Постановление № 1-40/2018 1-520/2017 от 8 ноября 2018 г. по делу № 1-40/2018

Дело №1- 40/2018


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

08.11.2018 Кировский районный суд г.Томска

в составе председательствующего Галяутдиновой Е.В.,

при секретаре Чайниковой О.Д.,

с участием государственных обвинителей Паницкого И.А., Карповой Ю.А.,

потерпевших ФИО16, ФИО15,

подсудимой ФИО1,

защитников Тербаляна Э.С., Воднева С.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в г.Томске уголовного дело в отношении

ФИО1, родившейся /________/ ранее не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обвиняется в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

Так, /________/ ФИО1, находясь в кабинете /________/ являясь врачом акушером-гинекологом, назначенная на указанную должность приказом директора /________/ /________/ от /________/, имеющая высшее медицинское образование и стаж работы по специальности «Акушерство и гинекология» не менее 10 лет, осуществляла медицинский прием ФИО6 по вопросу оказания медицинской помощи – /________/

В ходе приема ФИО13 в тот день ФИО1 физикальный осмотр и параклиническое обследование проведены не в полном объеме: не проведена термометрия, не исследованы уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, не проведено определение основных групп крови (А,В,0) и её резус принадлежности, исследование крови на ВИЧ, ВГС, HbsAg, не проведены дополнительные обследования – коагулограмма (исследование показателей свертывающей системы крови, биохимический анализ крови, анализ мочи), что является нарушением пункта 106 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного Приказом Минздрава №572н (далее - Приказ Минздрава № 572н).

/________/ в дневное время ФИО1, находясь в том же кабинете, при повторном визите ФИО6 вышеперечисленные обследования также не провела, а, достоверно зная о наличии у последней /________/, то есть зная о наличии у ФИО6 крайне отягощенного /________/ /________/ что предполагало высокий риск развития осложнений при /________/ самостоятельно приняла решение /________/ в амбулаторно-домашних условиях, выдала для приёма последней в домашних условиях таблетированные препараты /________/ которые ФИО6 выпила без наблюдения и контроля со стороны ФИО1, что является нарушением пунктов 109, 105, 108, 111 Приказа Минздрава №572н.

/________/ после получения от ФИО6 жалоб на состояние здоровья, а именно слабость, головокружение, /________/ ФИО1 недооценила причину тяжести состояния ФИО6 с крайне отягощенным /________/, /________/ не направила ФИО6 в стационар, не дожидаясь срока контрольного УЗИ, что является нарушением пункта 15 Приказа Минздрава № 572н, а также требований, содержащихся в утвержденных Российским обществом акушеров-гинекологов от 14.10.2015 /________/ в распоряжении Департамента Здравоохранения Томской области от /________/ /________/ «/________/

В дальнейшем /________/ и /________/ в дневное время ФИО1, находясь в том же кабинете, во время приема и осмотра ФИО6 не диагностировала у последней осложнения /________/ недооценила сохраняющиеся жалобы на слабость, головокружение; результаты объективного осмотра, /________/ не интерпретировала результаты консультативного осмотра невролога от /________/. При физикальном осмотре не подсчитала частоту сердечных сокращений, пульс, /________/ четко не определила, не установила объем /________/ не назначила коагулограмму, биохимический и общий анализ крови с развернутой формулой, не провела диагностику /________/ медикаментозное симптоматическое лечение, физиотерапию, аппаратный мониторинг /________/. При этом необоснованно назначила с целью /________/ который в назначенной дозировке утеротоническим действием не обладает. При наличии имеющихся осложнений у ФИО6, при отсутствии эффекта от проводимой терапии и продолжающейся /________/ при превышении /________/ ФИО1 не направила пациентку в гинекологический стационар для проведения /________/ и дальнейшего наблюдения и лечения в стационарных условиях, что является нарушением пунктов 15, 120, 109, 111 Приказа Минздрава № 572н, требований, содержащихся в разделе 3 приложения №5 к данному Приказу, в утвержденных Российским обществом акушеров-гинекологов от 14.10.2015 «Клинические рекомендации (протокол лечения) «/________/

Таким образом, именно в результате действий ФИО1 и ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей, выразившегося в грубом нарушении требований должностной инструкции врача акушера-гинеколога, а также требований, содержащихся в вышеописанных нормативных и ненормативных актах, /________/ в /________/ наступила смерть ФИО6 от /________/, обусловленного /________/ вследствие /________/

В судебном заседании подсудимая ФИО1 вину в инкриминируемом преступлении не признала, выразила несогласие с заключением судебно-медицинской экспертизы /________/ от /________/, пояснив, что /________/ является наиболее безопасным методом /________/ и в случае с пациенткой ФИО6 он также являлся наиболее оптимальным способом /________/

ФИО1 не отрицала, что ей было известно о наличии у ФИО6 /________/ однако, категорически не согласилась с выводами эксперта ФИО8 о наличии у пациентки /________/ а также о высокой степени риска, дополнила, что /________/ у ФИО6 был, но не критичный. Отсутствовали, согласно данным УЗИ, у ФИО6 признаки /________/, кроме того, невозможно по УЗИ определить /________/

ФИО1 пояснила, что тактика оказания медицинской помощи пациентке ФИО6 ею была избрана верная, нарушений, которые вменяются ей органами следствия, она не допускала. Оснований для госпитализации ФИО6 в стационар как для проведения /________/, так и в последующем при поступлении от пациентки жалоб, не имелось.

