Решение от 26 июля 2024 г. по делу № А50-8031/2024

Арбитражный суд Пермского края

ул.Екатерининская, д.177, г.Пермь, 614068, http://www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А50-8031/2024
26 июля 2024 года
г. Пермь



Резолютивная часть решения вынесена 12 июля 2024 года. Полный текст решения изготовлен 26 июля 2024 года.


Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Самаркина В.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гандилян А.Х., помощником судьи Морочковой М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская детская поликлиника № 3» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании недействительным решения по рассмотрению претензий медицинских организаций от 06.02.2024 № 239/11,

третье лицо – общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала в Пермском крае,

в заседании приняли участие представители:

от заявителя – ФИО1, по доверенности от 13.05.2024, предъявлены паспорт и диплом; ФИО2, по доверенности от 04.06.2024, предъявлен паспорт (после перерыва в судебном заседании);

от заинтересованного лица – ФИО3, по доверенности от 10.01.2024 № 07/60, предъявлены паспорт и диплом;

от третьих лиц – не явились, извещены надлежащим образом.

лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее также – АПК РФ) путем направления в их адрес копий определения заказным письмом с уведомлением, а также размещения данной информации на официальном сайте суда, ссылка на который имеется в определении суда,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Городская детская поликлиника № 3» (далее также - заявитель, учреждение, учреждение «Городская детская поликлиника № 3») обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее также - заинтересованное лицо, Территориальный фонд, фонд) о признании недействительным решения по рассмотрению претензий медицинских организаций от 06.02.2024 № 239/11.

К участию в деле в статусе третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, в порядке статьи 51 АПК РФ привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Пермском крае (далее также - третье лицо, общество «Капитал медицинское страхование»).

Исходя из заявленных требований, учреждение оспаривает решение фонда в полном объеме, по мотиву неполного установления обстоятельств и постановки неправомерных выводов при рассмотрении претензии заявителя на составленные специалистами филиала общество «Капитал медицинское страхование» акты медико-экономической экспертизы. В обоснование заявленных требований учреждением со ссылкой на положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также - Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Закон № 323-ФЗ), подзаконные акты, приводятся доводы об отсутствии оснований для применения санкций. Также учреждение по приведенным аргументам указывает на нарушение процедуры рассмотрения его претензий фондом, в частности неизложения в решении фонда мотивов применения санкций, а также неверный расчет санкций.

Территориальный фонд требования заявителя не признал по доводам отзыва на заявление, письменных пояснений, указывая на необоснованность позиции заявителя и отсутствия процедурных нарушений при реализации предоставленной компетенции и рассмотрении претензий заявителя по нарушениям, выявленным страховой медицинской организацией - обществом «Капитал медицинское страхование».

Третье лицо по доводам отзыва на заявление поддержало позицию фонда, считая доводы заявителя необоснованными. Исходя из доводов третьего лица санкции к учреждению применены правомерно.

Представленные лицами, участвующими в деле, процессуальные документы и доказательства приобщены судом к материалам настоящего судебного дела.

В судебном заседании 10.07.2024 судом в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 10 час. 15 мин. 12.07.2024 (протокольное определение суда от 10.07.2024). После перерыва судебное заседание продолжено 12.07.2024 в том же составе суда при явке представителей сторон: от заявителя - ФИО1, ФИО2, от заинтересованного лица - ФИО3, в отсутствие представителя третьего лица.

Неявка в судебное заседание представителя третьего лица в силу положений части 5 статьи 156, части 2 статьи 200 АПК РФ не препятствовала проведению судебного заседания в отсутствие представителя общества «Капитал медицинское страхование».

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд установил следующее.

Участвующими в деле лицами не оспаривается, что учреждение «Городская детская поликлиника № 3» является медицинской организацией, оказывающей на территории Пермского края медицинскую помощь, в том числе с использованием средств, полученных им на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС).

Как следует из материалов дела и не оспаривается сторонами и третьим лицом, по итогам проведенных специалистом-экспертом филиала общества «Капитал медицинское страхование» внеплановых медико-экономических экспертиз (далее также - МЭЭ) случаев оказания за период с 29.12.2022по 26.08.2023 медицинской помощи по поводу неотложных состояний пациентов - детей.

В деятельности учреждения выявлены нарушения, повлекшие применение санкций по кодам нарушений/дефектов 2.16.1, 2.16.2 и 2.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее также - Порядок № 231н).

Экспертом указанной страховой медицинской организации установлено, что динамическое наблюдение за пациентами с ранее установленными диагнозами предъявлялось к оплате по стоимости оказания неотложной медицинской помощи на дому (некорректное применение тарифа на оплату медицинской помощи), также по некоторым случаям в картах пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, эксперт страховой медицинской организации не обнаружил записей, подтверждающих оказание медицинской помощи, в одном случае эксперт не установил принадлежность карты застрахованному лицу.

По результатам проведенных экспертом общества «Капитал медицинское страхование» медико-экономических экспертиз оформлены и поступили в учреждение заключения от 08.11.2023 № 232654, от 08.11.2023 № 232655, от 08.11.2023 № 232656, от 08.11.2023 № 232658, от 08.11.2023 № 232659, от 08.11.2023 № 232660, от 08.11.2023 № 232661 (всего в отношении 21 случая), в которых сделан вывод, что при проведении МЭЭ в отношении 21 случая оказания медицинской помощи выявлены нарушения, установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку № 231н: с кодом нарушения 2.16.1 - 16 случаев и с кодом нарушения 2.16.2 - 5 случаев, с применением финансовых санкций на сумму 22 550,34 руб., в том числе уменьшением оплаты по всем 21 случаям на сумму 13 966,55 руб. и с применением штрафа к учреждению в размере 8 583,79 рубля.

