Постановление от 5 июля 2024 г. по делу № А28-8438/2022

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Хлыновская, д. 3, г. Киров, Кировская область, 610998

http://2aas.arbitr.ru, тел. 8 (8332) 519-109



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А28-8438/2022
г. Киров
05 июля 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 03 июля 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 05 июля 2024 года.


Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Великоредчанина О.Б.,

судей Бычихиной С.А. и Немчаниновой М.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Кузнецовой М.М.,


при участии в судебном заседании представителя государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования – ФИО1, действующего на основании доверенности от 09.01.2024,


рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования


на решение Арбитражного суда Кировской области от 17.11.2023 по делу № А28-8438/2022


по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови федерального медико-биологического агентства» (ИНН: <***>; ОГРН: <***>)

к государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>; ОГРН: <***>)

о признании недействительным решения,


а также по встречному иску государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>; ОГРН: <***>)

к Федеральному государственному бюджетному учреждению науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови федерального медико-биологического агентства» (ИНН: <***>; ОГРН: <***>)

о взыскании убытков

(третье лицо ? Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области),

у с т а н о в и л :

Федеральное государственное бюджетного учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови федерального медико-биологического агентства» (далее – Институт, Медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Кировской области (далее – Суд) с иском о признании недействительным решения государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд, Заявитель) от 14.04.2022 № 249 «О результатах медико-экономической экспертизы» (далее – Решение Фонда).

В свою очередь, Фонд предъявил встречный иск о взыскании с Института 153 139 руб. 70 коп., излишне уплаченных за медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией.

Решением Суда от 17.11.2023 (далее – Решение Суда) иск Института удовлетворен, а в удовлетворении встречного иска Фонда отказано.

Не согласившись с Решением Суда, Фонд обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой (далее – Жалоба), в которой просит отменить Решение Суда и принять по данному делу новый судебный акт о признании Решения Фонда соответствующим закону и удовлетворении встречного иска Фонда.

Доводы, приведенные Заявителем в обоснование Жалобы (с учетом её дополнений), сводятся к тому, что Медицинская организация искусственно разделила медицинскую помощь, оказанную онкологическому больному (далее – Пациент) в период с 01.10.2020 по 01.12.2020, и неправомерно предъявила к оплате два законченных случая медицинской помощи, оказанной Пациенту в период с 01.10.2020 по 09.11.2020 (далее – Первый случай), а также в период с 10.11.2020 по 01.12.2020 (далее – Второй случай), поскольку на самом деле оказанная Пациенту в период с 01.10.2020 по 01.12.2020 медицинская помощь представляет собой один законченный случай медицинской помощи, оказанной пациенту в плановом порядке, в одном подразделении Медицинской организации, непрерывно, с применением одной модели и одних методов лечения, а также имеющей один код вида высокотехнологичной медицинской помощи.

Институт в отзыве на Жалобу (с учетом дополнений отзыва) просит оставить Решение Суда без изменения, а Жалобу – без удовлетворения.

При этом Институт представил отсутствующие в материалах дела копии медицинских карт стационарного больного № 20С2053 и № 20С2297 (далее – Медицинские карты), которые приняты апелляционным судом в качестве дополнительных доказательств на основании абзаца 2 части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Третье лицо отзыв на Жалобу не представило.

Институт и третье лицо, будучи надлежащим образом извещенными о времени и месте судебного заседания суда апелляционной инстанции, явку своих представителей в это судебное заседание не обеспечили.

В связи с этим в соответствии со статьями 123, 156 и 268 АПК РФ Жалоба рассмотрена в отсутствие представителей Института и третьего лица.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель Фонда просил удовлетворить Жалобу по изложенным в ней основаниям (с учетом дополнений Жалобы).

Законность и обоснованность Решения Суда проверены Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266 и 268 АПК РФ.

При этом суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность Решения Суда только в обжалуемой части.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату последними.

Согласно Перечню оснований для отказа в отплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который являлся Приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, медицинская помощь не подлежит оплате, если «стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией» (код нарушения/дефекта 5.7.3).

Как следует из акта медико-экономической экспертизы от 19.02.2021 № ТФ22020/21.МТР-230, уплата 153 139 руб. 70 коп. за медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией Пациенту в Первом случае, признана обоснованной.

Актом медико-экономической экспертизы от 19.02.2021 № ТФ22020/21.МТР-238 (далее – Акт от 19.02.2021) медицинская помощь, оказанная Медицинской организацией Пациенту во Втором случае, также признана подлежащей оплате в сумме 153 139 руб. 70 коп.