Отметила, что экспертами не дана надлежащая оценка качеству оказания медицинской помощи на стационарном этапе, то есть врачами /________/ в то время как, по её мнению, именно на том этапе были допущены существенные дефекты, которые возможно повлекли наступление смерти ФИО6

По поводу фактических обстоятельств дела ФИО1 показала, что /________/ к ней на прием пришла ФИО6 с жалобами /________/. По результатам УЗИ и гинекологического мазка была установлена /________/ Поскольку пациентка сообщила, что намерена /________/, было предложено провести /________/ противопоказаний к которому не имелось.

/________/ ФИО6 вновь пришла на приём и сообщила, что согласна на такой способ /________/ ФИО1 ещё раз объяснила ей механизм действия двух назначенных препаратов. Первый препарат ФИО6 выпила в её присутствии, а затем не менее часа провела в коридоре. Перед уходом пациентка сообщила, что чувствует себя хорошо и попросила пойти ей навстречу и дать возможность выпить вторые таблетки дома, на что ФИО1 согласилась, дала ФИО6 свой телефон, чтобы быть на связи.

/________/ рано утром после последнего приема таблеток ФИО6 сообщила, что /________/, чуть позже в тот день – появились жалобы на /________/ которое, со слов ФИО6, рабочее.

/________/ по рекомендации ФИО1 ФИО6 посетила невролога, был поставлен диагноз: /________/ В /________/ ФИО6 ей не сообщала.

При каждом звонке ФИО1 рекомендовала ФИО6 сдать анализы крови, мочи и посетить врача общей практики.

/________/ в вечернее время ФИО6 по телефону высказывала жалобы, аналогичные прежним.

/________/ было проведено УЗИ, после чего на приеме у ФИО1 у ФИО39 /________/ не было.

/________/ днем ФИО6 позвонила, спросила, когда будут /________/, на что ФИО1 пояснила, что их не будет, потому что /________/

/________/ /________/ у ФИО6 сохранялись, был назначен визит на следующий день, также пациентке было предложено прийти раньше и сдать анализ крови.

/________/ около 14 часов ФИО6 пришла к ней на приём и пояснила, что анализы крови и мочи не сдавала. ФИО1 измерила ей давление и пригласила её на /________/. В /________/ не выделялась. С профилактической целью был введен /________/ После этого пациентка пожаловалась /________/ была вызвана скорая помощь и до её приезда принимались меры, чтобы активизировать вены, чего сделать не удалось. У ФИО6 было полуобморочное состояние, в это время приехала реанимационная бригада, они переложили пациентку на кушетку и произвели катетеризацию вены, начали введение раствора. Давление в тот момент было /________/ ФИО6 была госпитализирована в /________/. Через пару часов от главного врача /________/ узнала, что ФИО6 скончалась.

В подтверждение своей позиции стороной защиты суду представлен документ, именуемый как «заключение эксперта» доктора медицинских наук ФИО9, полученное по адвокатскому запросу.

Оценивая этот документ, суд считает необходимым отметить следующее.

В соответствии со ст. 57 УПК РФ экспертом является лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном настоящим Кодексом, для производства судебной экспертизы и дачи заключения.

Суть указанного документа сводится к обоснованности показаний ФИО1 и оценке необоснованности выводов экспертов, изложенных в заключении судебно-медицинской экспертизы по факту смерти ФИО6 /________/ от /________/, приведённом ниже, и таким образом содержит собственно правовую оценку допустимости и достоверности исследованных в судебном заседании доказательств, касается оценки предъявленных суду стороной обвинения доказательств и соблюдения норм УПК РФ при их собирании в ходе предварительного следствия. Однако ФИО9 в порядке, установленном УПК РФ, для производства экспертизы и дачи своего заключения по настоящему делу не назначалась, в связи с чем она не отвечает требованиям, предъявляемым указанной статьей УПК РФ, к эксперту и не может быть признана экспертом в процессе по данному делу. В соответствии со ст. ст. 88, 299 УПК РФ оценку доказательств с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а всех собранных доказательств - в совокупности, точности для разрешения уголовного дела делает суд при постановлении приговора.

По изложенным выше основания «заключение» доктора медицинских наук ФИО9 как недопустимое доказательство суд оставляет без внимания.

Также стороной защиты представлены свидетели ФИО10, ФИО11 – врачи, производившие ультразвуковое исследование пациентке ФИО6

Свидетель ФИО11 показала, что в протоколе УЗИ ею было указано на наличие признаков /________/ что смутило её. Диагноз ею не выставлялся, однако дано такое заключение, чтобы лечащий врач обратил на это внимание. Указала, что считает возможным определение при помощи УЗИ /________/

Из показаний свидетеля ФИО12 следует, что при проведении ФИО6 УЗИ /________/ /________/ Это означало, что /________/. Со слов свидетеля пациентка ей поясняла, что предыдущие два дня /________/ У пациентки были бледные кожные покровы. Все признаки в совокупности, по мнению ФИО12, указывали на постоянную длительную /________/ но сама пациентка ей об этом не говорила.

Обусловленные мотивами защиты показания подсудимой и названных лиц опровергаются совокупностью исследованных судом доказательств обвинения.

