Постановление от 18 октября 2018 г. 17 ААС (Семнадцатый арбитражный апелляционный суд)

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е



№ 17АП-13308/2018-АК
г. Пермь
19 октября 2018 года
Дело № А50-14955/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 18 октября 2018 года. Постановление в полном объеме изготовлено 19 октября 2018 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Борзенковой И. В.

судей Васильевой Е.В., Голубцова В.Г.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём Кривощековой С.В.,

при участии:


от заявителя государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» (ОГРН <***> ИНН <***>) – ФИО1, паспорт, доверенность от 13.02.2018;

от заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***> ИНН <***>) – ФИО2, паспорт, доверенность от 10.01.2018;

иные лица, участвующие в деле, не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет- сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

на решение Арбитражного суда Пермского края от 23 июля 2018 года


по делу № А50-14955/2018, принятое судьей Шаламовой Ю.В.,

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» (ОГРН <***> ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***> ИНН <***>)


третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ОГРН 1025004642519 ИНН 5035000265)

о признании незаконным решения от 16.03.2018 № 12/29,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранение Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Пермского края к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – заинтересованное лицо, Фонд) о признании незаконным решения от 16.03.2018 № 12/29.

Решением Арбитражного суда Пермского края от 23 июля 2018 года заявленные требования удовлетворены в части, решение Фонда от 16.03.2018 № 12/29 признано незаконным в части нарушения по п. 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, утвержденного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в виде приложения № 19 к Тарифному соглашению на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов, как не соответствующее действующему законодательству. Суд обязал Фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя. В удовлетворении требований в остальной части отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части удовлетворения требований и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Учреждением представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором заявитель возражает против доводов апелляционной жалобы, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель Фонда поддержал доводы апелляционной жалобы по изложенным в ней основаниям, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель заявителя возражал против доводов апелляционной жалобы по доводам, изложенным в отзыве, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, представителей в судебное заседании суда апелляционной инстанции не направило, что на основании п. 3 ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.


Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации только в обжалуемой части.

Как следует из материалов дела, ООО «СМК РЕСО-Мед» Пермский филиал в отношении заявителя 09.01.2018 № 5928 составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой), согласно которому установлено взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную ТПОМС. Сумма в размере 10 000 руб. по договору от 03.03.2015 подлежит возврату пациенту.

На основании претензии заявителя, ТФОМС вынесено решение от 16.03.2018 № 12/29, согласно которому установлены факты необоснованного взимания денежных средств за подбор интраокулярной линзы, предусмотренной стандартом оказания медицинской помощи больным с катарактой по приказу МЗ и СР от 21.05.2007 № 349, территориальной программой ОМС, а также выявлены нарушения, соответствующие п. 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования на территории Пермского края, являющегося приложением № 19 к Тарифному соглашению на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее - Перечень).

Не согласившись с решением ТФОМС, заявитель обратился в арбитражный суд с заявлением о его оспаривании.

Суд первой инстанции исходил из того, что факт взимания платы с застрахованных лиц, которым оказана услуга по коду А.16.26.093 за установку и подбор интраокулярной линзы импортного производства не может повлечь для Учреждения ответственность на основании п. 1.4 Перечня за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, поскольку территориальной программой обязательного медицинского страхования не предусмотрено оказание за счет средств ОМС медицинской помощи с использованием интраокулярных линз импортного производства.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзыва на апелляционную жалобу, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников


обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании части 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ в системе обязательного медицинского страхования осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Контроль проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому


страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным Правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На федеральном уровне Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), изложен в виде приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой обязательного медицинского страхования, влечет применение к медицинской организации финансовых санкций.

На территориальном уровне Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края (далее - Перечень) утвержден Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в виде приложения N 19 к Тарифному соглашению на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов. Согласно пункту 1.4 данного Перечня - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, влечет уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости медицинской помощи и возмещение застрахованным лицам средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом.

Таким образом, в соответствии с частью 2 статьи 39 и частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной


программой обязательного медицинского страхования. При этом, в системе обязательного медицинского страхования осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из анализа содержания федерального и территориального порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию следует, что ответственность на основании п. 1.4 Перечня предусмотрена за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную исключительно территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 6 Территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденной Законом Пермского края от 25.12.2014 N 427-ПК предусмотрено, что в стационарных условиях застрахованным по ОМС лицам оказывается медицинская помощь при лечении больных с использованием интраокулярных линз (искусственных хрусталиков) отечественного производства.

Таким образом, территориальной программой обязательного медицинского страхования не предусмотрено оказание за счет средств ОМС медицинской помощи с использованием интраокулярных линз импортного производства.

Из содержания актов реэкспертиз, выписок из реестров пролеченных больных, судом первой инстанции установлено, что ответчик оказывал застрахованным лицам медицинскую услугу по коду А.16.26.093 - Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация (представляющая собой согласно клиническим рекомендациям "Диагностика и лечение возрастной катаракты" фрагментацию вещества хрусталика и эвакуацию его из полости глазного яблока). Плата с пациентов за вышеуказанную услугу не взималась.

Оплата с застрахованных лиц, которым оказана услуга по коду А.16.26.093, производилась за услуги, не входящие в перечень медицинских манипуляций, предусмотренных кодом А.16.26.093, а именно за установку и подбор интраокулярной линзы импортного производства.

Плата с застрахованных лиц взималась ответчиком за услуги, которые не предусмотрены в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденной Законом Пермского края от 25.12.2014 № 427-ПК.

Таким образом плата с застрахованных лиц взималась ответчиком за


услуги, которые не предусмотрены в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденной Законом Пермского края от 25.12.2014 N 427-ПК.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что факт взимания ответчиком платы с застрахованных лиц за услугу по установке и подбор интраокулярной линзы импортного производства, не подлежащую оплате в соответствии с Территориальной программой за счет ОМС, не может повлечь ответственность, предусмотренную пунктом 1.4 Перечня за нарушение именно Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ссылки Фонда на несоответствие территориальной программы в данной части федеральному законодательству, правомерно отклонены судом первой инстанции на том основании, что пунктом 1.4 Перечня ответственность предусмотрена за взимание платы за помощь, предусмотренную территориальной программой, при этом, территориальной программой лечение с использованием интраокулярных линз импортного производства не предусмотрено.

Учитывая, что территориальной программой не предусмотрено в составе тарифа оказание за счет средств ОМС медицинской помощи с использованием интраокулярных линз импортного производства, то следует признать правильным вывод суда первой инстанции, что Фондом не доказано, что оплата производилась указанной медицинской помощи из средств ОМС.

Исходя из изложенного, суд апелляционной инстанции, считает, что все имеющие существенное значение для рассматриваемого дела обстоятельства судом установлены правильно, представленные доказательства полно и всесторонне исследованы и им дана надлежащая оценка, в связи с чем, оснований для переоценки установленных судом обстоятельств и для изменения правовых выводов апелляционный суд не усматривает.

Иные доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, а только выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены принятого по делу решения.

При указанных обстоятельствах оснований для отмены обжалуемого решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 23 июля 2018 года по


делу № А50-14955/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий И.В.Борзенкова

Судьи

Е.В.Васильева


В.Г.Голубцов