Постановление от 10 декабря 2025 г. АС Архангельской области

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ул. Батюшкова, д.12, <...> E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-607/2025
г. Вологда
11 декабря 2025 года


Резолютивная часть постановления объявлена 04 декабря 2025 года. В полном объёме постановление изготовлено 11 декабря 2025 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Болдыревой Е.Н. и Мурахиной Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Гавриловой А.А.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО1 по доверенности

от 17.04.2023 № 5,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционные жалобы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 04 сентября 2025 года по делу № А05-607/2025,

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница»

(ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163045, <...>;

далее – ГБУЗ АО «АОКБ», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск,

проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1;

далее – ТФОМС АО, фонд) о признании незаконным акта выездной проверки от 21.10.2024 № 12/68 в части признания нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а именно:

нецелевого использования 3 575 962 руб. 95 коп. средств ОМС в связи с начислением заработной платы работникам патологоанатомического отделения в 2021 году и требования о перечислении указанных средств на лицевой счет ТФОМС АО;

нецелевого использования 260 399 руб. 10 коп. средств ОМС в связи с приобретением в 2022 год лекарственного препарата, не включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и требования о перечислении указанных средств на лицевой счет ТФОМС АО;

нецелевого использования 8 925 800 руб. средств ОМС в 2021 году,

10 080 776 руб. 21 коп. в 2022 году, 9 459 269 руб. 65 коп. в 2023 году на приобретение и списание изделий медицинского назначения, имплантируемых в организм человека, и требования о перечислении указанных средств на лицевой счет ТФОМС АО;

нецелевого использования 913 821 руб. 80 коп. средств ОМС в 2021 году и 1 963 780 руб. в 2022 году на приобретение патологоанатомических мешков и требования о перечислении указанных средств на лицевой счет ТФОМС АО;

нецелевого использования 28 728 450 руб. средств ОМС в 2021 году

и 1 560 000 руб. в 2022 году в связи с осуществлением расходов по оплате услуг по проведению патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий) пациентов, умерших от инфекционных заболеваний, в патологоанатомическом отделении учреждения и требования о перечислении указанных средств на лицевой счет ТФОМС АО;

в части требования о перечислении 6 546 825 руб. 97 коп. штрафа на лицевой счет ТФОМС АО; о возложении обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Архангельской области (ОГРН <***>;

ИНН <***>; адрес: 163004, город. Архангельск, проспект Троицкий, дом 49; далее – министерство).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 04 сентября 2025 года заявленные требования удовлетворены частично. Акт выездной проверки от 21.10.2024 № 12/68 признан недействительным в части требования об уплате в бюджет фонда штрафа в размере, превышающем 500 000 руб. На фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов учреждения. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано. С фонда в пользу учреждения взыскано 50 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Учреждение с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить в части отказа в удовлетворении заявленных требований, удовлетворить заявленные требования в полном объеме. В обоснование жалобы ссылается на то, что суд пришел к неверным выводам при оценке спорных фактов нецелевого использования средств ОМС.

Фонд в отзыве с доводами жалобы учреждения не согласился.

Фонд с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить в части удовлетворения заявленных требований и снижения размера штрафа. В обоснование жалобы ссылается на то, что применение штрафа предусмотрено законом и договором, которыми установлена специальная ответственность за нецелевое расходование средств ОМС, которая применяется в равной мере ко всем медицинском организациям. Считает, что учреждение не доказало, что уплата штрафа может негативно сказаться на финансовом положении заявителя. Сослалось на признание судом законными оспариваемых эпизодов и направление ранее учреждению разъяснений, изложенных в письме фонда от 06.12.2021 № 5049/01-14, по вопросу финансового обеспечения методов эндоваскулярной коррекции заболеваний аорты и магистральных артерий, не входящего в базовую программу ОМС. Не согласилось со взысканием государственной пошлины.

Представитель фонда в судебном заседании поддержал доводы жалобы.

Учреждение в отзыве с доводами жалобы фонда не согласилось, просило решение суда в оспариваемой фондом части оставить без изменения, апелляционную жалобу фонда – без удовлетворения.

Отзывы на жалобу от третьего лица не поступили.

Учреждение, третье лицо надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционных жалоб, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со

статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав пояснения представителя фонда, исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и обоснованность решения в оспариваемой части, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционных жалоб.

Как следует из материалов дела, в проверяемом периоде (с 01.01.2021 по 31.12.2023) учреждение осуществляло деятельность в сфере ОМС на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 19.01.2021

№ 5, от 10.01.2022 № 1, от 27.12.2022 № 1, заключенных медицинской организацией с ТФОМС АО, страховыми медицинскими организациями:

АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «Капитал МС».

