Решение от 28 января 2021 г. по делу № А83-14696/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-14696/2018
28 января 2021 года
город Симферополь


Резолютивная часть решения оглашена 21 января 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 28 января 2021 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Евдокимовой Е.А., при ведении протокола судебного заседания и его аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев заявление

Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым «Сакская специализированная больница медицинской реабилитации»,

заинтересованное лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Общества с ограниченной ответственностью «СМК «Крыммедстрах»

о признании незаконным решения,

с участием представителей сторон:

от заявителя - ФИО2, представитель по доверенности № 13 от 15.01.2021г.,

от заинтересованного лица - ФИО3, представитель по доверенности № 198 от 11.01.2021г.,

от третьего лица - ФИО4, представитель по доверенности № б/н от 23.12.2020г.

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Республики Крым поступило заявление Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым «Сакская специализированная больница медицинской реабилитации», в котором заявитель просит суд:

- признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым №57 от 11.07.2018г. о рассмотрении претензии Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым «Сакская специализированная больница медицинской реабилитации»;

- обязатьТерриториальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым «Сакская специализированная больница медицинской реабилитации».

Требования мотивированы незаконностью оспариваемого решения, в частности заявитель отметил, что нарушения допущены медицинскими организациями при направлении на медицинскую реабилитацию, а не заявителем. Заявителем была оказана медицинская помощь пациентам по профилю медицинская реабилитация в соответствии с нозологической формой основного заболевания в соответствии с направлением на медицинскую реабилитацию. Во время судебного разбирательства представителем заявителя неоднократно предоставлялись дополнительные письменные пояснения в обоснование своей позиции.

В судебном заседании 21.01.2021 представитель заявителя требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в заявлении и во всех письменных пояснениях.

Представитель заинтересованного лица в судебном заседании 21.01.2021 против удовлетворения заявления возражал, во время судебного разбирательства предоставил письменный отзыв, дополнительные письменные пояснения, в частности, отмечал об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований заявителя, Решение № 57 от 11.07.2018 г. принято на законных основаниях и не нарушает соответствующих прав и законных интересов Заявителя. Также, отмечал, что в спорных случаях у пациентов отсутствовали значительные нарушения функций, пациенты не нуждались в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, не требовали круглосуточного медицинского наблюдения, в связи с чем, вмененный код дефекта 3.7. является обоснованным.

Представитель третьего лица в судебном заседании 21.01.2021 против удовлетворения заявления возражала, во время судебного разбирательства предоставила письменный отзыв, дополнительные письменные пояснения, в частности, поддержала позицию заинтересованного лица, отметила, что заявителем были применены к пациентам методы лечения, которые не соответствуют второму этапу медицинской реабилитации.

Определением от 17.07.2019 судом назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено эксперту Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ярославский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации ФИО5 и приостановлено производство по делу.

04.12.2019 в адрес суда поступили Акты повторных медико-экономических экспертиз качества медицинской помощи, в связи с чем, определением суда производство по делу было возобновлено и назначено судебное разбирательства.

Определением от 27.07.2020 судом назначена дополнительная судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено: врачу-неврологу высшей квалификационной категории, главному внештатному специалисту МЗ РФ по СЗ ФО по медицинской реабилитации, доктору медицинских наук, заместителю главного врача СПб ГБУЗ «Городская больница №26», профессору кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ФГБОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ – ФИО6; - врачу-травматологу-ортопеду высшей квалификационной категории, кандидату медицинских наук – ФИО7 (ФГБО ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.

15.09.2020 и 28.09.2020 в адрес суда поступили Заключения экспертов по результатам проведения дополнительной экспертизы.

28.09.2020 судом назначено судебное заседание для разрешения вопроса о возобновлении производства по делу, Определениями от 03.11.2020 суд возобновил производство по делу и по ходатайствам представителей участников судебного процесса отложил судебное разбирательство.