Так, одним из объективных доказательств, имеющих ключевое значение для разрешения дела, являются протокол вскрытия трупа (том 1 л.д.71-76) и заключение судебно-медицинской экспертизы /________/ от /________/ (том 2 л.д.171-194).

Первоначально погибшая ФИО13 была доставлена в ОГБУЗ «Патологоанатомическое бюро» для вскрытия, которое производил врач-патологоанатом ФИО14, при вскрытии присутствовала подсудимая.

Результаты вскрытия изложены в протоколе /________/ от /________/.

По результатам гистологического исследования и имеющейся медицинской документации был выставлен окончательный диагноз: /________/ Причиной смерти ФИО6 явился /________/

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО14 изложенные в протоколе вскрытия обстоятельства подтвердил и дополнил, что по данным медицинской документации видно, что в заключении УЗИ от /________/ высказано предположение о /________/ /________/ был произведен /________/. Другие методы /________/ судя по записям в медицинской карте. Кроме того, по данным УЗИ от /________/ указано: /________/

ФИО14 показал также, что в нарушение стандартов оказания медицинской помощи врачом –гинекологом /________/. Считает, что при осмотре врачом - гинекологом неверно была оценена тяжесть состояния ФИО6 как удовлетворительного ввиду недообследования, а именно не измерен пульс, что не позволило оценить /________/, не назначен общий анализ крови, /________/ не произведена термометрия. На этом этапе, судя по факту неудачной попытки /________/ зафиксированного при УЗИ, ФИО6 было необходимо направить в гинекологический стационар для /________/, либо решать этот вопрос в условиях учреждения /________/ при наличии такой возможности.

ФИО14 отметил, что при последнем посещении ФИО6 гинеколога /________/ состояние её было крайне тяжелым, что обусловлено /________/ Из /________/ ФИО6 по скорой помощи была транспортирована в гинекологическое отделение /________/», где провела 2 часа 40 минут без сознания. Из медицинской карты стационарного больного № /________/. ФИО7» следует, что было выяснено дополнительно, что /________/ у ФИО6 возникло /________/ а /________/ состояние ухудшилось, повысилась температура, был озноб, снижение артериального давления. В ОАК зафиксирован /________/ что предопределило наступление на данном этапе летального исхода, несмотря на усилия коллектива врачей родильного дома и консультантов из ОПЦ. То есть ФИО6 поступила в /________/ /________/

Кроме этого, ФИО14 пояснил, что у ФИО6 имелись противопоказания к проведению процедуры /________/ на которые указано в пункте 109 Приказа Минздрава №572н. Он сообщил, что при проведенном им исследовании /________/, что также указывает на длительную и /________/. Те симптомы, которые имелись у ФИО6, должны были натолкнуть лечащего врача на подозрение /________/ и даже если пациентка в добровольном порядке не соглашалась пройти дополнительные обследования или сдать анализы, то имелась возможность либо произвести забор анализа крови прямо в кабинете врача, либо вызвать скорую помощь и направить пациентку в стационар с диагнозом /________/

Заключением экспертов /________/ от /________/ установлено, что непосредственной причиной смерти ФИО6 явился /________/ не были своевременно диагностированы. Медицинская помощь /________/ ФИО6 в /________/ была оказана ненадлежащим образом: /________/ в нарушение п. 109 Приказа Министерства здравоохранения РФ № 572н, выполнено в амбулаторных условиях. Имело место отступление от алгоритмов проведения /________/ В период с /________/ по /________/ при обращении ФИО6 к врачу – гинекологу, обследование проведено не в полном объеме, препараты для /________/ В период с /________/ по /________/ не диагностированы /________/ так как лекарственный препарат в назначенной дозировке утеротоническим действием не обладает. При отсутствии недостатков, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО6 в /________/ своевременной диагностике осложнений, направлении её в гинекологический стационар /________/ смертельного исхода, с большей долей вероятности, удалось бы избежать. Таким образом, между наступившей смертью ФИО6 и качеством оказанной ей медицинской помощи /________/ имеется причинно-следственная связь.

В целях разъяснения данного заключения была допрошена эксперт ФИО8, имеющая высшее медицинское образование по специальности «акушерство и гинекология», большой стаж работы по данной специальности и обладающая достаточной квалификацией, опытом. Она показала, что порядок оказания медицинской помощи /________/ регламентирован нормами Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н и рекомендациями (протоколом лечения) /________/ В данном конкретном случае ФИО6 относилась к группе пациентов с /________/, что определяет высокий риск развития осложнений /________/, а следовательно, предполагает неукоснительное соблюдение порядка /________/. /________/ ФИО6 следовало производить в стационаре. Оба препарата, выбранные врачом ФИО1, для /________/ у ФИО6 должны приниматься под наблюдением врача как во время приема, так и после него в течение достаточно длительного промежутка времени для контроля, /________/. Для определения /________/ используется тест /________/ который предполагает, что /________/ считается в том случае, если в течение часа полностью /________/ При констатации /________/ Поскольку из представленных на экспертизу материалов следует, что пациентка принимала оба препарата в домашних условиях, имеет место грубое нарушение приказа №572н.