Не согласившись с результатами медико-экономических экспертиз, отраженных в указанных заключениях страховой медицинской организации, заявитель обратился в Территориальный фонд с претензией.

Экспертами фонда проведена повторная медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 30.01.2024 № 10/239. По итогам повторной медико-экономической экспертизы признано обоснованным применение к учреждению санкций по коду нарушения/дефекта 2.16.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку № 231н.

Решением фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 06.02.2024 № 239/11 в удовлетворении претензий учреждения отказано. При этом в решении фонда указано, что результаты повторного контроля случаев оказания медицинской помощи изложены в Заключении по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 30.01.2024 № 10/239.

Несогласие с решением фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 06.02.2024 № 239/11 обусловило обращение заявителя в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд, с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, исследованных согласно требованиям, предусмотренным статьями 9, 65, 71, 162 АПК РФ полагает, что требования учреждения подлежат частичному удовлетворению.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 АПК РФ судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равенства сторон.

В силу пункта 1 статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основной задачей судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность, а также прав и законных интересов Российской Федерации в указанной сфере.

Право на судебную защиту нарушенных прав и законных интересов гарантировано заинтересованному лицу положениями статьи 46 Конституции Российской Федерации, статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При этом право на судебную защиту предполагает конкретные гарантии его реализации и обеспечение эффективного восстановления в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.

Стороны согласно статьям 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации пользуются равными правами на предоставление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований и возражений.

В силу закрепленного в статье 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принципа состязательности задача лиц, участвующих в деле, - собрать и представить в суд доказательства, подтверждающие их правовые позиции (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 18.10.2012 № 7204/12).

Положения части 1 статьи 65, части 3 статьи 189 и части 5 статьи 200 АПК РФ возлагают на заинтересованное лицо обязанность по доказыванию законности вынесенного ненормативного акта.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из взаимосвязанного анализа положений части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 3 статьи 201 АПК РФ следует, что основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. На наличие указанных обстоятельств при оценке ненормативных актов, действий (бездействия) обращено внимание в пунктах 1, 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», вынесенных при разрешении публично-правовых споров постановлениях Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.02.2011 № 13065/10, от 17.03.2011 № 14044/10.

Исходя из разъяснений, приведенных в абзаце втором пункта 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», решения, которыми отказано гражданам, организациям в предоставлении права либо в результате которых ограничены их права или незаконно возложены обязанности, а также иным образом ухудшено их положение, могут быть изменены или отменены уполномоченными органами публичной власти, их должностными лицами без каких-либо ограничений при условии, что такие изменение или отмена не нарушают закон и не ухудшают правового положения других лиц.

Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую помощь, что предполагает не только обязанность лечебных учреждений оказывать медицинскую помощь при обращении за ней, но и право граждан свободно принимать решение об обращении за медицинской помощью и о прохождении курса лечения.

В части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ указано, что для целей его применения используются следующие понятия: здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1); охрана здоровья граждан (далее - охрана здоровья) - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2); медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3); медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4); медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (пункт 5); диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7); лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (пункт 8); пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9); лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15); заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма (пункт 16); состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи (пункт 17); тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением (пункт 20); качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21).

В соответствии с положениями статей 10, 11, 19, 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ предусмотрено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 2 Закона № 326-ФЗ определено, что законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

На основании статьи 3 Закона № 326-ФЗ для целей его применения используются следующие основные понятия: обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая; страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи; страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом; базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования; территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Исходя из статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); - устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования; - государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; - создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

На основании части 1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается Законом № 326-ФЗ (часть 4 статьи 30 Закона № 326-ФЗ).

Перечень случаев, при наступлении которых в рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением, санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, установлен частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

Как определено частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу.

Как определено частью 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 36 Закона № 326-Ф территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (часть 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях (часть 8 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 32 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

На основании части 2 статьи 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

В соответствии с частью 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Частью 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ закреплено, что формами оказания медицинской помощи являются: экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (пункт 1); неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (пункт 2); плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (пункт 3).

Исходя из пунктов 2 и 3 части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь должна организовываться и оказываться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями и на основе клинических рекомендаций.

Как указано в части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Исходя из положений Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 (раздел II «Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно»), первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах: экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

При оказании в рамках реализации Программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные Правительством Российской Федерации соответственно перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в соответствии с перечнем, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В целях соблюдения сроков оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме маршрутизация пациентов осуществляется в наиболее приближенные к месту нахождения пациента медицинские организации вне зависимости от их ведомственной и территориальной принадлежности (раздел IV «Базовая программа обязательного медицинского страхования»).

Сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию (абзац девятнадцатый раздела VII «Требования к территориальной программе государственных гарантий в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи» Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497).

При этом сроки ожидания медицинской помощи при динамическом наблюдении за пациентом с ранее установленным заболеванием Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497, не определены.

Согласно пункту 5 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих формах: а) экстренной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; б) неотложной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

В пункте 12 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н, указано, что в случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме.

На основании подпункта «а» пункта 13 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни, указанных в пункте 11 настоящего Порядка.

В пункте 16 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденного приказом Минздрава России от 07.03.2018 № 92н, указано, что в целях оказания детям первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни ребенка и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

Пунктом 17 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденного приказом Минздрава России от 07.03.2018 № 92н, определено, что для оказания медицинской помощи детям с острыми, хроническими заболеваниями и их обострениями возможно оказание первичной медико-санитарной помощи на дому при вызове медицинского работника родителями (законными представителями) либо по рекомендации выездных бригад скорой или неотложной медицинской помощи.

