Постановление от 14 марта 2018 г. по делу № А82-3944/2017

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-3944/2017
г. Киров
14 марта 2018 года
Резолютивная часть постановления объявлена 05 марта 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 марта 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судейНемчаниновой М.В., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии представителя истца: ФИО3 по доверенности от 11.12.2017,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 07.12.2017 по делу

№ А82-3944/2017, принятое судом в составе судьи Фирсова А.Д.

по иску общества с ограниченной ответственностью «Эксперт-услуги»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-М»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании денежной суммы,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

(ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Эксперт-услуги» (далее – истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-М» (далее – ответчик, Компания) 22 711 рублей долга, 363 рублей 37 копеек неустойки по 14.03.2017 включительно и на будущее время по день исполнения обязательств.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – третье лицо, Фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 07.12.2017 исковые требования удовлетворены.

Третье лицо с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Третье лицо указывает, что по условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Ответчик отказал в оплате счетов на сумму заявленных исковых требований, сославшись на превышение утвержденных объемов медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в 2016 году. Также третье лицо считает, что обязанность оплаты выставленных медицинской организацией счетов возникает у страховой медицинской организации после проведения медико-экономического контроля, а в некоторых случаях медико-экономической экспертизы либо экспертизы качества медицинской помощи. Третье лицо указывает, что первичная медицинская документация содержит дефекты, свидетельствующие о некачественно оказанных медицинских услугах, которые не подлежали оплате их средств обязательного медицинского страхования.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами третьего лица не согласился.

Ответчик отзыв на апелляционную жалобу не представил.

В судебном заседании представитель истца поддержал возражения на апелляционную жалобу.

Ответчик, третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 24.01.2018 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 25.01.2018 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 АПК РФ. На основании указанной статьи стороны надлежащим образом уведомлены о рассмотрении апелляционной жалобы.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей указанных лиц.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.01.2016 между Обществом (организация) и Компанией (страховая медицинская организация) был заключен договор № 67 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию. Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Оплата услуг производится ежемесячно на основании выставленных счетов до 25 числа каждого месяцы включительно (пункт 4.1).

В приложении к договору стороны согласовали объемы медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования на 2016 год.

Согласно пункту 3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и формации Ярославской области и Фонда от 19.01.2017 № 2918, медицинская организация может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течение трех месяцев, следующих за месяцем, в котором была оказана услуга.

Во исполнение условий договора Общество оказало застрахованным лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило Компании для оплаты счет от 28.12.2016 № 218 на сумму 22 711 рублей (спорные услуги – услуги скорой помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Компания не приняла к оплате выставленный счет в указанной сумме, поскольку сочла, что истец оказал медицинские услуги сверх установленных объемов.

В связи с этим истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), статьями 3, 4, частью 2 статьи 9, статьями 12-14, частью 5 статьи 15, статьями 16, 20, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктами 112, 112.2, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н).

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу части 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил № 158н в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (пункт 112.2 Правил № 158н).

Из пункта 123 Правил № 158н следует, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

При этом законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Объемы медицинской помощи, установленные для медицинского учреждения, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Как следует из материалов дела и правильно установлено судом первой инстанции, в 2016 году истец надлежащим образом, в том числе на спорную сумму, оказал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается актом медико-экономического контроля от 13.01.2017 № 44.

Ответчиком не установлено фактов и не представлено доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом застрахованным лицам.

Ссылки третьего лица на экспертные заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) и акты экспертизы качестве медицинской помощи, подлежат отклонению.

В указанных документах отражено, что истцом допущены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, а именно: некорректное заполнение полей реестра счетов (код дефекта 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230). По мнению эксперта, нарушение заключалось в совпадении в данных персонального счета времени осмотра со временем приема вызова, времени проведения отдельных манипуляций – со временем окончания вызова.

Между тем, форма и содержание карты вызова скорой медицинской помощи установлены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» (Приложение № 3), в котором отсутствует требования о внесении в карту сведений о времени выполнения отдельных манипуляций.

Согласно пояснениям истца, персональный счет формируется вручную медицинской организацией при передаче сведений об оказанной медицинской помощи с применением автоматизированной системы. При этом в реестр вносится информация, содержащаяся в медицинской карте. Поскольку время выполнения конкретных манипуляций в медицинской карте не отражается, в реестр медицинской организации эти данные не вносятся.

Пояснения истца подтверждаются письмом разработчика программного обеспечения ООО «Элкор» от 28.08.2017 № 99, согласно которому утвержденная форма карты вызова не содержит времени и даты проводимых мероприятий и манипуляций, одновременно в связи с этим формат электронного обмена данными, разработанный Фондом, содержит требования об указании даты и времени. При заполнении реестра медицинская организация вносит только данные о выполненных исследованиях или манипуляциях в соответствии с картой вызова, то есть без указания времени, отсутствие сведений о времени не позволяет обработать файл. В связи с этим сведения о дате и времени отдельных манипуляций заполняются системой автоматически и устанавливаются равными времени начала и окончания вызова.

Данные пояснения и сведения Фондом не опровергнуты. Экспертные заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) и акты экспертизы качества медицинской помощи также не содержат нормативного обоснования выявленных нарушений. Само по себе указание в актах на некорректное заполнение полей реестра счетов и код дефекта не подтверждает факт допущения Обществом нарушений, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

При этом в тарифном соглашении об установлении тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области, на 2016 год от 31.12.2015, заключенном между Фондом и Компанией (страховая медицинская организация), предусмотрен способ оплаты скорой медицинской помощи – за вызов (пункт 2.2.7). Из тарифного соглашения и приложений к нему не следует, что время каждого отдельного действия, выполненного во время выезда бригады, влияет на стоимость вызова и качество оказываемой услуги.

Следовательно, нарушений, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) со стороны Общества не подтверждается.

Доводы третьего лица, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, как неправомерные.

Кроме того, в апелляционной жалобе непосредственно Фонд ссылается, что объем, превышение которого считает Фонд не подлежит оплате, установлен протоколом комиссии от 28.12.2016 № 13 (лист 3 апелляционной жалобы). Таким образом, материалами дела и доводами жалобы не подтверждается, что Общество при оказании медицинской помощи в 2016 году не контролировало распределенные ему объемы на 2016 год. Отказывая в оплате, Компания не зафиксировала и не представила доказательств, что спорная сумма выходит за пределы того объема, который был установлен Обществу условиями договора при его заключении на 2016 год. Акт медико-экономического контроля таких сведений также не содержит.

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Ярославской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 07.12.2017 по делу №А82-3944/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Судьи

Л.И. Черных

ФИО4

ФИО1