Постановление от 7 ноября 2017 г. по делу № А50-14505/2017

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ 17АП-14649/2017-АК
г. Пермь
07 ноября 2017 года
Дело № А50-14505/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 30 октября 2017 года. Постановление в полном объеме изготовлено 07 ноября 2017 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Гуляковой Г.Н.,

судей Борзенковой И.В., Васильевой Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Ситниковой Т.В., при участии:

от заявителя АНО «Медицинское объединение «Реалмед» (ОГРН 1095900003671, ИНН 59060996170) – Голубев А.В., паспорт, протокол собрания от 24.02.2015;

от заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680) – Девятерикова И.Н., паспорт, доверенность от 28.12.2016;

от третьего лица ООО «Росгосстрах - Медицина» в лице филиала ООО «Росгосстрах-Пермь-Медицина» - не явились, извещены надлежащим образом;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

на решение Арбитражного суда Пермского края от 11 августа 2017 года по делу № А50-14505/2017,

принятое судьей Герасименко Т.С. по заявлению АНО «Медицинское объединение «Реалмед»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края,

третье лицо: ООО «Росгосстрах - Медицина» в лице филиала ООО «Росгосстрах-Пермь-Медицина»,

о признании незаконным в части решения, установил:

АНО «Медицинское объединение «Реалмед» (далее – заявитель) обратилась в Арбитражный суд Пермского края с заявлением о признании


незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – заинтересованное лицо, Фонд) от 08.12.2016 № 137 в части рекомендации страховой медицинской организации применить к медицинской организации санкций в соответствии с нарушениями, обусловленными подачей к оплате услуги «А06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений» (с учетом уточнения заявленного требований, принятого судом в порядке ст. 49 АПК РФ).

Решением Арбитражного суда Пермского края от 11.08.2017 заявленные требования удовлетворены. Признано недействительным как несоответствующее законодательству об обязательном медицинском страховании вынесенное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края решение по рассмотрению претензий медицинский организаций от 08.12.2016 № 137 в части рекомендации страховой медицинской организации применить к медицинской организации санкций в соответствии с нарушениями, обусловленными подачей к оплате услуги «А06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений». Суд обязал заинтересованное лицо устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Не согласившись с принятым решением, заинтересованное лицо обратилось с апелляционной жалобой, в соответствии с которой просит названное решение отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать. Заявитель жалобы настаивает на том, что выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела, судом неверно истолкован закон, выводы суда противоречат Федеральному закону № 326-ФЗ, разъяснениям Конституционного суда РФ, положениям приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Заявителем представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором он возражает против доводов жалобы, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В заседании суда апелляционной инстанции представители заинтересованного лица и заявителя поддержали доводы жалобы и отзыва на нее соответственно.

Третье лицо представителей в судебное заседании суда апелляционной инстанции не направило, что на основании п. 3 ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи заявителем страховой медицинской организацией филиал ЗАО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» и страховой медицинской организацией


филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах Пермь-Медицина» составлены акты медико-экономической экспертизы (плановой): от 22.10.2015 № 247 (счет от 08.04.2015 Зо-2015.) специалиста-эксперта Пироговой Т.Ю.; от 22.10.2015 № 247а (счет от 06.03.2015 2о-2015.) специалиста-эксперта Пироговой Т.Ю.; от 22.10.2015 № 248 (счет от 07.08.2015 590309_072015) специалиста-эксперта Казаковой С.Ю.; от 22.10.2015 № 248 (счет от 08.09.2015 590309_082015) специалиста-эксперта Казаковой С.Ю.

Посчитав необоснованными определенные страховыми организациями суммы взаиморасчета, заявитель в порядке ст. 42 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обратился в ТФОМС с соответствующей претензией от 18.11.2015.

По результатам рассмотрения указанной претензии Фондом вынесено решение по рассмотрению претензий медицинский организаций от 08.12.2016 № 137, которым, в том числе, рекомендовано страховой медицинской организации применить к медицинской организации санкции в соответствии с нарушениями, обусловленными подачей к оплате услуги «А06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений».

Полагая, что решение Фонда от 08.12.2016 № 137 в оспариваемой части является незаконным, нарушает его права и интересы в сфере предпринимательской деятельности, заявитель обратился в суд с требованиями по настоящему делу.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из их правомерности.

Фонд по доводам, изложенным в апелляционной жалобе, считает, что решение суда первой инстанции подлежит отмене.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзыва на апелляционную жалобу, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования -


территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из ч. 7 ст. 14, ст. 37 Федерального закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 4 Федерального закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании


предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Закона).