Фондом на основании приказов от 09.09.2024 № 743-0, от 27.09.2024 № 817-0, от 03.10.2024 № 832-0 проведена выездная проверка использования

средств, направленных на реализацию территориальной программой ОМС, в учреждении за период с 01.01.2021 по 31.12.2023.

Результаты выездной проверки отражены в акте от 21.10.2024 № 12/68.

В акте проверки установлены в том числе факты нецелевого использования средств ОМС в размере 65 468 259 руб. 71 коп.:

– 3 575 962 руб. 95 коп. – в 2021 году заработная плата работникам патологоанатомического отделения начислена в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования;

– 260 399 руб. 10 коп. – в 2022 году за счет средств обязательного

медицинского страхования приобретался лекарственный препарат «Мифепрестон», не включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения;

– 28 465 845 руб. 86 коп., в том числе в 2021 году 8 925 800 руб.,

в 2022 году 10 080 776 руб. 21 коп., в 2023 году 9 459 269 руб. 65 коп. -– за счет средств обязательного медицинского страхования приобретены и списаны изделия медицинского назначения, имплантируемые в организм человека при оперативных вмешательствах, которые относятся к видам высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования;

– 30 288 450 руб., в том числе в 2021 году 28 728 450 руб., в 2022 году - 1 560 000 руб. – за счет средств обязательного медицинского страхования произведены расходы по оплате услуг по проведению патологоанатомических вскрытий (вскрытие умерших с выявленной коронавирусной инфекцией и подозрением на нее), по проведению посмертных патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий);

– 2 877 601 руб. 80 коп., в том числе в 2021 году 913 821 руб. 80 коп., в 2022 году 1 963 780 руб. 00 коп. – за счет средств обязательного медицинского страхования произведены расходы по приобретению патологоанатомических мешков.

В итоговой части акта проверки учреждению предложено устранить выявленные нарушения; перечислить в течение 10 рабочих дней со дня предъявления акта на лицевой счет ТФОМС АО использованные не по целевому назначению денежные средства в сумме 66 721 717 руб. 01 коп., штраф в размере 6 672 171 руб. В случае неисполнения требования в течение

10 рабочих дней со дня предъявления уплатить в бюджет ТФОМС АО пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования средств за каждый день просрочки.

Не согласившись с результатами проверки, учреждение в адрес фонда направило разногласия от 25.10.2024 № 1-03/8058 на акт проверки.

Фондом направлено сообщение от 08.11.2024 № 4444/01-16 о результатах рассмотрения возражений на акт с указанием оснований, по которым возражения признаны необоснованными.

Не согласившись с актом в указанной части, учреждение обратилось в суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции удовлетворил заявление учреждения частично, снизив размер штрафа.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а

также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во- вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании положений статей 2, 6, 10, 11, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) средства ОМС приравнены к бюджетным средствам, являются средствами бюджетной системы Российской Федерации и к правоотношениям, связанным с использованием средств Фонда, применяются положения настоящего Кодекса.

В статье 38 БК РФ закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

В силу части 1 статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Как разъяснено в пункте 14.1 постановления Пленум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.06.2006 № 23 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации», под нецелевым использованием бюджетных средств признается использование бюджетных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденными бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

В статье 3 Закона № 326-ФЗ определено, что обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и

организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

В силу подпункта 5 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Осуществление контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями производится территориальным фондом в порядке, предусмотренном приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н, утвердившим Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств ОМС указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее – Порядок № 255н).

Согласно пункту 39.2 Порядка № 255н проверка использования средств обязательного медицинского страхования, полученных медицинскими организациями, включает проверку соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе

1) по видам медицинской помощи; 2) по структуре тарифа на оплату медицинской помощи.

Частью 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в проверяемый период, структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату, за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинской организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

По эпизоду нецелевого использования средств ОМС в размере

3 575 962 руб. 95 коп. в связи с начислением заработной платы работникам патологоанатомического отделения в 2021 году (страницы 19, 20 акта) в ходе проведения выездной проверки установлено, что учреждением в 2021 году начислена заработная плата работникам патологоанатомического отделения в полном объеме за счет средств ОМС без распределения между источниками финансирования. Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования составило 3575 962 руб. 95 коп.

Оспаривая данный вывод фонда, заявитель указал, что процентное соотношение для распределения расходов учреждения на начисление заработной платы между источниками финансирования, утвержденное приказами № 137ФД от 29.01.2021, № 1251ФД от 04.10.2021, № 1392ФД от 01.11.2021, относится к общебольничным расходам ГБУЗ АО «АОКБ» и распространяется на оплату труда должностей сотрудников, задействованных во всей деятельности учреждения. Сотрудники же патологоанатомического отделения осуществляли проведение прижизненных патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала и посмертных патологоанатомических исследований (вскрытий), что не относится ни к одному из видов государственного задания.

