Постановление от 21 июня 2017 г. по делу № А40-175841/2016

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-175841/2016
21 июня 2017 года
город Москва


Резолютивная часть постановления объявлена 15 июня 2017 года

Полный текст постановления изготовлен 21 июня 2017 года

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Петровой В.В.,

судей Кольцовой Н.Н., Ядренцевой М.Д.,

при участии в заседании:

от истца: общества с ограниченной ответственностью «МЕДИКА-МЕНТЭ» (ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ») – ФИО1 по дов. от 01.02.17;

от ответчика: акционерного общества «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед») – ФИО2 по дов. № 110 от 20.01.17;

от третьих лиц: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области – ФИО3 по дов. № 15138 от 12.12.16; Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – неявка, извещен;

рассмотрев 15 июня 2017 года в судебном заседании кассационную жалобу ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ»

на решение от 23 декабря 2016 года

Арбитражного суда города Москвы,

принятое судьей Галиевой Р.Е.,

и на постановление от 22 марта 2017 года

Девятого арбитражного апелляционного суда,

принятое судьями Кочешковой М.В., Румянцевым П.В., Марковой Т.Т.,

по иску ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ»

к АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед»

о взыскании задолженности,

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг в размере 1 080 592 руб., пени в размере 91 400 руб., госпошлины в размере 24 720 руб.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования были привлечены к участию в настоящем деле № А40-175841/2016 в порядке ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора.

Решением от 23 декабря 2016 года Арбитражного суда города Москвы по делу № А40-175841/2016, оставленным без изменения постановлением от 22 марта 2017 года Девятого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении заявленных исковых требований было отказано.

По делу № А40-175841/2016 поступила кассационная жалоба от истца (ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ»), в которой он просит отменить решение суда первой инстанции, постановление суда апелляционной инстанции и принять по делу новый судебный акт - об удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме.

В обоснование приведенных в кассационной жалобе доводов истец указывает, что, по его мнению, выводы судов о наличии в действиях истца признаков злоупотребления правом не обоснованы. Ведение персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования не является предметом договора, на неисполнение ответчиком обязательств по которому основаны требования истца. По мнению истца, им представлены все документы, необходимые для оплаты медицинской помощи в рамках заключенного договора. Судами не исследовались представленные в материалы дела доказательства, подтверждающие направление реестров счетов за медицинскую помощь за спорный период. Ответчиком в свою очередь не представлены доказательства подтверждающие, что направленные истцом реестры счетов не содержат данные, позволяющие идентифицировать застрахованных лиц. Судами самостоятельно установлена санкция за нарушение порядка организации финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи, установленного законодательством Российской Федерации, в виде отказа в полном объеме в оплате медицинской помощи, при том, что заключенный сторонами договор таких условий не содержит.

Третье лицо – Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, надлежаще извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, своих представителей в суд кассационной инстанции не направил, что согласно ч. 3 ст. 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела в его отсутствие.

Принимая во внимание положения ч. 6 ст. 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции полагает необходимым обратить внимание на то, что информация о принятии кассационной жалобы к производству вместе с соответствующим файлом размещена на сайте (http://kad.arbitr.ru/).

Отводов суду заявлено не было, через канцелярию не поступило.

Требования, изложенные в определении суда кассационной инстанции о принятии кассационной жалобы к производству, исполнены.

До рассмотрения кассационной жалобы по существу, суд кассационной инстанции разъяснил представителям лиц, участвующим в деле, их права и обязанности, предусмотренные ст. 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Заявлений или ходатайств, связанных с рассмотрением кассационной жалобы, через канцелярию Арбитражного суда Московского округа не поступило, в судебном заседании заявлено не было.

Суд кассационной инстанции установил порядок рассмотрения кассационной жалобы.

Представитель истца – ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе; уточнил просительную часть кассационной жалобы, а именно: просил отменить обжалуемые судебные акты, направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции. В обоснование своей правовой позиции, истец ссылался на судебные акты по другим делам с аналогичными, по его мнению, обстоятельствами, в том числе на постановление от 29 мая 2017 года Арбитражного суда Московского округа по другому делу № А41-54916/16.

Представители ответчика – АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области против удовлетворения кассационной жалобы возражали, ссылаясь на соблюдение судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права при принятии обжалуемых судебных актов.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав представителей лиц, участвующих в деле и явившихся в судебное заседание, проверив в порядке ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к заключению, что обжалуемые решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции подлежат отмене, дело - направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы по следующим основаниям.

