъяты>» в основном были соблюдены. Однако следует отметить, что за время стационарного и амбулаторного лечения в <данные изъяты>» у больной не были сделаны лабораторные исследования крови и мочи. Кроме того, ко всем пациентам с асцитом, выявленным впервые, и не поддающемуся медикаментозному лечению показано выполнение диагностического лапароцентоза для забора и исследования асцитической жидкости.

Вышеперечисленные нарушения привели к поздней диагностике разлитого желчного фибринозно-гнойного перитонита с последующим развитием полиорганной недостаточности, что и стало причиной смерти больной ФИО3.

Смерть больной Н.Т.Г. не относится к категории труднопредотвратимой при своевременном выявлении желчеистечения и развития желчного перитонита.

При правильной своевременной диагностике и своевременном оказании медицинской помощи больная ФИО3 могла выздороветь.

В ООО «<данные изъяты>» на стационарном этапе (02.03.21г- 05.03.21 г) отсутствует контроль нутриуционного статуса больной, электролитного состава крови, уровня красной крови, воспалительной реакции крови, системы гемостаза, так как указанный перечень обязательных исследований отсутствует в медицинской карте ООО «<данные изъяты>». Имеющиеся анализы, кроме общего анализа крови, написаны от руки и выполнены за 2 недели (17.02.2021г) до поступления в ООО «<данные изъяты>». То есть операция, анестезиологическое пособие и дальнейшее лечение пациентки Н.Т.Г. проводилось вслепую, только на основании клинических осмотров, что зачастую не позволяет объективно оценить тяжесть состояния больного, например, выявить саркопению, белковоэнергетическую недостаточность, системную воспалительную реакцию и многое другое.

В ООО «<данные изъяты>» на амбулаторном этапе (05.03.21 г-26.03.21 г) также отсутствовал контроль нутриуционного статуса больной, электролитного состава крови, уровня красной крови, воспалительной реакции крови, системы гемостаза, так как анализы не выполнялись вообще.

На амбулаторном этапе больная Н.Т.Г. находилась под наблюдением и лечением врача хирурга.

Смерть Н.Т.Г. не является труднопредотвратимой, так как изначально пациентка Н.Т.Г. поступала в ООО «<данные изъяты>» на плановую операцию в удовлетворительном состоянии. А смерть наступила вследствие разлитого терминального желчного гнойно-фибринозного перитонита, абдоминального сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности. Данные осложнения не выявлены в ООО «<данные изъяты>» по причине отсутствия должного обследования и наблюдения.

Медицинские работника (врачи) ООО «<данные изъяты>» могли и должны были предвидеть наступление неблагоприятного исхода в конкретном случае оказания медицинской помощи пациенту. В целях предвидения неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде, за который отвечают врачи хирурги, требовалось динамическое наблюдение за Н.Т.Г., которое предполагает клиническое наблюдение (было выполнено), лабораторный мониторинг (OAK, ОАМ, биохимический анализ крови и др.) и инструментальный мониторнинг (УЗИ брюшной полости, МРТ брюшной полости и др.), что не было выполнено в ООО «<данные изъяты>». Отсутствие необходимых методов обследования в ООО «<данные изъяты>» указывает лишь на то, что больной Н.Т.Г., имеющей коморбидную патологию, требовалось выполнение операции и анестезиологического пособия в крупном многопрофильном стационаре, где возможно полноценное обследование и лечение на всех этапах нахождения больной: предоперационном, операционном и послеоперационном (т. 2 л.д. 6-11).

Заключением комплексной судебно-медицинской экспертизы № от 18.11.2022, согласно которому причиной развития у больной Н.Т.Г. распространенного желчного фибринозно-гнойного перитонита явилась несостоятельность культи пузырного протока вследствие прорезывания стенки его клипсой после выполнения 02.03.2021г. в медицинском центре «Аксон» лапароскопической холецистэктомии, что привело к подтеканию желчи в свободную брюшную полость.

