Постановление от 25 августа 2025 г. по делу № А45-30377/2024

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ


город Томск                                                                          Дело № А45-30377/2024


Резолютивная часть постановления объявлена 19 августа 2025 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 августа 2025 года.


Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего 


Киреевой О.Ю.,

судей


Афанасьевой Е.В.,


ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Крючковой Е.А., рассмотрел в судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области и общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»  (№ 07АП-4063/2025(2,3)) на решение от 29.05.2025 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-30377/2024 (судья Голубева Ю.Н.) по иску общества с ограниченной ответственностью Центр реабилитации и санаторно-курортного лечения «Лесной», г. Новосибирск (ИНН <***>) к 1) Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г. Новосибирск (ИНН <***>); 2) обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва (ИНН <***>); 3) обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД», г. Новосибирск (ИНН <***>); 4) акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», г. Москва (ИНН <***>),

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: 1) Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Новосибирской области, г. Новосибирск (ИНН <***>); 2) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, г. Москва, о взыскании 17 453 101 рубля 32 копеек,

В судебном заседании приняли участие:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области – ФИО2 по доверенности № 5455-07 от 26.12.2024 г., паспорт, диплом (в помещении Седьмого арбитражного апелляционного суда),

от ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» - ФИО3 по доверенности от 23.12.2024 г., паспорт, диплом (онлайн-заседание); ФИО4 по доверенности от 23.12.2024 г., паспорт, диплом (онлайн-заседание),

от ООО "РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР "ЛЕСНОЙ" - ФИО5 по доверенности от  09.12.2024 г., паспорт, диплом (онлайн-заседание),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Центр реабилитации и санаторно-курортного лечения «Лесной» (далее по тексту – истец, ООО «РЦ Санаторий «Лесной», Центр) обратилось в арбитражный суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области, обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД», акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее по тексту – ответчики) о взыскании:

1. с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» - 4298043,03 руб. задолженности за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024;

2. с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - 2862200,81 руб. задолженности за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024;

3. с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» - 2303300,57 руб. задолженности за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024,

4. с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области – 7160492,15 руб. задолженности за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 29.05.2025 (резолютивная часть объявлена 15.05.2025) с АО  «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в пользу истца взыскано 4298043 рубля 03 копейки за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024, а также 27437 рублей расходов по оплате госпошлины; с ООО  «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу истца взыскано  2862200 рублей 81 копейку за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024, а также 18271 рубль расходов по оплате госпошлины; с ООО «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» в пользу истца взыскано 2303300 рублей 57 копеек за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024, а также 14703 рубля расходов по оплате госпошлины; с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в пользу истца взыскано 7160492 рубля 15 копеек за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024, а также 45709 рублей расходов по оплате госпошлины.

Не согласившись с решением суда, ООО  «Страховая компания «Ингосстрах-М» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме, ссылаясь, в том числе на то, что требования истца об оплате медицинской помощи без учета результатов контроля противоречат условиям договора и положениям нормативных актов в сфере обязательного медицинского страхования; медико-экономический контроль (МЭК) является одной из форм контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проведение которого является исключительной компетенцией территориального фонда, медицинская помощь, не прошедшая данный вид контроля (то есть не принятая к оплате за счет средств ОМС) СМО не оплачивается, поскольку у нее не возникает обязанности по оплате, позиция суда об обратном, обоснованности требований Истца к СМО, противоречит условиям Договора и нормативным актам в сфере ОМС; судом проигнорирован тот факт, что заключение по результатам МЭК не было оспорено в установленном главой 24 АПК РФ порядке, следовательно, оно является безусловным правовым основанием для отказа в удовлетворении требований истца; вывод суда о том, что выявленные недостатки при оказании услуг не повлияли на качество оказываемых услуг», медицинская помощь была оказана надлежащим образом, к ее качеству со стороны страховых организаций и застрахованных лиц претензий не было, является преждевременным, необоснованным и не подтвержден материалами дела; СМО не нарушала условий Договора, произвела оплату в полном объеме по счетам, поступившим Истцу, и, соответственно, не может быть признана Ответчиком в рассматриваемом деле. СМО не несет и не должна нести ответственность за действия/бездействия фонда при том, что решение об отказе в принятии спорных случаев принято именно последним и Истцом данный факт также подтверждается. Вывод суда о нарушении Ответчиком условий Договора, фактическими обстоятельствами не подтверждается и сделан в разрез с положениями самого Договора.