Во время судебного разбирательства участниками судебного процесса предоставлены письменные пояснения с учетом проведенных экспертиз.

Судом установлено следующее.

01 января 2015 года между ООО «СМК «Крыммедстрах» и ГАУЗ РК «Сакская СБМР» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №25 (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Подпунктом 2.2. п. 2 Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Согласно п.п. 3.1, 3.2 п. 3 Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего Договора в соответствии с установленными тарифами . Обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Пунктом 4.3. Договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Как следует из материалов дела, реализуя приведенные положения Договора, страховой медицинской организацией ООО «СМК «Крыммедстрах» проведены экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которой, составлены акты: № 1 802 953/1 от 10.05.2018г.; № 1 802 954/1; № 1 802 954/2; № 1 802 954/3; № 1 802 954/4; № 1 802 954/5 от 04.05.2018г. с выставленными кодами дефектов медицинской помощи / нарушения: 3.7.; 4.2., а именно: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованных лиц, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Вышеуказанные нарушения послужили основанием для предъявления к заявителю финансовых санкций на общую сумму 153183,93 руб., в том числе штраф в размере 16106,94 руб. и санкции в виде неоплаты/уменьшения 70% стоимости случая оказания медицинской помощи.

Заявитель обжаловал акты экспертизы качества медицинской помощи Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» № 1 802 953 от 10.05.2018 г., № 1 802 954 от 04.05.2018 г. путем направления претензии № 212 от 31.05.2018 г. в адрес Заинтересованного лица.

Решением заинтересованного лица № 57 от 11.07.2018 о рассмотрении претензии заявителя, претензия признана необоснованной.

Не согласившись с вышеуказанным Решением № 57 от 11.07.2018, заявитель обратился в Арбитражный суд Республики Крым с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, выслушав позиции представителей заявителя, возражения заинтересованного лица, третьего лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд считает необходимым отметить следующее.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления недействительными являются одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившегося в суд.

Таким образом, согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации п. 6 Постановления Пленума основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Вместе с тем, на основании части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Таким образом, на заявителе лежит обязанность доказать нарушение оспариваемыми действиями, решением прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконное возложение на него каких-либо обязанностей, создание иных препятствий для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. А на заинтересованном лице лежит обязанность доказывания законности действий, соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения.

Согласно части 4 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 323-ФЗ медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов (часть 2 статьи 40 Закона № 323-ФЗ).

Согласно пункту 2 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Пунктом 2 статьи 64 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона № 323-ФЗ, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В соответствии с пунктом 21 Приказа № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки оказанной медицинской помощи на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Пунктом 39 Порядка, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01.10.2020 (в редакции на момент возникновения спорных правоотношений) предусмотрено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Пунктом 5 Порядка закреплено, что реабилитации медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях: а) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В соответствии с п. 13 Приказа № 1705н пациенты, нуждающиеся в медицинской реабилитации, направляются на медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях при полном обследовании, отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию, отсутствии необходимости соблюдения постельного режима и индивидуального ухода со стороны среднего и младшего медицинского персонала.

Согласно п. 15 Порядка организации медицинской реабилитации, утвержденного приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н (далее – Приказ № 1705н) установлено, что для медицинской реабилитации, проводимой в стационарных условиях (первый и второй этапы), направляются пациенты со значительными нарушениями функций при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, согласно пункту 10 части 2 статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Как следует из материалов дела, в ходе проведенной реэкспертизы установлено:

-госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть представлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара – код дефекта 3.7.;

-отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневников записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества медицинской помощи – код дефекта 4.2;

- невыполнение, несовершенное или ненадлежащие выполнение необходимых пациенту диагностический и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица – код дефекта 3.2.1.

