Постановление от 23 ноября 2017 г. по делу № А40-84020/2017

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№09АП-50873/2017-ГК

Дело № А40-84020/17
г. Москва
23 ноября 2017 года
Резолютивная часть постановления объявлена 22 ноября 2017 года

Постановление изготовлено в полном объеме 23 ноября 2017 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего-судьи Сазоновой Е.А.

Судей: Н.В. Юркова, Л.А. Яремчук,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Р.А. Сасюком,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Общества с ограниченной ответственностью "Эверест"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 23.08.2017г.

по делу № А40-84020/17, принятое судьей Дубовик О.В. (шифр судьи 55-688)

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Эверест" (ОГРН <***>, 398059, <...>)

к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (ОГРН <***>, 115432, <...>)

Третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1 по доверенности от 28.01.2016,

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 22.06.2017,

от третьего лица : ФИО3 по доверенности от 05.12.2016,

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд города Москвы обратилось Общество с ограниченной ответственностью "Эверест" с исковым заявлением к Акционерному обществу ВТБ «Медицинское страхование» о взыскании денежных средств в сумме 11.306.551 руб.47 коп.

В процессе рассмотрения спора произведена замена Ответчика Акционерного общества ВТБ «Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>) на правопреемника – Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания ВТБ Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в порядке ст.48 АПК РФ.

По ходатайству Ответчика к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

В процессе рассмотрения спора истцом реализовано процессуальное право на уменьшение исковых требований до суммы 8.985.268 руб.32 коп. Заявление судом рассмотрено, принято к удовлетворению в порядке ст.49 АПК РФ.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 23 августа 2017 года по делу № А40-84020/17 взыскано с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания ВТБ Медицина» (ОГРН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Эверест» (ОГРН <***>) 204.598 руб.08 коп. (двести четыре тысячи пятьсот девяносто восемь руб.08коп.) задолженности, а также 1.547руб. 00 коп. (одна тысяча пятьсот сорок семь руб.00коп.) судебных расходов по государственной пошлине.

В остальной части иска – отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить по доводам, изложенным в апелляционной жалобе.

Заявитель полагает, что судом не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Представители ответчика и третьего лица в судебном заседании возражали против апелляционной жалобы, просили решение оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

При исследовании материалов дела установлено, что Общество с ограниченной ответственностью «Эверест» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статья 39 Закона об ОМС).

В соответствии со ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Как следует из материалов дела и не оспаривается участниками процесса, между обществом с ограниченной ответственностью «Эверест», как медицинской организацией и акционерным обществом ВТБ Медицинское страхование- страховой медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.04.2015 № 172.

Согласно ч.1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из ч.1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с п.1 Договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 5 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными Правилами ОМС.

Согласно п. 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами (утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н).

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлено Приложением 1 к Правилам ОМС согласно п.п. 4, 5, 8 Положения Комиссия осуществляет оперативную корректировку объемов, распределяет объемы медицинской помощи между СМО и МО, в том числе и по предложениям медицинских организаций.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения).

Постановлением Правительства Республики Дагестан от 31.05.2012 г. № 194 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан» образована соответствующая Комиссия.

В соответствии с действующими нормативными правовыми актами в сфере ОМС уполномоченным коллегиальным органом определяются объемы предоставления медицинской помощи медицинскими организациями и финансовых средств на их оплату, в рамках и пределах которых Истец вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС, а Ответчик обязан оплачивать оказанные медицинские услуги, при этом объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Пункт 5.16.1 Договора предусматривает обязанность Истца при необходимости направлять в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи (п. 6 Дополнительного соглашения № 2).

Как установлено при рассмотрении дела, протоколом №8 от 29.12.2015г. утвержден объем планируемой медицинской помощи на 2016. в размере 31.806.862руб.75коп., протоколом №8 от 26.12.2016г. объем финансирования увеличен до 47.989.935руб.39коп.

Как следует из расчета истца, истец предъявляет исковые требования за период с января по декабрь 2016г., при этом Истец в судебном заседании пояснил, что общая сумма выставленных счетов за период с декабря 2015г. по декабрь 2016г. составила 56.785.512руб.81коп., оплачено Ответчиком за период с января 2016г. по декабрь 2016г. с учетом увеличения суммы финансирования на 2016г. в размере 47.785.337руб.31коп. Как пояснил Истец в судебном заседании, декабрь 2015г. им не предъявляется, поскольку оплаченные в денежные средства по платежному поручению №168 от 22.02.2017г. (л.д.119 том 1) распределены за декабрь 2015г. в порядке ранее образовавшейся задолженности.

Как правильно указал суд первой инстанции, Ответчиком оплата произведена за 2016г. в размере 47.785.337руб.31коп., в связи с чем денежные средства в размере 204.598руб.08коп. подлежат взысканию с Ответчика в пользу истца в порядке ст.309,310,779 ГК РФ.