Территориальный фонд, также не согласившись с вынесенным решением, обратился с апелляционной жалобой, в которой просил его отменить в полном объеме, вынести по делу новое решение, ссылаясь на то, что судом первой инстанции не дана надлежащая правовая оценка выписке из реестра лицензий по состоянию на 28.03.2024, и возможности оказания услуг по медицинской реабилитации в рамках заключенного между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию г. Новосибирск от 09.01.2024, в рассматриваемый период в отсутствие у санатория лицензий; не дана надлежащая оценка судом информации Росздравнадзора об отсутствии у санатория в рассматриваемый период лицензий по профилям «анестезиология и реаниматология», «рентгенология», «клиническая лабораторная диагностика», необходимые при оказании медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация», что привело к необоснованным выводам, о допустимости ведения безлицензионной предпринимательской деятельности (оказание без лицензии медицинской помощи) и в отсутствие права осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, признавать такую деятельность надлежащей (медицинской реабилитацией) и получать оплату; позиция суда о том, что если медицинская организация оказала медицинскую помощь, то ТФОМС НСО обязан оплатить ее в бесспорном порядке без учета результатов контроля, в частности, без учета МЭК, не соответствует Федеральному закону № 326-ФЗ, Правилам ОМС и Порядку № 231 н; медицинская помощь оплачивается по Договору на оплату исключительно с учетом результатов контроля и только та, которая соответствует порядкам, стандартам, клиническим рекомендациям и положениям об организации ее оказания; медицинская организация не исполнила требования и обязанность, возложенные на нее Порядком № 788н, Федеральным законом № 99-ФЗ, Федеральным законом № 326-ФЗ, Договором совершала деятельность в отсутствие разрешительных документов (лицензий), за которую хотела получить бюджетные средства, неправомерность действии была установлена при рассмотрении реестров счетов на МЭК, поданных ею на оплату; предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условии и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (на основании информации лицензирующих органов) образует состав нарушения 1.8.З., установленного Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предусматривающего 100% неоплаты за законченный случаи лечения.

От АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) поступил отзыв, в котором просило  решение суда отменить, апелляционные жалобы - удовлетворить, вынести новый судебный акт, отмечая, что истцом по настоящему спору выбран ненадлежащий способ защиты права, так как факт нарушения Обществом права Истца на получение денежных средств за оказанную медицинскую помощь, с учетом не пересмотренных результатов МЭК, не подтвержден, оснований предъявлять требования к Обществу не имеется. Надлежащим способом защиты права по настоящему спору является предъявление требований к ТФОМС о пересмотре результатов МЭК за спорный период, что напрямую предусмотрено ст. 42 Закона № 326-ФЗ. СМО не нарушала условий Договора, произвела оплату в полном объеме по счетам, поступившим Истцу, и, соответственно, не может быть признана Ответчиком в рассматриваемом деле. СМО не несет и не должна нести ответственность за действия/бездействия фонда при том, что решение об отказе в принятии спорных случаев принято именно последним и Истцом данный факт также подтверждается. Таким образом, вывод суда первой инстанции о нарушении Ответчиком условий Договора, фактическими обстоятельствами не подтверждается и сделан в разрез с положениями самого Договор.

Также от АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

От истца поступили возражения на апелляционные жалобы, в котором просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать, решение суда оставить в силе, указав, что факт оказания истцом населению в спорный период медицинских услуг ответчиком также не оспаривается. Все ответчики в судебном заседании подтвердили и согласились с объемами, ценами и качеством оказанных истцом услуг.