Пунктом 8 Правил организации деятельности детской поликлиники (детского поликлинического отделения), являющихся приложением № 4 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.03.2018 № 92н, закреплено, что основными задачами Поликлиники (Отделения) являются: - профилактика заболеваемости, смертности и инвалидности детей, пропаганда здорового образа жизни среди детей и членов их семей; - соблюдение и своевременное направление детей для организации специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи необходимого профиля с учетом потребности в экстренной, неотложной или плановой помощи; - соблюдение маршрутизации детей для оказания медицинской помощи с учетом профиля и тяжести заболевания; - оказание первичной (доврачебной, врачебной, специализированной) медико-санитарной помощи, в том числе в неотложной форме, детям, проживающим на территории обслуживания и (или) прикрепленным на обслуживание.

В пункте 13 Правил организации деятельности детской поликлиники (детского поликлинического отделения), являющихся приложением № 4 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.03.2018 № 92н, указано, что работа Поликлиники (Отделения) должна организовываться по сменному графику, обеспечивающему оказание медицинской помощи в течение рабочего дня, а также предусматривать оказание медицинской помощи в неотложной форме в выходные и праздничные дни.

Исходя из Методических рекомендаций «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития», доведенных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 14-0/10/2-2564, Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 7155/30 от 26.09.2012, основными чертами, принципиально отличающими скорую медицинскую помощь (далее также - СМП) от других видов помощи, являются: 1) безотлагательный характер ее предоставления в случаях оказания экстренной медицинской помощи и отсроченный - при неотложных состояниях (неотложная медицинская помощь).

Выездные бригады СМП направляются на вызов фельдшером (медсестрой) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП МО СМП с учетом профиля бригады, повода и срочности вызова и форм оказания СМП (экстренной и неотложной). Передача вызова СМП по экстренным показаниям выездным бригадам СМП фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче их выездной бригаде осуществляется безотлагательно, на вызов направляется ближайшая свободная бригада СМП. Направление бригады СМП по неотложным показаниям осуществляется по мере освобождения бригад СМП при отсутствии вызовов по экстренным показаниям.

Медицинские организации СМП и подразделения СМП создаются для оказания круглосуточной СМП взрослому и детскому населению как на месте вызова, так и непосредственно в самой организации, при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Также в Методических рекомендациях «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития», доведенных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 14-0/10/2-2564, Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 7155/30 от 26.09.2012, указано, что с учетом положений статьи 11 Закона № 323-ФЗ одним из принципов в сфере ОМС является гарантированное возмещение всех затрат медицинской организации по оказанию медицинской помощи, и в первую очередь - экстренной и неотложной.

В рамках реализации полномочий, предусмотренных пунктом 17 части 1 статьи 16 Закона № 323-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 04.04.2016 № СЭД-34-01-06-189 утвержден Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского работника, гражданам, которые выбрали медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не по территориально-участковому принципу (далее также - Порядок № СЭД-34-01-06-189).

Пунктом 4 Порядка № СЭД-34-01-06-189 предусмотрено, что в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в экстренной и неотложной формах, организуются кабинеты неотложной помощи, осуществляющие прием граждан, в том числе которые выбрали медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу, по их обращению.

На основании пункта 5 Порядка № СЭД-34-01-06-189 показаниями для вызова медицинского работника на дом являются: острые и внезапные ухудшения состояния здоровья, требующие экстренной помощи и консультации врача (подпункт 5.1); необходимость соблюдения строгого домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом, при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта, по эпидемическим показаниям) (подпункт 5.2); патронаж детей до одного года (подпункт 5.3); наблюдение до выздоровления детей с инфекционными заболеваниями (подпункт 5.4).

Оказание гражданам, которые выбрали медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу, медицинской помощи в экстренной форме оказывается службой скорой медицинской помощи безотлагательно и независимо от места проживания пациента и прикрепления к медицинской организации (пункт 6 Порядка № СЭД-34-01-06-189).

Как определено пунктом 7 Порядка № СЭД-34-01-06-189, оказание гражданам, которые выбрали медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу, медицинской помощи в неотложной форме осуществляется: на приеме в поликлинике - в отделении (кабинете) неотложной медицинской помощи либо непосредственно на приеме врача-специалиста (подпункт 7.1); на дому - путем вызова бригады неотложной медицинской помощи медицинской организации, территориально расположенной по месту проживания (нахождения) гражданина, который выбрал медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу (подпункт 7.2); на дому - на основании вызова врача на дом гражданином, который выбрал медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу, медицинской организации, которая территориально расположена по месту его проживания (нахождения) (подпункт 7.3).

Врач-терапевт участковый либо врач (фельдшер) отделения неотложной медицинской помощи оказывает гражданину, который выбрал медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу, неотложную медицинскую помощь на дому в полном объеме в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (пункт 8 Порядка № СЭД-34-01-06-189).

При наличии медицинских показаний врач-терапевт участковый активно неоднократно посещает на дому гражданина, который выбрал медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу (пункт 9 Порядка № СЭД-34-01-06-189).

Положение об организации оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и неотложной медицинской помощи населению Пермского края утверждено приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 20.04.2017 № СЭД-34-01-06-1075 «Об организации обслуживания вызовов скорой и неотложной медицинской помощи в Пермском крае» (далее также - Положение № СЭД-34-01-06-1075).