В соответствии с частью 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской

помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В части 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ указано, что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Частями 4 и 7 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Законом.

В статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) определено, что заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи; профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на

здоровье человека факторов среды его обитания; медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Постановлением Правительства Архангельской области от 22.12.2020

№ 911-пп утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее – ТПГГ на 2021 год).

Пунктом 26 ТПГГ на 2021 год предусмотрено, что медицинская помощь

на территории Архангельской области оказывается за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ).

Из содержания части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ следует, что тарифы на оплату медицинской помощи, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями и т.д. Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам согласно приложениям к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, подписанному 29.12.2020 (далее – тарифное соглашение на 2021 год; том 2, листы 64-70).

Как определено в подпункте 3 пункта 14 раздела III тарифного соглашения на 2021 год и приложении № 14 к тарифному соглашению, тариф установлен только на проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии.

Таким образом, средства обязательного медицинского страхования могут быть направлены исключительно на оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении заболеваний и состояний, перечисленных в разделе V территориальной программы на 2021 год, в том числе на патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала.

Как установлено в ходе проверки, из должностных инструкций работников патологоанатомического отделения (врача-патологоанатома, лаборанта, фельдшера-лаборанта) следует, что работники по указанным должностям проводят как прижизненные патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала, так и посмертных патологоанатомических исследований (вскрытий).

Из этого следует, что заработная плата работникам патологоанатомического отделения должна была быть начислена и выплачена учреждением как за счет средств ОМС, так и за счет средств областного бюджета.

Вместе с тем из пояснительной записки бухгалтера ФИО2 от

16.10.2024 следует, что начисление и выплата заработной платы за 2021 год по подразделению «Патологоанатомического отделения» производились только за счет средств ОМС.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции посчитал что материалами проверки подтверждается, что учреждение в 2021 году неправомерно начислило и выплатило заработную плату работникам патологоанатомического отделения в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования без распределения между источниками финансирования, что является нецелевым использованием средств ОМС.

Приказами учреждения от 29.01.2021 № 137ФД, от 04.10.2021 № 1251ФД, от 01.11.2021 № 1392ФД утвержден расчет процентного соотношения для распределения расходов учреждения на начисление заработной платы между источниками финансирования на 2021 год (том 2, листы 71-82). Отдельно приказ о расчете процентного соотношения для распределения расходов учреждения на начисление заработной платы между источниками финансирования по патологоанатомическому отделению на 2021 год не утвержден.

Приказами от 01.11.2022 № 1032, от 11.11.2022 № 1053, от 01.12.2022

№ 1113, от 21.12.2022 № 1148, от 20.01.2023 № 41 «Об оплате труда и начислений на выплаты по оплате труда работников структурного подразделения «Патологоанатомическое отделение» утверждено процентное соотношение для распределения расходов на оплату труда за последующий период с 2022 года (том 2, листы 122-138).

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что ввиду отсутствия отдельного приказа по распределению расходов по оплате труда работников патологоанатомического отделения фондом обоснованно применены процентные соотношения, установленные приказами «Об утверждении расчета процентного соотношения для распределения расходов учреждения на начисление заработной платы между источниками финансирования на периоды с 01.01.2021 по 31.08.2021, с 01.09.2021 по 30.09.2021, с 01.10.2021 по 31.12.2021.

Довод заявителя о том, что применение расчёта процентного соотношения, утвержденного указанными приказами, относится к общебольничным расходам ГБУЗ АО «АОКБ» и распространяется на оплату труда должностей сотрудников, задействованных во всей деятельности учреждения, суд первой инстанции признал несостоятельным, поскольку учреждением какой-либо иной порядок расчета не предложен.

При этом суд исходил из того, что используемое фондом процентное соотношение не нарушает прав и законных интересов заявителя. Так, в соответствии с приказом от 29.01.2021 № 137ФД расходы на заработную плату финансируются за счет средств ОМС в размере 87,13 %, приказом от 04.10.2021 № 1251ФД – в размере 90,57 %, приказом от 01.11.2021 № 1392ФД – в размере 90,67 %, тогда как утвержденным в дальнейшем приказами от 01.11.2022

№ 1032, от 11.11.2022 № 1053, от 01.12.2022 № 1113, от 21.12.2022 № 1148, от 20.01.2023 № 41 «Об оплате труда и начислений на выплаты по оплате труда

работников структурного подразделения «Патологоанатомическое отделение» процент начисления за счет средств ОМС установлен в меньшем размере.

При таких обстоятельствах вывод фонда о необоснованном начислении учреждением в 2021 году заработной платы работникам патологоанатомического отделения в полном объеме за счет средств ОМС без распределения между источниками финансирования признан судом первой инстанции правомерным, нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования составило 3 575 962 руб. 95 коп.