Также от Федерального фонда обязательного медицинского страхования поступил отзыв, в котором просил рассмотреть дело в отсутствие представителя Федерального фонда, отмечая, что одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является пункт 1.8. приложения к Порядку, применяемый при нарушениях, связанных с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе с нарушением лицензионных требований. Как следует из материалов дела, в оспариваемом периоде у Истца отсутствовали лицензии по профилям «анестезиология и реаниматология», «рентгенология» и «клиническая лабораторная диагностика». В соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В судебном заседании представитель  Территориального фонда поддержал доводы, изложенные в своей апелляционной жалобе.

Представители ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» поддержали доводы, изложенные в своей апелляционной жалобе.

Представитель истца поддержал позицию, изложенную в своих возражениях на апелляционные жалобы.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание апелляционной инстанции своих представителей не направили.

Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156 (частей 1, 3), 266 (части 1) АПК РФ рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие неявившихся участников арбитражного процесса.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционных жалоб, отзывов и возражений на них, проверив в соответствии со статьей 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции в пределах доводов жалобы, апелляционная инстанция считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между ответчиками – страховыми медицинскими организациями, Территориальным фондом и ООО «РЦ Санаторий «Лесной» (истец) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024, в соответствии с которым истец должен оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанным в п.2 договора, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.

Согласно п.8.1. договора, истец обязан оказывать медицинскую помощь по территориальной программе в соответствии с законодательством РФ в пределах распределенных Организации комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Согласно приложению 1 к договору медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024, ООО «РЦ Санаторий «Лесной» распределены следующие объемы предоставления медицинской помощи:

- медицинская реабилитация в условиях круглосуточного стационара – 761 случай;

 - медицинская реабилитация в условиях дневного стационара – 139 случаев.

ООО «РЦ Санаторий «Лесной» занимается предоставлением медицинских услуг, а именно санаторно-курортные услуги по реабилитации и иные (Лицензия Л041-01125-54/00350663).

1. В марте 2024 года ООО «РЦ Санаторий «Лесной» оказало медицинскую помощь застрахованным лицам в АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в соответствии с территориальной программой ОМС, а именно:

 - медицинская реабилитация в условиях круглосуточного стационара - на сумму 4151075,60 руб., 54 законченных случая, что подтверждается счетами № 344 от 05.04.2024, а также направлениями на госпитализацию и реабилитационными эпикризами пациентов, в которых содержится ФИО пациента, период госпитализации и проведенные мероприятия;

- медицинская реабилитация в условиях дневного стационара – на сумму 146967,43 руб., 5 законченных случаев, что подтверждается счетами № 348 от 05.04.2024, а также направлениями на госпитализацию и реабилитационными эпикризами пациентов, в которых содержится ФИО пациента, период госпитализации и проведенные мероприятия.

Всего медицинской помощи застрахованным лицам в АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» истцом было оказано на сумму 4298043,03 руб.

24.04.2024 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области были получены реестры заключений по результатам медико-экономического контроля от 12.04.2024 №540662/202403/2 за период с 01.03.2024 по 31.03.2024, согласно которым истцу отказали в выплате за март 2024 года на общую сумму 4298043,03 руб. по 59 случаям.

2. В марте 2024 года ООО «РЦ Санаторий «Лесной» оказало медицинскую помощь застрахованным лицам в ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в соответствии с территориальной программой ОМС, а именно:

 - медицинская реабилитация в условиях круглосуточного стационара - на сумму 2790297,38 руб., 44 законченных случая, что подтверждается счетами № 345 от 05.04.2024, а также направлениями на госпитализацию и реабилитационными эпикризами пациентов, в которых содержится ФИО пациента, период госпитализации и проведенные мероприятия;

- медицинская реабилитация в условиях дневного стационара на сумму 71903,43 руб., 3 случая, что подтверждается счетами № 349 от 05.04.2024, а также направлениями на госпитализацию и реабилитационными эпикризами пациентов, в которых содержится ФИО пациента, период госпитализации и проведенные мероприятия.