Согласно протоколу операции от 02.03.2021г. в <данные изъяты>» нарушения стандартов проведения лапароскопической холецистэктомии обнаружено не было. Однако следует отметить, что у больной ФИО3 во время операции был выявлен чрезмерно широкий пузырный проток, что потребовало наложения дополнительной клипсы, которая спустя некоторое время прорезалась, и через образовавшийся дефект в свободную брюшную полость стало поступать желчь.

Если бы в <данные изъяты>» были своевременно произведены лабораторные и инструментальные методы исследования до и после операции, то по их результатам можно было бы предположить, что у больной ФИО3 есть признаки ранних послеоперационных осложнений в виде скопления жидкости в свободной брюшной полости и воспалительных изменений. Поскольку лечащим врачом и оперирующим хирургом у больной был ФИО2, то именно он должен был назначить лабораторные и инструментальные исследования.

При поступлении Т.Г. Невинной в БГКБ 06.04.2021г. у нее уже были признаки полиорганной недостаточности, о чем свидетельствовали олигурия, повышение креатинина и мочевины крови, лейкоцитоз. Поэтому, даже при своевременной постановке диагноза и выполнений операций, нельзя с уверенностью говорить о возможности предотвращения у больной летального исхода.

В прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти находится бездействие врача ФИО2, который не обеспечил выполнение необходимых лабораторных (ОАК, О AM, биохимический анализ крови) и инструментальных (УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ) методов обследования.

В послеоперационном периоде и на этапе амбулаторного лечения в ООО «<данные изъяты>» медицинская помощь не соответствовала стандартам. В послеоперационном периоде не производились лабораторные и инструментальные исследования. Более того, по результатам УЗИ выполненного 05.4.2021г. в ООО Диагностический центр «<данные изъяты>» у больной было обнаружено скопление большого количества жидкости в брюшной полости и гепатомегалия, о чем был извещен лечащий врач ФИО2. Однако дополнительных исследований им назначено не было. Это привело к развитию у больной в послеоперационном периоде разлитого желчного фибринозно-гнойного перитонита, повлекшего за собой смерть больной.

Несостоятельность культи пузырного протока возникла в результате прорезывания клипсы. Все назначения в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе лечения должен был сделать лечащий врач ФИО2. При предъявлении ему результатов УЗИ с выявлением наличия большого количества жидкости в брюшной полости, для выяснения причин ее появления ФИО2 должен был назначить лабораторные исследования крови (ОАК, биохимические исследования), МРТ брюшной полости. Все перечисленные методы обследования до поступления ФИО3 в реанимационное отделение должны были назначить лечащие врачи М.М.А., П.Л.Н.. При выявлении в БГКБ наличие свободной жидкости в брюшной полости у больной ФИО3 следовало выполнить МРТ или диагностическую лапароскопию. Если бы эти исследования были произведены, то это бы привело к своевременному явлению распространенного желчного фибринозно-гнойного перитонита и, соответственно, своевременному выполнению операции.

Основной причиной смерти ФИО3 явился распространенный фибринозно-гнойный перитонит, развившийся в результате несостоятельности культи пузырного протока после операции выполненной 02.03.2021г. в ООО «<данные изъяты>». Сопутствующей причиной смерти явилась несвоевременная диагностика распространенного желчного фибринозно-гнойного перитонита, а соответственно и операция, выполненная в БГКБ. Основная причина смерть ФИО3 состоит в прямой причинно-следственной связи с оказанием медицинской помощи в ООО «<данные изъяты>»

Если бы в ООО «<данные изъяты>» производились своевременно в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи лабораторные исследования анализов (крови, мочи и другие) и инструментальные методы исследования (УЗИ внутренних органов, КТ/МРТ брюшной полости и др.) Н.Т.Г. после проведения лапароскопической холецистэктомии, а также в период всего нахождения Н.Т.Г. в ООО «<данные изъяты>», то, по их результатам, возможно было бы выявить желчеистечение в свободную брюшную полость. Учитывая, что лечащим врачом Н.Т.Г. в ООО «<данные изъяты>» в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, как на этапе стационара, так и на амбулаторном этапе, являлся врач хирург ФИО2, то именно врачом хирургом ФИО2 должны были быть назначены лабораторные исследования анализов (крови, мочи и другие), инструментальные методы исследования (УЗИ внутренних органов, КТ/МРТ брюшной полости и др.), а также консультация смежными специалистами.

