Постановление от 5 июня 2019 г. по делу № А34-12730/2018

ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД


ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№ 18АП-5456/2019
г. Челябинск
05 июня 2019 года
Дело № А34-12730/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 30 мая 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 05 июня 2019 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бабиной О.Е.,

судей Махровой Н.В., Ширяевой Е.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Спириной О.С., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области на решение Арбитражного суда Курганской области от 04.03.2019 по делу № А34-12730/2018 (судья Желейко Т.Ю.).

В судебном заседании принял участие представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области – ФИО2 (доверенность №402/1-дсп от 27.05.2019).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области (далее также – истец, ТФ ОМС Курганской области, податель апелляционной жалобы) обратился в Арбитражный суд Курганской области с заявлением к Федеральному казенному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Курганской области» (далее также – ответчик, ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области») о взыскании денежных средств в размере 2 297 руб. 92 коп.

Определением суда от 21.11.2018 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (Акционерное общество), общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО), ООО «Капитал МС», третьи лица).

Решением Арбитражного суда Курганской области от 04.03.2019 по делу № А34-12730/2018 в удовлетворении исковых требований ТФ ОМС Курганской области отказано.

ТФ ОМС Курганской области с вынесенным судебным актом не согласился, обратился в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда отменить, исковые требования удовлетворить в полном объеме.

В обоснование доводов апелляционной жалобы указал, что на проведение реэкспертизы ответчик не представил первичную медицинскую документацию по 4 случаям оказания медицинской помощи (3 амбулаторные карты №№7222Ч, 4551А, 8026А), в то время как непредставление медицинской организацией первичной документации для проведения реэкспертизы соответствует коду дефекта 4.1 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В апелляционной жалобе истец возражает относительно применения п. 11 Приказа №895, предусматривающего возможность выдачи амбулаторных карт лицам, открепленных от медицинского обслуживания.

Истец указывает, что медицинская организация на момент подачи заявления должна в течение трех дней снять гражданина с медицинского обслуживания и направить копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление. Кроме того, в случае выбытия обслуживания медицинской организации оформляется эпикриз. В случае выбытия, эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту наблюдения пациента или выдается на руки.

Также истец отмечает, что согласно журналу учета амбулаторных карт медицинская документация №8026А выдана пациенту на руки 18.07.2017 и на медико-экономическую экспертизу не представлялась.

Лица, участвующие в деле, уведомлены о дате, времени и месте судебного разбирательства посредством почтовых отправлений, размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в судебное заседание ответчик и третьи лица представителей не направили.

Суд апелляционной инстанции, проверив уведомление указанных лиц о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, с учетом положений части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного разбирательства.

В соответствии со статьями 121, 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом мнения подателя апелляционной жалобы, дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие ответчика и третьих лиц.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца доводы, изложенные в апелляционной жалобе, поддержала.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 30.12.2016 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курганской области (территориальный фонд) и страховой медицинской организацией общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», (страховая медицинская организация) заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – Договор от 30.12.2016) (т. 1, л.д. 82-94).

В соответствии с разделом 1 Договора от 30.12.2016 территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

В соответствии с разделом 2 Договора от 30.12.2016 страховая медицинская организация обязуется:

- заключать с медицинскими организациями, включёнными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- обеспечивать соответствие объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объёмам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям;

- осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утверждённым приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля;

- обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

12.01.2015 между Страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственность «Росгосстрах-Медицина» (страховая медицинская организация) и медицинской организацией Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Курганской области» (Организация) заключён договор № 44-РГС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор № 44РГС) (т. 1, л.д. 66-72).

В соответствии с пунктом 1 Договора № 44РГС организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом 4 Договора № 44РГС страховая медицинская организация вправе:

- получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов;

- предъявлять претензии и (или) иски к Организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с разделом 4 Договора страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путём перечисления указанных средств на расчетный счёт Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно;

- проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

29.06.2017 Страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственность «Росгосстрах-Медицина» в целях установления фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации, учётно-отчётной документации в медицинской организации проведена плановая медико-экономическая экспертиза.