Пунктом 4.1 Положения № СЭД-34-01-06-1075 определено, что неотложная медицинская помощь (НМП) оказывается в виде первичной доврачебной медико-санитарной помощи фельдшерами и в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами-специалистами медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь населению по территориальному принципу.

Оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове неотложной медицинской помощи (пункт 4.2 Положения № СЭД-34-01-06-1075).

В целях оказания первичной медико-санитарной помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, в медицинской организации может создаваться структурное подразделение (отделение, кабинет, пункт), оказывающее указанную медицинскую помощь в неотложной форме; рекомендуемый режим работы отделения (кабинета, пункта) неотложной медицинской помощи: в рабочие дни - с 08:00 до 24:00 ежедневно (пункты 4.3, 4.6 Положения № СЭД-34-01-06-1075).

На основании пункта 4.7 Положения № СЭД-34-01-06-1075 медицинскую помощь в отделении (кабинете, пункте) неотложной медицинской помощи могут оказывать медицинские работники отделения (кабинета, пункта) неотложной медицинской помощи, а также медицинские работники других структурных подразделений медицинской организации в соответствии с графиком дежурств, утвержденным ее руководителем.

Неотложная медицинская помощь лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается безотлагательно по направлению регистратора медицинской организации (пункт 4.8 Положения № СЭД-34-01-06-1075).

Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому (пункт 4.10 Положения № СЭД-34-01-06-1075).

При отсутствии возможности оказания неотложной медицинской помощи медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь прикрепленному населению, вызов перенаправляется бригаде СМП для оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме (пункт 4.12 Положения № СЭД-34-01-06-1075).

Основной функциональной единицей отделения (кабинета, пункта) неотложной медицинской помощи является выездная бригада неотложной медицинской помощи. В составе выездной бригады НМП работают врач (фельдшер) и водитель (пункт 4.19 Положения № СЭД-34-01-06-1075).

Как закреплено пунктом 4.23 Положения № СЭД-34-01-06-1075, выездная бригада НМП осуществляет следующие функции: - своевременный выезд и прибытие к пациенту (на место вызова) в пределах установленного норматива времени; - оказание медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи при определенной патологии (установление предварительного диагноза, ведущего синдрома, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента) с оформлением карты вызова неотложной медицинской помощи; - в случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи, ухудшения состояния больного и возникновении угрожающих жизни состояний медицинские работники принимают меры к их устранению с использованием укладки экстренной медицинской помощи и организуют вызов профильной бригады скорой медицинской помощи либо медицинскую эвакуацию больного в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, в сопровождении медицинского работника; - при наличии медицинских показаний для медицинской эвакуации пациента выездной бригадой СМП организует ее вызов, выполняя на месте до ее прибытия медицинскую помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи с оформлением карты вызова НМП; - своевременное информирование диспетчера НМП об окончании выполнения вызова и его результате; -проведение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в установленном порядке.

После оказания неотложной медицинской помощи больному и устранения либо уменьшения проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу либо участковому врачу, передаются сведения о больном (с его согласия) для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток (пункт 4.24 Положения № СЭД-34-01-06-1075).

В 2023 году на территории Пермского края действовало Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края на 2023 год от 29.12.2022 (далее также - Тарифное соглашение на 2023 год).

Пунктами 4.5, 4.6, 4.7, 4.10, 4.12 Тарифного соглашения на 2023 год предусмотрены следующие понятия: посещение - контакт пациента с врачом, средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме по поводу страхового случая, включающий комплекс необходимых медицинских услуг с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом); первичный прием - первое посещение в рамках случая оказания медицинской помощи по поводу острого заболевания, травмы, отравления; обострения хронического заболевания; первое посещение в календарном году пациента, состоящего на диспансерном учете; первое посещение в календарном году по поводу выписки лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения для лиц льготных групп; повторный прием - второе и каждое последующее посещение в рамках случая оказания медицинской помощи по поводу заболевания, травмы, отравления; второе и все последующие посещения в течение календарного года по поводу выписки лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения для лиц льготных групп; посещение в неотложной форме - первичная медико-санитарная помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи; обращение в приемное отделение стационара - случай оказания медицинской помощи пациенту в экстренной и неотложной форме, включающий в себя осмотр (консультацию) врача клинической специальности и выполнение лечебно-диагностических мероприятий (при необходимости), не завершившийся госпитализацией в данную медицинскую организацию (МО).

В соответствии с пунктом 7.2 Тарифного соглашения на 2023 год медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь и имеющие прикрепленное население, получают финансирование по подушевому принципу.

Пунктом 12.15 Тарифного соглашения на 2023 год предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной на дому в неотложной форме медицинскими работниками отделений (кабинетов) неотложной медицинской помощи, осуществляется по тарифам, установленным Таблицей 2.2 Приложения № 5 к настоящему Тарифному соглашению, которые включают расходы на посещение врача-специалиста (среднего медицинского персонала), транспортные расходы и расходы на проведение лечебно-диагностических мероприятий.

Как установлено пунктом 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации урегулированы Законом № 326-ФЗ.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Права и обязанности медицинских организаций в области медицинского страхования установлены статьей 20 Закона № 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Исходя из подпунктов 2, 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен статьей 42 Закона № 326-ФЗ.

Так, на основании части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, отраженной в определении от 27.12.2022 № 3391-О, статья 42 Закона № 326-ФЗ, устанавливающая специальный внесудебный порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, направлена на скорейшее разрешение разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд и является частью правового механизма, обеспечивающего надлежащее административное взаимодействие медицинских организаций и страховых медицинских организаций с фондами обязательного медицинского страхования в целях оперативного финансирования системы обязательного медицинского страхования и обеспечения эффективного и целевого расходования соответствующих средств. Предусмотренное данной нормой правовое регулирование не создает препятствий для медицинской организации в судебной защите права на оплату оказанных ею медицинских услуг, в том числе представлении доказательств, опровергающих соответствующие заключения в подтверждение своей позиции в споре со страховой медицинской организацией.