Довод Истца относительно зачисления денежных средств, поступивших по платежному поручению №168 от 22.02.2017г. с назначением платежа "за медицинские услуги, оказанные застрахованному населению согласно договору №172 от 31.12.2014г. окончательный расчет за декабрь 2016г." судом первой инстанции правомерно отклонен, поскольку согласно протокола заседания комиссии №8 от 26.12.2016г. изменения в распределении объемов внесены на 2016г.

Согласно п.п. 5, 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО (средства ОМС) являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами).

Доказательств, подтверждающих исполнение Истцом п.5.16.1 договора в части направления заявки, а также отказа Ответчика, материалы дела не содержат.

Объемы, установленные решением Комиссии (Протокол № 8 от 29.12.2015 г.), были доведены до Истца и указаны в приложении № 1 к Договору от 01.04.2015 г. № 172, которое является неотъемлемой частью данного Договора.

Согласно пункту 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющимся Приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, Договор от 01.04.2015 г. № 172 обязывает Истца оказывать медицинскую помощь и Ответчика оплачивать оказанную медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, распределенных решением Комиссии, которые указываются в приложении №1 к Договору от 01.04.2015 г. № 172.

Согласно пункту 1 статьи 450 ГК РФ изменение договора возможно по соглашению сторон, если иное не предусмотрено ГК РФ, другими законами или договором.

Законодательством в сфере ОМС и договором от 01.04.2015 г. № 172 изменение объемов медицинской помощи в одностороннем порядке не предусмотрено.

С предложением изменить объемы медицинской помощи Истец к Ответчику не обращался, договором изменение объемов в одностороннем порядке не предусмотрено

В подтверждение факта оказания медицинских услуг по вышеуказанному договору Истцом представлены реестры оказания медицинской помощи (услуг) за спорный период, счета на оплату услуг за указанный период.

В соответствии с пунктом 127 Правил с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Часть 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ гласит, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в

страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Согласно пункту 2.2. Договора от 01.04.2015 г. № 172 Ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных указанным договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Истца на оказание медицинской помощи в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В соответствии с подпунктом 5 пункта 9 Порядка организации и проведения контроля при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемовмедицинскойпомощи, установленных решениемкомиссиипоразработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Согласно пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля) основанием для неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи является: предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Как следует из представленных в материалы дела актов медико-экономического контроля расчета счета, истцу было отказано в принятии услуг в размере стоимости, предъявленной Истцом с указанием кода 5.3.2., который согласно Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. устанавливает нарушения "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".

Оформленные в соответствии с вышеуказанными требованиями акты медико -экономического контроля, медико - экономической экспертизы, Истцом не обжалованы в течение 15 рабочих дней со дня получения актов от Ответчика.

Таким образом, услуги, оказанные медицинской организацией сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, могут быть оплачены только по решению самой Комиссии.

Поскольку решения Комиссией не принято, условия заключенного сторонами договора не нарушены, медицинская помощь оплачена полностью в пределах объемов, предусмотренных Территориальной программой, принятая к оплате сумма за медицинские услуги с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оплачена Ответчиком целевыми средствами, полученными от Территориального фонда в полном объеме, оснований для оплаты Ответчиком сверхнормативных объемов Истцу не имеется.

Как правильно указал суд первой инстанции, истец, в нарушение норм ст. 309 и 310 ГК РФ, зная об установленных решением Комиссии объемах медицинской помощи, превысил указанные объемы медицинской помощи, допустив тем самым одностороннее изменение объемов медицинской помощи по Договору от 01.04.2015 г. № 172.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Однако, доказательства того, что Истец обращался к Ответчику и ему отказано материалы дела не содержат.

При этом при исследовании счетов на оплату Истец не представил доказательств, подтверждающих увеличение численности услуг, а также увеличения стоимости этих услуг (тарифов). Наличие причин, повлекших превышение объемов оказания медицинских услуг, в рамках настоящего дела не доказано. При отказе в удовлетворении иска судом также учтены акты медико-экономической экспертизы, которые подтверждают оказанию услуг с нарушением условий договора.

В связи с вышеизложенным, при отсутствии в материалах дела доказательств, подтверждающих оплату услуг в полном объеме суд первой инстанции правомерно признал требование Истца обоснованными и подлежащими удовлетворению в размере 204.598руб.08коп., в остальной части иска следует отказать.

Рассматривая доводы, приведенные в апелляционной жалобе, арбитражный апелляционный суд констатирует то, что они по смыслу аналогичны доводам, изложенным в исковом заявлении, и исходит из того, что эти доводы уже получили надлежащую оценку суда первой инстанции.

При таких обстоятельствах, судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, принято законное и обоснованное решение на основании ст.ст. 309, 310, 779,781 ГК РФ и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Заявителем не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Расходы по госпошлине распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 23.08.2017г. по делу № А40-84020/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "Эверест" – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий-судьяЕ.ФИО4

Судьи Н.В.Юркова

Л.А.Яремчук