По результатам экспертизы составлен акт медико-экономической экспертизы плановый) (т. 1, л.д. 100-101), в соответствии с которым проверено случаев медицинской помощи 50, из них признано содержащими дефекты медицинской помощи (нарушения при оказании медицинской помощи 0 (0%), санкции налагаются по 0 (0%).

30.12.2016 между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курганской области (территориальный фонд) и Страховой медицинской компанией «АСТРАМЕД-МС» (акционерное общество) заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – Договор медицинского страхования) (т. 1, л.д. 56-65).

В соответствии с разделом 1 Договора медицинского страхования Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с разделом 2 Договора медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется:

- осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утверждённым приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля;

- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу в размере 1 (одного) процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона;

- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона;

- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона.

01.01.2017 между Страховой медицинской организацией СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ «АСТРАМЕД-МС» (страховая медицинская организация) и медицинской организацией Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Курганской области» (Организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16.04-05/2017-45 (далее – Договор № 16.04-05/2017-45) (т. 1, л.д. 73-81).

В соответствии с разделом II Договора № 16.04-05/2017-45 страховая медицинская организация обязуется: проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

21.09.2017 Страховой медицинской компанией «АСТРАМЕД-МС» с целью оценки соответствия объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным лицам медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страховании, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт № 9334 (т. 1, л.д. 98 - 99).

21.05.2018 на основании приказа ТФ ОМС Курганской области от 17.04.2018 № 33-АВ «О проведении реэкспертизы» (т. 1, л.д. 97) в период с 28.04.2018 по 25.05.2018 проведена реэкспертиза, по результатам которой составлен акт реэкспертизы от 21.05.2018 № 73 (далее - Акт № 73) (т. 1, л.д. 102-104). В соответствии с актом реэкспертизы «проведена реэкспертиза 50 случаев (100%) по Акту медико-экономической экспертизы от «21» сентября 2017 № 9334, составленному специалистом-экспертом Филиала СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) в г. Курган по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области».

Для проведения реэкспертизы в плановом порядке - ФКУЗ «МСЧ МВД России по КО» не представлена первичная медицинская документация по 2 случаям медицинской помощи.

п.1 Не представлена первичная медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации.

Применяются финансовые санкции по коду 4.1 с коэффициентом для определения размера неполной оплаты медицинской помощи 1,0 от стоимости случая медицинской помощи

Стоимость медицинской помощи - 324,18 руб.

Финансовые санкции:

Не подлежит оплате - 324,18 руб.

Штраф в сумме - руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в бюджет ТФ ОМС сумма - 324,18руб.

п.2 Не представлена первичная медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации.

Применяются финансовые санкции по коду 4.1 с коэффициентом для определения размера неполной оплаты медицинской помощи 1,0 от стоимости случая медицинской помощи

Стоимость медицинской помощи - 561,22 руб.

Финансовые санкции:

Не подлежит оплате - 561,22 руб.

Штраф в сумме - руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в бюджет ТФ ОМС сумма - 561,22руб.».

Также ТФ ОМС Курганской области составлен Акт реэкспертизы (повторной экспертизы) по результатам медико-экономической экспертизы № 74 (далее - Акт № 74) (т. 1, л.д. 105-107).

Согласно Акту № 74 «Проведена реэкспертиза 50 случаев (100%) по Акту медико-экономической экспертизы №1216/МЭЭ от 29.06.2017, составленному специалистом-экспертом Филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-КурганМедицина» по результатам проведённой медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области» в период с 01.01.2017г. по 30.05.2017г. (далее - акт №1216/МЭЭ).

Повод для проведения реэкспертизы в плановом порядке - ФКУЗ «МСЧ МВД России по КО» не представлена первичная медицинская документация по 2 случаям медицинской помощи.

П.1-П.2. Не представлена первичная медицинская документация.

Применяются финансовые санкции по коду 4.1 с коэффициентом для определения размера неполной оплаты медицинской помощи 1 от стоимости случая медицинской помощи.

Стоимость медицинской помощи - 1412,52 руб.

Финансовые санкции:

Не подлежит оплате - 1412,52 руб.

Штраф в сумме - руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в бюджет ТФ ОМС сумма - 1412,52 руб.».

В информационном письме от 17.10.2018 Учреждение проинформировало ТФ ОМС Курганской области о необходимости соблюдения установленного порядка обращения взысканий на бюджетные средства (т.д. 1, л.д. 152).