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 85 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, действующее законодательство позволяет медицинской организации оспорить в судебном порядке только решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, оформленное по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества.

В силу части 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, указанные критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, при этом критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который вступил в силу с 25.05.2021.

Приложением к Порядку № 231н предусмотрены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), среди которых предусмотрено такое основание: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (код дефекта 2.16.1).

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в пункте 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее также - Правила № 108н).

Размеры штрафов устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (пункт 158 Правил № 108н).

Из приложенного к оспариваемому решению фонда заключению по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 30.01.2024 № 10/239 следует, что к учреждению применены санкции в связи с выявлением нарушений при оказании медицинской помощи по коду нарушения/дефекта, предусмотренным Порядком № 231н под цифровым значением 2.16.1. Такой же код нарушения/дефекта (2.16.1) предусмотрен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, являющимся приложением № 21 к действующему на территории Пермского края Тарифному соглашению на 2023 год.

Как указывает фонд, в рамках повторной медико-экономической экспертизы выявлены факты некорректного применения тарифа на оплату медицинской помощи, а именно: динамическое наблюдение за пациентами с ранее установленными диагнозами предъявлялось к оплате по стоимости оказания неотложной медицинской помощи на дому.

По доводам Территориального фонда, после установления диагноза и назначения лечения по поводу неотложного состояния медицинская организация обеспечивает динамическое наблюдение за пациентом; последующая дата визита врача определяется лечащимврачом - планируется им, такая медицинская помощь по своему характеру не может быть отнесена к неотложной.

Как указывает фонд, наблюдение за детьми-пациентами с инфекционными заболеваниями до выздоровления отдельно не выделяется, оплата такой медицинской помощи входит в подушевой норматив финансирования, поэтому в реестре счетов применяются иные коды медицинских услуг. При проведении повторной медико-экономической экспертизы 20 случаев оказания медицинской помощи пациентам с острыми респираторными заболеваниями и 1 случая атопического дерматита у ребенка в возрасте 9 дней установлено, что во всех случаях пациенты осмотрены врачом-педиатром или фельдшером на дому в первые/вторые сутки заболевания. Во всех случаях выставлен диагноз, назначено лечение, запланирована дата повторного осмотра. Осмотр врачом-педиатром или фельдшером в первые/вторые сутки заболевания правильно предъявлен к оплате с услугой В01.031.001.012 «Оказание медицинской помощи врачом-педиатром (в неотложной форме на дому)» или В02.000.001.012 «Оказание медицинской помощи фельдшером (в неотложной форме на дому)». Фонд отмечает, что в дневниковых записях (первичной медицинской документации) имеются отметки о том, что осмотр проведен по поводу ранее установленного заболевания повторно, следовательно, у учреждения имелась возможность корректного отражения в реестре счетов на оплату сведений форме оказанной медицинской помощи.

Исходя из аргументов фонда, утверждение учреждения о том, что медицинская помощь оказывалась работниками отделения неотложной медицинской помощи и поэтому, независимо от обстоятельств оказаний медицинской помощи, такая помощь подлежит оплате по тарифу, предусмотренному для случаев оказания медицинской помощи в неотложной форме на дому, не соответствует условиям Тарифного соглашения на 2023 год; в нарушение условий Тарифного соглашения на 2023 год наблюдение детей на дому до выздоровления предъявлено к оплате с кодами медицинских услуг В01.031.001.012 и В02.000.001.012, вследствие чего произошло необоснованное увеличение стоимости медицинской помощи на сумму стоимости таких услуг.

Не соглашаясь с приведенными Территориальным фондом доводами, учреждение указывает следующее. Специалистом-экспертом, проводившим повторную медико-экономическую экспертизу, не учтено, что вопрос о том, в какой форме требуется пациенту - ребенку медицинская помощь: неотложная или плановая, определяется не в момент осмотра ребенка врачом-педиатром на дому, а в момент обработки поступившего в медицинскую организацию по каналам связи вызова медицинского работника к больному ребенку на дом.

С позиции учреждения, проводивший повторную медико-экономическую экспертизу специалист-эксперт лишь на основании анализа первичной медицинской документации, оформленной при повторном(ых) осмотре(ах) ребенка врачом-педиатром (фельдшером) бригады неотложной медицинской помощи с указанием «Сведения о возникновении нового неотложного состояния отсутствуют» постановил ошибочный вывод о том, что повторные осмотры не являлись случаями оказания медицинской помощи в неотложной форме, а являлись повторными плановыми приемами(осмотрами), в связи с чем, не подлежали оплате по тарифу, предназначенному для оплаты медицинской помощи в неотложной форме (подлежал оплате по тарифу, предназначенному для оплаты случая посещения ребенком врача-педиатра участкового в поликлинике).

Заявитель отмечает, что во всех спорных случаях медицинская помощь детям оказывалась не врачами-педиатрами участковыми педиатрических отделений, а работниками отделения неотложной медицинской помощи учреждения по месту жительства (нахождения) ребенка на основании вызова, поступившего от родителей больного ребенка или от службы городской ССМП посредством ЕИСЗ ПК, или от единой диспетчерской службы. Врачи-педиатры или фельдшеры отделения неотложной медицинской помощи были обязаны оказать медицинскую помощь на основании поступивших вызовов именно в рамках неотложной медицинской помощи. То обстоятельство, что данному конкретному ребенку несколько дней назад уже оказывалась медицинская помощь на дому в неотложной форме, а по результатам осмотра врач (фельдщер) неотложной медицинской помощи не установил у него наличия состояния, требующего неотложных медицинских вмешательств, правового значения в данном случае не имеет.

