Постановление от 2 октября 2023 г. по делу № А40-70961/2023

336/2023-272888(1)



ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 09АП-53446/2023

Дело № А40-70961/23
г. Москва
02 октября 2023 года
Резолютивная часть постановления объявлена 26 сентября 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме 02 октября 2023 года Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Елоева А.М., судей Проценко А.И., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ООО «Центр диализа» на решение Арбитражного суда г. Москвы от 21.06.2023 по делу

№ А40-70961/23 по иску ООО «Центр диализа» (ИНН <***>) к ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (ООО «Медицинская страховая компания «Медстрах»), третье лицо Московский городской фонд обязательного медицинского страхования о взыскании,

при участии в судебном заседании: от истца: ФИО2 по доверенности от 08.09.2023, от ответчика: не явился, извещен, от третьего лица: ФИО3 по доверенности от 28.12.2022,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Центр диализа» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ООО «Медицинская страховая компания «Медстрах», с участием 3-его лица МГФОМ, о взыскании 1 598 835руб. 64коп. задолженности по договорам № 143/17-М4 от 30.12.2016г. и № 1361 от 07.04.2021г.

Решением суда от 21.06.2023 в удовлетворении исковых требований ООО «Центр диализа» удовлетворены.

Истец не согласился с решением суда и подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, указав на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела; ссылается на доказанность факта получения пациентами необходимой терапии, неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинской помощи.

Истец указывает на то, что за превышение объемов медицинской помощи Ответчиком не принят к оплате счет только за декабрь 2020 года по коду дефекта 5.3.2 – превышение плановых объемов медицинской помощи. Истец считает, что недополучение медицинской организацией объемов финансирования не вытекает из недостатка выделенного финансирования. Задолженность перед медицинской организацией по оплате оказанной медицинской помощи диализным пациентам является недостатком перераспределения (корректировки распределения) финансирования между медицинскими организациями на уровне решений Комиссий.

Как указывает истец, за февраль и март 2020 года Ответчиком не приняты к оплате счета Медицинской организации по коду дефекта 5.1.4. – некорректные данные об учреждении, выдавшем направлении. Однако данные нарушения были исправлены истцом: Истцом был направлен Ответчику корректный паспорт счета № 100207925 от 06.04.2020 и № 100197084 от 03.03.20202 и реестры счетов за медицинскую помощь, за февраль и март 2020 года на бумажном носителе с сопроводительным письмом № 456/ОМС от 23.04.2020. Однако Ответчиком неправомерно и необоснованно не приняты к оплате вышеуказанные счета и реестры счетов за медицинскую помощь, в связи с чем Истец вынужден был обратиться за взысканием суммы неоплаты за февраль 2020 года за в размере 34 643, 44 руб. и март 2020 года в размере 60 626, 02 руб., в общей сумме 95 269, 46 руб. в судебном порядке.

Также истец полагает, что за ноябрь 2020 года Ответчиком не оплачена сумма без обоснования причины в размере 1 061 555, 80 руб. В Акте МЭК № 4744М4110 от 21.12.2020 отсутствует нарушение и код снятия, сумма, подлежащая оплате, указана в размере 2 032 900, 58 коп., таким образом, Ответчик признает полную оплату выставленных счетов, однако, фактически счет оплачен частично, что подтверждается платежными поручениями № 8497 от 16.11.2020 на сумму 900 000,00 руб. и № 676 от 17.02.2021 на сумму 71 344,78 руб., т.е. за ноябрь 2020 года Ответчиком оплачена сумма только в размере 971 344,78 руб.

За июль и август 2021 года в отношении одного и того же пациента с полисом № 7755840838000041 в программно-технический комплексе, в котором работают все участники системы ОМС, выдавалась ошибка по коду дефекта 1.4.4. – некорректное заполнение полей реестра счетов (некорректный номер медкарты). При этом персональные данные пациента вводились в систему на основании представленных документов, информация о номере медицинской карты пациента вводится ежемесячно одна и та же, но ошибка возникала только в период июль-август 2021 г. Истцом фактически оказаны услуги гемодиализа указанному пациенту, обратного Ответчиком не доказано, счета были выставлены в пределах выделенных объемов. Более того, для подтверждения фактического оказания услуг Медицинской организацией было предложено проведение экспертных мероприятий с исследованием первичной медицинской документации. Однако МГФОМС экспертиза не проведена. Таким образом, Ответчиком не доказана правомерность отклонения от оплаты счетов за июльавгуст 2021 года в размере 233 843, 22 руб.

15.09.2023 МГФОМС направил в суд заявление о замене ответчика - ООО «Медицинская страховая компания «Медстрах» на ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО – Мед» (ИНН <***>) в связи с реорганизацией путем присоединения с 03.08.2023.