Эксперт ФИО8 пояснила, что в дальнейшем при поступлении от ФИО6 жалоб на продолжающиеся /________/, врачу ФИО1 следовало лично осмотреть пациентку /________/. Ведь уже тогда имелись клинические данные, по которым возможно было оценить /________/

При посещении ФИО6 врача ФИО1 /________/ также имела место недооценка степени тяжести её состояния, жалобы сохранялись, необходимо было произвести /________/. Назначение препарата /________/ было ненужным, поскольку в рекомендованной для приёма дозировке он утеротоническим действием не обладает.

По состоянию на /________/, исходя из полученных анализов, имела место /________/ которая не могла быть одномоментной, а носила длительный, затяжной характер. ФИО6 в период /________/ /________/, при этом учитывая компенсаторно-приспособительные механизмы организма, вполне могла передвигаться и выполнять иные действия.

Эксперт отметила, что и /________/ имелись основания для госпитализации ФИО6, причем на начальных этапах ситуацию можно было исправить. В случае выполнения врачом акушером-гинекологом всех требований, перечисленных в заключении экспертов /________/ от /________/, летальный исход можно было исключить. Таким образом, между ненадлежащим оказанием медицинской помощи /________/ имеется причинно-следственная связь.

Эксперт указала, что на момент оказания ФИО6 помощи в стационаре /________/ уже были исчерпаны все механизмы адаптации организма, помощь врачами на данном этапе была оказана надлежащим образом.

Она также показала, что представленных медицинских документов комиссии экспертов было достаточно, при ответах на вопросы, поставленные следователем, комиссия пришла к единым выводам, разногласий между ними не возникало.

Оценивая данную экспертизу, суд исходит из того, что она полностью отвечает требованиям к содержанию и оформлению заключения экспертов, предусмотренных ст.204 УПК РФ, ст.25 Федерального закона от 31.05.2001 №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», поскольку в заключении приведены содержание и результаты исследований с указанием примененных методов; оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам проведены на основании анализа медицинской документации, которые не имеют противоречий с другими, исследованными в судебном заседании доказательствами, и подтверждаются установленными фактическими обстоятельствами дела; эксперты, проводившее экспертизу, были предупреждены об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ, они обладают высшим медицинским образованием, имеют значительный стаж по специальности.

Вопреки доводам защиты, каких-либо противоречий между протоколом вскрытия и заключением судебно-медицинской экспертизы не имеется.

Так, относительно причины смерти ФИО6 эксперты и врач-патологоанатом однозначно указали, что потерпевшая скончалась от /________/

При этом и ФИО8, и ФИО14 единогласно утверждали, что осложнения, возникшие у ФИО6 в результате /________/ не были своевременно диагностированы, что привело к развитию угрожающего жизни состояния и впоследствии повлекло необратимые последствия для ФИО6

Полностью согласуются с вышеприведенными доказательствами и показания потерпевших ФИО15 и ФИО16 – супруга и матери погибшей.

Так, ФИО15 показал, что подсудимая до произошедших событий лично ему знакома не была, однако ему известно, что супруга ранее наблюдалась у нее. /________/ супруга поехала на приём к ФИО1 в связи /________/ Пояснила, что врач предложила ей сделать так называемый /________/ выпить таблетки. Для этого /________/ он вместе с супругой поехал в /________/ где был заключен договор на оказание медицинской помощи /________/, ФИО1 выдала ей два препарата и листок с отметками, как и когда их принять. Один препарат был принят супругой дома сразу же в тот день, а другой в ночь на /________/, после последнего приема около 5 часов утра ей стало резко плохо, /________/ Ему известно, что с этого времени и до утра жена израсходовала /________/ просила его купить ещё. Также со слов супруги он знает, что обо всех имеющихся симптомах, /________/ та сообщала по телефону ФИО1, которая пояснила, что это реакция организма на таблетки и необходимо /________/. По рекомендации ФИО1 они с женой съездили на приём к неврологу, где был назначен препарат /________/ В период с /________/ /________/, однако сохранялось, как и головные боли, слабость, головокружение, скачки давления. /________/ перед приёмом у ФИО1 было сделано УЗИ. После приёма жена пояснила ему, что /________/, ФИО1 сказала, что хирургическое вмешательство не требуется, необходимо ждать. В этот же день по своей инициативе потерпевший вместе с супругой поехали к терапевту в /________/ где был назначен общий анализ крови, но сдать его не получилось, поскольку вены не просматривались. По назначению ФИО1 жена стала принимать /________/ Следующие два дня состояние её не улучшалось, /________/ в связи с чем ФИО6 позвонила ФИО1, и та назначила приём на /________/. Около 14 часов того дня они с женой приехали в /________/ жена пробыла в кабинете у ФИО1 около 30-40 минут, после чего в кабинет забегали врачи, кто-то из них пояснил, что состояние ФИО6 плохое, вызвана скорая помощь. Когда он зашел в кабинет, супруга была в сознании, но ничего не говорила. Её увезли по скорой в /________/ ФИО15, вернувшись в кабинет, спросил у ФИО1, что произошло, та пояснила, что производила процедуру по удалению плодного яйца, началось кровотечение. При этом ФИО1 была взволнована. Спустя пару часов от врачей /________/ он узнал о смерти супруги.