Из материалов дела усматривается, судами первой и апелляционной инстанциями установлено следующее.

ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», обращаясь в арбитражный суд с рассматриваемым иском в обоснование заявленных исковых требований ссылалось на то, что включено в Реестр медицинских организации, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области (реестровый номер 509636), действует на основании лицензии от 27 октября 2015 года серии ЛО № ЛО-77-01-011143.

Между истцом (ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ») и ответчиком (АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед») заключен договор № 462 от 01 января 2015 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как указало ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», обращаясь с рассматриваемым иском в суд, за период с 01 января 2015 года по 31 декабря 2015 года медицинской организацией оказана помощь 29 пациентам по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 1 660 604 руб.

Ответчик произвел оплату частично за период с 01 января 2015 года по 31 декабря 2015 года в размере 580 012 руб. Неоплата оказанных услуг в остальной части 1 080 592 руб. (1 660 604 руб. - 580 012 руб. = 1 080 592 руб.) послужила основанием для обращения ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» в арбитражный суд с настоящим иском. При этом ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» указывало, что в адрес АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» 16 ноября 2015 года в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы ТАСУ ЛПУ 1.0.44.330, в которой осуществляется формирование и закрытие случаев лечения, формирование и обработка счетов были направлены реестры счетов, а 25 ноября 2015 года в адрес АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» были направлены счета на оплату за март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь 2015 г. на сумму 1 080 592 руб., однако ответчик оплату не произвел. В обоснование заявленных исковых требований ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» также представило соответствующие направления.

Отказывая в иске, суд первой инстанции пришел к выводу, что истец не исполнил свои обязательства по договору надлежащим образом, поскольку предъявление счетов за оказанные услуги было осуществлено несвоевременно и за пределами сроков, установленных договором № 462 от 01 января 2015 года (в ноябре 2015 года), что является прямым нарушением условий договора, а также положений законодательства ОМС: пункта 5.6 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 года № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», закрепляющего обязательные для данного вида договоров условия), согласно которому медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Действия истца признаны судом злоупотреблением правом (ст. 10 Гражданского кодекса Российской Федерации) как не соответствующие порядку организации финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи, установленному законодательством Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции.

Между тем, судами обеих инстанций не учтено следующее.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

В ст. 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (п. 8 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

Согласно п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

В соответствии с п. 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила № 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании п. 122 Правил № 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

В силу положений ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

К спорным отношениям сторон, подлежат также применению положения гл. 39 Гражданского кодекса (гл. 39 «Возмездное оказание услуг»: ст. ст. 779-783)

В соответствии с п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20 декабря 2016 года № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации (применительно к настоящему делу № А40-175841/2016 – АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед»), которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. ст. 14, 37-39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования истца – ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» в рамках рассматриваемого дела № А40-175841/2016 основаны именно на ненадлежащем исполнении ответчиком (страховой медицинской организации – АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед») соответствующей обязанности.

В силу изложенного, принимая мотивы отказа в удовлетворении заявленных исковых требований, необходимо указать на то, что в судебных актах (как решении суда первой инстанции, так и в постановлении суда апелляционной инстанции) не приведены нормы права, ссылки на условия договора, которыми предусмотрена возможность страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг в случае предъявления медицинскими организациями подтверждающих документов по истечении отчетного периода. Исходя из системного толкования положений Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ можно прийти к выводу о том, что данные нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Требования к форме счетов и сводных справок к реестрам счетов установлены Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 31 декабря 2013 года № 268 «Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования (ОМС)».

Однако из оспариваемых судебных актов - решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции не усматривается, что данные обстоятельства (факт оказания истцом услуг застрахованным лицам в заявленном к взысканию размере в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, содержащей, в том числе, перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления в уполномоченных медицинских организациях), имеющие значения для рассмотрения настоящего дела судом выяснялись, и что им была дана надлежащая правовая оценка (в том числе судами не устанавливался и не проверялся расчет заявленных к взысканию сумм), что является нарушением положений главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (глава 7: «Доказательства и доказывание»: ст. ст. 64-89). Судами в нарушение указанных норм процессуального права также не была дана правовая оценка доводам истца, изложенным в исковом заявлении и дополнительных пояснениях к исковому заявлению о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи с приложением (л.д. 38-59 т. 2) о том, что представленные в обоснование заявленных исковых требований доказательства, в том числе реестры счетов на оплату медицинской помощи застрахованным лицам позволяли идентифицировать застрахованных лиц, кому соответственно данная помощь оказывалась, в какой период и в соответствии с каким именно диагнозом. Без установления данных обстоятельств и их правовой оценки не может быть признан обоснованным вывод судов, положенный в основу отклонения довода ответчика о том, что истцом не представлены сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. При таких обстоятельствах не может быть признан обоснованным и вывод судов об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

