Постановление от 24 июня 2019 г. по делу № А17-6694/2018

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А17-6694/2018
г. Киров
24 июня 2019 года
Резолютивная часть постановления объявлена 20 июня 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 24 июня 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судейВеликоредчанина О.Б., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителя заявителя: ФИО3, действующей на основании доверенности от 08.04.2019,

представителя ответчика: ФИО4, действующей на основании доверенности от 09.01.2019,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 28.11.2018 по делу №А17-6694/2018, принятое судом в составе судьи Романовой Т.В.,

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к акционерному обществу «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

о взыскании штрафа в сумме 330 000 руб.,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) обратился с заявлением в Арбитражный суд Ивановской области к акционерному обществу «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», Общество) о взыскании штрафа в сумме 330 000 руб. за невыполнение пункта 2.30.1 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2013 № 1-05-2014 (в редакции дополнительного соглашения № 7 от 22.04.2016) в части осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 28.11.2018 заявленные требования признаны необоснованными.

Фонд с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, настаивая на неисполнении Обществом обязанности по информационному сопровождению застрахованных лиц, которое должно производиться ежеквартально до прохождения застрахованным лицом диспансеризации или профилактического осмотра, так как после прохождения диспансеризации или профилактического осмотра проведение такого информирования уже не имеет никакого смысла.

В «Дополнении к апелляционной жалобе» Фонд указал, что страховая медицинская организация фактически злоупотребляет имеющейся неопределенностью в законодательстве, что приведет к ухудшению ситуации по должному информационному сопровождению застрахованных лиц, а также к неэффективному использованию средств ОМС.

Соответственно, заявитель апелляционной жалобы считает, что решение от 28.11.2018 подлежит отмене, поскольку при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права, а также неверно оценил фактические обстоятельства дела.

Общество представило отзыв на жалобу и «Отзыв к дополнениям на апелляционную жалобу», в которых против доводов Фонда возражает, просит решение суда оставить без изменения.

Подробно позиции сторон изложены в жалобе, в «Дополнении к апелляционной жалобе», в отзыве на жалобу и «Отзыве к дополнениям на апелляционную жалобу».

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное разбирательство по апелляционной жалобе откладывалось до 09 часов 00 минут 11.04.2019, до 10 часов 30 минут 16.05.2019 и до 09 часов 30 минут 20.06.2019.

В связи с невозможностью по причине нахождения в отпуске дальнейшего участия судьи Немчаниновой М.В. в рассмотрении настоящего дела произведена её замена на судью Великоредчанина О.Б., в связи с чем рассмотрение дела начато с начала.

В судебных заседаниях апелляционного суда, проведенных с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Ярославской области, Арбитражного суда Костромской области и Арбитражного суда Владимирской области, представители сторон настаивали на своих позициях по делу.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области от 28.11.2019 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между Фондом и АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1-05-2014 от 27.12.2013 (в редакции дополнительного соглашения №2 от 31.12.2014), согласно которому Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.30.1 договора (в редакции дополнительного соглашения №7 от 22.04.2016) страховая медицинская организация обязуется осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 20 Приложения № 3 (в редакции дополнительного соглашения № 7 от 22.04.2016) за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказанной им медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения.

Срок действия договора с 01.01.2014 по 31.12.2014. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 11, 12 договора).

На основании приказа Фонда от 27.03.2018 № 40 в отношении АО «СК «СОГАЗ-Мед» проведена плановая комплексная проверка, по результатам которой выявлено отсутствие контроля за порядком информационного сопровождения застрахованных лиц на этапе индивидуального информирования включенных в списки к прохождению диспансеризации, о чем составлен акт от 27.04.2018.

Фондом в адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» направлено требование от 28.04.2018 с предложением перечислить штраф в сумме 330 000 руб.

Поскольку в добровольном порядке Общество штраф не уплатило, Фонд обратился с соответствующим заявлением в суд.

Арбитражный суд Ивановской области, руководствуясь статьями 779 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (утверждено Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73, далее – «Положение о контроле…»), Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, далее – Правила № 158н), Регламентом взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (утвержден Приказом ФФОМС от 11.05.2016 № 88 (действовал до 25.06.2018), далее – Регламент), требования Фонда признал неправомерными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, «Дополнений к апелляционной жалобе», отзыва на жалобу и «Отзыва к дополнениям на апелляционную жалобу», выслушав представителей Общества и Инспекции, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

Из анализа условий заключенного между сторонами договора следует, что по правовой природе он является договором возмездного оказания услуг, отношения по которому регулируются нормами главы 39 ГК РФ.

По условиям заключенного между сторонами договора АО «СК «СОГАЗ-Мед» оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, а Фонд финансово обеспечивает деятельность Общества в сфере медицинского страхования, то есть в обязанности Общества входит осуществление определенной деятельности в системе обязательного медицинского страхования, а в обязанности Фонда – оплата указанных услуг.

Соответственно, данный договор не предполагает материального, овеществленного результата деятельности Общества для Фонда, поэтому спорные правоотношения регулируются договором возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Вместе с тем положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Согласно статьи 1 Закона № 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участникамиобязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе, проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 21 «Положения о контроле…» по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований Фонда в том числе об уплате штрафов, он вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (пункт 30 «Положения о контроле…»).