Учитывая тот факт, что в ООО «<данные изъяты>» отсутствует отделение реанимации и/или палаты интенсивной терапии и лечащим врачом на всех этапах нахождения (на этапе стационара, так и на амбулаторном этапе) являлся врач хирург ФИО2, то бездействия именно врача-хирурга ФИО2 находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью Н.Т.Г. Бездействия врача-хирурга ФИО2 заключаются в отсутствии лабораторного мониторинга (OAK, ОАМ, биохимический анализ крови и др.), инструментального мониторинга (УЗИ брюшной полости, МРТ/КТ брюшной полости и др.), консультации смежных специалистов (кардиолога, терапевта), как на стационарном этапе, так и на амбулаторном этапе нахождения Н.Т.Г. в ООО «<данные изъяты>».

Между бездействием медицинского работника ООО «<данные изъяты>» ФИО2 и смертью Н.Т.Г. имеется прямая причинно-следственная связь.

В послеоперационном периоде в ООО «<данные изъяты>» (на этапе всего нахождения больной в стационаре и амбулаторного лечения) медицинская помощь не соответствовала требованиям и стандартам оказания медицинской помощи вследствие отсутствия лабораторной, инструментальной диагностики, консультаций смежных специалистов, что привело к поздней диагностике осложнений оперативного пособия - разлитому терминальному желчному гнойно-фибринозному перитониту, абдоминальному сепсису, синдрому полиорганной недостаточности. Ответственность за невыполнение требований и стандартов при оказании медицинской помощи Н.Т.Г. лежит на враче хирурге В.К.Ш., так как он являлся лечащим врачом Н.Т.Г. на всем этапе нахождения Н.Т.Г. в ООО «<данные изъяты>» » (на этапе всего нахождения больной в стационаре и амбулаторного лечения) (т. 2 л.д. 22-29).

Допрошенные в судебном заседании эксперты Т.А.С. и К.С.Н. подтвердили выводы проведенных по делу экспертиз в полном объеме. Пояснили, что хирург не только делает операции, но и ведет послеоперационное наблюдение и лечение больной. В данном случае хирург ФИО2 должен был, как минимум назначить проведение анализов крови и мочи перед выпиской Н.Т.Г. с амбулаторного лечение, чтобы оценить состояние больной, анализ крови показал бы наличие воспаления, УЗИ назначается при наличии отклонений. Хирург ФИО2 этого не сделал, и после того как Н.Т.Г. предоставила ему результат УЗИ с наличием 2000 мл. жидкости в брюшной полости. Наличие жидкости в брюшной полости это признаки выраженного патологического процесса, ФИО2 должен был сразу подумать об осложнениях после проведенной им операции, нужно было госпитализировать больную, инструментально выяснить, что произошло. Наличие жидкости в брюшной полости это признак перитонита, а не признак другого заболевания. Прорезывание клипсы и перитонит развивается не позднее 3-5 дня после операции. Если изначально перитонита не было, если не было никаких дефектов, то место операции зарубцуется. При нормальном течение боль в области операции исчезает на 3-4 день. В данном случае Н.Т.Г. жаловалась на боль в области операции. Клинических рекомендации по хроническому калькулезному холециститу не существует. Клинические рекомендации определяют определенный алгоритм действий, по клиническим рекомендациям определяется выполнение операции, все ли закончилось благополучно, после забора анализов убедиться, что все хорошо у больного. Хирург ФИО2 мог применяться клинические рекомендации по «Острому холециститу» в послеоперационном наблюдении за Н.Т.Г. В указанных клинических рекомендациях описана последовательность действий, в том числе после операции. В любом случае необходимо использовать общепринятые стандарты оказания медицинской помощи при поступлении, и при выписке больной Н.Т.Г. необходимо было назначить лабораторные исследования. В связи, с чем сделан вывод, что имеется причинно- следственная связь между бездействием ФИО2 и смертью Н.Т.Г., именно в том, что ФИО2 после проведения операции не назначил лабораторные исследования Н.Т.Г. и в связи, с чем несвоевременно был выявлен перитонит у Н.Т.Г.