Потерпевшая ФИО16 дала схожие ФИО15 показания, дополнив и уточнив, что с дочерью у неё были доверительные отношения. Ей было известно о произведенной /________/ дочь сообщала ей по телефону о появившихся после неё симптомах, в частности, скачках давления, температуры тела, со слов дочери, её лечащий врач ФИО1 сказала, что это нормальная реакция организма на таблетки. Также ФИО6 сообщила матери /________/, что была на приёме у врача, /________/ для ускорения этого процесса. /________/ дочь попросила её посидеть с детьми, пока они с мужем поехали на приём к ФИО1 Спустя несколько часов от ФИО15 ей стало известно о смерти дочери. Потерпевшая ФИО16 также охарактеризовала свою дочь как ответственного и дисциплинированного человека, пояснила, что та всегда выполняла все рекомендации и назначения врачей, следила за своим здоровьем.

В судебном заседании также были допрошены свидетели обвинения ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20 и ФИО21 – сотрудники медицинского учреждения /________/ каждый из которых, за исключением свидетеля ФИО17, впервые видел пациентку ФИО6 /________/ в послеобеденное время в кабинете у ФИО1 При этом все они дали схожие показания об обстоятельствах оказания медицинской помощи в тот день ФИО6 и пояснили, что о проведении ей ранее процедуры /________/ им стало известно со слов подсудимой.

Свидетель ФИО18 дополнила, что от ФИО1 ей стал известен анамнез пациентки, а также о том, что после /________/ последняя жаловалась на /________/ Учитывая свой практический стаж работы по специальности «акушерство и гинекология» около 10 лет, свидетель указала, что при такой ситуации как у ФИО6 она, как лечащий врач, назначила бы пациентке общий анализ крови /________/ В случае низкого уровня гемоглобина, необходимо было решать вопрос о помещении в стационар, в случае получения соответствующих нормам результатов, возможно было продолжать оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях. Также свидетель показала, что препараты /________/ не должны приниматься на дому, а только под контролем врача, а для определения /________/

Свидетель ФИО17 – главный врач /________/ - показал, что лично наблюдал пациентку ФИО6 в /________/ года после /________/ /________/ был приглашен медсестрой ФИО19 в кабинет ФИО1, где на гинекологическом кресле в тяжелом состоянии находилась ФИО6, сознание её было спутанное, давление низкое. Он организовал вызов скорой медицинской помощи, в тот же день около 17 часов ему сообщили, что ФИО6 скончалась. Пояснил, что, исходя из данных анамнеза ФИО6, в том числе и /________/ считает её случай нетипичным. По его мнению, категория «нетипичности» может оказывать влияние на тактику врача по ведению конкретного пациента.

Медсестра ФИО19, приносившая по просьбе ФИО1 препарат /________/ видела пациентку ФИО6 на гинекологическом кресле, та была в сознании, /________/

Свидетель ФИО20 – медсестра процедурного кабинета - показала, что по просьбе ФИО1 ставила капельницу пациентке, которая находилась у той в кабинете, лежала на кресле, была бледная, сознание спутанное, давление было низкое.

Свидетель ФИО21 – санитарка в /________/ - производила в тот день уборку в кабинете ФИО1, но уже после ухода той. О конкретных обстоятельствах оказания медицинской помощи ФИО6 ей ничего неизвестно.

Допрошены были в судебном заседании и свидетели ФИО22, ФИО23, ФИО24, выезжавшие на вызов к пациентке ФИО6 /________/.

Так, свидетель ФИО22 – врач анестезиолог-реаниматолог – показал, что в тот день в 14:26 на станцию скорой медицинской помощи поступил вызов из /________/ от врача ФИО35 по факту /________/ По прибытию на место в кабинете была обнаружена пациентка на гинекологическом кресле, состояние её было тяжелым, /________/ Исходя из такого состояния, он пришёл к выводу о том, что /________/ После оказания экстренной помощи ФИО6 была доставлена в роддом /________/ Указал, что причиной такого резкого ухудшения состояния пациентки могло быть /________/ что, со слов подсудимой, имело место в тот день. При этом падение давления также свидетельствует о том, что после /________/

Пояснения данного свидетеля нашли свое отражение и в карте вызова скорой медицинской помощи (том 1 л.д.65-66).

Свидетели ФИО23 и ФИО24 – медбратья-анестезисты – дали аналогичные ФИО22 показания.

Допрошенные сотрудники /________/ дали схожие друг другу показания об обстоятельствах оказания медицинской помощи ФИО6 в указанном учреждении, куда, как установлено, она была доставлена бригадой скорой медицинской помощи.

Так, заведующий отделением реанимации ФИО25 показал, что от врача ФИО29 ему стало известно, что в гинекологическое отделение была доставлена по скорой помощи женщина в состоянии /________/. Прибыв в отделение, свидетель увидел пациентку ФИО6 в крайне тяжелом состоянии, показатель гемоглобина /________/ Со слов супруга пациентки стало известно, что проведен так /________/ Считает, что состояние ФИО6 было обусловлено предшествовавшим /________/ В процессе оказания ей помощи /________/ /________/ Принято было решение о хирургическом вмешательстве, однако восстановить жизнедеятельность не удалось. Исходя из собранного анамнеза, а также полученных анализов, врачами в /________/ сделан вывод о том, что имела место /________/

Свидетель ФИО25 также отметил наличие в теории медицины понятия «точка невозврата», которая по мировым стандартам возникает при уровне гемоглобина 30-40.