Заявитель полагает, что в спорной ситуации правовое значение имеют следующие обстоятельства: 1) являлся ли врач-педиатр (фельдшер), оказавший повторную медицинскую услугу ребенку в неотложной форме работником отделения неотложной медицинской помощи (в вечернее время или в выходные и праздничные дни) или являлся врачом-педиатром участковым, осматривавшим ребенка в плановом порядке в свое рабочее время, предусмотренное для приема детей в поликлинике; 2) оказывалась ли медицинская помощь ребенку в поликлинике или к нему выезжала бригада неотложной медицинской помощи на дом в вечернее время или в выходные и праздничные дни (что предполагает несение транспортных расходов).

Учреждение со ссылкой на пункт 12.15 Тарифного соглашения на 2023 год приводит доводы о том, что применение повышенного тарифа на оплату медицинской помощи в неотложной форме призвано компенсировать медицинской организации повышенные затраты, в частности, на повышенную оплату труда медицинского работника в ночное время и в выходные и праздничные дни, а также оплату транспортных расходов и труда водителя автомобиля, а также оплату израсходованных медикаментов и медицинских изделий.

Заявитель полагает, что к медицинской организации может применяться штраф лишь за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, вместе с тем,в заключении повторной МЭЭ не зафиксировано фактов неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, и это обстоятельство исключает возможность применения к учреждению штрафа.

Статьей 2 Конституции Российской Федерации закреплено, что человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

Согласно части 2 статьи 7 Конституции Российской Федерации в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства.

В соответствии с часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию (часть 2 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Как неоднократно указывалось Конституционным Судом Российской Федерации, по смыслу предписаний статей 2, 7 (часть 2) и 41 Конституции Российской Федерации забота о сохранении и укреплении здоровья граждан образует одну из основополагающих конституционных обязанностей государства. С учетом этого Конституция Российской Федерации устанавливает, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений, а также предусматривает, что в России финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека (статья 41, части 1 и 2). Раскрывая содержание прав граждан в сфере охраны здоровья, включая право на медицинскую помощь, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который является базовым законодательным актом, регулирующим отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, предусматривает, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1 и 2 статьи 19). Тем самым гражданам предоставляется возможность свободно обращаться за медицинской помощью в медицинские организации, относящиеся к любой из существующих систем здравоохранения (в частности, постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 12.10.2023 № 47-П).

В соответствии с принципом 4 Декларации прав ребенка от 20.11.1959 (резолюция 1386 (XIV) Генеральной Ассамблеи ООН от 20.11.1959) ребенку должно принадлежать право на право на здоровые рост и развитие, а также медицинское обслуживание.

Согласно принципу 8 Декларации прав ребенка от 20.11.1959 (резолюция 1386 (XIV) Генеральной Ассамблеи ООН от 20.11.1959), ребенок должен при всех обстоятельствах быть среди тех, кто первым получает защиту и помощь.

Пунктом 1 статьи 3 Конвенции о правах ребенка от 20.11.1989 (ратифицирована постановлением Верховного Совета СССР от 13.06.1990 № 1559-I) провозглашено, что во всех действиях в отношении детей независимо от того, предпринимаются они государственными или частными учреждениями, занимающимися вопросами социального обеспечения, судами, административными или законодательными органами, первоочередное внимание уделяется наилучшему обеспечению интересов ребенка.

В соответствии со статьей 91 Трудового кодекса Российской Федерации рабочее время - время, в течение которого работник в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка и условиями трудового договора должен исполнять трудовые обязанности, а также иные периоды времени, которые в соответствии с настоящим Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации относятся к рабочему времени. Нормальная продолжительность рабочего времени не может превышать 40 часов в неделю.

Как определено статьей 111 Трудового кодекса Российской Федерации, всем работникам предоставляются выходные дни (еженедельный непрерывный отдых). При пятидневной рабочей неделе работникам предоставляются два выходных дня в неделю, при шестидневной рабочей неделе - один выходной день. Общим выходным днем является воскресенье.

В статье 112 Трудового кодекса Российской Федерации указаны нерабочие праздничные дни.

Частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ установлено, что в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

На основании части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Пунктом 186 Правил № 108н установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя: 1) расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ; 2) дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 8 статьи 35 Закона № 326-ФЗ; 3) расходы, определенные территориальной программой в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.

Пунктом 192 Правил № 108н закреплено, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 193 Правил № 108н в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат: 1) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); 2) затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); 3) затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги); 4) иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) производится по соответствующей таблице (пункт 209 Правил № 108н).

Из анализа положений указанных пунктов Правил № 108н следует, что получение средств ОМС медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь осуществляется в зависимости от расходов этой медицинской организации на оказание медицинской помощи, включенных в тариф.

Таким образом, тариф на оплату медицинской помощи рассчитывается исходя из структуры затрат и набора используемых медицинской организацией ресурсов, положениями действующего законодательства, регулирующего вопросы ОМС, предусмотрено финансирование фактических затрат при оказании медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС.

В соответствии с Инструкцией по заполнению учетной формы № 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 № 545, посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). При этом не подлежат учету как посещения врачей случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи.

