Постановление от 22 марта 2019 г. по делу № А31-5846/2016

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А31-5846/2016
22 марта 2019 года
г. Киров


Резолютивная часть постановления объявлена 19 марта 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 22 марта 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судейХоровой Т.В., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

без участия в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области

на решение Арбитражного суда Костромской области от 22.10.2018 по делу № А31-5846/2016, принятое судом в составе судьи Мофы В.Д.,

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Кострома-Медицина» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

третьи лица: областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Нерехтская центральная районная больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании финансовых санкций,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – ТФОМС Костромской области, Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Костромской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (т. 3 л.д. 141-142), к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Кострома-Медицина» (далее – ООО «Росгосстрах-Медицина», Общество, ответчик) о взыскании 6 936 рублей 23 копеек финансовых санкций.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 22.10.2018 исковые требования ТФОМС Костромской области удовлетворены частично. Суд взыскал с ответчика в пользу Фонда штраф в размере 652 рублей 33 копеек. В удовлетворении остальной части иска отказано.

От Общества поступило ходатайство об изменении наименования ответчика с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Кострома-Медицина» на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование». В подтверждение указанного ходатайства представлена выписка из Единого государственного реестра юридических лиц из которой следует, что соответствующая запись внесена в реестр 01.11.2018. На основании части 4 статьи 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции указывает измененное наименование ответчика общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области с принятым решением суда не согласился, и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Костромской области от 22.10.2018 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы считает, что им правомерно применен штраф по коду 11.6 по результатам повторной экспертизы, которой установлено, что страховая медицинская организация (далее – СМО) не применила к медицинской организации санкции по коду 4.2. Также Фонд считает, что судом неправомерно отказано во взыскании штрафа ввиду применения принципа поглощения более строгой мерой наказания менее строгих мер.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО «Капитал Медицинское Страхование» указало на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Третьи лица отзывы на апелляционную жалобу не представили.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв до 12.03.2019 до 08 часов 30 минут и до 19.03.2019 до 11 часов 30 минут.

Стороны и третьи лица о времени и месте судебного заседания и об объявлении в нем перерыва извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей сторон и третьих лиц.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и исходя из доводов апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 38 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность страховых медицинских организаций, в частности:

- при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей (часть 10);

- за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13).

Как следует из материалов дела, 23.01.2012 между Фондом и ООО «Росгосстрах-Медицина» (СМО) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 03ф/2012, согласно условий которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (т. 1 л.д. 8-22).

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств (т. 1 л.д. 23-26), в частности:

- по коду 11.1 квалифицируется нарушение: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля.

По указанному коду предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы, а также в виде штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

- по коду 11.6 квалифицируется нарушение: неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований к их применению.

По указанному коду предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В ходе проведения повторных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным ООО «Росгосстрах-Медицина» первично проводившим указанные экспертизы, Фондом выявлены следующие нарушения.

1. В период с 02.03.2015 по 04.03.2015 ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница» оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № 443260870000031). 04.03.2015 констатирована смерть пациента.

25.11.2015 экспертом СМО ФИО3 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 443260870000031).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии недостатка оказания медицинской помощи, квалификация которого подлежит по коду нарушения 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента или создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания) (т. 3 л.д. 61).

На основании указанного экспертного заключения ответчиком составлен акт от 30.11.2015 № 81/21, которым Больница привлечена к ответственности за допущенные дефекты оказания медицинской помощи по коду 3.2.3 (т. 3 л.д. 62).

Данный акт подписан Больницей с возражениями.

28.12.2015 по инициативе истца экспертом ФИО4 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 443260870000031).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии недостатков оказания медицинской помощи, подлежащих квалификации по кодам нарушения 3.2.3 и 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) (т. 3 л.д. 66).