Свидетель ФИО26 – заместитель главного врача по лечебной работе – показала, что была вызвана в гинекологическое отделение ФИО27 по той же причине, что и ФИО25 Приехав в отделение, она обнаружила ФИО6 в палате интенсивной терапии без сознания. Бригадой скорой помощи при доставлении был выставлен диагноз - /________/ Исходя из критично низких показателей гемоглобина, а также количества эритроцитов в крови, она пришла к выводу о том, что имела место /________/

Врач акушер-гинеколог ФИО28 показал, что рассматриваемые события имели место в /________/, он вышел из операционной и от коллег узнал, что в палате интенсивной терапии находится пациентка ФИО6 в /________/ по решению консилиума врачей принято решение о хирургическом вмешательстве /________/ Также из анамнеза было известно, что ранее ей был произведен /________/ Исходя из показателей /________/ Как врач, имеющий опыт работы по данной специальности, он пояснил, что в случае возникновения таких осложнений у пациентки после /________/ необходимо было произвести дообследование, получить анализы крови, затем решать вопрос о госпитализации. Указал, что препараты при таком виде /________/ принимаются только в присутствии врача и далее пациентка должна находиться под наблюдением, поскольку таблетки могут вызвать /________/ Уточнил, что такие симптомы как /________/

Свидетель ФИО29 – врач анестезиолог-реаниматолог – показал, что при поступлении ФИО6 был поставлен рабочий диагноз /________/ Ситуация у пациентки была нестандартная. Показатель гемоглобина был критично низкий, что /________/ /________/ У пациентки стабилизации состояния на фоне проводимой терапии не было, при хирургическом вмешательстве вместо крови выходила розовая жидкость. Также свидетель уточнил, что при постепенном понижении уровня гемоглобина организм человека вполне способен адаптироваться, поэтому даже при показателе гемоглобина 30 человек может самостоятельно передвигаться.

Свидетель ФИО30 – заведующая гинекологическим отделением – показала, что при доставлении пациентки ФИО6 та находилась в тяжелом состоянии, контакт с ней был затруднен. Анамнез был собран со слов мужа. Стало очевидно, что у ФИО6 /________/ Она была переведена в палату интенсивной терапии. О правилах приема препаратов при /________/ только в присутствии и под дальнейшим наблюдением лечащего врача дала аналогичные предыдущим свидетелям показания. Дополнила, что достаточно часто к ним в отделение доставляют пациенток /________/ Указала, что, исходя из собственного опыта, на /________/ при наличии у пациентки таких жалоб и такого состояния, которое было у ФИО6, приняла бы решение о заборе общего анализа крови и вызове скорой помощи для помещения в стационар.

Свидетели ФИО31, ФИО32 – специалисты областного перинатального центра - также выезжали в роддом /________/ после поступления оттуда сообщения о доставлении ФИО6 Они показали, что на момент их прибытия пациентка находилась в состоянии клинической смерти. Реанимационные мероприятия положительного эффекта не давали. Была зафиксирована биологическая смерть. От дежурного врача акушера-гинеколога стало известно, что у пациентки в анамнезе /________/ По тяжести состояния пациентки было видно, что имела место /________/ Если уровень гемоглобина снижается постепенно, то человек к этому адаптируется, может передвигаться. Признаки анемии – головокружение, потеря сознания, одышка, сердцебиение. Для диагностирования анемии в первую очередь лечащий врач должен назначить сдачу общего анализа крови.

Свидетель ФИО32 также добавила, что суждение врача-узиста /________/ однако оно должно учитываться врачом при выборе тактики лечения.

Свидетель ФИО33 – врач невролог /________/ - показала, что /________/ на прием приходила ФИО6 по рекомендации ФИО1 Со слов пациентки были жалобы /________/ Перед приёмом два дня назад проведен /________/ Пояснить, по какой причине в медицинской карте она не отразила жалобы пациентки /________/, хоть и не явно выраженные, свидетель не смогла. По факту внесенных ею изменений в запись о приёме от /________/, что установлено заключением компьютерно-технической экспертизы, пояснила, что дополнила запись диагнозом – /________/ потому что вероятно не успела этого сделать во время приёма. На уже распечатанном листе о приеме подписала ручкой «ОАК», что означало необходимость сдать общий анализ крови, пациентке об этом также разъясняла.

Свидетель ФИО34 – врач общей практики /________/ – показала, что в /________/ пациентка ФИО6 приходила на приём с жалобами /________/ Пациентка пояснила, что чуть ранее в день приема проходила УЗИ, на котором обнаружены /________/ также то, что на следующий день она будет госпитализирована в стационар. Рекомендовала ФИО6 сдачу общего анализа крови, указала ей, что анализ сдается на голодный желудок. Время приёма было не утреннее, а обеденное. Сдала ли та анализ крови ей неизвестно.

Оценивая приведенные доказательства обвинения, суд исходит из того, что все они согласуются между собой и в совокупности устанавливают одни и те же юридически значимые факты. Каждое из приведенных доказательств является относимым, допустимым, а в совокупности - достаточными для достоверного вывода о том, что предъявленное ФИО1 обвинение по ч.2 ст.109 УК РФ обосновано и подтверждено собранными по делу доказательствами.

При этом суд отмечает, что не только эксперты, входившие в состав комиссии, не только патологоанатом, производивший вскрытие трупа ФИО6, но и абсолютно все свидетели обвинения, принимавшие участие на разных этапах оказания медицинской помощи ФИО6, показали, что причиной развития такого состояния, в котором она оказалась /________/, являлось осложнение /________/ Именно оно привело к такому критическому падению /________/ и к достижению ФИО6 той самой точки невозврата, откуда она так и не вернулась.