Всего медицинской помощи застрахованным лицам в ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» истцом было оказано на сумму 2862200,81 руб., 47 случаев.

24.04.2024 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области были получены реестры заключений по результатам медико-экономического контроля от 12.04.2024 №540662/202403/4 за период с 01.03.2024 по 31.03.2024, согласно которым истцу отказали в выплате за март 2024 года на общую сумму 2862200,81 рублей по 47 случаям.

 3. В марте 2024 года ООО «РЦ Санаторий «Лесной» оказало медицинскую помощь застрахованным лицам в ООО «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» в соответствии с территориальной программой ОМС, а именно:

- медицинская реабилитация в условиях круглосуточного стационара - на сумму 2303300,57 руб., 33 законченных случая, что подтверждается счетами № 343 от 05.04.2024, а также направлениями на госпитализацию и реабилитационными эпикризами пациентов, в которых содержится ФИО пациента, период госпитализации и проведенные мероприятия.

24.04.2024 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области были получены реестры заключений по результатам медико-экономического контроля от 12.04.2024 № 540662/202403/1 за период с 01.03.2024 по 31.03.2024, согласно которым истцу отказали в выплате за март 2024 года на общую сумму 2303300,57 руб. по 33 случаям.

4. В марте 2024 года ООО «РЦ Санаторий «Лесной» оказало медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами Новосибирской области. В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области был направлен счет № 346 от 05.04.2024 на сумму 7160492,15 руб.

В качестве подтверждения оказания услуг на указанную сумму истцом в материалы дела также представлены направления на госпитализацию и реабилитационные эпикризы пациентов, в которых содержится ФИО пациента, период госпитализации и проведенные мероприятия.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, согласно акту №662/4 от 03.05.2024, принял оказанные услуги к оплате (акт подписан фондом 07.05.2024).

В дальнейшем, 11.06.2024 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области в акте 662/5 от 10.06.2024 (подписан фондом 11.06.2024) удержал уже ранее принятую сумму в размере 7160492,15 руб.

Всего по всем страховым медицинским организациям отказано в выплате на сумму 16624036,56 руб. по причине нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления МО лицензируемого вида деятельности (на основании информации лицензирующих органов).

Истцу было отказано в оплате оказанных услуг, поскольку истец не имел лицензии на выполнение работ (услуг) по анестезиологии и реаниматологии. При этом, согласно правил организации деятельности неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (первичного сосудистого отделения, утвержденных Порядком №928н) в структурном подразделении ООО «РЦ Санаторий «Лесной» отсутствовали круглосуточно функционирующие подразделения: отделение рентгенодиагностики и клинико-диагностическая лаборатория, а неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения оснащено не в полном объеме.

Истец считает отказ ответчиков в оплате оказанных истцом услуг необоснованным.

27.04.2024 истец обратился к ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области с претензией (возражениями) и просил произвести оплату за оказанные услуги, на что ответчик 15.05.2024 ответил отказом.

Неисполнение ответчиком претензионных требований истца явилось основанием для его обращения в арбитражный суд с настоящими требованиями по правилам ст.ст. 309, 310, 408 Гражданского кодекса Российской Федерации и положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции принял по существу правильное решение, при этом обоснованно исходил из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее - Закон № 326-ФЗ), который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011№ 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ)  медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу положений статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным законом.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

На основании части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с  положениями пункта 1 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Учитывая изложенное, как обоснованно отмечено судом первой инстанции, лечебное учреждение, включённое в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

В силу статьи 9 Закона № 99-ФЗ, пунктов 3, 8 Положения № 291 лицо, получившее лицензию на осуществление медицинской деятельности вправе оказывать тот перечень медицинских услуг, который отражен в приложении к выданной лицензии.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы. Результаты оценки доказательств суд отражает в судебном акте, содержащем мотивы принятия или отказа в принятии доказательств, представленных лицами, участвующими в деле, в обоснование своих требований и возражений.