При этом, в отличии от оказания медицинской помощи в неотложной форме, активное посещение - повторное врачебное посещение больного на дому по инициативе врача

Несмотря на доводы фонда, из приведенных положений нормативных актов не следует, что при оказании медицинской помощи в неотложной форме не могут проводиться мероприятия диагностики заболевания в виде выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий, либо лечения, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Пунктом 153 Правил № 108н установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

На основании пункта 154 Правил № 108н размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением № 5 к настоящим Правилам) рассчитывается по формуле: Н = РТ x Кно, где: Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи; РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный за оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи; Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Значения коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи приведены в приложении № 5 к Правилам № 108н.

В случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле: Н = (РТ1 - РТ2) + РТ2 x Кно, где: Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи; РТ1 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи; РТ2 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу); Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением № 5 к Правилам № 108н.

Исходя из содержания приведенных положений Правил № 108н, Порядка № 231н применение кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного Порядком № 231н (оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании) предопределяет проведение «реконструкции» оплаты медицинской помощи в рамках ОМС с выявлением фактически предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи, поскольку учитываются размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи и размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь.

Соответственно, по такому нарушению основанием для уменьшения оплаты и применения санкции является именно завышение медицинской организацией тарифа на медицинскую помощь в счете, поданном на оплату медицинской организацией, по отношению к тарифу, подлежащему применению за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь.

Территориальный фонд в обоснование позиции указывает на то, что в рамках повторной медико-экономической экспертизы выявлены факты некорректного применения тарифа на оплату медицинской помощи, в частности, динамическое наблюдение за пациентами с ранее установленными диагнозами предъявлялось к оплате по стоимости оказания неотложной медицинской помощи на дому.

Вместе с тем, доказательств того, что в спорной ситуации не имели место факты поступивших в учреждение вызовов пациентов (их законных представителей, иных родственников) в выходные и праздничные дни и выезда бригад неотложной медицинской помощи фондом не представлено, факты несения учреждением дополнительных расходов (транспортные расходы, расходы на выплату заработной платы, амортизация оборудования и иные расходы), входящих в структуры тарифа, источником финансирования которого являются средства ОМС, по отношению к оказанию медицинском помощи в виде динамического наблюдения за пациентами с ранее установленными диагнозами, не оспорены.

Доводы фонда о недостатках деятельности учреждения по организации оказания медицинской помощи детям определяющего значения в спорной ситуации не имеют.

Фондом в нарушение части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ не доказано, что предъявленная учреждением как медицинской организацией сумма для возмещения расходов на оказание медицинской помощи, превышает фактические расходы учреждения по спорным случаям.

Реконструкция в целях оплаты медицинской помощи и применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного Порядком № 231н, могли бы иметь место в противоположной ситуации, когда медицинская помощь в виде динамического наблюдения за пациентами с ранее установленными диагнозами (фактически оказанная помощь) предъявлялась медицинской организацией к оплате под видом неотложной медицинской помощи на дому (фактически неоказанная медицинская помощь).

Дополнительно арбитражный суд с учетом приведенных положений Конституции Российской Федерации, Закона № 323-ФЗ, Закона № 326-ФЗ, указанных подзаконных актов, принципов защиты детей и приоритета интересов пациента, учитывает следующее

Как неоднократно указывали Конституционный Суд Российской Федерации и Верховный Суд Российской Федерации, любая мера ответственности, в том числе штрафная санкция, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности принуждения характеру совершенного правонарушения. Любая санкция должна применяться с учетом ряда принципов: виновность и противоправность деяния, соразмерность наказания, презумпция невиновности (данная правовая позиция имеет общий характер и касается любых правоприменителей).

Аналогичная позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11.

Согласно сформированной практике Конституционного Суда Российской Федерации право на судебную защиту оказывается существенно ущемленным, а рассмотрение судами дел не может быть признано объективным, если суды при рассмотрении дела не исследуют его фактические обстоятельства по существу, ограничиваясь установлением формальных условий применения нормы (постановления от 06.06.1995 № 7-П, от 13.06.1996 № 14-П, от 28.10.1999 № 14-П, от 22.11.2000 № 14-П и от 14.07.2003 № 12-П, определение от 05.03.2004 № 82-О).

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 17 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», осуществляя проверку решений, действий (бездействия), судам необходимо исходить из того, что при реализации государственных или иных публичных полномочий наделенные ими органы и лица связаны законом, при этом следует иметь в виду, что законность оспариваемых решений, действий (бездействия) нельзя рассматривать лишь как формальное соответствие требованиям правовых норм. Из принципов приоритета прав и свобод человека и гражданина, недопустимости злоупотребления правами (части 1 и 3 статьи 17 и статья 18 Конституции Российской Федерации) следует, что органам публичной власти, их должностным лицам запрещается обременять физических или юридических лиц обязанностями, отказывать в предоставлении им какого-либо права лишь с целью удовлетворения формальных требований, если соответствующее решение, действие может быть принято, совершено без их соблюдения, за исключением случаев, прямо предусмотренных законом. В связи с этим необходимо проверять, исполнена ли органом или лицом, наделенным публичными полномочиями, при принятии оспариваемого решения, совершении действия (бездействии) обязанность по полной и всесторонней оценке фактических обстоятельств, поддержанию доверия граждан и их объединений к закону и действиям государства, учету требований соразмерности (пропорциональности) (часть 4 статьи 200 АПК РФ). В частности, проверяя законность решения, действия (бездействия) по основанию, связанному с несоблюдением требования пропорциональности (соразмерности) и обусловленным этим нарушением прав, свобод и законных интересов граждан и организаций, судам с учетом всех значимых обстоятельств дела надлежит выяснять, являются ли оспариваемые меры обоснованными, разумными и необходимыми для достижения законной цели, не приводит ли их применение к чрезмерному обременению граждан и организаций. Отсутствие вины органов и лиц, наделенных публичными полномочиями, в нарушении прав, свобод и законных интересов заявителя не является основанием для отказа в удовлетворении заявления.