Возражения апеллянта и несогласие со сравнением судом доли расходов на заработную плату, финансируемых за счет средств ОМС, коллегией судей не принимаются, поскольку неполучение в 2021 году субсидий из областного бюджета не свидетельствует о возможности отнесения всех данных расходов за счет средств ОМС.

Суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что акт проверки в указанной части соответствует положениям действующего законодательства, не нарушает права и законные интересы заявителя, в связи с чем, в данном случае отсутствуют в совокупности условия, предусмотренные статьями 198, 200, 201 АПК РФ, необходимые для признания его недействительным.

По эпизоду нецелевого использования средств ОМС в размере

260 399 руб. 10 коп. в связи с приобретением в 2022 год лекарственного препарата, не включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (страницы 25, 26 акта) в ходе проверки установлено, что учреждением за счет средств обязательного медицинского страхования в

2022 году приобретен лекарственный препарат «Мифепрестон», не включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, в количестве 230 упаковок.

Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования составило 260 399 руб. 10 коп.

Оспаривая данный вывод фонда, учреждение указало, что лекарственный препарат «Мифепристон» включен в формулярный перечень

ГБУЗ АО «АОКБ», утвержденный приказом главного врача от 09.06.2022 № 615 (том 1, листы 97-121). Применение указанного препарата обусловлено пунктом 3.1 клинической рекомендации «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)» (опубл. 30.06.2021 на официальном сайте Минздрава России). Решение о применении того или иного лекарственного препарата принимает лечащий врач-акушер-гинеколог.

В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Частью 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ определено, что страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и

порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 2 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

При этом действует правило, предусмотренное пунктом 2 части 3

статьи 80 Закона № 323-ФЗ, в соответствии с которым при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежит оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента в соответствии с положениями части 2 статьи 48 Закона № 323-ФЗ.

Пунктом 19 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 28.12.2021 № 778-пп, предусмотрено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 № 2406-р (далее – перечень ЖНВЛП).

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинские организации разрабатывают формулярные перечни лекарственных препаратов и медицинских изделий медицинских организаций на основании и по номенклатуре не менее включенных в формулярный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, необходимых для оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной скорой помощи, в том числе специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому, которые размещаются на информационных стендах и на официальном сайте медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, а также назначение и применение лекарственных препаратов и медицинских изделий, не входящих в формулярный перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий медицинских организаций, разрабатываемый медицинскими организациями, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

В рамках полномочий, установленных статьей 8 Закона № 326-ФЗ, органы государственной власти субъектов Российской Федерации вправе устанавливать в территориальных программах ОМС дополнительный объем страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС.

Согласно положениям частей 3-5 статьи 36 Закона № 326-ФЗ в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой, за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда ОМС, в размере разницы между нормативами финансового обеспечения территориальной программы ОМС и базовой программы с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации, территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС.

Согласно пункту 29 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 № 1094н (далее – Порядок № 1094н), по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии.

С учетом изложенных правовых норм медицинская организация при лекарственном обеспечении за счет средств ОМС должна соблюдать требования по включению лекарственных препаратов в перечень ЖНВЛП в целях соблюдения обоснованности использования средств ОМС по целевому назначению.

Использование лекарственных препаратов сверх утвержденного перечня ЖНВЛП при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС возможно только при наличии решения врачебной комиссии или при выделении бюджетных ассигнований из бюджета субъекта Российской Федерации на финансирование дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, с указанием конкретных направлений использования средств ОМС.

В ходе проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования установлено приобретение учреждением лекарственного препарата – «Мифепрестон», не включенного в перечень ЖНВЛП.

При этом медицинская организация не предоставила ни в ходе проверки, ни в ходе судебного разбирательства медицинскую документацию пациентов, в которых отражено решение медицинской комиссии, а также протокол решения медицинской комиссии о необходимости назначения препаратов из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, обосновывающую законность произведенных спорных расходов на лекарственный препарат, не включенный в перечень ЖНВЛП.

Доводы жалобы о неверной оценке судом формулярной комиссии и формулярного перечня коллегией судей не принимаются, поскольку они не могут подменять протокол решения медицинской комиссии о необходимости назначения препаратов из-за индивидуальной непереносимости конкретным пациентом.

Таким образом, вывод фонда о нецелевом использовании средств ОМС в связи с приобретением лекарственного препарата, не включенного в перечень ЖНВЛП, в сумме 260 399 руб. 10 коп., признан судом первой инстанции законным и обоснованным, а требование заявителя в указанной части не подлежащим удовлетворению.