Приказом директора ООО «<данные изъяты>» № от 01.11.2012, согласно которому ФИО2 назначен 01.11.2012 на должность врача-хирурга ООО «<данные изъяты>» (т. 2 л.д. 61).

Должностной инструкцией врача-хирурга ООО «<данные изъяты> утвержденной директором ООО «<данные изъяты>» 26.04.2016, с которой ФИО2 26.04.2016 ознакомлен под роспись, согласно которой врач-хирург хирургического отделения стационара должен знать общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного; клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у пациентов, их профилактику, диагностику и лечение; принципы подготовки пациентов к операции и ведение послеоперационного периода; неотложную хирургию – острый холецистит; плановую хирургию – хронический холецистит; уметь проводить операции лапаротомию, холецистэктомию и холецистостомию при остром холецистите. Кроме того, врач-хирург на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований проводит дифференциальную диагностику больного, выявляет общие и специфические признаки хирургического заболевания, особенно в случаях, требующих неотложной помощи или интенсивной терапии; устанавливает (или подтверждает) клинический диагноз; обосновывает схему, план и тактику ведения больного, показания и противопоказания к операции; разрабатывает схему послеоперационного ведения больного и профилактику послеоперационных осложнений. Также, врач-хирург имеет право самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований (т. 2 л.д. 64-67).

Дипломом «Саратовского государственного медицинского института» серии № от 26.06.1978, согласно которому ФИО2 присуждена квалификация врач по специальности «Лечебное дело» (т. 2 л.д. 165).

Свидетельством о прохождение повышении квалификации, согласно которому ФИО2 прошел в 1979 году интернатуру при Кузнецкой городской больнице <адрес> области по специальности «Хирургия» (т. 2 л.д. 166).

Свидетельством о прохождении повышения квалификации к диплому № №, согласно которому ФИО2 в период с 16.05.1988 по 24.06.1988 прошел курс «Актуальные вопросы хирургии» на кафедре хирургических болезней Факультета усовершенствования врачей Главного управления Минздрава СССР при 2-м Московском ордене Ленина государственном медицинском институте им. Н.И. Пирогова (т. 2 л.д. 167).

Свидетельством о повышении квалификации, согласно которому ФИО2 в период с 09.06.2008 по 03.07.2008 повышал свою квалификацию в ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по профилю «Хирургия» (т.2 л.д. 170).

Свидетельством о повышении квалификации, согласно которому ФИО2 в период с 25.04.2013 по 28.06.2013 повышал свою квалификацию в НОУ ВПО Медицинском институте «РЕАВИЗ» по профилю «Хирургия» (т. 2 л.д. 171).

Свидетельством о повышении квалификации, согласно которому ФИО2 в период с 27.05.2013 по 24.06.2013 повышал свою квалификацию в ГБОУ ВПО СПбГМУ им. П.И.П.» по профилю «Эндоскопия и эндовидеохирургия» (т. 2 л.д. 172).

Сертификатом специалиста серия № регистрационный № от 28.06.2013, согласно которому ФИО2 28.06.2013 решением экзаменационной комиссии при НОУ ВПО «Медицинский институт РЕАВИЗ» допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Хирургия» (т. 2 л.д. 173).

Удостоверением о повышении квалификации серия 632406781391 регистрационный № от 26.06.2018, согласно которому ФИО2 прошел повышение квалификации в ЧУО ОВО «Медицинский университет «Реавиз» по циклу «Хирургия» (т. 2 л.д. 174).

Сертификатом специалиста серия 1163241738318 регистрационный № от 26.06.2018, согласно которому ФИО2 26.06.2018 решением экзаменационной комиссии при ЧУО ОВО «<данные изъяты>» допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Хирургия» (т. 2 л.д. 175).