На основании указанного экспертного заключения истцом составлен акт реэкспертизы от 28.12.2015 № 238, которым к ответчику применены финансовые санкции по коду нарушения 11.6 (неприменение к медицинской организации штрафных санкций по коду нарушения 4.2) в виде штрафа в сумме 1 252 рублей 88 копеек (т. 3 л.д. 67-68).

Из материалов дела следует, и судом апелляционной инстанции установлено, что в соответствии с актом реэкспертизы от 28.12.2015 № 238 и экспертным заключением от 28.12.2015 экспертом качества медицинской помощи ФИО4 выявлены следующие дефекты оформления первичной медицинской документации:

-не указано время осмотра лечащим врачом в хирургическом отделении;

-нет записей лечащего врача о повторном осмотре экстренного больного;

-в листе плана обследования отсутствует дата обследования, время назначения диагностических исследований и подпись лечащего врача;

-в карте первичного осмотра отсутствует описание границ сердца;

- лечащим врачом с учетом проведенных исследований проведена неверная оценка состояния здоровья больного, вследствие чего больной несвоевременно переведен в ОРиИТ, интенсивная терапия начата с опозданием на сутки.

В экспертном заключении указано, что указанные дефекты не позволяют определить объем, характер и условия предоставления медицинской помощи в части своевременности и полноты выполнения необходимых мероприятий по оказанию медицинской помощи, что является нарушением стандарта «Специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки», утвержденного приказом Минздрава от 09.11.2012 № 773н.

Вышеуказанные нарушения не были установлены и отражены ответчиком в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальным фондом 13.01.2016 составлено заключение № 43, которым возражения ответчика на акт реэкспертизы № 238 от 28.12.2015 отклонены (т. 3 л.д. 70-72).

2. В период с 02.02.2015 по 16.02.2015 ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница» оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № 4455140897000150). 16.02.2015 констатирована смерть пациента.

27.07.2015 экспертом СМО ФИО5 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4455140897000150).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии недостатка оказания медицинской помощи, квалификация которого подлежит по коду нарушения 3.2.3 (т. 3 л.д. 77).

На основании указанного экспертного заключения ответчиком составлен акт от 31.07.2015 № 81/11 о привлечении Больницы к ответственности за допущенные дефекты оказания медицинской помощи по коду 3.2.3 (т. 3 л.д. 78).

Данный акт подписан Больницей с возражениями.

17.09.2015 по инициативе истца экспертом ФИО6 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4455140897000150).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии недостатков оказания медицинской помощи, подлежащих квалификации по кодам нарушения 3.2.3 и 4.2 (т. 3 л.д. 80).

На основании указанного экспертного заключения истцом составлен акт реэкспертизы от 17.09.2015 № 73, которым к ответчику применены финансовые санкции по коду нарушения 11.6 (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по коду нарушения 4.2) в виде штрафа в сумме 1 252 рублей 88 копеек (т. 3 л.д. 81-82).

Из материалов дела следует, что в соответствии с актом реэкспертизы от 17.09.2015 № 73 и экспертным заключением от 17.09.2015 экспертом качества медицинской помощи ФИО6 выявлены следующие дефекты оформления первичной медицинской документации:

-в истории болезни не полностью заполнена карта первичного осмотра больного ОНМК;

-в дневнике от 03.02 не принятое выражение оценки состояния больной -«среднее»;

-нет даты совместного реабилитационного осмотра, не указан диагноз, не описан статус, нет подписи невролога (руководителя междисциплинарной бригады);

-нет дневника от 08.02 (госпитальный больной);

-не указывается сатурация кислорода;

-в листе назначений нет отметок их выполнения по датам до 14.02.2015;

-не указано время введения «Пентамина» 14.02.2015.

Согласно акту реэкспертизы от 17.09.2015 № 73 указанные дефекты не позволяют определить объем, характер и условия предоставления медицинской помощи, определенной согласно Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н.

Вышеуказанные нарушения не были установлены и отражены ответчиком в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальным фондом 05.11.2015 составлено заключение № 4850 которым возражения ответчика на акт реэкспертизы № 73 от 17.09.2015 отклонены (т. 3 л.д. 83).