По эпизоду нецелевого использования средств ОМС в размере

8 925 800 руб. (в 2021 году), 10 080 776 руб. 21 коп. (в 2022 году), 9 459 269 руб. 65 коп. (в 2023 году) на приобретение и списание изделий медицинского назначения, имплантируемых в организм человека, в ходе проверки фондом установлено нецелевое расходование средств ОМС на приобретение и списание изделий медицинского назначения в 2021-2023 гг. в сумме 8 925 800 руб.

Не согласившись с выводом фонда о нецелевом расходовании средств в указанной части, учреждение пояснило, что рассматриваемые случаи оказания медицинской помощи являлись экстренными; актом проверки не предусмотрено снятие оплаченной стоимости тарифов по 38 случаям лечения; необходимость проведения указанным пациентам оперативных вмешательств по А16.12.050, А16.10.003.032, А16.10.037, А16.12.026.020 не оспаривается. По

мнению заявителя, вывод фонда о возможности проведения оперативных вмешательств за счет средств бюджета Федерального фонда ОМС и бюджета Архангельской области также не обоснован. ГБУЗ АО «АОКБ» полагает, что доказательства проведения пациентам операций, относящихся к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), отсутствуют.

В соответствии с частью 5 статьи 80 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

1) перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020

№ 2299 утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее – ПГГ на 2021 год). Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее – ПГГ на 2022 год). Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее – ПГГ на 2023 год).

Согласно разделу II приложения № 1 к ПГГ на 2021, 2022 и 2023 годы оперативные вмешательства, а именно: хирургическая и эндоваскулярная реконструкция/имплантация магистральных артерий при врожденных и приобретенных заболеваниях аорты, аортального клапана и магистральных артерий, входят в перечень видов высокотехнологической медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского

страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС, бюджетных ассигнований федерального бюджета в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологической медицинской помощи, и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закон № 323-ФЗ медицинские изделия – это любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического. генетического или метаболического воздействия на организм человека.

Фонд при проведении выездной проверки выборочно проверил:

обоснованность списания изделий медицинского назначения (стент-графт система, стент-графт периферический, стент-графт эндоваскулярный для абдоминальной аорты, стент-графт эндоваскулярный для подвздошно-бедренного артериального сегмента, стент-графт эндоваскулярный для нисходящего отдела грудной аорты, клапан аортальный для транскатегерной установки системы Core Valve Evolut R) за 2021-2023 годы; правильность применения тарифов на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара за законченный случай госпитализации по поводу заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее – КСГ).

Учреждением на проверку представлены данные персонифицированного учета «отчет по списанию на пациента по отделениям», 38 медицинских карт стационарного больного в части пациентов, получивших лечение в стационаре Учреждения в течение трех лет по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», в том числе: за 2021 год – 13 карт, за 2022 год – 14 карт и за 2023 год – 11 карт (том 3; том 4, листы 1-45).

В 36 случаях оказанная медицинская помощь отнесена учреждением к специализированной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», счета и реестры счетов выставлены на оплату по КСГ st25.012 «Операции на сосудах (уровень 5)», в 1 случае – КСГ st25.003 «Болезни артерий, артериол и капилляров» и в 1 случае – КСГ st25.009 «Операции на сосудах (уровень 2)».

В соответствии с требованиями, установленными ПГГ на 2021 год,

2022 год, на 2023 год, методическими рекомендациями по способам оплаты

медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, тарифных соглашений в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год, 2022 год, 2023 год, обязательным условием применения указанной КСГ является выполнение следующих видов оперативных вмешательств: А16.12.028 «установка стента в сосуд»; А16.12.051 «эндоваскулярная эмболизация сосудов»; А16.12.066 «удаление венозного фильтра»; А16.23.034.013 «локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбоэкстракция».

По данным первичной медицинской документации, сведениям о проведенных оперативных вмешательствах, по данным представленных протоколов выполненных оперативных вмешательств, во всех проверяемых случаях фактически выполненные пациентам операции относятся к другим видам медицинских услуг, не входящим в st25.012 «Операции на сосудах (уровень 5)»: А16.12.050 «эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда»; А16.10.003.032 «эндоваскулярное протезирование аортального клапана»; А16.10.037 «эндоваскулярная имплантация клапана аорты»; А16.12.026.020 «эндоваскулярная ангиопластика и стентирование магистральных интракраниальных сосудов».

Таким образом, пациентам фактически выполнены оперативные вмешательства (хирургическая и эндоваскулярная реконструкция/имплантация магистральных артерий при врожденных и приобретенных заболеваниях аорты, аортального клапана и магистральных артерий), входящие в перечень видов высокотехнологической медицинской помощи (ВМП), не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, и не подлежащих оплате за счет средств субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Учитывая указанное, суд первой инстанции согласился с фондом, что приобретение за счет средств территориальной программы ОМС и списание изделий медицинского назначения, имплантируемых в организм человека: стент-графт система, стент-графт периферический, стент-графт эндоваскулярный для абдоминальной аорты, стент-графт эндоваскулярный для подвздошно-бедренного артериального сегмента, стент-графт эндоваскулярный для нисходящего отдела грудной аорты, клапан аортальный для транскатетерной установки системы Core Valve Evolut R, является нецелевым использованием средств ОМС.

