Постановление от 29 января 2025 г. по делу № А54-2275/2024

ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула

Дело № А54-2275/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 22.01.2025

Постановление изготовлено в полном объеме 30.01.2025

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Большакова Д.В., судей Мордасова Е.В. и Тимашковой Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Акуловой О.Д., при участии в судебном заседании от заявителя – акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>) – ФИО1 (доверенность от 10.03.2024 № Д-78/2024), ФИО2 (доверенность от 15.01.2025 № 6), ФИО3 (доверенность от 22.11.2024 № Д-332/2024), от заинтересованного лица – территориального Фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН <***>, ИНН <***>) – ФИО4 (доверенность от 09.01.2025), в отсутствие третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, – государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Шиловский межрайонный медицинский центр» (Рязанская область, рп. Шилово, ОГРН <***>, ИНН <***>), извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном с использованием систем веб-конференции и видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Рязанской области, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда Рязанской области от 30.09.2024 по делу № А54-2275/2024,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», общество, СМО, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Рязанской области с заявлением к территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее – ТФОМС Рязанской области, фонд) о признании недействительным решения от 29.12.2023 № 4919.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции общество уточнило заявленные требования и просило признать недействительным решение фонда от 29.12.2023 № 4919 в части пунктов 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, обязать устранить допущенные нарушения прав и законных интересов АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (протокол судебного заседания от 15.07.2024, т. 1 л.д. 117).

Уточнение требований принято судом к рассмотрению в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Шиловский межрайонный медицинский центр» (далее – ГБУ РО «Шиловский ММЦ»).

Решением Арбитражного суда Рязанской области от 30.09.2024 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с состоявшимся судебным актом, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обжаловало его в апелляционном порядке. Настаивает на том, что вмененные медицинской организации нарушения подлежат квалификации по пункту 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 1 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н), поскольку оценить качество оказанной медицинской помощи, в том числе эффективность противоопухолевой лекарственной терапии, без наличия результатов обследования органов грудной клетки, брюшной полости, исследования гормонов щитовидной железы, не представлялось возможным. Таким образом, замена кода дефекта 3.11 на код дефекта 3.2.1, а в некоторых случаях полная отмена дефектов экспертом ТФОМС Рязанской области, неправомерны.

Фонд возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

ГБУ РО «Шиловский ММЦ» отзыв на апелляционную жалобу не представило, представителя в судебное заседание не направило, извещено о времени и месте судебного заседания надлежащим образом. Дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ.

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 АПК РФ, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для его отмены в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, 30.12.2022 между ТФОМС Рязанской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении ОМС № 62003/23, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 2.22 договора СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (далее – порядок проведения контроля), в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией и территориальным фондом заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории страхования, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также заключения по результатам проведенных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 4.15 договора ТФОМС Рязанской области обязуется осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом и данным договором, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Между СМО, ГБУ РО «Шиловский ММЦ», ТФОМС Рязанской области и ООО «Капитал МС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.12.2022 № 620014/23, в соответствии с пунктом 7.3 которого страховая медицинская организация обязуется проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора страховой медицинской организацией проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО «Шиловский ММЦ».

По результатам проведения экспертиз качества медицинской помощи в соответствии с заключениями:

– от 10.11.2023 № 6-209008/4 (медицинская карта стационарного больного ФИО5 № 2641) выявлен код дефекта 3.11 и 3.2.1, установлена неоплата в размере 186 835 руб. 91 коп., штраф в размере 0 руб.;

– от 10.11.2023 № 6-209008/5 (медицинская карта стационарного больного ФИО6. № 2571) выявлен код дефекта 3.11, установлена неоплата в размере 186 835 руб. 91 коп., штраф в размере 0 руб.;

– от 10.11.2023 № 6-209008/10 (медицинская карта стационарного больного ФИО7 № 2702) выявлен код дефекта 3.11 и 3.2.1, установлена неоплата в размере 186 835 руб. 91 коп., штраф в размере 0 руб.;

