Постановление от 31 января 2023 г. по делу № А36-990/2022

ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД



П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А36-990/2022
г. Воронеж
31 января 2023 года
Резолютивная часть постановления объявлена 24 января 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 31 января 2023 года.


Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи

ФИО1,


судей

ФИО2,



ФИО3,



при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

ФИО4,


при участии:

от общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО»: ФИО5 – представитель по доверенности от 09.01.2023 №б/н, выданной сроком на один год, предъявлен паспорт гражданина РФ, диплом о наличии высшего юридического образования;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области: ФИО6 - представитель по доверенности от 09.01.2023 №01, выданной сроком до 30.12.2023, предъявлен паспорт гражданина РФ, диплом о наличии высшего юридического образования;

от акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» в лице Липецкого филиала: ФИО7 – представитель по доверенности от 01.04.2022 №Д-132/2022, выданной сроком до 01.04.2023, предъявлен паспорт гражданина РФ, диплом о наличии высшего юридического образования; ФИО8 – представитель по доверенности от 01.01.2023 №Д-84/2033, выданной сроком до 31.12.2024, предъявлен паспорт гражданина РФ, диплом о наличии высшего юридического образования;

от Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,


рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» на решение Арбитражного суда Липецкой области от 13.09.2022 по делу № А36-990/2022 по иску общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к акционерному обществу «Страховая Компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице Липецкого филиала о взыскании 1 093 439 руб. 38 коп.,

при участии третьих лиц: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (далее – ООО «ЦЕНТР ЭКО», организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Липецкой области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая Компания «Согаз-Мед» в лице Липецкого филиала (далее – АО «Страховая Компания «Согаз-Мед», страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании 1 093 439 руб. 38 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

Определением от 04.04.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области (далее – ТФОМС Липецкой области).

Определением от 31.05.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия).

Решением Арбитражного суда Липецкой области от 13.09.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с указанным судебным актом, ООО «ЦЕНТР ЭКО» обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Липецкой области от 13.09.2022 отменить, принять по делу новый судебный акт.

В судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не обеспечила явку своих полномочных представителей.

Ввиду наличия у суда апелляционной инстанции доказательств надлежащего извещения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие ее представителей в порядке статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы, приведенные в апелляционной жалобе, считая решение незаконным и необоснованным, принятым с нарушением норм материального и процессуального права, без учета фактических обстоятельств дела, просил суд обжалуемое решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании представители ответчика возражали против доводов апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в представленном суду отзыве, считая обжалуемое решение законным и обоснованным, просили суд оставить его без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ТФОМС поддержал ранее изложенную позицию, с доводами апелляционной жалобы не согласен по мотивам, приведенным в отзыве и в дополнительном пояснении, считая обжалуемое решение законным и обоснованным, просил суд оставить решение без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Согласно части 1 статьи 268 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, выслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционную жалобу следует оставить без удовлетворения, а решение Арбитражного суда Липецкой области от 13.09.2022– без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 09.12.2015 между страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Липецкого филиала (страховая медицинская организация) и ООО «ЦЕНТР ЭКО» (организация) с учетом дополнительного соглашения от 27.03.2020 подписан договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №61, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – договор).

В соответствии пунктом 2.2. договора страховая организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенным договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов и т.д. (л.д.9 том 1).

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установлен законодательством Российской Федерации; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, во II и III квартале года не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи (раздел 3 договора).

В пункте 4.1. договора предусмотрены обязанности страховой медицинской организации, в соответствии с которыми она обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно; до 30 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля и иные обязанности.

В соответствии с разделом 5 договора, организация обязана обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации; направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев); представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; иные обязанности.

Настоящий договор вступает в силу с 01.01.2016 и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Дополнительным соглашением от 31.12.2019 стороны изменили Приложение №1 к договору в редакции приложения 1 к дополнительному соглашению №61.

В данном дополнительном соглашении утверждены объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год, утвержденные Комиссией по разработке территориальной программы 27.12.2019 протокол №128.

Объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в условиях дневных стационаров составил: за год 125 пациентов, за январь – март 32 пациента, апрель-июнь – 31 пациент, июль – сентябрь – 31 пациент, октябрь – декабрь 31 пациент.

Стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения всего на год – 14 886 700 руб., в том числе поквартальной разбивкой: январь-март – 3 810 994 руб., апрель-июнь – 3 691 902 руб., июль-сентябрь – 3 691 902 руб., октябрь-декабрь – 3 691 902 руб.

Для медицинской организации ООО «ЦЕНТР ЭКО» на 2020 год был распределён объем в количестве 330 процедур ЭКО на сумму 39 175 500 руб. с поквартальной разбивкой в размере 9 793 875 руб. на каждый из четырех кварталов 2020 года.

09.12.2020 ответчик получил от истца заявку №10 на авансирование медицинской помощи на декабрь 2020 года на сумму 1 240 000 руб.

Платежными поручениями №1370 от 28.12.2020 на сумму 1 240 000 руб., №93 от 28.01.2021 на сумму 558 руб. 33 коп. ответчик перечислил истцу денежные средства в общей сумме 1 240 558 руб. 33 коп.

Письмом №60/03-02 от 15.01.2021 ТФОМС Липецкой области известил страховые медицинские организации, в том числе истца, об объемах финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам на декабрь 2020 года и довел сведения о суммах средств, подлежащих перечислению в территориальные поликлиники по дифференцированному подушевому нормативу на застрахованное прикрепленное население, так для ООО «ЦЕНТР ЭКО» объемы на декабрь 2020 года составили 1 240 558 руб. 33 коп.

Истец ссылаясь на то, что надлежащим образом оказал медицинские услуги дневного стационара в рамках ОМС в период с 01.12.2020 по 31.12.2020 в количестве 31 процедура на сумму 2 333 997 руб. 71 коп. передал ответчику счет на оплату №01/1 от 11.01.2021 и реестр медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре.

Поскольку оплата медицинской помощи, оказанной в декабре 2020 года, ответчиком произведена не была 25.02.2021 ООО «ЦЕНТР ЭКО» направило АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» претензию №59 с просьбой оплатить стоимость оказанных медицинских услуг.

В ответе на претензию № И-260/П-48/21 от 16.03.2021 АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» отказало в оплате медицинской помощи оказанной истцом декабре 2020 года в сумме 1 093 439 руб. 38 коп. в связи полной оплатой медицинской помощи по ОМС оказанной истцом с учетом его заявки на декабрь 2020 года и решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 22.01.2021 №148.

Ссылаясь на то, что ответчиком оказанные услуги не были оплачены, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Разрешая спор по существу, арбитражный суд первой инстанции отказал в удовлетворении требований истца.

Арбитражный суд апелляционной инстанции полагает выводы арбитражного суда области по существу правильными, а решение не подлежащим отмене либо изменению по следующим основаниям.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту - Правила ОМС № 108н).

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) обязательным медицинским страхованием является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В статье 9 Федерального закона №326-ФЗ определены субъектами обязательного медицинского страхования, которыми являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Федерального закона №326-ФЗ).

Из части 1 статьи 15 Федерального закона №326-ФЗ следует, что к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - единый реестр медицинских организаций):

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет" (часть 2 статьи 15 Федерального закона №326-ФЗ).

Из материалов дела следует, что 05.08.2019 ООО «ЦЕНТР ЭКО» направило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, в котором просило включить ООО «ЦЕНТР ЭКО» в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Липецкой области в 2020 году. При этом указало, что с условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлено (л.д.109-111) том 1).

В письме №1160/02-02 от 07.08.2019 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области уведомил ООО «ЦЕНТР ЭКО» о включении общества в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области на 2020 год и присвоил реестровый номер – 480046 (л.д. 108 том 1).

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона (статья 19 Федерального закона №326-ФЗ).

Из статьи 20 Федерального закона №326-ФЗ следует, что медицинские организации имеют право: 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; 2) обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ определено, что территориальный фонд как страховщик, в том числе аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ).

Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила №108н).

Приложение №1 к Правилам №108н содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение).

Согласно пункту 3 Положения в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

На территории Липецкой области указанная Комиссия создана Постановлением администрации Липецкой области от 20.02.2012 № 60 «Об утверждении состава комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования», в настоящее время действует Распоряжение администрации Липецкой области от 28.05.2020 № 368-р (ред. от 16.07.2021) «Об утверждении состава комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» (л.д.120 том 1).