При этом письмом фонда от 06.12.2021 № 5049/01-14 в адрес учреждения направлены разъяснения о том, что финансовое обеспечение методов эндоваскулярной коррекции заболеваний аорты и магистральных артерий не входит в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Доводы заявителя о том, что отказ в оказании медицинской помощи недопустим, не приняты судом, поскольку в данном случае юридически значимым обстоятельством является источник финансирования расходов заявителя.

На основании изложенного суд признал подтвержденным факт нецелевого использовании средств обязательного медицинского страхования по

данному эпизоду, оснований для признания акта проверки недействительным в этой части не установил.

Согласно пункту 2 Порядка формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 01.08.2017 № 484н, Перечень видов ВМП устанавливается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включает:

а) перечень видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС);

б) перечень видов ВМП, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральным государственным учреждениям, дотаций федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации (перечень видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС).

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС, включен в раздел II приложения № 1 к ПГГ на 2021, 2022 и 2023 годы.

Учитывая указанное, возражения апеллянта по данному эпизоду коллегия судей не принимает, поскольку спорные случаи отнесены к высокотехнологической медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, что подтверждается сведениями медицинских карт о видах фактически выполненных оперативных вмешательств.

Факт наличия медицинских показаний в проведении ВМП не подтверждает источник средств для оплаты расходных материалов (изделий медицинского назначения, имплантируемых в организм человека), а оплата

38 случаев оказания медицинской помощи прав апеллянта не нарушает. По эпизодам нецелевого использования средств ОМС на сумму 30 288 450 руб., в том числе в размере 28 728 450 руб. (в 2021 году) и

1 560 000 руб. (в 2022 году) в связи с осуществлением расходов по оплате услуг по проведению патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий) пациентов, умерших от инфекционных заболеваний, в патологоанатомическом отделении учреждения и нецелевого использования средств ОМС на сумму в размере 2 877 601,80 руб., в том числе в размере

913 821 руб. 80 коп. (в 2021 году) и 1 963 780 руб. (в 2022 году) на приобретение патологоанатомических мешков (страницы 47, 38, 39 акта) в ходе проведения проверки установлено, что учреждением произведены расходы по оплате услуг по проведению патологоанатомических вскрытий (вскрытие

умерших с выявленной коронавирусной инфекцией и подозрением на нее), по проведению посмертных патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий). Услуги по проведению патологоанатомических вскрытий оказаны государственным бюджетным учреждением здравоохранения Архангельской области (ГБУЗ АО) «Архангельская клиническая психиатрическая больница» по договору от 19.06.2020 № 622-0 на сумму 288 450 руб. и контракту от 04.05.2021

№ 445-0 – 30 000 000 руб.

В обоснование заявленного требования о признании недействительным акта проверки по данному эпизоду заявитель указал, что вскрытия трупов по договору от 19.06.2020 № 622-0, по контракту от 04.05.2021 № 445-0 осуществились сторонней организацией ГБУЗ АО «Архангельская клиническая психиатрическая больница» и к деятельности патологоанатомического отделения ГБУЗ АО «АОКБ» не относились. Заявитель сослался на то, что государственное задание на цели содержания патологоанатомического отделения или за счет средств бюджета Архангельской области в 2021 году учреждению не доводилось. Учреждение также обратило внимание, что патологоанатомические мешки выдавались не в патологоанатомическое отделение, а в иные структурные подразделения учреждения, оказывающие медицинскую помощь, включенную в базовую программу государственных гарантий, с целью соблюдения санитарно-эпидемиологиченских норм. Программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не определены конкретные источники финансирования расходов на приобретение мешков для хранения и транспортировки тел умерших застрахованных лиц. Расходы на приобретение мешков патологоанатомических для хранения тел умерших застрахованных лиц при оказании им помощи в стационарном отделении до момента их передачи на патологоанатомическое вскрытие являются частью расходов на медицинскую помощь и подлежат оплате за счет средств ТФОМС АО. На основании изложенного учреждение полагает, что приобретение услуг на проведение патологоанатомических вскрытий тел застрахованных лиц и приобретение мешков патологоанатомических является обоснованным.

Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что оплата услуг по проведению патологоанатомических вскрытий и приобретение мешков патологоанатомических за счет средств обязательного медицинского страхования является нецелевым использованием средств на основании следующего.