Лицензией №, выданная 06.04.2020 Министерством здравоохранения Саратовской области, согласно которой ООО «<данные изъяты>», расположенный по адресу: Саратовская область, г. Балаково, <адрес>, имеет лицензию, на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в ООО «<данные изъяты>» организуются и выполняются работы (услуги) по лабораторной диагностике и хирургии (т. 2 л.д. 193-195).

Договором на оказание медицинских услуг от 02.03.2021, заключенный между ООО «<данные изъяты>» и Н.Т.Г., согласно которому ООО «<данные изъяты>» обязуется оказать Н.Т.Г. на возмездной основе медицинские услуги по своему профилю деятельности, в том числе в области хирургии, а также лабораторной диагностике. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания Сторонами Договора и действует в течение 1 (одного) года (т.1 л.д. 31).

Протоколом ВК № от 07.04.2023 года по разбору качества оказания медицинской помощи пациентке Н.Т.Г. согласно решению ВК: Дефектура ведения пациентки врачом ФИО2: в послеоперационном периоде не назначены в динамике лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Врачу ФИО2 объявить замечание по ведению пациентов на амбулаторном этапе, после оперативных вмешательств.

Все имеющиеся и изложенные выше в описательной части приговора доказательства по уголовному делу были проверены и оценены судом с точки зрения их относимости и допустимости, в результате чего установлено, что указанные доказательства собраны без нарушения требований норм уголовно-процессуального закона, а, следовательно, являются допустимыми, правдивыми и достоверными.

Существенных противоречий, которые бы ставили под сомнение достоверность показаний потерпевшего и свидетелей, суд не усматривает. Фактов наличия между потерпевшим, свидетелями и подсудимым неприязненных отношений не установлено, перед допросом свидетели и потерпевший были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний. Кроме того, указанные доказательства в целом последовательны, логичны, объективно согласуются между собой в совокупности с иными доказательствами по делу, по причине чего суд кладет их в основу приговора как доказательства вины подсудимогов совершении указанного выше преступления. Оснований для оговора потерпевшим и свидетелями ФИО2 в совершении преступления суд не усматривает.

Заключения судебных экспертиз, проведенных по данному уголовному делу, судом исследованы и оценены в совокупности с другими доказательствами по делу. Суд использовал в качестве доказательств заключения проведенных по делу экспертиз, а также показания экспертов, проверив их на предмет допустимости, достоверности и относимости, учитывает при этом полноту проведенных исследований, логичность и непротиворечивость сделанных выводов во взаимосвязи с другими доказательствами по делу, руководствовался также положениями части 2 статьи 17 УПК РФ, согласно которой никакие доказательства не имеют заранее установленной силы. Заключения экспертов даны уполномоченными должностными лицами, имеющими значительный стаж работы в соответствующих областях экспертной деятельности, в рамках процедуры, установленной уголовно-процессуальным законом и ведомственными нормативными актами, с соблюдением методик исследования, содержат ответы на все поставленные перед экспертами вопросы, научно обоснованы, аргументированы, не содержат каких-либо противоречий и не вызывают сомнений в своей объективности. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных заключений.

Выводы экспертов составлены в полном соответствии с положениями статьи 204 УПК РФ. Оформление заключений и подача их содержания не противоречат требованиям закона. Как видно из заключений экспертиз, каждый их вывод обоснован исследованными материалами и не выходит за пределы компетенции экспертов. Компетенция проводивших исследование экспертов привлечения специалистов других профилей не требовала.

При ответах на поставленные вопросы эксперты руководствовались общепризнанным мнением по данному разделу медицинской науки и специальными ведомственными правилами, указаниями и инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения РФ. В заключениях комиссии были указаны, какие официальные инструкции, и общепринятые медицинские правила были нарушены ФИО2, и в чем это нарушение выразилось. На экспертные исследования были предоставлены достаточные материалы, необходимые для дачи полного, мотивированного и объективного заключения.