В силу пункта 4 Положения Комиссия:

1) разрабатывает проект территориальной программы;

2) разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

3) распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение;

4) осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона;

5) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций;

6) определяет порядок представления информации членами Комиссии.

Учитывая вышеизложенное, полномочиями по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи по ОМС между медицинскими организациями-участниками ОМС наделена Комиссия.

При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями Комиссия руководствуется показателями объемов медицинской помощи, установленных в территориальной программе ОМС в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, застрахованных лиц, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

О принятом решении Комиссия обязана проинформировать ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 37 Федерального закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финобеспечении), договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (далее – договор ОМС) (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Договор о финобеспечении заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций (далее - СМО), осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации (статья 38 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н, приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030Н).

Договор ОМС заключается между медицинской организацией (МО), включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией (статья 39 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н, приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 № 1355н (действовавший в спорный период)).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 121 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования представляет в территориальный фонд:

1) ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) ежемесячно, не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 123 Правил ОМС).

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера финансового обеспечения медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением Комиссии, среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи страховой медицинской организацией в медицинскую организацию за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в случае периода действия договора менее трех месяцев), суммы авансирования медицинской организации не обеспеченного счетами на оплату медицинской помощи за предшествующий период и суммы авансирования.

Сумма авансирования, указанная в заявке на авансирование, не может превышать 50 процентов размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанной в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование.

В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого территориальным фондом страховой медицинской организации на основании заявки на авансирование, может составлять до 100 процентов размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанной в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение средств на оплату счетов увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных страховой медицинской организацией в территориальный фонд в предыдущие периоды (пункт 124 Правил ОМС).

Ежемесячно, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным месяцем, территориальный фонд, исходя из среднемесячной численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц с учетом их половозрастного состава и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, определяет и доводит до страховых медицинских организаций размеры финансового обеспечения за отчетный месяц (пункт 138 Правил ОМС).

На основании пункта 8 Приложения №1 Правил ОМС распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Таким образом, объемы медицинской помощи, установленные на год, могут быть скорректированы.

В соответствии с пунктом 144 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет:

1) в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи;

2) в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

Исходя из пунктов 151-157 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риски превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств распределенными медицинскими организациями и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратить в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Следовательно, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации, медицинская организация должна доказать факт оказания услуг в соответствии с программой ОМС, а страховая организация его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с приложением №1 к договору №61 от 09.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи для ООО «ЦЕНТР-ЭКО» на 2020 год распределён объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на сумму 14 886 700 руб., с поквартальной разбивкой: январь-март – 3 810 994 руб., апрель-июнь – 3 691 902 руб., июль-сентябрь – 3 691 902 руб., октябрь-декабрь – 3 691 902 руб. (л.д. 69 - 70 том).

27.12.2019 решением Комиссии (выписка из протокола №128) (л.д.129 том 2) для медицинской организации ООО «ЦЕНТР-ЭКО» на 2020 год распределен объем в количестве 330 процедур ЭКО на сумму 39 175 500 руб. с поквартальной разбивкой в размере 9 793 875 руб. из четырех кварталов 2020 года.

09.12.2020 ответчик получил от истца заявку №10 на авансирование медицинской помощи на декабрь 2020 года на сумму 1 240 000 руб.

Платежными поручениями №1370 от 28.12.2020 на сумму 1 240 000 руб., №93 от 28.01.2021 на сумму 558 руб. 33 коп. ответчик перечислил истцу денежные средства в общей сумме 1 240 558 руб. 33 коп.

Иных заявок истец в адрес ответчика не направлял.

29.12.2020 проанализировав объем и стоимость оказанных услуг за период с октября по ноябрь 2020 года ответчик направил в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области сведения о превышении стоимости объемов медицинской помощи и принятой медицинской организацией медицинской помощи к оплате за услуги за указанный период, в том числе в отношении ООО «ЦЕНТР-ЭКО» и предложил скорректировать объемы медицинской помощи и финансовых средств с учетом фактического выполнения за октябрь-ноябрь 2020 года.

Согласно сведениям представленным Комиссией, за два месяца четвертого квартала (октябрь-ноябрь 2020 года) ООО «ЦЕНТР-ЭКО» выставило счета на оплату медицинских услуг на сумму 8 439 669 руб. 18 коп. При этом стоимость утвержденных заданием медицинских услуг за 4 квартал составила 9 793 875 руб., остаток средств составил 1 354 205 руб. 82 коп. Данные обстоятельства истцом не оспаривались.