Согласно абзацу 1 раздела V ПГГ на 2021 год источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации для их осуществления органам местного самоуправления), а также средства обязательного медицинского страхования.

В абзаце 45 раздела V ПГГ на 2021 год указано, что за счет бюджетных

ассигнований федерального бюджета и соответствующих бюджетов в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные и муниципальные услуги (выполняются работы) в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления соответственно, за исключением видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро и патологоанатомических отделениях медицинских организаций (за исключением диагностических исследований, проводимых по заболеваниям, указанным в разделе III Программы, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования).

Аналогичные положения содержатся в абзацах 1 и 45 раздела V ПГГ на 2022 год.

Пунктом 34 ТПГГ на 2021 год и ТПГГ на 2022 год также предусмотрено, что иные государственные услуги (работы) предоставляются (выполняются) в установленном порядке в государственных медицинских организациях Архангельской области, в том числе в бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро и патологоанатомических отделениях медицинских организаций (за исключением диагностических исследований, проводимых по заболеваниям, указанным в разделе V Территориальной программы, и осуществляемых за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования) за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, областного бюджета.

Оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам согласно приложениям к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, подписанному 29.12.2020, и тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, подписанному 27.12.2021 (далее – тарифные соглашения; том 2, листы 64-70, 96-96).

Приложением № 14 к тарифным соглашениям установлены тарифы только на прижизненное морфологическое (гистологическое) исследование операционно-биопсийного материала в зависимости от категории сложности исследования. Тарифы на патологоанатомические вскрытия (исследования аутопсийного материала) в тарифных соглашениях отсутствуют.

При этом в подпункте «в» пункта 5 письма Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 и письма Минздрава России от 13.01.2022

№ 11-7/И/2-275 указано, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов осуществляется предоставление иных государственных и муниципальных услуг (работ) в бюро судебно-медицинской

экспертизы, патологоанатомических бюро и патологоанатомических отделениях медицинских организаций (за исключением диагностических исследований, проводимых по заболеваниям, указанным в разделе III Программы, и осуществляемых за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы).

Как следует из частей 4 и 7 статьи 3 Закона № 326-ФЗ, страховой случай –совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В статье 2 Закона № 323-ФЗ даны понятия заболевания, состояния, профилактики, медицинской помощи, пациента.

Перечень случаев, при наступлении которых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, установлен частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-Ф3 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательного медицинского страхования реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

При этом оплата за оказываемую медицинской организацией медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования может осуществляться только на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам на оплату, установленным тарифным соглашением, и которые включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию отнесен к договорам возмездного оказания услуг.

По положениям статьи 430 ГК РФ, статьи 37 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором, заключенным в интересах третьих лиц и направлен на реализацию личных неимущественных прав застрахованных лиц, которые являются кредиторами в части оказания и оплаты оказанной им медицинской помощи.

На основании пункта 2 статьи 418 ГК РФ обязательство прекращается со смертью кредитора, если исполнение предназначено лично для кредитора, либо обязательство иным образом неразрывно связано с личностью кредитора.

Таким образом, как обоснованно указал суд первой инстанции, в случае смерти кредитора (застрахованного лица) договор прекращает свое действие, обязательства страховых медицинских организация по оплате медицинской помощи и обязательства медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в отношении этого застрахованного лица в рамках деятельности по обязательному медицинскому страхованию, прекращаются в момент смерти застрахованного лица.

Патологоанатомические вскрытия проводятся с целью оценки качества оказанной медицинской помощи и не являются этапом оказания медицинской помощи застрахованному лицу. Патологоанатомические вскрытия являются иными государственными услугами в патологоанатомических отделениях медицинских организаций и не относятся к видам медицинской помощи, оказываемой по территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Мешки патологоанатомические предназначены для сбора, транспортировки в патологоанатомическое отделение и временного хранения тел умерших, приобретение мешков патологоанатомических не относится к медицинской помощи, оказываемой только застрахованным лицам.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что оплата услуг по проведению патологоанатомических вскрытий (вскрытие умерших с выявленной коронавирусной инфекцией и подозрением на нее), по проведению посмертных патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий) на сумму 30 288 450 руб. и приобретение и списание мешков патологоанатомических на сумму

2 877 601,80 руб. за счет средств ОМС являются нецелевым использованием указанных средств. Оснований для удовлетворения требований в указанной части суд не усмотрел.

Возражения учреждения в жалобе со ссылками на необходимость оплаты прерванных случаев лечения коллегией судей не принимаются, поскольку по данному эпизоду не приняты расходы по оплате услуг по проведению патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий) уже умерших пациентов, а не затраты на их лечение до летального исхода.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Оспариваемым актом исчислен штраф в размере 6 672 171 руб. 70 коп.