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд соглашается с выводом Территориального фонда о том, что вышеуказанные дефекты оформления медицинской документации повлекли невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи, правила оказания которой установлены «Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н) и стандартом «Специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» (утв. приказом Минздрава от 09.11.2012 № 773н) (код дефекта 4.2).

Суд апелляционной инстанции считает, что в рассматриваемых случаях (пункты 1, 2) Больницей допущены нарушения квалификация которых подлежит как по коду нарушения 3.2.3, так и по коду 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

Как указывалось выше нарушения, подлежащие квалификации по коду 4.2 СМО в отношении Больницы не были установлены и отражены в ходе проведения экспертизы.

Таким образом, СМО допущены нарушения, выразившиеся в неприменение к медицинским организациям штрафных санкций (код 11.6).

При таких обстоятельствах Арбитражный суд Костромской области неправомерно отказал истцу в удовлетворении заявленного требования о взыскании с Общества штрафа в сумме:

- 1 252 рублей 88 копеек по акту реэкспертизы от 28.12.2015 № 238 (т. 3 л.д. 67-68).

- 1 252 рублей 88 копеек по акту реэкспертизы от 17.09.2015 № 73 (т. 3 л.д. 81).

3. В период с 18.03.2015 по 21.03.2015 ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница» оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № 4450540891000079). 21.03.2015 констатирована смерть пациента.

27.07.2015 экспертом СМО ФИО5 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4450540891000079).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии недостатков оказания медицинской помощи, квалификация которых подлежит по кодам нарушения 3.2.3, 3.12, 4.2 (т. 3 л.д. 88).

На основании указанного экспертного заключения ответчиком составлен акт от 31.07.2015 № 81/10 о привлечении Больницы к ответственности за допущенные дефекты оказания медицинской помощи по кодам 3.2.3, 3.12, 4.2. При этом финансовые санкции по отношению к Больнице ответчиком применены только по коду нарушения 3.2.3 (т. 3 л.д. 89).

Данный акт подписан Больницей с возражениями.

17.09.2015 по инициативе истца экспертом ФИО6 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4450540891000079).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии недостатков оказания медицинской помощи, подлежащих квалификации по кодам нарушения 3.2.3, 3.12, 4.2 (т. 3 л.д. 91).

На основании указанного экспертного заключения истец пришел к выводу об ошибочном применении ответчиком предусмотренных указанными кодами финансовых санкций: неприменении принципа суммирования штрафов, предусмотренных каждым кодом дефекта.

В результате истцом составлен акт реэкспертизы от 17.09.2015 № 68, которым по отношению к ответчику применены финансовые санкции по коду нарушения 11.6 (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по кодам нарушения 3.12 и 4.2) в виде штрафа в сумме 1 252 рублей 88 копеек (т. 3 л.д. 92).

Территориальным фондом 05.11.2015 составлено заключение № 4849 которым возражения ответчика на акт реэкспертизы № 68 от 17.09.2015 отклонены (т. 3 л.д. 94).

4. В период с 12.03.2015 по 14.03.2015 ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница» оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № 4474860888000052). 14.03.2015 констатирована смерть пациента.

27.07.2015 экспертом СМО ФИО5 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4474860888000052).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии недостатков оказания медицинской помощи, квалификация которых подлежит по кодам нарушения 3.2.3, 3.12, 4.2 (т. 3 л.д. 97).

На основании указанного экспертного заключения ответчиком составлен акт от 31.07.2015 № 81/9, которым Больница привлечена к ответственности за допущенные дефекты оказания медицинской помощи по кодам 3.2.3, 3.12, 4.2. При этом финансовые санкции по отношению к Больнице ответчиком применены только по коду нарушения 3.2.3 (т. 3 л.д. 98).

Данный акт подписан Больницей с возражениями.