Ссылаясь на Федеральный закон от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статью 239 Бюджетного кодекса Российской Федерации, статьи 2, 8, 12, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации ТФ ОМС Курганской области обратился в Арбитражный суд Курганской области требованием о взыскании с Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медикосанитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Курганской области» 2 297 руб. 92 коп.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим кодексом.

Гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности (статья 8 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.

Истец заявляет свои требования на основании сложившихся между сторонами правоотношениях в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательств одно лицо (должник) обязано совершать в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно требованиям части 1 статьи 20, статьям 37, 38 и 39 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 38 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медикоэкономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктами 11, 13 Порядка, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) определено, что «медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 39 Порядка установлено, что повторная медико-экономическая экспертиза (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом, первично проводившим медико-экономическую экспертизу.

Из материалов дела следует, что в период с 28.04.2018 по 25.05.2018 на основании приказа ТФ ОМС Курганской области от 17.04.2018 года № 33-АВ в плановом порядке проведена реэкспертиза:

по Акту медико-экономической экспертизы № 9334 от 21.09.2017 Филиала СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) в г. Курган по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по Курганской области» в период с 01.05.2017 по 31.07.2017;

по Акту медико-экономической экспертизы № 1216/МЭЭ от 29.06.2017 Филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Курган-Медицина» по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по Курганской области» в период с 01.01.2017 по 30.05.2017.

По результатам реэкспертизы составлены Акты реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 73 и № 74 от 21.05.2018 (далее - Акты).

Актами установлены нарушения, выразившиеся в не предоставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факты оказания застрахованным лицам медицинской помощи в медицинской организации, пропущенных страховыми медицинскими организациями всего на сумму 2 297 руб. 92 коп.

Размер финансовых санкций по Актам, определен на основании пункта 127.4. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н по коду дефекта № 4.1. перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = РТ х Кно,

где: РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи (согласно приложения № 2 к Тарифному соглашению на 2017 год);

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации и проведения контроля

В соответствии с пунктом 48 Порядка в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медикоэкономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Пунктом 49 Порядка определено, что средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, о чем и указано в Актах.

В соответствии с пунктом 45 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Согласно статье 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации одной из задач судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность.

В силу статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Каждому лицу, участвующему в деле, гарантируется право представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу, обеспечивается право заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения, давать объяснения по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, связанным с представлением доказательств. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. Арбитражный суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, оказывает содействие в реализации лицами, участвующими в деле, их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела.

В силу закрепленного в Арбитражном процессуальном кодексе Российской Федерации принципа состязательности задача лиц, участвующих в деле, собрать и представить в суд доказательства, подтверждающие их правовые позиции, арбитражный суд не является самостоятельным субъектом собирания доказательств.

При таких обстоятельствах, арбитражный суд не может обязать сторону спора представлять доказательства, как в обоснование своей позиции, так и в обоснование правовой позиции другой стороны, поскольку в силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, самостоятельно доказывает обстоятельства, на которых основывает свои требования и возражения.

При рассмотрении дела необходимо исследование фактических обстоятельств дела по существу и недопустимо установление только формальных условий применения нормы права.

В ходе разрешения спора арбитражный суд первой инстанции предоставил сторонам достаточно времени для подготовки своей позиции по делу, представления всех имеющихся доказательств в обоснование своих требований и возражений.

При исследовании обстоятельств спорных правоотношений в изложенной части суд апелляционной инстанции пришёл к выводу о том, что обоснованность заявленного иска, с учетом конкретных обстоятельств спорных правоотношений не доказана, факт оказания медицинским учреждением услуг надлежащего качества подтвержден материалами дела, и истцом не опровергнут.

В качестве доказательств объема фактически оказанных медицинских услуг, в материалы дела представлены первичные медицинские документы. Указанный объём медицинской помощи отраженный в первичной документации соответствует объёму, указанному в актах экспертизы, в судах первой и апелляционной инстанций истцом не оспаривался.

Претензии к качеству, срокам и объемам оказанной медицинской помощи со стороны страховой организации не заявлены.

То есть факт оказания медицинской помощи по спорным случаям не предоставления документов, истцом не оспаривается.