Участники судебного разбирательства, в том числе сторона защиты не была лишена возможности задавать вопросы экспертам, допрошенным в судебном заседании, в том числе относительно выводов комиссионных судебно - медицинских экспертиз, в связи, с чем оснований полагать, что имеются какие-либо неустраненные противоречия в выводах экспертиз, не имеется. Эксперты в достаточной степени ответили на поставленные перед ними вопросы, подтвердив выводы, изложенные в заключениях экспертиз, в полном объеме. В связи, с чем у суда не имелось оснований для удовлетворения ходатайства защиты о назначении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы.

При этом имеющееся в материалах дела заключение специалиста № от 16 марта 2023 года о соответствии заключений экспертиз требованиям закона и объективности проведенного исследования, на которое ссылается сторона защиты, не может быть положено в основу приговора, поскольку указанное заключение не отвечает требованиям допустимости доказательств, и в компетенцию специалистов не входят вопросы оценки выводов экспертов и порядка проведения экспертизы.

Так, исходя из положений ст. 58 УПК РФ и ч. 3 ст. 80 УПК РФ, заключение специалиста не может подменять собой заключение эксперта, если оно требуется по делу, при этом специалист по материалам, представленным заказчиком, без проведения самостоятельных исследований, без исследования всех имеющихся в материалах уголовного дела доказательств, дал оценку (рецензию) на предмет достоверности выводов заключений эксперта, то есть вышел за пределы предоставленных ему уголовно-процессуальным законом полномочий. Фактически в представленном заключении, специалист дал свою оценку проведенной по уголовному делу судебно-медицинской экспертизе, что не входит в компетенцию специалиста, а относится к полномочиям суда. Мнение специалиста не свидетельствует о недопустимости как доказательства и достоверности выводов проведенных экспертиз. Выводы заключения специалиста направлены не на сообщение сведений, требующих специальных познаний, для разъяснения которых не обязательно проведение судебной экспертизы, он ответил на вопросы, являющиеся предметом экспертных исследований.

С учетом изложенного представленное суду заключение специалиста З.А.А. и его показания в суде не являются основаниями для переоценки заключения судебно-медицинских экспертиз.

Доводы защитника Корсакова А.С. о том, что не установлено время, место и другие имеющие значение для дела обстоятельства, неверно вменен ФИО2 период с 02.03.2021 года по 06.04.2021 года ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, поскольку Н.Т.Г. находилась у него на лечении по 26.03.2021 года, суд признает необоснованным, поскольку обвинение конкретизировано, верно, установлены все необходимые обстоятельства, договор между Н.Т.Г. и ООО «<данные изъяты>» был заключен на 1 год, после проведения операции хирургом ФИО2 должна была оказываться медицинская помощь, учитывая, что 05.04.2021 года Н.Т.Г. обратилась к ФИО2 с результатом УЗИ, сам подсудимый в судебном заседании не отрицал, что он осмотрел Н.Т.Г. и взял у нее пробу жидкости из области послеоперационной раны, а так же ознакомился с результатом УЗИ брюшной полости.

Доводы защитника Корсакова А.С. о противоречиях в показаниях потерпевшего Потерпевший №1 и свидетеля Свидетель №1 с показаниями, исследованными в судебном заседании в части предъявляемых жалоб со стороны Н.Т.Г. после операции суд признает несостоятельными, поскольку в судебном заседании потерпевший Н. и свидетель Н. пояснили, что, давая показания в период предварительного следствия, они отвечали на вопросы следователя, в судебном заседании рассказали более подробно о состоянии Н.Т.Г. после операции. У суда нет оснований не доверять показаниям указанных лиц, которые непосредственно общались с Н.Т.Г., описывают её жалобы на плохое самочувствие после операции, повышение температуры тела, боли в области живота, появление желтого пятна в области брюшной полости, кроме того, после того как ФИО2 выписал с амбулаторного лечения Н.Т.Г. она не смогла приступить к работе, в связи с плохим самочувствием и была вынуждена взять дни отдыха за свой счет.

Учитывая вышеизложенное, суд находит версию подсудимого не состоятельной, отмечает, что каких-либо объективных данных, подтверждающих его невиновность, в материалах уголовного дела не имеется, а наоборот опровергается имеющимися в деле доказательствами.