17.09.2015 по инициативе истца экспертом ФИО6 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4474860888000052).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии недостатков оказания медицинской помощи, подлежащих квалификации по кодам нарушения 3.2.3, 3.12, 4.2 (т. 3 л.д. 100).

На основании указанного экспертного заключения истец пришел к выводу об ошибочном применении ответчиком предусмотренных указанными кодами финансовых санкций: неприменении принципа суммирования штрафов, предусмотренных каждым кодом дефекта.

В результате истцом составлен акт реэкспертизы от 17.09.2015 № 67 о применении по отношению к ответчику финансовых санкций по коду нарушения 11.6 (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по кодам нарушения 3.12 и 4.2) в виде штрафа в сумме 1 252 рублей 88 копеек (т. 3 л.д. 101).

Территориальным фондом 05.11.2015 составлено заключение № 4847 которым возражения ответчика на акт реэкспертизы № 67 от 17.09.2015 отклонены (т. 3 л.д. 103).

Таким образом, по результатам экспертиз (пункты 3, 4) эксперты СМО пришли к выводу о наличии недостатков оказания медицинской помощи, квалификация которых подлежит по кодам нарушения 3.2.3, 3.12, 4.2.

По результатам реэкспертиз Территориальный фонд также пришел к выводу о наличии недостатков оказания медицинской помощи, подлежащих квалификации по кодам нарушения 3.2.3, 3.12, 4.2.

Вместе с тем, ответчик (СМО), отметив все выявленные им нарушения, принял решение о применении к медицинской организации финансовых санкций только по коду, предусматривающему наиболее тяжелое наказание.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230).

В силу пункта 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи (в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию) и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 67 Порядка № 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом «б» пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.

Согласно пункту 70 Порядка № 230 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Отказав в удовлетворении требования Территориального фонда (пункты 3 и 4) в части привлечения Общества к ответственности в виде взыскания штрафа по коду 11.6, суд первой инстанции признал обоснованным назначение СМО наказания Больнице путем поглощения штрафов, предусмотренных кодами 3.2.3, 3.12 и 4.2.

Однако данный вывод противоречит положениям пунктов 66, 67 и 70 Порядка № 230, из которых следует, что по результатам контроля применяются два вида санкций - штраф и неполная оплата (отказ в отплате) медицинских услуг. При этом запрет на суммирование установлен только в отношении неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю. Запрет на суммирование штрафов в пункте 70 Порядка № 230 не предусмотрен.

Судом установлено и материалами дела подтверждается, что Больницей допущены нарушения, подлежащие квалификации по кодам нарушений 3.2.3, 3.12 и 4.2.

С учетом изложенного вывод суда первой инстанции об отсутствии оснований для привлечения Общества к ответственности (пункты 3, 4) в виде взыскания штрафа по коду 11.6 является ошибочным, основанным на неправильном применении норм материального права.

При таких обстоятельствах Арбитражный суд Костромской области неправомерно отказал истцу в удовлетворении заявленного требования о взыскании с Общества штрафа в сумме:

- 1 252 рублей 88 копеек по акту реэкспертизы от 17.09.2015 № 68 (т. 3 л.д.92).

- 1 252 рублей 88 копеек по акту реэкспертизы от 17.09.2015 № 67 (т. 3 л.д. 101).

5. В период с 24.04.2015 по 25.04.2015 ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница» оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № 4460360827000021). 25.04.2015 констатирована смерть пациента.

14.07.2015 экспертом СМО ФИО5 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4460360827000021).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии недостатков оказания медицинской помощи, квалификация которых подлежит по кодам нарушения 3.2.3, 3.12, 4.2.

На основании указанного экспертного заключения ответчиком составлен акт от 15.07.2015 № 83/1 о привлечении Больницы к ответственности за допущенные дефекты оказания медицинской помощи: по кодам 3.2.3, 3.12, 4.2. При этом финансовые санкции по отношению к Больнице ответчиком применены только по коду нарушения 3.2.3.

Данный акт подписан Больницей с возражениями.