– от 10.11.2023 № 6-209008/11 (медицинская карта стационарного больного ФИО8 № 2837) выявлен код дефекта 3.11 и 3.2.1, установлена неоплата в размере 99 772 руб. 54 коп., штраф в размере 0 руб.;

– от 10.11.2023 № 6-209008/12 (медицинская карта стационарного больного ФИО9 № 2522) выявлен код дефекта 3.11, установлена неоплата в размере 150 612 руб. 76 коп., штраф в размере 0 руб.;

– от 10.11.2023 № 6-209008/13 (медицинская карта стационарного больного ФИО9 № 2938) выявлен код дефекта 3.11, установлена неоплата в размере 150 612 руб. 76 коп., штраф в размере 0 руб.

Во всех заключениях СМО выявлены следующие нарушения по коду дефекта 3.11: в истории болезни нет данных об обследовании органов грудной клетки, брюшной полости для исключения прогрессирования заболевания; нет исследования гормонов щитовидной железы.

В заключении от 10.11.2023 № 6-209008/10 (медицинская карта стационарного больного ФИО7 № 2702): в истории болезни нет данных об обследовании органов грудной клетки, брюшной полости; нет исследования гормонов щитовидной железы; нет данных о проведении мутаций EGFR, ALK, ROS1, PDL.

Не согласившись с результатами экспертизы СМО и выявленными нарушениями, медицинская организация направила в ТФОМС Рязанской области письменную претензию в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-Ф3).

Фондом по данным 6 случаям 19.12.2023 проведена повторная ЭКМП.

Согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 19.12.2023 № 85-пр по трем случаям оказания медицинской помощи (от 10.11.2023 №№ 6-209008/4, 6-209008/10, 6-209008/11) ТФОМС Рязанской области признано необоснованным применение СМО кода дефекта 3.11 с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 473 444 руб. 36 коп., а также признано обоснованным применение кода дефекта 3.2.1 с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 94 688 руб. 87 коп.

По одному случаю оказания медицинской помощи (заключение по результатам ЭКМП Рязанского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 10.11.2023 № 6-209008/5) ТФОМС признано необоснованным применение кода дефекта 3.11 с наложением финансовых санкций в виде удержаний в размере 186 835 руб. 91 коп., признано обоснованным применение кода дефекта 3.2.1 с наложением финансовых санкций в виде удержаний в размере 37 367 руб. 18 коп.

По двум случаям оказания медицинской помощи (заключения по результатам ЭКМП Рязанского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 10.11.2023 №№ 6-209008/12, 6-209008/13) признано необоснованным применение кода дефекта 3.11 с наложением финансовых санкций в виде удержаний на общую сумму 301 225 руб. 52 коп.

По результатам реэкспертизы фонд вменил СМО нарушение пункта 9.4 Перечня санкций (приложение № 3 к договору № 62003/23): необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС: в 6 случаях специалистами СМО был необоснованно применен код 3.11.

По решению ТФОМС Рязанской области от 29.12.2023 № 4919 восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением подлежит необоснованно удержанная сумма в размере 829 449 руб. 74 коп.

Не согласившись с решением фонда, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» направило протокол разногласий от 19.01.2024, а также обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Рассматривая спор по существу и отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

В силу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 АПК РФ и пункта 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В спорный период действовал Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В силу пункта 45 Порядка № 231н на территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка № 231н).

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 47 Порядка № 231н).

Пунктом 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте заключения в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда (пункт 53 Порядка № 231н).

Согласно пункту 55 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее – Порядок № 255н).

В абзаце пятом пункта 22 Порядок № 255н закреплено, что в случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.

Из материалов дела следует, что в рамках своих полномочий ТФОМС Рязанской области провело реэкспертизу спорных медицинских случаев.

В соответствии с пунктом 79 Порядка № 231н при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно – наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате.

В рассматриваемом случае СМО применила в спорных случаях пункт 3.11 и соответствующие санкции в виде уменьшения оплаты страхового случая на 50%.