Судом установлено, что согласно приказу министерства здравоохранения Новосибирской области от 14.02.2024 № 386-НПА «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 01.11.2021 № 2858», в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую реабилитацию взрослому населению на втором и третьем этапах в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Новосибирской области, включено ООО Центр реабилитации и санаторно-курортного лечения «Лесной».

Кроме того, ООО Центр реабилитации и санаторно-курортного лечения «Лесной» в соответствии с приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 28.06.2024 №1733-НПА, внесено в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, центральной нервной системы, с соматическими заболеваниями.

Территориальный фонд  ссылается на то, что стационарное отделение медицинской реабилитации организуется при наличии в медицинской организации круглосуточно функционирующих: отделения, оказывающее медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" или профильное отделение, оказывающее специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю основного заболевания, имеющее в соответствии с порядками оказания медицинской помощи в своей структуре палату (блок) интенсивной терапии, отделения рентгенодиагностики; отделения функциональной диагностики; клинико-диагностическая лаборатория, что предусматривает получение соответствующих лицензий. При этом, ссылается в том числе на разъяснения, которые даны Терорганом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по НСО от 28.03.2024.

Из материалов дела следует, что ООО «РЦ Санаторий «Лесной» занимается предоставлением медицинских услуг, а именно санаторно-курортные услуги по реабилитации и иные, на что имело соответствующую лицензию  Л041-01125-54/00350663, действовавшую в спорный период, что не оспаривается лицами, участвующими в деле.

Из материалов дела следует и иного не установлено, что истец в марте 2024 года оказывал только те медицинские услуги, которые указаны в приложении к вышеуказанной лицензии.

Факт наличия у учреждения в рассматриваемый период квалифицированного персонала в целях оказания медицинской помощи и обязанности оказывать соответствующую медицинскую помощь гражданам, обратившимся за такой помощью, равно как и факт оказания истцом заявленных услуг, указанных в счетах, приложенных к исковому заявлению, ответчиками не оспаривался и не опровергнут.

Судом установлено, что между ответчиками и истцом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024, в соответствии с которым истец оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанным в п.2 договора, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь. Согласно п.8.1. договора, истец обязан оказывать медицинскую помощь по территориальной программе в соответствии с законодательством РФ в пределах распределенных Организации комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Согласно приложению 1 к договору медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2024, ООО «РЦ Санаторий «Лесной» распределены следующие объемы предоставления медицинской помощи:

- медицинская реабилитация в условиях круглосуточного стационара – 761 случай;

 - медицинская реабилитация в условиях дневного стационара – 139 случаев.

В марте 2024 года истцом была оказана медицинская помощь лицам, застрахованным в страховых организациях ответчиков (ООО «СК «Ингосстрах-М», ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», АО «СК «СОГАЗ-МЕД») (139 случаев) на общую сумму 9 463 544,41 руб., а также медицинская помощь застрахованным лицам за пределами Новосибирской области на сумму 7160492,15 руб., в связи с чем, в ТФОМС НСО был направлен счет №346 от 05.04.2024.

При этом, как обоснованно отмечено истцом в возражениях на жалобу изначально при направлении реестров счетов ответчики и Фонд не высказывали никаких возражений. 

Основанием для оказания истцом медицинских услуг является Лицензия Л041-01125-54/00350663, которая в спорный период на момент оказания услуг у истца имелась. Недостатки в части нехватки лицензии на выполнение работ (услуг) по анестезиологии и реаниматологии выявились позднее.

При этом, суд отмечает, что договор был заключен с истцом, в том числе, и Территориальным фондом, и оказанные услуги изначально были приняты фондом.

Согласно результатам заключения ООО «СМО «СИМАЗ-Мед», ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М», ООО «СОГАЗ-Мед» по результатам медико-экономической экспертизы за период с 06.03.24 по 24.03.24 проводилась выборочная проверка в результате которой случаев нарушения оказания медицинской помощи за март не выявлено. (Приложение 2 к уточненному исковому заявлению с л.д. 134 т.3).