Пунктом 2.30.1 договора (в редакции дополнительного соглашения № 7 от 22.04.2016) предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 211 Правил № 158н страховой представитель не реже одного раза в квартал осуществляет информирование застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации или профилактическому медицинскому осмотру в текущем году, в том числе не прошедших данные мероприятия, или законных представителей этих застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра. Обмен информацией между медицинскими организациями, страховой медицинской организацией и территориальным фондом осуществляется в электронной форме с соблюдением требований по защите персональных данных и иной конфиденциальной информации в соответствии с частью 6 статьи 44 Федерального закона (пункт 214 Правил № 158н).

Разделом 3 Регламента предусмотрен порядок взаимодействия Участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий.

Так пунктами 1, 2, 3 Раздела 3 Регламента установлено, что медицинские организации средствами информационного ресурса предоставляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в срок не позднее 31 января текущего года сведения о лицах, из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в медицинской организации на текущий календарный год. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней с момента предоставления медицинской организацией сведений, на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений. Протоколы автоматизированной обработки полученных от медицинских организаций сведений направляются в медицинские организации средствами информационного ресурса. Медицинская организация в течение 5 рабочих дней с момента получения протокола средствами информационного ресурса вносит необходимые корректировки в сведения по прикрепленному контингенту и направляет в страховые медицинские организации с учетом результатов идентификации сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на текущий календарный год, распределенные поквартально с учетом имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения профилактических мероприятий в полном объеме, или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенного договора.

Таким образом, информирование страховой организацией застрахованных лиц осуществляется на основании представленных медицинскими организациями списков, прошедших в ТФОМС Ивановской области автоматизированную обработку.

Из материалов дела усматривается, что письмом от 25.08.2017 № 2968 АО «СК «СОГАЗ-Мед» сообщило медицинским организациям, о невыполнении ими обязательств по своевременному предоставлению сведений.

Общество представило в материалы дела сведения о застрахованных лицах, направленных ОБУЗ «Лухская центральная районная больница» и ОБУЗ «Родниковская центральная районная больница», на основании которых осуществлялось информирование граждан в 2017 году. Какие-либо иные сведения, представленные медицинскими организациями, на основании которых Общество должно было осуществлять информирование застрахованных граждан, сторонами в материалы дела не представлены.

Иного Фонд не представил и не доказал.

При этом Фонд не представил сведения, предусматривающие информирование граждан с поквартальной разбивкой, поэтому невозможно установить нарушения страховой медицинской организацией обязательств, предусмотренных договором.

Кроме того, Фонд, вменяя АО «СК «СОГАЗ-Мед» в вину факт информирования медицинской страховой организации 110 граждан о возможности диспансеризации после ее прохождения, не указывает, какой пункт Регламента, утвержденного Приказом ФФОМС от 11.05.2016 № 88, нарушило Общество.

При этом в акте проверки от 27.04.2018 Фонд определяет допущенное Обществом нарушение как – «отсутствие контроля за порядком информационного сопровождения застрахованных лиц на этапе индивидуального информирования включенных в списки к прохождению диспансеризации» (т.1, л.д. 34).

Между тем, Общество производило информирование застрахованных лиц ежеквартально по спискам, предоставленным медицинскими организациями в начале 2017, с поквартальной разбивкой в соответствии с порядком, установленным пунктом 211 Правил № 158н.

Корректировок медицинскими организациями данных списков в более поздние периоды не производилось, информация о чем имелась в распоряжении Фонда, тем более, что согласно пунктам 2 и 3 Раздела 3 Регламента медицинские организации направляют в страховые медицинские организации сведения о лицах, включенных в списки на диспансеризацию, только после прохождения их автоматизированной обработки в Фонде.

Ссылка Фонда на пункт 4 раздела 3 Регламента, несостоятельна, так как в данной норме права определено, что страховая медицинская организация в случае невыполнения медицинской организацией обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий и их поквартальном распределении, информирует территориальный фонд обязательного медицинского страхования о перечне медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки, что не соответствует вменяемому Фондом страховой медицинской организации нарушению.

Довод заявителя жалобы о том, что, направив отчет об исполнении плана мероприятий по устранению нарушений и замечаний, Общество согласилось с вменяемыми ему нарушениями, позицию Фонда по рассматриваемому спору не подтверждает. Более того, 07.05.2018 Общество направляло в Фонд возражения к Акту проверки.

Довод Фонда о том, что страховая медицинская организация фактически злоупотребляет имеющейся неопределенностью в законодательстве, что приведет к ухудшению ситуации по должному информационному сопровождению застрахованных лиц, а также к неэффективному использованию средств ОМС, апелляционный суд не принимает, так как доказательств недобросовестного поведения АО «СК «СОГАЗ-Мед» заявитель жалобы в материалы дела не представил, так как в материалы дела не представлено доказательств того, что последующее после прохождения застрахованными лицами диспансеризации их информирование нарушило права таких лиц, либо имели место случаи повторного предъявления медицинскими организациями для оплаты счетов за прохождение диспансеризации такими лицами.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Ивановской области от 28.11.2018 законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также исходя из фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы Фонда по изложенным в ней доводам у апелляционного суда не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 28.11.2018 по делу №А17-6694/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ивановской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Судьи

Т.В. Хорова

О.Б. Великоредчанин

ФИО1