Согласно экспертным заключениям СМО по пункту 3.11 (отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) эксперт ссылается на отсутствие в историях болезни данных об обследовании органов грудной клетки и брюшной полости (все рассматриваемые акты); отсутствует исследование гормонов щитовидной железы (акты №№ 6-209008/4, 6-209008/5, 6-209008/10, 6-209008/11) больных.

По результатам проведенной ТФОМС Рязанской области реэкспертизы эксперт фонда указал, что отсутствие исследования гормонов щитовидной железы необходимо расценивать по коду 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. В обоснование эксперт фонда ссылается на то, что пациенты получают иммунотерапию и во время проведения терапии (препаратами пембролизумаб, атезолизумаб, ниволумаб) целесообразно было бы на старте и в процессе лечения оценить функцию щитовидной железы, так как основным из профилей токсичности указанных препаратов является развитие аутоиммунного тирсоидита с признаками гипо- или гипертиреоза.

Относительно отсутствия в истории болезни данных об обследовании органов грудной клетки (ОГК), брюшной полости (ОБП) эксперт фонда указывает следующее: при исследовании дополнительной медицинской документации (в том числе амбулаторной карты пациента) установлено, что оценка эффективности противоопухолевой терапии пациентам проведена (компьютерная томография (КТ) ОГК и ОБП); отмечена стабилизация опухолевого процесса.

Согласно критериям качества в стационарных условиях, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», при проведении экспертизы качества медицинской помощи анализу подлежит вся имеющаяся по страховому случаю медицинская документация. Таким образом, анализу подлежит не только медицинская карта стационарного больного, но и другая медицинская документация, в том числе амбулаторная карта застрахованного лица (пункт 2.2).

Для выявления нарушений при оказании медицинской помощи пациенту со злокачественным новообразованием необходимо анализировать всю историю обращений пациента за медицинской помощью, изучать дополнительную медицинскую документацию по данному пациенту и определять, на каком этапе оказания медицинской помощи имеются нарушения (раздел 5 Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанным пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо ФФОМС от 30.08.2018 № 10868/30/и)).

Кроме того, код 3.11 применяется в случае, если отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей не позволяет провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Данный вывод следует из самой формулировки нарушения.

При этом, как обоснованно отметил суд, СМО, применяя данный пункт, качество медицинской помощи все же оценивает, так как выявляет и другие нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи (код 3.2.1), что свидетельствует о явном противоречии в позиции заявителя и необоснованном применении СМО в рассматриваемых случаях пункта 3.11.

В ходе судебного разбирательства стороны представили разные карты в отношении одних и тех больных, из которых следует, что заявителю частично представлялись копии медицинских карт, которые не содержали необходимую информацию, в том числе результаты проведенных исследований.

Между тем, как правильно указал суд, тот факт, что медицинским учреждением были представлены заявителю неполные карты, не может являться основанием для применения соответствующих взысканий. При проведении первоначальной экспертизы заявитель амбулаторные карты больных не запрашивал.

Решение от 29.12.2023 № 4919 принято ТФОМС Рязанской области на основании заключений эксперта СМО от 10.11.2023 и реэксперта фонда от 19.12.2023.

На основании изложенного решение фонда от 29.12.2023 № 4919 по праву признано судом законным, а в удовлетворении заявленных обществом требований отказано.

Доводы апелляционной жалобы фактически повторяют доводы заявителя, изложенные в суде первой инстанции, которым дана надлежащая оценка в обжалуемом судебном акте. Несогласие с оценкой установленных судом обстоятельств по делу само по себе, без иных установленных законом оснований, не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Принимая во внимание, что судом правильно установлены обстоятельства дела, в соответствии со статьей 71 АПК РФ исследованы и оценены имеющиеся в деле доказательства, применены нормы материального права, подлежащие применению в данном споре, и нормы процессуального права при рассмотрении дела не нарушены, обжалуемое решение суда является законным и обоснованным и отмене не подлежит.

Нарушений норм процессуального права, влекущих по правилам части 4 статьи 270 АПК РФ безусловную отмену судебного акта, апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Рязанской области от 30.09.2024 по делу № А54-2275/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Д.В. Большаков

Судьи

Е.В. Мордасов

Е.Н. Тимашкова