При таких обстоятельствах доводы подсудимого ФИО2 и его защитника об оправдании суд признает необоснованными.

Таким образом, все доводы подсудимого и его защитника достаточно опровергнуты доказательствами, исследованными в судебном заседании.

Анализ собранных по настоящему делу доказательств позволяет суду сделать вывод о виновности подсудимогоФИО2, квалифицируя его действия по части 2 статьи 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей заключается в следующем: ФИО2, будучи назначенным, на должность врача-хирурга 01.11.2012 года, ознакомлен со своими должностными обязанностями согласно должностной инструкции, официальными требованиями и стандартами, предъявляемые к его профессиональной практике, имея достаточный опыт работы в указанной должности при оказании послеоперационной медицинской помощи Н.Т.Г. ФИО2 небрежно отнесся к выполнению своих профессиональных обязанностей, надлежащее исполнение которых является обязанностью врача- хирурга, и его непрофессиональные действия состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью Н.Т.Г., поскольку в нарушение Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», общепринятых стандартов медицинской помощи и в нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия», должностной инструкции врача-хирурга ООО «<данные изъяты>», Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2007 №669 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)» после проведения лапароскопической холецистэктомии подсудимый после операции не назначил Н.Т.Г. ни лабораторные, ни инструментальные исследования, при наличии у неё жалоб на боль в области операции, повышение температуры тела, при предоставлении результата УЗИ в котором было указано на наличие 2000 мл жидкости в брюшной полости. В результате чего у Н.Т.Г. подсудимым ФИО2 не было установлено наличие осложнения после проведения ФИО2 операции в виде распространения желчного фибринозно-гнойного перитонита, в результате чего наступила смерть Н.Т.Г. Судом в достаточной степени установлены обстоятельства произошедшего, суд пришел выводу о том, что именно бездействие ФИО2 состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде смерти Н.Т.Г., поскольку в случае назначения анализа крови Н.Т.Г. после проведения операции подсудимый ФИО2 мог установить наличие осложнений у Н.Т.Г., своевременно оказал ей необходимую медицинскую помощь, что привело бы к исключению наступивших последствий в виде смерти Н.Т.Г.

В предъявленном ФИО2 обвинении указано на нарушении им п.5 Клинических рекомендаций «Острый холецистит», утвержденных Министерством здравоохранения РФ в 2015 году, п. 3.3 Клинических рекомендаций – Острый холецистит – 2021-2022-2023, утвержденных Министерством здравоохранения РФ. Суд пришел к выводу о том, что нарушение указанных пунктом Клинических рекомендаций «Острый холецестит» подлежат исключению из обвинения ФИО2, поскольку они излишне вмененные, так как на момент совершения ФИО2 преступления, указанные Клинические рекомендации не были обязательны для применения, а носили лишь рекомендательный характер, кроме того, допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО4 пояснил, что подсудимый ФИО2 мог руководствоваться указанными клиническими рекомендациями.

Вменяемость подсудимого ФИО2 у суда сомнений не вызывала.

При назначении наказания суд учитывал характер и степень общественной опасности совершённого преступления, данные, характеризующие личность подсудимого, все обстоятельства дела, влияние назначенного наказания на исправление подсудимого и на условия жизни его семьи, состояние его здоровья и здоровья его близких.

В соответствии с положениями частей 1 и 2 статьи 61 УК РФ, обстоятельствами, смягчающими наказание подсудимого ФИО2 суд признал и учёл: состояние здоровья подсудимого и состояние здоровья его близких, возраст подсудимого, наличие государственной награды – медали «Отличник здравоохранения», звание ветеран труда, привлечение к уголовной ответственности впервые.

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимого ФИО2, судом не установлено.

С учётом изложенного, в целях восстановления социальной справедливости, а также в целях исправления ФИО2 и предупреждения совершения им новых преступлений, принимая во внимание данные о личности подсудимого и фактические обстоятельства дела, руководствуясь закрепленным в статье 6 УК РФ принципом справедливости, суд назначает ему наказание в виде ограничения свободы.