При рассмотрении требования о снижении штрафа, оспариваемого в сумме 6 546 825 руб. 97 коп., суд первой инстанции учел, что нормами Закона № 326-ФЗ не предусмотрена возможность учета фондом или судом смягчающих ответственность обстоятельств при назначении указанной выше штрафной санкции.

Однако в соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Исходя из буквального толкования части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, с учетом определений Конституционного Суда Российской Федерации от 27.10.2015 № 2499-О, от 24.10.2013 № 1648-О, суд признал, что наложение штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, является санкцией, которая носит карательный, а не восстановительный характер, в связи с этим ее применение предполагает установление не только факта нарушения, но и вины в его совершении.

Таким образом, суд вправе снизить размер штрафной санкции, так как любая мера публичной ответственности должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения, характеру совершенного правонарушения. Полномочие суда на снижение штрафных санкций вытекает из конституционных прерогатив правосудия.

Заявитель просил учесть, что является учреждением, оказывающим медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, финансируется из областного бюджета и средств ОМС, взыскание штрафа может отразиться на финансовом положении учреждения, выявленные проверкой факты нецелевого использования средств ОМС учреждением в ряде случаев связаны с необходимостью оказания качественной медицинской помощи пациентам. Помимо покрытия прямых затрат за счет средств приносящей доход деятельности, учреждение производит расходы, необходимые для осуществления его деятельности в рамках выполнения программ государственных гарантий: проведение капитальных ремонтов, соблюдение требований пожарной безопасности, приобретение и ремонт дорогостоящего

медицинского оборудования, необходимого для оказания медицинской помощи в системе ОМС (аппарат УЗИ, лазерное операционное оборудование, оснащение цистоскопического кабинета, оснащение Соловецкой участковой больницы), обучение и переподготовку медицинского персонала в связи с острым кадровым дефицитом по ряду узких специальностей.

Оценив доводы заявителя и имеющиеся в деле материалы по правилам статьи 71 АПК РФ, следуя принципу разумности и необходимости учета в данной ситуации соразмерности исчисленного штрафа тяжести совершенного правонарушения, выражающего требование справедливости и предполагающего установление публично-правовой ответственности за виновное деяние, и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обуславливающих индивидуализацию при применении взыскания, суд первой инстанции пришел к выводу о наличии оснований для снижения оспариваемой суммы штрафа с 6 546 825 руб. 97 коп. до 500 000 руб. и признал недействительным оспариваемый акт в части взыскания оспариваемого штрафа в размере, превышающем 500 000 руб. Оснований для дальнейшего снижения штрафа судом не установлено.

Доводы жалобы фонда о законности рассмотренных эпизодов и ссылки на неисполнение ранее полученных разъяснений коллегией судей не принимаются в обоснование невозможности снижения штрафа судом в силу примененных судом первой инстанции и указанных выше разъяснений. Непредставление доказательств того, что уплата штрафа может негативно сказаться на финансовом положении заявителя, не препятствует снижению штрафа, поскольку его размер может быть оценен судом.

Доводы апелляционных жалоб являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

В связи с частичным удовлетворением заявления расходы на уплату государственной пошлины в сумме 50 000 руб. взысканы с фонда в пользу учреждения на основании статьи 110 АПК РФ и в соответствии с

пунктом 42 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 5 (2017), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.12.2017, согласно которому при снижении в связи с наличием смягчающих обстоятельств в судебном порядке размера штрафа, назначенного органом, осуществляющим контроль за уплатой страховых взносов, в случае признания обоснованным полностью или частично заявления об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц судебные расходы подлежат возмещению соответственно этим органом в полном размере.

В жалобе фонд считает, что он освобожден от уплаты государственной пошлины, а судом не учтены положения подпункта 1.1 пункта 1

статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации (далее – НК РФ) и

разъяснения, приведенные в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 2, 3 (2024)», утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024, в ответе на вопрос 2, согласно которым учреждения, выполняющие функции органа государственной власти, включая их территориальные подразделения, или выполняющие функции органа местного самоуправления освобождаются от уплаты государственной пошлины в суде первой инстанции на основании подпункта 19 пункта 1 статьи 333.36, подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 НК РФ. При этом достаточными признаками являются статус учреждения и его процессуальное положение (истец, ответчик).

Указанные доводы апелляционной инстанцией не принимаются, поскольку в данном случае государственная пошлина с фонда как ответчика в федеральный бюджет судом не взыскивалась, а распределены понесенные учреждением расходы на уплату государственной пошлины за рассмотрение дела судом первой инстанции.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционных жалоб отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 04 сентября 2025 года по делу № А05-607/2025 оставить без изменения, апелляционные жалобы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд

Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий Е.А. Алимова

Судьи Е.Н. Болдырева

Н.В. Мурахина