В соответствии с ч. 11 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу ч. 1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на обязательное медицинское страхование, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд (ч. 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертизы, экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч. 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч. 5).

Судами установлено, что объектом медико-экономической экспертизы по актам от 22.10.2015 № 247, 247а, 248, 248а, обжалованным заявителем заинтересованному лицу, являлись счета на оплату медицинских услуг за период с 24.12.2014 по 31.03.2015 (акт № 247), с 20.12.2014 по 27.02.2015 (акт № 247а), с 04.01.2015 по 30.07. 2015 (акт № 248), с 30.06.2015 по 27.08.2015 (акт


№ 248а), предъявленные к оплате по реестрам счетов от 06.03.2015, 08.04.2015, 07.08.2015, 08.09.2015.

По результатам первоначально проведенного медико-экономического контроля оказания услуг по вышеуказанным счетам страховой медицинской организацией замечаний выявлено не было, что подтверждается соответствующими актами, представленными в материалы дела (акты без даты (реестр от 06.03.2015), от 20.04.2015, от 24.08.2015, от 22.09.2015).

Таким образом, материалами дела подтверждено, что в соответствии с установленным Порядком предъявленные медицинской организацией счета были проэкспертированы, претензий по оплате не предъявлено.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

Из содержания п. 11 Порядка следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Пунктом 18 Порядка в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

Доказательств проведения экспертизы, по результатам которой оформлены акты от 22.10.2015 № 247, 247а, 248, 248а в соответствии с утвержденным планом в материалы дела не представлено.

Таким образом, соответствующая экспертиза проведена страховой медицинской организацией при отсутствии соответствующих оснований.

В силу п. 15 Порядка плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Указанный срок, исходя из толкования положений разд. V Порядка в их совокупности, составляет срок так называемой "глубины проверки", то есть экспертизе подлежат счета, составленные в течение месяца со дня предоставления к оплате.

Соответствующие доводы жалобы о том, что экспертизе подлежат счета, выставленные к оплате за предыдущий год, правомерно отклонены судом первой инстанции, как основанные на неверном толкования разд. V Порядка.


Ссылки Фонда на Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 27.04.2011 N 7-П, выводы о том, что пресекательные сроки устанавливаются только федеральными законами, а не подзаконными актами, подлежат отклонению.

Таким образом, вынесенное Территориальным фондом решение по рассмотрению претензий медицинских от 08.12.2016 № 137 в части рекомендации страховой медицинской организации применить к медицинской организации санкций в соответствии с нарушениями, обусловленными подачей к оплате услуги «А06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений» правомерно признано недействительным.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными ст. 71 АПК РФ.

Кроме того, суд апелляционной инстанции полагает необходимым отметить следующее.

Порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Как следует из материалов дела в соответствии с Тарифным соглашением на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденным решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края от 29.12.2014, установлены тарифы на медицинские услуги с 01.01.2015 (приложение № 9).

В данные тарифы включена медицинская услуга код А06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений.

Дополнительным соглашением от 06.03.2015 № 1 внесены изменения в приложение № 9: из перечня тарифов исключены тарифы на услуги по описанию и интерпретации рентгенографических изображений.


В ходе рассмотрения жалобы АНО «МО «Реалмед» Фонд пришел к выводу о том, что по случаям оказания медицинской помощи в марте 2015, поданных к оплате в апреле 2015, счет на оплату медицинской помощи должен быть сформирован в соответствии с правилами, действующими на дату предъявления его к оплате.

Однако, подобное утверждение противоречит п.5.4. тарифного соглашения, согласно которому тарифы, установленные тарифным соглашением, применяются для оплаты медицинской помощи на дату окончания лечения.

Учитывая изложенное, оспариваемое решение содержит выводы, противоречащие действующему Тарифному соглашению, в том числе в п.п.2, 8, 10, 17, 22, 30, 38,40 и т.д. соответствующей таблицы, что свидетельствует правомерности удовлетворения заявленных требований в рамках настоящего спора.

При указанных обстоятельствах оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судом апелляционной инстанции не установлены нарушения норм материального или процессуального права, которые в силу ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации могли бы повлечь изменение или отмену решения суда первой инстанции.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 11 августа 2017 года по делу № А50-14505/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий Г.Н.Гулякова

Судьи

И.В.Борзенкова

Е.В.Васильева