Каких-либо оснований не доверять показаниям потерпевших, свидетелей обвинения, эксперта ФИО8 у суда не имеется, причин для оговора подсудимой не установлено. Показания названных лиц достоверны, логичны, согласуются между собой, а также с письменными доказательствами, в частности, с заключением судебно-медицинской экспертизы, протоколом вскрытия трупа и иными документами, взаимно дополняют друг друга, восстанавливая истинную картину произошедших событий.

Предварительное следствие, отдельные следственные действия проведены с соблюдением закона, дело расследовано всесторонне, объективно и полно.

Так, первым нарушением порядка оказания медицинской помощи ФИО6 при /________/ является нарушение пункта 109 приказа минздрава №572н, согласно которому /________/ производится в условиях стационара.

Пунктом 105 данного приказа также закреплено, что врач-акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением на /________/ и исключения медицинских противопоказаний.

При наличии других противопоказаний (заболеваний, состояний, при которых /________/ угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос /________/ решается индивидуально консилиумом врачей.

ФИО1, как врач, ранее наблюдавший ФИО6, не отрицает того факта, что ей был известен /________/ Знала ФИО1 и о том, что по результатам диагностического УЗИ у ФИО6 было определено наличие /________/

Утверждения ФИО1 о том, что она не должна была руководствоваться указанными требованиями приказа, основаны на неверном их толковании и являются несостоятельными, поскольку, как следует из показаний эксперта ФИО8, /________/ У пациентки ФИО6, исходя из всех медицинских сведений, имелся крайне /________/.

Более того, о нетипичности случая с пациенткой ФИО6 поясняли и ряд допрошенных свидетелей обвинения, что явно свидетельствовало о необходимости более тщательного подхода при выборе тактики оказания медицинской помощи.

Факт возможности достоверного определения несостоятельности /________/ по результатам УЗИ, что оспаривается подсудимой, не влияет на решение вопроса о правильности её действий как врача в данном случае, поскольку даже свидетель врач ультразвуковой диагностики ФИО11 указала, что такое заключение было дано ей в целях обращения на это обстоятельство пристального внимания со стороны лечащего врача, что в совокупности с иными данными о состоянии здоровья ФИО6, безусловно, должно было являться одним из важнейших показателей при выборе врачебной тактики.

Во-вторых, ФИО1 допущены нарушения и непосредственно при /________/

Как /________/ не в полном объеме, учитывая /________/, проведены физикальный осмотр и параклиническое обследование, чем нарушены пункты 11 и 106 того же приказа минздрава №572н, а также требования, содержащиеся в утвержденных Российским обществом акушеров-гинекологов от 14.10.2015 «Клинические рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности», согласно которым дополнительное обследование проводится при наличии клинических признаков заболеваний и состояний, которые могут оказать влияние на течение и исход /________/ и аналогичных по содержанию требований, содержащихся в Распоряжении Департамента №611.

Прием обоих препаратов произведен пациенткой самостоятельно, в домашних условиях, что абсолютно недопустимо и является прямым нарушением пункта 108 приказа минздрава №572н, согласно которому /________/ проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи с периодом наблюдения не менее 1,5 – 2 часов после приема препарата; пункта 111 Приказа Минздрава № 572н, согласно которому контроль /________/ при необходимости выполняется УЗИ и (или) определение бета-субъединицы хорионического гонадотропина количественным методом в динамике; требований, содержащихся в утвержденных Российским обществом акушеров-гинекологов от 14.10.2015 «Клинические рекомендации (протокол лечения) /________/ согласно которым пациентка во время второго визита в присутствии врача принимает первый препарат из комбинации /________/ динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом в течение 1-2 часов после приема препарата, следующий визит осуществляется через 24-48 часов после приема мифепристона, на визите у врача пациентка принимает второй препарат из комбинации лекарственных средств: /________/

Утверждения подсудимой о том, что первый препарат ФИО6 приняла в её присутствии и в дальнейшем находилась под её наблюдением в течение часа, несостоятельны и опровергаются показаниями потерпевшего ФИО15 о том, что оба препарата супруга принимала дома.

В-третьих, /________/ ФИО1, уже зная о наличии у ФИО6 конкретных жалоб, в том числе на /________/ /________/ после приёма последних таблеток, недооценила степень тяжести состояния ФИО6, не использовала для измерения /________/ рекомендовала обратиться к врачу-неврологу, вместо того, чтобы пригласить пациентку к себе на личный прием, провести необходимые дополнительные обследования, установить наличие осложнений, которые возникли у ФИО6, чем нарушила пункт 15 Приказа Минздрава № 572н, согласно которому при наличии /________/ требования, содержащиеся в утвержденных Российским обществом акушеров-гинекологов от 14.10.2015 «Клинические рекомендации (протокол лечения) «/________/

Доводы подсудимой о том, что ФИО6 не сообщала ей достоверную информацию о состоянии своего здоровья, в том числе о наличии /________/, суд признаёт несостоятельными, поскольку они также опровергаются показаниями потерпевшего ФИО15 о том, что со слов супруги та обо всем происходящем с ней сообщала ФИО1 по телефону, а та уверяла её, что это нормальная реакция организма на принятые препараты, о том, что погибшая ФИО6 была ответственным человеком и заботилась о своём здоровьем, никогда не игнорировала рекомендации врачей, пояснила суду и потерпевшая ФИО16

В дальнейшем /________/ ФИО1 также неверно оценила степень тяжести состояния ФИО6, не диагностировала у последней /________/ недооценила сохраняющиеся жалобы на слабость, головокружение; результаты объективного осмотра, аппаратного исследования (пониженный уровень артериального давления, бледность кожных покровов, /________/ не интерпретировала результаты консультативного осмотра невролога от /________/.