Исходя из названных положений Закона № 326-ФЗ следует, что допущенные учреждением нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. Данная правовая позиция отражена Верховным Судом Российской Федерации в определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 и учитывается арбитражным судом при рассмотрении настоящего спора и оценке доводов сторон и третьего лица.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта.

В рассматриваемом по настоящему делу случае учреждению вменяются нарушения по коду нарушения/дефекта 2.16.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку № 231н, основанные на формальном анализе первичной медицинской документации, без анализа и исследования фактических обстоятельств оказание учреждением медицинской помощи и несения расходов именно в рамках оказания неотложной медицинской помощи с учетом вызовов пациентов (их законных представителей, иных родственников), выезда бригад неотложной медицинской помощи.

Доказательств неоказания, несвоевременного оказания либо оказания учреждением медицинской помощи ненадлежащего качества фондом не представлено, оснований для взыскания заявленного штрафа с учреждения не имеется.

При разрешении спора фондом и третьим лицом не подтверждено, что выявленные нарушения связаны с не оказанием медицинской помощи или повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

Фондом не доказано фактов неоказания, несвоевременного оказания либо оказания учреждением медицинской помощи ненадлежащего качества.

В данном случае при оценке фактических обстоятельств и доводов сторон, арбитражный суд, учитывает приведенные позиции Конституционного Суда Российской Федерации, разъяснения, приведенные в пункте 17 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации».

Вопреки доводам заявителя, порядок рассмотрения претензий учреждения фондом не нарушен, форма решения по рассмотрению претензий медицинских организаций на федеральном уровне нормативно не утверждена, само по себе приведение выводов по рассмотрению претензии учреждения в виде приложения к решению фонда, при том, что заявитель мог понять и уяснить позицию комиссии фонда, основания для применения санкций по конкретному коду дефекта, прав и законных интересов заявителя не нарушает.

Суд учитывает, что корректировка фондом в сторону уменьшения штрафов, по отношению к нарушением указанным третьим лицом, улучшает положение заявителя, не нарушает его права и законные интересы в сфере экономической деятельности (правовые позиций, приведенные в абзаце втором пункта 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», в пункте 44 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 30.07.2013 № 57 «О некоторых вопросах, возникающих при применении арбитражными судами части первой Налогового кодекса Российской Федерации»).

Таким образом, исходя из заявленных требований, подлежит признанию недействительным вынесенное Территориальным фондом решение по рассмотрению претензий медицинских организаций от 06.02.2024 № 239/11 в части признания обоснованным применения санкций по коду нарушения/дефекта 2.16.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку № 231н. На фонд следует возложить обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя (часть 2, пункт 3 части 4 статьи 201 АПК РФ).

В остальной части требования заявителя, не доказавшего совокупных условий для признания недействительным решения фонда в полном объеме (часть 2 статьи 201 АПК РФ) не подлежат удовлетворению.

Аргументы заявителя о неверном расчете санкций, оспоренные фондом, при установлении судом обстоятельств неправомерного применения уменьшения оплаты и штрафов по коду нарушения/дефекта 2.16.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку № 231н, самостоятельного юридического значения не имеют.

Иные доводы лиц, участвующих в деле, судом исследованы и признаны не имеющими самостоятельного правового значения для рассмотрения спора по существу.

В силу статьи 112, части 2 статьи 168 АПК РФ при вынесении решения подлежат распределению судебные расходы.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Учитывая, что законодательством не предусмотрен возврат заявителю уплаченной государственной пошлины из бюджета в случае, если судебный акт принят в его пользу, а также освобождение государственных органов (органов местного самоуправления) от возмещения судебных расходов, в связи с этим, если судебный акт принят не в пользу указанных органов, расходы заявителя по уплате государственной пошлины подлежат возмещению этими органами в составе судебных расходов (пункт 21 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах»).

При этом, исходя из неимущественного характера требований заявителя, не могут применяться положения части 1 статьи 110 АПК РФ, регламентирующие распределение судебных расходов при частичном удовлетворении заявленных требований, соответственно, судебные расходы подлежат возмещению заинтересованным лицом в полном размере (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 13.11.2008 № 7959/08).

Поскольку требования заявителя о признании недействительным ненормативного акта Территориального фонда от 06.02.2024 № 239/11 признаны частично обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению, расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб. перечисленной платежным поручением от 26.02.2024 № 134937 (том 1 л.д.61), с учетом статьи 110 АПК РФ, в сумме 3 000 руб. подлежат отнесению на Территориальный фонд.

Руководствуясь статьями 110, 112, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л:

1. Требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская детская поликлиника № 3» (ОГРН <***>, ИНН <***>) удовлетворить частично.

2. Признать недействительным вынесенное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) решение по рассмотрению претензий медицинских организаций от 06.02.2024 № 239/11 в части признания обоснованным применения санкций по коду нарушения/дефекта 2.16.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя – Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская детская поликлиника № 3» (ОГРН <***>, ИНН <***>).

3. В удовлетворении заявленных требований в остальной части отказать.

4. В порядке распределения судебных расходов взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская детская поликлиника № 3» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в счет возмещения затрат по уплате государственной пошлины 3 000 (три тысячи) рублей.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Пермского края.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.


Судья В.В. Самаркин