15.08.2015 по инициативе истца экспертом ФИО6 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4460360827000021).

По результатам экспертизы эксперт пришел к следующим выводам: подтверждены нарушения по коду 4.2; код дефекта 3.2.3 переквалифицирован в код дефекта 3.2.1; не подтверждены нарушения по коду 3.12 (т. 3 л.д. 107).

На основании указанного экспертного заключения истцом составлен акт реэкспертизы от 28.08.2015 № 65 о применении по отношению к Больнице финансовых санкций по кодам нарушения 3.2.1 и 4.2.

Также на основании вышеуказанного акта истцом по отношению к ответчику применены финансовые санкции по коду нарушения 11.5 (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по коду 3.12) в виде штрафа в сумме 23 056 рублей 23 копеек, по коду 11.6 (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по коду нарушения 4.2) в виде штрафа в сумме 1 252 рублей 88 копеек (т. 3 л.д. 108-109).

Территориальным фондом 22.09.2015 составлено заключение № 4066 которым возражения ответчика на акт реэкспертизы № 65 от 28.08.2015 отклонены (т. 3 л.д. 110-111).

В рамках рассмотрения настоящего дела Фондом заявлено требование о взыскании с ответчика штрафа по коду 11.6 (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по коду 4.2) в сумме 1 252 рублей 88 копеек (т. 3 л.д. 142)

Вместе с тем из материалов дела следует, что в соответствии с актом реэкспертизы от 28.08.2015 № 65 и экспертным заключением от 15.08.2015 выявлены следующие дефекты оформления первичной медицинской документации: нет подписи заведующего при назначении свыше 5 препаратов.

Исследовав и оценив представленные доказательства, апелляционный суд приходит к выводу о том, что указанный дефект оформления медицинской документации не повлек невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Как указывалось выше, финансовые санкции по отношению к Больнице ответчиком применены только по коду нарушения 3.2.3.

Поскольку код нарушения 3.2.3 переквалифицирован Территориальным Фондом в код дефекта 3.2.1, нарушения по кодам 3.12 и 4.2 не подтверждены, апелляционный суд приходит к выводу, что основания для привлечения ответчика к ответственности по коду 11.6 (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения) отсутствуют.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции правомерно отказал Фонду в удовлетворении заявленных требований в указанной части.

6. Ответчиком проведена тематическая медико-экономическая экспертиза в отношении деятельности ОГБУЗ «Нерехтская центральная районная больница» по проведению диспансеризации за период с марта по ноябрь 2013 года, о чем составлен акт № 75 от 31.07.2014 (т. 3 л.д. 115-130).

Согласно указанному акту в отношении случая оказания медицинской помощи пациенту (полис ОМС № 4451310839000121) ответчиком сделан вывод о наличии недостатков, предусмотренных кодом дефекта 4.2 - наличие двух медицинских карт, содержащих различную информацию.

На основании указанного акта ответчиком принято решение о применении по отношении к Больнице штрафа в сумме 48 рублей 74 копеек.

Также согласно указанному акту в отношении случая оказания медицинской помощи пациенту (полис ОМС № 156000218672) ответчиком сделан вывод о наличии недостатков, предусмотренных кодом дефекта 4.2: нарушение формы № 131/у, неполный биохимический анализ крови, отсутствие указания на дату осмотра врачом-терапевтом, непредоставление консультации врача-невролога, невыполнение тонометрии.

На основании указанного акта ответчиком принято решение о применении по отношении к Больнице штрафа по коду 4.2 в сумме 105 рублей 35 копеек.

Истцом проведена повторная экспертиза случаев оказания медицинской помощи, поименованных в акте № 75 от 31.07.2014, о чем составлен акт реэкспертизы № 13 от 15.05.2015 (т. 3 л.д. 115-130).

В отношении случая оказания медицинской помощи пациенту (полис ОМС № 4451310839000121) истец пришел к выводу о наличии нарушений, подлежащих квалификации по кодам дефектов 3.2.3, 4.2.