Об устранении выявленных нарушений истец получил предписание №01-15-15/24 только 05.04.2024, то есть после того, как фактически были оказаны услуги.

При этом,  23.05.2024 все недостатки были устранены и получены недостающие лицензии на выполнение работ (услуг) по анестезиологии и реаниматологии и приобретено необходимое оборудование.

Вопреки доводам ответчиков, апеллянтов,  и иного из материалов дела не следует,  объем услуг, предъявленных к оплате, оказан истцом в полном объеме и качественно, возражений в части количества, объемов и качества оказанных услуг не было ни от ответчиков, ни от пациентов (застрахованных лиц), доказательств обратного ответчиками в материалы дела не представлено. Ответчиками не представлено доказательств, что  вышеуказанные выявленные недостатки при оказании услуг не повлияли на качество оказываемых услуг, так как в марте 2024 года истец услуг по анестезиологии и реаниматологии не оказывал, а, следовательно, отсутствие лицензии по анестезиологии и реаниматологии, не может служить основанием для отказа в оплате.

При этом, судом учтено, что  истец имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности Л041-01125-54/00350663 от 11.10.2018, выданную министерством здравоохранения по Новосибирской области.

Ответчиками документально не опровергнуто, что оказывая медицинскую помощь, указанную в предъявленных страховым организациям счетах, истец имел действующую лицензию на осуществление медицинской деятельности, фактически услуг по анестезиологии и реаниматологии не оказывал.

Доводы апеллянтов  о том, что требования истца об оплате медицинской помощи без учета результатов контроля противоречат условиям договора и положениям нормативных актов в сфере обязательного медицинского страхования; медико-экономический контроль (МЭК) является одной из форм контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проведение которого является исключительной компетенцией территориального фонда, медицинская помощь, не прошедшая данный вид контроля (то есть не принятая к оплате за счет средств ОМС) СМО не оплачивается, поскольку у нее не возникает обязанности по оплате, подлежат отклонению, поскольку истцом медицинская помощь была оказана надлежащим образом, к ее качеству, объему и срокам  со стороны страховых организаций и застрахованных лиц претензий не было, иное ответчиками не доказано, никаких ходатайств ответчиками не заявлялось.

Возражая по доводам ответчиков, истец отмечает, что по результатам проверки деятельность истца никто не приостанавливал. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Новосибирской области от 14.02.2024 №386-нпа истец включен в список медицинских организаций, оказывающих медицинскую реабилитацию. Только в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Новосибирской области от 29.05.2024 №1429-нпа истец исключен из списка медицинских организаций, оказывающих медицинскую реабилитацию. А 28.06.2024 Истец вновь согласно Приказу Министерства здравоохранения Новосибирской области №1733-нпа включен в список медицинских организаций, оказывающих медицинскую реабилитацию. Таким образом, в спорный период Истец был включен в список медицинских организаций.  

Учитывая изложенное, оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, обстоятельства дела, принимая во внимание все вышеизложенное,  суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о наличии  правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

Ссылки апеллянтов на практику, касающуюся неоплаты услуг в связи со сверхобъемами суд отклоняет, поскольку в данном случае истцом оказаны услуги в пределах выделенных ему объемов.

Доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих установленные судом первой инстанции обстоятельства и его выводы, в апелляционных жалобах не приведено, фактически доводы, изложенные в апелляционной жалобе, направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных в дело доказательств, правильно установленных и оцененных судом первой инстанции, и не могут служить основаниями для отмены принятого решения.

Суд апелляционной инстанции считает, что в данном случае подателями жалоб не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции,  изложенные доводы,  не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а равно принятия доводов жалоб, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 110, 271, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 29.05.2025 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-30377/2024 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства  в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев  со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.


        Председательствующий                                                   О.Ю. Киреева


          Судьи                                                                               Е.В. Афанасьева


                                                                                                    ФИО1