По итогам анализа представленной на оплату медицинской помощи услуг оказанных в декабре 2020 года, учитывая остатки целевых средств в медицинских организациях, наличие (отсутствие) обращения медицинских организаций в Комиссию с просьбой о перераспределении объемов, на заседании Комиссии 22.01.2021 (протокол №148) было принято решение перераспределить утвержденные задания между страховыми медицинскими организациями в пределах ежемесячного финансирования. В отношении медицинской организации ООО «ЦЕНТР-ЭКО» Комиссией было принято решение об увеличении месячного задания для данной медицинской организации на 870 280 руб. 42 коп. в рамках годовых объемов по страховой медицинской организации ООО «Капитал Медицинское страхование» (л.д. 4-7 том 2).

В судебном заседании третье лицо (2) пояснило, что в соответствии со сложившейся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, вызванной распространением НКВИ в медицинских организациях Липецкой области в 2020 году выросла заболеваемость застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию, в том числе выросла потребность в медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, которая является наиболее затратоемкой. При этом, при увеличении случаев госпитализации заболевших пациентов, стоимость случаев лечения с заболеваниями, вызванными НКВИ значительно превышала среднюю стоимость, утвержденную федеральными нормативами, и соответственно, территориальной программой ОМС на 2020 год. Средства на оплату медицинской помощи, оказанной пациентами с заболеваниями и (или) подозрением на заболевание НКВИ в территориальной программе ОМС на 2020 год не планировалась, поскольку на начало пандемии пришлось на период позже формирования территориальных программ на 2020 год.

Таким образом, при ежемесячном финансировании медицинских организаций в рамках утверждённых объемов оказания медицинской помощи, объемы финансового обеспечения расходовались в большем размере, чем было изначально предусмотрено территориальной программой.

11.01.2021 истец предоставил ответчику счет №01/1 от 11.01.2021 на сумму 2 333 997 руб. 71 коп. на оплату медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре в рамках ОМС в период с 01.12.2020 по 31.12.2020.

Актом медико – экономического контроля от 18.01.2021 ответчиком принято к оплате 1 240 558 руб. 33 коп. с учетом поданной истцом ранее заявки. Данные денежные средства были выплачены истцу в полном объеме.

При этом судом первой инстанции установлено и истцом не оспаривалось, что ООО «ЦЕНТР-ЭКО» не обращалось в Комиссию с предложением о перераспределении неиспользуемых ранее объемов, оказанных в дневном стационаре в рамках ОМС.

Учитывая отсутствие обращения истца в Комиссию с заявлением о перераспределении неиспользованных объемов, сумму указанной медицинской организацией в заявке на авансирование на декабрь 2020 года, а также решение Комиссии о перераспределении неиспользованных объемов, правомерен вывод суда первой инстанции о том, что у ответчика отсутствовали целевые средства на оплату оказанных истцом медицинских услуг, а заявленный обществом объем является сверх объема, установленного для медицинской организации решением Комиссии на 4 квартал 2020 года.

Довод истца о невозможности перераспределения целевых средств в иные страховые организации правомерно отклонен судом первой инстанции как несостоятельный, поскольку медицинской организации был известен порядок, предусмотренный действующим законодательством в соответствии с которым Комиссия вправе перераспределять объем медицинской помощи и финансовых средств между иными организациями.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между страховой медицинской организацией и обществом по типовой форме, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации .

С учетом изложенного, оценив представленные доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд первой инстанции правомерно признал требование истца о взыскании 1 093 439 руб. 38 коп. необоснованным и не подлежащим удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вопросы распределения судебных расходов, отнесения судебных расходов на лицо, злоупотребляющее своими процессуальными правами, и другие вопросы о судебных расходах разрешаются арбитражным судом соответствующей судебной инстанции в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, или в определении.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

В силу статьи 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

При обращении в суд истец уплатил государственную пошлину в размере 23 934 руб. (платежное поручение №513 от 09.02.2022).