Применительно к нарушениям по коду дефекта 4.2 истец подтвердил наличие двух медицинских карт у пациента с различными данными, применительно к коду нарушения 3.2.3 истец посчитал, что медицинской организацией пациент не направлен на второй этап диспансеризации и на консультацию к врачу-хирургу.

В связи с этим истцом принято решение о применении по отношению к ответчику финансовых санкций по коду нарушения 11.1 (невыявление в деятельности медицинской организации нарушения по коду 3.2.3) - уменьшение финансирования на сумму 194 рубля 98 копеек, штраф в сумме 19 рублей 50 копеек.

В отношении случая оказания медицинской помощи пациенту (полис ОМС № 156000218672) истец пришел к выводу о наличии нарушений, подлежащих квалификации по кодам дефектов 3.2.1, 4.2.

Применительно к нарушениям по коду дефекта 4.2 истец подтвердил нарушение формы № 131/у, применительно к коду нарушения 3.2.1 истец посчитал, что медицинской организацией произведен неполный биохимический анализ крови, не предоставлена пациенту консультация врача-невролога, не выполнена тонометрия.

В связи с этим истцом принято решение о применении по отношению к ответчику финансовых санкций по коду нарушения 11.6 (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по коду 3.2.1) - штраф в сумме 652 рублей 33 копеек.

Применительно к случаю оказания медицинской помощи пациенту (полис ОМС № 4451310839000121), в отношении которого установлено наличие двух медицинских карт различного содержания, апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что допущенное медицинской организацией нарушение порядка ведения первичной медицинской документации ответчиком верно квалифицировано по коду 4.2.

Указанное обстоятельство (наличие двух медицинских карт различного содержания) является реальным препятствием для проведения экспертизы качества медицинской помощи, т.к. одна из указанных медицинских карт является фиктивной, а разрешение вопроса об установлении подлинности информации, отраженной в первичной медицинской документации, не входит в компетенцию эксперта качества медицинской помощи.

Учитывая изложенное, является верным вывод суда, что нарушения, установленные ответчиком в рассматриваемом случае, должным образом квалифицированы по коду 4.2 и не требуют дополнительной квалификации. Более того, дополнительная квалификация в данном случае является невозможной до решения вопроса о подлинности той или иной медицинской карты.

Ввиду указанных обстоятельств суд не усмотрел в деятельности ответчика нарушения, подлежащего квалификации по коду 11.1.

В отношении случая оказания медицинской помощи пациенту (полис ОМС № 156000218672) суд признает доказанным наличие оснований для взыскания с ответчика финансовых санкций по коду нарушения 11.6.

Судом установлено, что в процессе контроля деятельности Больницы ответчиком установлено наличие дефектов оказания медицинской помощи, подлежащих квалификации по коду 3.2.1. Однако финансовые санкции, предусмотренные кодом 3.2.1, по отношению к медицинской организации ответчиком не применены.

Таким образом, требования истца о взыскании с ответчика штрафа подлежат удовлетворению в сумме 5 663 рублей 85 копеек, а именно:

- пункт 1 в сумме 1 252 рубля 88 копеек,

- пункт 2 в сумме 1 252 рубля 88 копеек,

- пункт 3 в сумме 1 252 рубля 88 копеек,

- пункт 4 в сумме 1 252 рубля 88 копеек,

- пункт 6 частично в сумме 652 рубля 33 копейки.

Учитывая изложенное, апелляционная жалоба Территориального Фонда подлежит частичному удовлетворению.

На основании пункта 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, решение суда первой инстанции подлежит частичной отмене.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 4 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области удовлетворить частично.

Решение Арбитражного суда Костромской области от 22.10.2018 по делу № А31-5846/2016 изменить, изложив резолютивную часть в следующей редакции:

«Иск удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) штраф в размере 5 663 рублей 85 копеек.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области в доход федерального бюджета 2000 рублей государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать по вступлении решения в законную силу».

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

ФИО7

ФИО1