Учитывая мотив, цель совершения преступления, характер и размер наступивших последствий, личность ФИО2, а также другие фактические обстоятельства преступления, отсутствия исключительных обстоятельств, существенно уменьшающих его общественную опасность, оснований для применения к подсудимому статей 64, 73 УК РФ суд не усматривает, поскольку это не будет отвечать целям наказания.

С учётом характера и степени общественной опасности, а также конкретных фактических обстоятельств совершенного преступления, личность виновного, а также наступившие последствия, суд в соответствии с частью 3 статьи 47 УК РФ, признает невозможным сохранение за ФИО2 права заниматься врачебной деятельностью, и назначает ему за совершенное им преступление в качестве дополнительного наказания - лишение права заниматься врачебной деятельностью.

В связи с назначением наказания, не связанного с реальным лишением свободы, до вступления приговора в законную силу суд оставляет ФИО2 меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

В судебном заседании потерпевшим Потерпевший №1 был заявлен гражданский иск к ФИО2 о возмещении морального ущерба причиненного преступлением.

От потерпевшего Потерпевший №1 поступило заявление об оставлении указанного гражданского иска без рассмотрения.

Судьбу вещественных доказательств суд разрешает в соответствии с требованиями статьи 81 УПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 302, 307, 308 и 309 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, суд

приговорил:

ФИО2 признать виновным в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы сроком на два года с назначением на основании части 3 статьи 47 УК РФ дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью сроком на два года.

В соответствии со статьей 53 Уголовного кодекса Российской Федерации установить ФИО2 при отбытии наказания в виде ограничения свободы, следующие ограничения: не изменять места жительства или пребывания и не выезжать за пределы территории Балаковского муниципального образования без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, в случаях предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Возложить на ФИО2 обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.

Меру пресечения ФИО2 до вступления приговора в законную силу оставить прежнюю – подписку о невыезде и надлежащем поведении.

Гражданский иск потерпевшего Потерпевший №1 к ФИО2 оставить без рассмотрения. Разъяснить гражданскому истцу право предъявить иск в порядке гражданского судопроизводства.

Вещественные доказательства по делу после вступления приговора в законную силу: - медицинскую карту № стационарного больного ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» Н.Т.Г. в 2-х томах, - протокол патолого-анатомического вскрытия № от 14.05.2021, изъятый в ходе выемки 27.06.2022 в помещении ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница», хранящиеся при материалах уголовного дела – вернуть по принадлежности;

- медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях Н.Т.Г., изъятую в помещении ООО «<данные изъяты>», - медицинскую карту № стационарного больного Н.Т.Г. изъятую в ходе выемки в помещении ООО «<данные изъяты>», - протокол ВК № от 18.05.2021 года изъятый в ходе выемки в помещении ООО «<данные изъяты>», хранящиеся при материалах уголовного дела – вернуть по принадлежности;

- фотоизображение Н.Т.Г., хранящееся при материалах уголовного дела – оставить в деле в течение всего срока хранения уголовного дела.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Судебную коллегию по уголовным делам Саратовского областного суда через Балаковский районный суд в течение 15 суток со дня провозглашения. В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, о чем должен указать в апелляционной жалобе или в возражениях на жалобу или представление.

Судья Л.А. Ридель

Судебная коллегия по уголовным делам Саратовского областного суда 21 августа 2023 года постановила:

Приговор Балаковского районного суда Саратовской области от 12 мая 2023 года в отношении ФИО2 изменить,

освободить ФИО2 от назначенного по ч. 2 ст. 109 УК РФ наказания на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ за истечением сроков давности уголовного преследования.

Апелляционное постановления может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с требованиями главы 47.1 УПК РФ в Первый кассационный суд общей юрисдикции через суд первой инстанции в течении 6 месяцев со дня вступления в законную силу приговора, а по истечении указанного срока – путем подачи кассационных представления или жалобы непосредственно в Первый кассационный суд общей юрисдикции. В случае подачи кассационных жалобы, представления лицами, указанными в ст. 401.2 УПК РФ, осужденный вправе ходатайствовать об участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.