Однако заключением Фонда от 21.02.2022 в Акт от 19.02.2021 внесены изменения, согласно которым медицинская помощь, оказанная Медицинской организацией Пациенту во Втором случае, признана не подлежащей оплате по коду нарушения/дефекта 5.7.3 указанного выше Перечня.

В связи с этим Решением Фонда оплата оказанной Медицинской организацией медицинской помощи уменьшена на 153 139 руб. 70 коп.

В обоснование Решения Фонда указано, в частности, что Первый и Второй случаи оказания медицинской помощи Пациенту являются одним случаем оказания медицинской помощи, которая была оказана в одном подразделении Медицинской организации (в отделении трансплантации костного мозга и химиотерапии), непрерывно, согласно одному диагнозу (нарушение обмена железа), с применением одной модели и одних методов лечения (комплексное консервативное и хирургическое лечение, включающее эфферентные и афферентные методы лечения, противовирусную терапию, метаболическую терапию, хелаторную терапию, антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, заместительную терапию компонентами крови и плазмы), а также имела один код вида высокотехнологичной медицинской помощи (6).

Согласно пункту 1.3.19 Тарифного соглашения по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2020 год (далее – Тарифное соглашение), которое было утверждено решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 24.01.2020 № 1/1, медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

В соответствии с пунктом 1.3.41 Тарифного соглашения случай госпитализации – это случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, при котором осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.2.3.8 Тарифного соглашения оплата высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания.

В соответствии с пунктом 2.22.2 Правил оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области (далее – Правила), которые являлись приложением 1 к Тарифному соглашению, оплата случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего также методы лечения), включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам за законченный случай госпитализации при использовании методов лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.22.5 Правил при оказании двух последовательных случаев высокотехнологичной медицинской помощи в одной или в разных медицинских организациях оплата осуществляется за каждый вид высокотехнологичной медицинской помощи.

В связи с этим ссылки Фонда на то, что медицинская помощь оказывалась Пациенту в одном подразделении Медицинской организации и непрерывно, не могут быть приняты во внимание, поскольку в силу указанного выше нормативного регулирования данные обстоятельства сами по себе не свидетельствуют о том, что Первый и Второй случаи оказания медицинской помощи Пациенту являются одним случаем оказания медицинской помощи.

Иные относимые, допустимые и достоверные доказательства того, что Первый и Второй случаи оказания медицинской помощи Пациенту на самом деле являлись одним случаем оказания медицинской помощи, Фонд вопреки статьям 65 и 200 АПК РФ не представил.

Напротив, о том, что Первый и Второй случаи оказания медицинской помощи Пациенту не являлись одним случаем оказания медицинской помощи, свидетельствуют отдельные Медицинские карты, что соответствует указанным выше положениям пункта 1.3.41 Тарифного соглашения.

При этом Фонд не опроверг подтвержденные Медицинским картами пояснения Института о том, что методы лечения, примененные при оказании Пациенту медицинской помощи во Втором случае, отличались от методов Лечения, применявшихся при оказании Пациенту медицинской помощи в Первом случае, который имел самостоятельное значение и являлся законченным случаем лечения заболевания.

При таких обстоятельствах доводы Заявителя об искусственном разделении оказанной Пациенту медицинской помощи на два самостоятельных случая оказания медицинской помощи не могут быть приняты во внимание.

Прочие доводы Жалобы (с учетом её дополнений) не влияют на оценку правильности Решения Суда.

Поэтому, заслушав представителя Фонда, изучив доводы Жалобы (с учетом её дополнений) и отзыва на неё (с учетом дополнений отзыва), исследовав материалы дела, учитывая перечисленные выше нормы права, а также обстоятельства данного дела и представленные по нему доказательства, суд апелляционной инстанции полагает, что оснований для отмены или изменения Решения Суда по доводам, приведенным в Жалобе (с учетом её дополнений), не имеется.

Нарушения норм процессуального права, предусмотренные частью 4 статьи 270 АПК РФ и являющиеся безусловными основаниями для отмены Решения Суда, последним не допущены.

Следовательно, Решение Суда подлежит оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 АПК РФ, Второй арбитражный апелляционный суд



П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Кировской области от 17.11.2023 по делу № А28-8438/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке в двухмесячный срок со дня его вступления в законную силу.


Председательствующий О.Б. Великоредчанин


Судьи С.А. Бычихина


М.В. Немчанинова