В пункте 16 Порядка реабилитации закреплено, что для продолжения медицинской реабилитации после выписки пациента из медицинской организации, осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, рекомендуется направлять для медицинской реабилитации в стационарных условиях пациентов, нуждающихся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также нуждающихся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Согласно пункту 17 Порядка реабилитации при направлении пациента на медицинскую реабилитацию оформляется выписка из медицинской карты стационарного больного с указанием результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, исследования уровня функциональных нарушений и степени приспособления к факторам окружающей среды, этапа реабилитации, факторов риска, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, эффективности проведенного лечения, рекомендаций, реабилитационного прогноза, целей реабилитации. Определением от 17.07.2019 судом назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено эксперту Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ярославский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации ФИО5.

04.12.2019 в адрес суда от ФИО5 поступили Акты повторных медико-экономических экспертиз качества медицинской помощи.

Согласно пункту 4 части 2 статьи 86 АПК РФ экспертное заключение должно содержать запись о предупреждении эксперта в соответствии с законодательством Российской Федерации об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Представленные в материалы дела Акты повторных медико-экономических экспертиз, подписанные ФИО5 не содержат запись о предупреждении эксперта в соответствии с законодательством Российской Федерации об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Расписка в том, что указанное лица предупреждено об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в материалах дела отсутствует.

Таким образом, вышеуказанные Акты не соответствует требованиям статьи 86 АПК РФ, предъявляемым к заключению судебной экспертизы.

Вместе с тем, Определением от 27.07.2020 судом назначена дополнительная судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено: врачу-неврологу высшей квалификационной категории, главному внештатному специалисту МЗ РФ по СЗ ФО по медицинской реабилитации, доктору медицинских наук, заместителю главного врача СПб ГБУЗ «Городская больница №26», профессору кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ФГБОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ – ФИО6; - врачу-травматологу-ортопеду высшей квалификационной категории, кандидату медицинских наук – ФИО7 (ФГБО ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.

15.09.2020 и 28.09.2020 в адрес суда поступили Заключения экспертов по результатам проведения дополнительной экспертизы. В заключениях эксперты отметили, что предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Как следует из заключений вышеуказанных экспертов:

1. По первому вопросу: «Соответствуют ли выявленные при проведении первоначальной и повторной экспертизы (реэкспертизы) нарушения, выставленным экспертами кодам дефекта, с учетом данных, имеющихся в первичной медицинской документации госпитализированных пациентов?»

Экспертом ФИО7 был проведен анализ и обобщение данных первичной медицинской документации по 5 случаям лечения пациентов. Коды дефектов (3.7, 3.2.1.) примененные экспертами качества медицинской помощи и указанные в Актах ЭКМП по каждому случаю лечения, подтверждены в полном объеме.

Эксперт ФИО6 также подтвердила правильность примененных экспертами при проведении ЭКМП кодов дефектов.

2. По второму вопросу: «Соответствует ли оценка состояния госпитализированных пациентов, по «Модифицированной шкале ФИО8 (mRS)», лечению по профилю медицинская реабилитация, которое должно производиться в условиях круглосуточного стационара, согласно данным медицинской документации?»

Эксперт ФИО7 по всем случаям лечения указал, что исходя из данных медицинской документации, оценка первично, в связи с заболеванием, и вторично, по завершению курса реабилитации не проводилась.

Экспертом ФИО6 также был установлен факт отсутствия со стороны медицинской организации, оценки состояния госпитализированных пациентов.

3. По третьему вопросу: Подлежали ли пациенты, госпитализированные, согласно данным первичной медицинской документации, второму этапу медицинской реабилитации в круглосуточном стационаре?

Эксперт ФИО7 указал, что медицинская реабилитация в круглосуточном стационаре всем пациентам, находящимся на лечении в ГАУЗ РК «Сакская СБМР» не была показана, а была достаточной амбулаторная реабилитация или реабилитация в условиях дневного стационара.

Эксперт ФИО6 указала, что согласно данным медицинской документации, пациентке была показана амбулаторная реабилитация.

4. По четвертому вопросу: «Применялись ли к пациентам комплекс реабилитационных мероприятий второго этапа, согласно данным первичной медицинской документации?»