Вместе с тем, истец настаивает на том, что заявленная им мера ответственности к ответчику является самостоятельной, а, поскольку, заявленные ответчиком причины не предоставления документов не отвечают установленным критериям объективности, то требования подлежат удовлетворению.

В материалы дела представлены доказательства оплаты обществом «Капитал МС» в Курганской области медицинских услуг оказанных по амбулаторным картам, по которым имеется по одному случаю оказания юридической помощи (т.2 оборот л.д. 152, л.д. 153-156), а также доказательства оплаты компанией «Астрамед-МС» медицинской помощи, оказанной по амбулаторной карте, по которой имеется два случая оказания медицинской помощи (т.2 л.д. 157-159).

В апелляционной жалобе истец указывает на наличие нарушений со стороны ответчика, выразившиеся в не предоставлении амбулаторных карт и в выдаче амбулаторной карты пациенту.

Поскольку амбулаторные карты (т.2 оборот л.д. 152, л.д. 153-156) истцу, с учетом дополнительно проведенных ответчиком проверочных мероприятий документации, выявлены и предоставлены, приведенные истцом доводы о наличии оснований для удовлетворения требований по такому обстоятельству подлежат отклонению, так как не свидетельствуют о недобросовестном поведении ответчика, о намеренном непредоставлении необходимых документов, но также о правильности выводов первоначальной экспертизы, о своевременном устранении ответчиком допущенных нарушений.

Не соглашаясь с заявленными требованиями о применении к ответчику ответственности в связи с выдачей амбулаторной карты (№ 8026А) пациенту, судебная коллегия исходит из того, что медицинская помощь пациенту оказана.

В данном конкретном случае, вопреки доводам апелляционной жалобы, отсутствие амбулаторной карты № 8026А при проведении медико-экономической экспертизы не влечет признания того обстоятельства, что медицинская помощь пациенту, факт оказания которой и объем медицинских услуг дополнительно подтверждается выпиской из реестра (т.2 оборот л.д. 157), не оказана, поскольку, как и в первых двух случаях, не предоставление амбулаторной карты не свидетельствует о недобросовестном поведении ответчика, о намеренном непредоставлении необходимых документов.

Ответчиком даны объяснения и представлены доказательства того, что амбулаторная карта выдана пациенту на руки в связи с его переездом в другой город.

Возражения истца о том, что выдавая амбулаторную карту на руки ответчик нарушил действующий порядок, не отменяет того обстоятельства, что, амбулаторная карта в действительности выдана пациенту на руки, выдана в связи с переездом в другой город.

Ответчиком даны пояснения о том, что, являясь медицинским учреждением системы МВД, и оказывая услуги не только военнослужащим, но и обращающимся к нему пациентам, которые военнослужащими не являются, то есть обращающимся в рамках обязательного медицинского страхования, после открепления спорного пациента от медицинского обслуживания у ответчика, в связи с переездом пациента в другой город, ответчик руководствуясь, общими нормами, регулирующими его деятельность, распространил их и на спорного пациента.

Истец настаивает, что такие положения применяются к военнослужащим и не применяются к пациентам, обращающимся в рамках обязательного медицинского страхования.

Судебная коллегия, соглашаясь, что обязательное медицинское страхование имеет свой отдельное правовое регулирование, отмечает, что формальное несоответствие заявленному истцом порядку выдачи амбулаторной карты пациенту медицинским учреждением, в связи с переездом пациента в другой город, в отсутствие допущения дефектов оказания медицинской помощи, нарушений при оказании медицинской помощи, не является достаточным для привлечения медицинского учреждения к заявленной истцом ответственности в рамках спорной ситуации, так как это не отвечает критериям доказанности нарушения прав истца, наступления вредных последствий, недобросовестного поведения ответчика.

Суд апелляционной инстанции полагает, что в конкретной рассматриваемой ситуации необходимо рассматривать положения пункта 67 во взаимосвязи с конкретными обстоятельствами дела, и в отсутствие дефектов медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, нет оснований для привлечения ответчика к заявленной мере ответственности.

Наличие дефектов в медицинской помощи, оказанной спорному пациенту, ни в первом, ни во втором случае оказания медицинской помощи, не констатировано.