Учитывая, что в удовлетворении исковых требований отказано, судебные расходы истца по уплате государственной пошлины правомерно отнесены на истца.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что акт экспертиз с кодом дефекта 5.3.2 не составлялся, со ссылкой на акт МЭК №б/н от 18.01.2021, согласно которому спорная медицинская помощь в полном объеме принята к оплате, акты медико-экономических и экспертиза качества медицинской помощи по 10 спорным случаям на сумму 981 798, 62 руб., согласно которым спорная медицинская помощь в полном объеме принята к оплате, в связи с чем, по мнению истца, отсутствуют основания для отказа в удовлетворении заявленных требований, подлежит отклонению, как не влекущий отмену оспариваемого решения суда как законного и обоснованного судебного акта, поскольку в акте медико-экономического контроля сумма счетов, принятая к оплате, составляет 1 240 558,33 руб. - сумма, выплаченная в соответствии с установленным объемом оказания медицинской помощи для истца в декабре 2020 года.

Пунктом 4.1. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 61 от 09.12.2015 установлено, что ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 29 числа каждого месяца включительно.

Исходя из пунктов 151-157 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риски превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств распределенными медицинскими организациями и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратить в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Следовательно, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения).

Таким образом, страховая медицинская организация не вправе не исполнять решения Комиссии.

В свою очередь, ООО «ЦЕНТР-ЭКО» не обращалось в Комиссию с предложением о перераспределении неиспользуемых ранее объемов, оказанных в дневном стационаре в рамках ОМС.

Учитывая отсутствие обращения истца в Комиссию с заявлением о перераспределении неиспользованных объемов, сумму указанной медицинской организацией в заявке на авансирование на декабрь 2020 года, а также решение Комиссии о перераспределении неиспользованных объемов, правомерен вывод суда первой инстанции о том, что у ответчика отсутствовали целевые средства на оплату оказанных истцом медицинских услуг, а заявленный обществом объем является сверх объема, установленного для медицинской организации решением Комиссии на 4 квартал 2020 года.

С учетом вышеизложенного, судом апелляционной инстанции не принимается ссылка заявителя апелляционной жалобы на пункт 21 Обзора судебной практики Верховного суда Российской Федерации, утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022, поскольку, учитывая, что общество не обращалось в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи сверх объема, установленного для медицинской организации решением Комиссии на 4 квартал 2020 года, право требовать у страховой организации оплаты спорной суммы у общества отсутствует.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что ссылка суда первой инстанции на судебную практику несостоятельна, поскольку в настоящем деле установлены иные фактические обстоятельства, подлежит отклонению, поскольку правовая позиция, изложенная в приведенной судом первой инстанции практике, подтверждает правомерный вывод суда первой инстанции о том, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между страховой медицинской организацией и обществом по типовой форме, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 61 от 09.12.2015 не предусматривали обязанность медицинской организации по корректировке квартальных объемов медицинской помощи, подлежит отклонению, как несостоятельный, поскольку сторонами 25 апреля 2016 было заключено дополнительное соглашение к договору № 61 от 09.12.2015, которым пунктом 1.6. введена обязанность медицинской организации ООО «Центр-ЭКО» по направлению в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявки на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Таким образом, условия договора № 61 от 09.12.2015 были изменены сторонами, соответствующая обязанность истца закреплена в нем пунктом 5.16.1 договора (т.2 л.д.134-135).

Доводы заявителя апелляционной жалобы о том, что оплата медицинской помощи, оказанной истцом в 2020 году, должна осуществляться ответчиком в пределах 330 случаев ЭКО и 39175500 руб., соответственно, при этом доказательств того, что стоимость спорной медицинской помощи превышает 330 случаев ЭКО и 39175500 руб. в материалы дела не представлено, а также о том, что отсутствие оплаты медицинской помощи в сумме 1 093 400 руб. является односторонним изменением условий договора со стороны ответчика, отклоняется судебной коллегией, как несостоятельный, поскольку по итогам анализа представленной на оплату медицинской помощи услуг оказанных в декабре 2020 года, учитывая остатки целевых средств в медицинских организациях, наличие (отсутствие) обращения медицинских организаций в Комиссию с просьбой о перераспределении объемов, на заседании Комиссии 22.01.2021 (протокол №148) было принято решение перераспределить утвержденные задания между страховыми медицинскими организациями в пределах ежемесячного финансирования. В отношении медицинской организации ООО «ЦЕНТР-ЭКО» Комиссией было принято решение об увеличении месячного задания для данной медицинской организации на 870 280 руб. 42 коп. в рамках годовых объемов по страховой медицинской организации ООО «Капитал Медицинское страхование» (л.д. 4-7 том 2).