При таких обстоятельствах, суд кассационной инстанции не может согласиться с выводами судов первой и апелляционной инстанции об обоснованности и правомерности применения в настоящем случае ст. 10 Гражданского кодекса Российской Федерации. Поскольку перечисленные вопросы не получили правовой оценки при рассмотрении спора по настоящему делу № А40-175841/2016, судами не были установлены обстоятельства, входящие в предмет доказывания по данному спору, не определены нормы права, подлежащие применению при разрешении заявленных требований, соответственно не была не достигнута цель обращения ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» в суд (ст. 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), суд кассационной инстанции не может признать выводы судов законными и обоснованными.

В связи с изложенным суд кассационной инстанции приходит к выводу о невозможности принятия нового судебного акта в рамках настоящего кассационного рассмотрения.

В соответствии с ч. 4 ст. 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимаемые арбитражным судом судебные приказы, решения, постановления, определения должны быть законными, обоснованными и мотивированными.

Исходя из содержания п. 2 ч. 1 ст. 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд кассационной инстанции вправе принять новый судебный акт, не передавая дело на новое рассмотрение, только в случае, если фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены арбитражным судом первой и апелляционной инстанций на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств.

Согласно ч. 1 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для изменения или отмены решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций являются несоответствие выводов суда, содержащихся в решении, постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, и имеющимся в деле доказательствам, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

В соответствии с ч. 3 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации нарушение или неправильное применение норм процессуального права является основанием для изменения или отмены решения, постановления арбитражного суда, если это нарушение привело или могло привести к принятию неправильного решения, постановления.

На основании изложенного, решение суда первой и постановление суда апелляционной инстанций нельзя признать законными и обоснованными. Принимая во внимание, что допущенные нарушения могут быть устранены только при повторном рассмотрении дела в суде первой инстанции, кассационная инстанция, отменяя состоявшиеся по делу судебные акты, считает необходимым направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы. При этом суд кассационной инстанции принимает во внимание то, что в Арбитражном процессуальном кодексе Российской Федерации закреплен принцип последовательного обжалования судебных актов судов первой и апелляционной инстанции в суд кассационной инстанции (ч. 1 ст. 273 Кодекса; в редакции последующих изменений и дополнений).

Согласно ч. 2.1 ст. 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указания арбитражного суда кассационной инстанции, в том числе на толкование закона, изложенные в его постановлении об отмене решения, судебного приказа, постановления арбитражных судов первой и апелляционной инстанций, обязательны для арбитражного суда, вновь рассматривающего данное дело. При этом необходимо указать, что исходя из системного толкования положений Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (в том числе ч. 2.1 ст. 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), можно прийти к следующему выводу. Суд кассационной инстанции обязывает суд первой инстанции исследовать и оценить все имеющиеся в деле доказательства, доводы и возражения сторон, установить существенные для правильного разрешения спора обстоятельства; суд кассационной инстанции не устанавливает недостоверность или преимущество одних представленных доказательств перед другими и не предрешает окончательно возникший спор.

При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное, устранить отмеченные недостатки, принимая во внимание задачи судопроизводства в арбитражных судах, конкретные обстоятельства настоящего дела № А40-175841/2016, исходя из положений действующего законодательства Российской Федерации и сложившейся судебной практики по рассматриваемому вопросу, установить все обстоятельства, входящие в предмет доказывания по данному делу, дать оценку всем имеющимся в деле доказательствам и дополнительно представленным доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства, после чего принять законный и обоснованный судебный акт.

Руководствуясь ст. ст. 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 23 декабря 2016 года Арбитражного суда города Москвы, постановление от 22 марта 2017 года Девятого арбитражного апелляционного суда по делу № А40-175841/2016 отменить. Указанное дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Председательствующий – судьяВ.В. Петрова

Судьи: Н.Н. Кольцова

М.Д. Ядренцева