Доводы подсудимой, ссылающейся на то обстоятельство, что при осмотре /________/ /________/ опровергаются совокупностью проанализированных доказательств, поэтому суд признаёт их неубедительными, направленными на смягчение ответственности за содеянное.

В ходе судебного следствия судом изучено заключение эксперта /________/ от /________/ (том 2 л.д.217-234) с выводами о том, что в электронную медицинскую карту /________/ пациентки ФИО6 вносились изменения.

Так, запись «осмотр гинеколога от /________/.» пользователем под учетными данными ФИО1 фактически создана /________/ однако последние изменения в неё внесены /________/» в период времени с «17:08:13» по «18:45:08» тем же пользователем.

Запись «осмотр гинеколога от /________/.» пользователем под учетными данными ФИО1 фактически создана «/________/ в период времени с «18:49:37» по «19:43:27». Последние изменения в нее внесены «/________/» в период времени с «07:59:27» по «08:10:00» тем же пользователем.

Запись «осмотр гинеколога от /________/.» пользователем под учетными данными ФИО1 фактически создана «/________/» в период времени с «20:06:43» по «20:54:19». А последние изменения в неё внесены /________/» в период времени с «08:04:51» по «08:08:42» тем же пользователем.

Такое положение дела приводит к убеждению, что внесение ФИО1 данных изменений в электронную медицинскую карту ФИО6 было совершено исключительно с целью сокрытия допущенных ею нарушений при исполнения своих профессиональных обязанностей.

Как показали свидетели ФИО17, ФИО35, допустимой была практика создания записи непосредственно при приеме пациента, внесение туда незамедлительно сведений, а в случае если не позволяло время, возможно было внести туда несущественные дополнения в пределах максимум двух суток.

Указанные обстоятельства дают суду основания расценивать как недостоверные сведения в электронной медицинской карте ФИО6 в этой части и не принимать во внимание утверждения ФИО1 об обстоятельствах, которые имели место в эти дни и истинном состоянии здоровья ФИО6

При этом суд отмечает, что эксперты, оценивая даже те записи, которые имеются от /________/, указали на допущенные ФИО1 нарушения в эти дни.

Принимая во внимание сведения о состоянии здоровья подсудимой, в том числе показания врача ФИО36, фактические обстоятельства дела, данные о личности подсудимой, её поведения на следствии и в судебном заседании, суд в отношении инкриминируемого ей деяния признает ФИО1 вменяемой.

В ходе судебного разбирательства подсудимой, защитником заявлено ходатайство о прекращении уголовного дела в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности. Подсудимая пояснила, что ей известны и понятны последствия прекращения уголовного дела не по реабилитирующим основаниям и у неё по вопросу прекращения уголовного дела были консультации со своим защитником.

Разрешая вопрос о наличии данного основания для прекращения уголовного дела, суд исходит из следующего.

В силу п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ, уголовное дело не может быть возбуждено, а возбужденное уголовное дело подлежит прекращению, если сроки давности уголовного преследования истекли.

Согласно п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если после совершения преступления небольшой тяжести истек срок 2 года. При этом на основании ч.2 ст.78 УК РФ сроки давности исчисляются со дня совершения преступления и до момента вступления приговора в законную силу.

Инкриминируемое подсудимой деяние (небольшой тяжести) совершено в период с /________/ по /________/.

Следовательно, срок давности уголовного преследование за преступление истек /________/.

Во время судебного разбирательства установлено, что сроки давности уголовного преследования по делу истекли, и подсудимая согласна на прекращение уголовного дело по данному основанию.

В соответствии ч.3 ст.78 УК РФ течение сроков давности приостанавливается только в случае, если лицо, совершившее преступление, уклоняется от следствия или суда. Таких данных судом не установлено, и поэтому суд должен прекратить уголовное дело в отношении подсудимой в связи с истечением срока давности уголовного преследования, меру пресечения в виде подписки о невыезде отменить.

Вопрос о судьбе вещественных доказательств суд разрешает в соответствии со ст.81 УПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь п.1 ст.254 и ч.2 ст.256 УПК РФ, суд

П О С Т А Н О В И Л:

прекратить уголовное дело в отношении ФИО1, обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, по основанию, указанному в п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Меру пресечения в отношении ФИО1 в виде подписки о невыезде отменить после вступления в законную силу настоящего постановления.

Все вещественные доказательства после вступления постановления в законную силу хранить при уголовном деле в течение всего срока его хранения.

Постановление может быть обжаловано в апелляционном порядке в Томский областной суд в течение 10 суток со дня его вынесения.

Судья: (подписано)

Копия верна.

Судья: Галяутдинова Е.В.

Секретарь: Чайникова О.Д.