В судебном заседании третье лицо (2) пояснило, что в соответствии со сложившейся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, вызванной распространением НКВИ в медицинских организациях Липецкой области в 2020 году выросла заболеваемость застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию, в том числе выросла потребность в медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, которая является наиболее затратоемкой. При этом, при увеличении случаев госпитализации заболевших пациентов, стоимость случаев лечения с заболеваниями, вызванными НКВИ значительно превышала среднюю стоимость, утвержденную федеральными нормативами, и соответственно, территориальной программой ОМС на 2020 год. Средства на оплату медицинской помощи, оказанной пациентами с заболеваниями и (или) подозрением на заболевание НКВИ в территориальной программе ОМС на 2020 год не планировалась, поскольку на начало пандемии пришлось на период позже формирования территориальных программ на 2020 год.

Таким образом, при ежемесячном финансировании медицинских организаций в рамках утверждённых объемов оказания медицинской помощи, объемы финансового обеспечения расходовались в большем размере, чем было изначально предусмотрено территориальной программой.

11.01.2021 истец предоставил ответчику счет №01/1 от 11.01.2021 на сумму 2 333 997 руб. 71 коп. на оплату медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре в рамках ОМС в период с 01.12.2020 по 31.12.2020.

Актом медико – экономического контроля от 18.01.2021 ответчиком принято к оплате 1 240 558 руб. 33 коп. с учетом поданной истцом ранее заявки. Данные денежные средства были выплачены истцу в полном объеме.

Законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС - сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи.

Пунктом 128 Правил ОМС предусматривалось, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля, медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Из материалов дела усматривается, что ООО «ЦЕНТР-ЭКО» не обращалось в Комиссию с предложением о перераспределении неиспользуемых ранее объемов, оказанных в дневном стационаре в рамках ОМС.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии, медицинская организация вправе была своевременно обжаловать имевшие место решения комиссии по недостаточному выделению дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Согласно пункту 20 Положения о деятельности комиссии решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» решения, действия (бездействие) комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования могут быть оспорены в судебном порядке.

При разрешении спора судебная коллегия приняла во внимание правовую позицию, изложенную в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2023 №310-ЭС22-12150 по делу №А23-6915/2020, в котором, в частности, указано, что Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования содержится в Приложении № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

Согласно данному Положению комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения о деятельности комиссии.

Критерии, по которым комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, перечислены в пункте 11 Положения о деятельности комиссии. Соотношение оказанных объемов и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации является одним из критериев распределения объемов медицинской помощи, предусмотренных подпунктом 4 пункта 11 Положения о деятельности комиссии.

Определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды должны были учитывать, что законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС - сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи, в т.ч. путем обжалования решений в судебном порядке.

Данный подход о порядке, способах и условиях применения правовых инструментов для взаимодействия участников программы ОМС - сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи дан в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2023 №310-ЭС22-12150 по делу №А23-6915/2020

Судом установлено, что медицинской организацией указанный правовой механизм не использован.

Решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 22.01.2021 №148 истцом не оспорено. Процессуальных оснований полагать, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 22.01.2021 №148 не основано на нормах права и фактических обстоятельствах, не имеется.

Лицо, не воспользовавшееся правовым механизмом по обжалованию соответствующих решений Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, несет риск наступления соответствующих негативных правовых последствий своего бездействия в соответствии со ст.ст.9, 65 АПК РФ.

С учетом установленных по делу обстоятельств и имеющихся в материалах дела доказательств, нельзя признать состоятельными доводы апелляционной жалобы, поскольку они не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Принимая во внимание, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, были предметом рассмотрения арбитражного суда, им дана надлежащая правовая оценка, нарушений норм материального и процессуального права при принятии обжалуемого решения не установлено, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены Арбитражного суда Липецкой области от 13.09.2022 не имеется.

Расходы по государственной пошлине в сумме 3 000 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь ст. ст. 266 - 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Липецкой области от 13.09.2022 по делу №А36-990/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.



Председательствующий судья


ФИО1


Судьи


Е.В. Маховая



ФИО3