Эксперт ФИО7 указал, что комплекс мероприятий, проведенных пациентам, применяется в ходе второго этапа реабилитации.

Эксперт ФИО6 указала, что комплекс проведенных пациентке диагностических и реабилитационных мероприятий в целом не соответствует второму этапу реабилитации.

5. По пятому вопросу: «Нуждались ли пациенты, согласно данным медицинской документации, в посторонней помощи, перемещении, общении, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, постельного режима, применения интенсивных методов лечения и реабилитации?»

Эксперты ФИО7 и ФИО6 указали, что пациенты, согласно данным медицинской документации, не нуждались в посторонней помощи, перемещении, общении, им не требовалось круглосуточное медицинское наблюдение, соблюдение постельного режима, применение интенсивных методов лечения и реабилитации.

6. По шестому вопросу: «Какие действия должна произвести принимающая медицинская организация в случае обращения пациента, имеющего направление по форме 057/у-04, состояние которого не соответствует второму этапу медицинской реабилитации в круглосуточном стационаре?»

Эксперты ФИО7 и ФИО6 Вотметили, что пациенту, состояние которого фактически и документально не требует мероприятий второго этапа медицинской реабилитации должно быть оказано в госпитализации, о чем делается запись в Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации №001/у.

По мнению суда, дополнительная экспертиза проведена в соответствии с требованиями статей 82, 83 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заключения экспертов соответствуют положениям статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оснований для вывода о том, что указанное заключение является недопустимым доказательством по делу, не имеется.

Каких-либо доказательств, опровергающих выводы экспертов или дающих основание сомневаться как в выводах экспертиз, так и в квалификации самих экспертов суду не представлено.

Из системного анализа всего вышеизложенного суд приходит к выводу, что заявителем, как медицинской организацией, которая вправе оказывать только специализированную, медицинскую помощь по медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара согласно Уведомления №362 от 22.05.2015 «Об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 ст. 12 ФЗ №99-ФЗ от 04.05.2011 «О лицензировании отдельных видов деятельности» был нарушен Порядок реабилитации.

Необходимым и достаточным условием для госпитализации в круглосуточный стационар реабилитационного отделения и дальнейшего выставления счета на оплату в рамках базовой программы ОМС являются тяжелое состояние пациентов и реабилитационный потенциал, который должен быть реализован в процессе лечения.

Таким образом, заявитель не должен быть осуществлять лечение пациентов с применением методов лечения используемых в дневном стационаре либо санаторно-курортному лечению и подавать на оплату данных случаев лечения по тарифам круглосуточного стационара, то есть, по всем случаям лечения, заявитель в рамках программы ОМС не должен был формировать реестры на оплату медицинской помощи по медицинской реабилитации второго этапа в условиях круглосуточного стационара, так как лечение, предусмотренное вторым этапом медицинской реабилитации им не проводилось.

Вместе с тем, суд считает необходимым отметить, что в рассматриваемых случаях пациенты были направлены для продолжения дальнейшего лечения из поликлиник, что является недопустимым в соответствии с вышеуказанными пунктами Порядка реабилитации. Одно лишь наличие у пациента направления по форме 057/у, выданное при этом медицинской организацией, не осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, не является безусловным основанием для госпитализации пациента в круглосуточный стационар. Выявленные в рамках экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы нарушения соответствуют примененным кодам дефекта 3.7, 3.2.1, 4.2.

Аналогичная правовая позиция изложена Арбитражным судом Центрального округа в постановлении от 27.10.2020 № А83-9207/2018.

Решение заинтересованного лица № 57 от 11.07.2018 г., по мнению суда, принято на законных основаниях и не нарушает прав и законных интересов Заявителя.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании вышеизложенного, правовых оснований для удовлетворения заявления суд не усматривает.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы относятся на заявителя в связи с отказом в удовлетворении требований.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявления - отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Судья Е.А. Евдокимова