Разделом 3 Приложения № 8 к Приказу Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) перечислены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе, доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц), невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

А также, непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин; отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания). Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В настоящем случае такие обстоятельства не выявлены и не установлены. По заявленным истцом основаниям наличие дефектов в оказании медицинской помощи не подтверждено, в том числе, по причине не предоставления амбулаторной карты, также истцом не указано, что иные первичные документы в отношении рассматриваемого пациенты ответчиком не предоставлены.

Истцом не доказано, что предоставленных ответчиком документов недостаточно для осуществления тех проверочных мероприятий, которые истец осуществляет в рамках предоставленных ему полномочий, не доказано, что имеет место факт дефектов оказания медицинской помощи.

В силу пункта 67 Приказа Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.

Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи включают в себя, в том числе, отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке), дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

При фактических обстоятельствах дела, судебная коллегия соглашается с судом первой инстанции в том, что при конкретных обстоятельствах спорной ситуации не предоставление амбулаторной карты само по себе не влечет дефекта оказания медицинской помощи, влекущего неоплату или уменьшение оплаты оказанной ответчиком пациенту медицинской помощи.

Также, согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Следовательно, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять амбулаторные карты или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения медицинской помощи в любую медицинскую организацию без амбулаторной карты.

В силу пункта 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Учитывая изложенное, медицинская помощь обоснованно оказана пациенту и оплачена СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО).

Законодательного запрета на выдачу пациенту амбулаторной карты не имеется, кроме того, письмом Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2005 № 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты» предусмотрена выдача медицинских карт на руки пациенту с разрешения главного врача учреждения.

В отсутствие, каких либо негативных последствий, возникших после выдачи амбулаторной карты №8026А пациенту, требования ТФ ОМС Курганской области к ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области» подлежат отклонению как противоречащие фактическим обстоятельствам настоящего дела.

В отношении амбулаторных карты №№7222Ч, 4551А ответчиком представлены пояснения, согласно которым на момент проведения проверок медицинской документации ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области» страховыми медицинскими организациями в 2017 году вышеназванные медицинские карты были на месте и предоставлялись на проверку.

Как следует из отзыва на исковое заявление от 01.02.2019 №45/103 (т.2 л.д. 94-96) в ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области» проведена служебная проверка, в ходе которой 2 медицинские карты, указанные в акте реэкспертизы №74 нашлись. Копии медицинских карт, с подтверждением случаев оказания медицинской помощи в период с 17.02.2017 по 22.02.2017 и в период с 06.03.2017 по 13.03.2017 имеются в материалах служебной проверки. Таким образом, выявленные ранее нарушения впоследствии устранены, негативных последствий не повлекли.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, исходил из того, что основанием возникновения обязанности истца по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом, как установил суд апелляционной инстанции, ответчиком в материалы дела представлены надлежащие доказательства оказания в спорный период застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС медицинской помощи, а именно выписки из реестра пролеченных больных, выписка из реестра счетов оказанной амбулаторной медицинской помощи за июнь 2017, копии амбулаторных карт пациентов, тогда как истцом не представлены доказательства наличия оснований для освобождения его от оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Кроме того, истцом произведена оплата в пользу третьих лиц за оказанные услуги (т.2 л.д. 144-146), что указывает об отсутствии возражений ТФ ОМС Курганской области относительно объема и качества оказанной медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции, соглашаясь с такими выводами суда первой инстанций, исходит из установленных судом фактических обстоятельств по делу, с учетом того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Учитывая изложенные фактические обстоятельства настоящего дела, и соглашаясь с выводами суда первой инстанции, судебная коллегия исходит из недопустимости удовлетворения настоящего иска, мотивированного исключительно формальным применением норм права.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме и не могут быть учтены, как влияющие на законность и обоснованность принятого по делу судебного акта.

Доводы апелляционной жалобы, сводящиеся фактически к повторению утверждений исследованных и правомерно отклоненных арбитражным судом первой инстанции, не могут служить основанием для отмены или изменения судебного акта, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что решение следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Судебные расходы распределяются между сторонами в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Курганской области от 04.03.2019 по делу № А34-12730/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

О.Е. Бабина

Судьи:

Н.В. Махрова

Е.В. Ширяева