Поскольку факт реорганизации ООО «Медицинская страховая компания «Медстрах» путем присоединения к ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО – Мед» (ИНН <***>) подтверждается выпиской из ЕГРЮЛ, ответчик по делу - ООО «Медицинская страховая компания «Медстрах» подлежит замене на ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО – Мед» (ИНН <***>).

МГФОМС направил в суд письменные отзывы на апелляционную жалобу.

Рассмотрев дело в порядке статей 123, 156, 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как следует из материалов дела, между ООО «Центр диализа» (медицинская организация) и ООО «Медицинская страховая компания «Медстрах» (в настоящее время «Страховая медицинская компания «РЕСО – Мед») (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от № 143/17-М4 от 30.12.2016, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется

оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Также между ООО «Центр диализа» (медицинская организация) и ООО «Медицинская страховая компания «Медстрах» (в настоящее время «Страховая медицинская компания «РЕСО – Мед») (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1361 от 07.04.2021г., по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.ст.779,781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора от № 143/17-М4 от 30.12.2016г. страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 28 числа месяца, каждого месяца включительно.

Согласно пункту 7.1 договора от № 1361 от 07.04.2021г. страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца, каждого месяца включительно.

Согласно п.5.2 договора от № 143/17-М4 от 30.12.2016г. Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью Договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

В обоснование исковых требований, а также доводов жалобы истец ссылается на оказание услуги гемодиализа застрахованным лицам в период с февраля по март 2020 года, с ноября по

декабрь 2020 года, с июля по август 2021 года по договорам № 143/17-М4 от 30.12.2016 и № 1361 от 07.04.2021, неправомерный отказ ответчика от оплаты данных услуг в полном объеме, наличие на стороне ответчика задолженности в сумме 1 598 835руб. 64коп..

В подтверждение факта оказания медицинских услуг за февраль 2020 года истец указывает на то, что Актом медико-экономического контроля № 4744М4020 от 26.03.2020 за февраль 2020 года выставлен счет № 100197084 на сумму 1 763 916 (один миллион семьсот шестьдесят три тысячи девятьсот шестнадцать) рублей 58 коп.

Из них из оплаты исключена сумма в размере 34 643 (тридцать четыре тысячи шестьсот сорок три) рублей 44 коп. по коду дефекта 5.1.4. – некорректные данные об учреждении, выдавшем направлении.

На указанный Акт медико-экономического контроля направлено письмо № 456/ОМС от 23.04.2020.

Ввиду технической ошибки, возникшей в системе ПУМП, Истец повторно направил паспорт счета № 100197084 от 03.03.20202 и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным в ООО «МСК «Медстрах» за февраль 2020 года с сопроводительным письмом № 456/ОМС от 23.04.2020.

Однако Ответчиком не приняты к оплате вышеуказанные счета и реестры счетов за медицинскую помощь.

По мнению истца, за февраль 2020 года задолженность Ответчика перед Истцом составляет 34 643 (тридцать четыре тысячи шестьсот сорок три) рублей 44 коп.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг за март 2020 года истец указывает на то, что Актом медико-экономического контроля № 4744М4030 от 21.04.2020 года за март 2020 года выставлен счет № 100207925 на сумму 1 920 806 (один миллион девятьсот двадцать тысяч восемьсот шесть) рублей 74 коп.

Из них из оплаты исключена сумма в размере 60 626 (шестьдесят тысяч шестьсот двадцать шесть) рублей 02 коп. по коду дефекта 5.1.4. – некорректные данные об учреждении, выдавшем направлении.

На указанный Акт медико-экономического контроля направлено письмо № 456/ОМС от 23.04.2020.

Ввиду технической ошибки, возникшей в системе ПУМП, Истец повторно направил паспорт счета № 100207925 от 06.04.2020 и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным в ООО «МСК «Медстрах» за март 2020 года с сопроводительным письмом № 456/ОМС от 23.04.2020.

Однако Ответчиком не приняты к оплате вышеуказанные счета и реестры счетов за медицинскую помощь.

По мнению истца, за март 2020 года задолженность Ответчика перед Истцом составляет 60 626 (шестьдесят тысяч шестьсот двадцать шесть) рублей 02 коп.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг за ноябрь 2020 года истец указывает на то, что Актом медико-экономического контроля № 4744М4110 от 21.12.2020 года за ноябрь 2020 года выставлен счет № 100653761 на сумму 2 032 900 (два миллиона тридцать две тысячи девятьсот) рублей 58 коп.

Из них не оплачена сумма в размере 1 061 555 (один миллион шестьдесят одна тысяча пятьсот пятьдесят пять) рублей 80 коп.

На указанный Акт медико-экономического контроля протокол разногласий составлен не был, поскольку Ответчиком не указано в Акте кода снятия, но счет частично не оплачен, что подтверждается платежными поручениями № 8497 от 16.11.2020 на сумму 900 000 руб. и № 676 от 17.02.2021 на сумму 71 344,78 руб.

Таким образом, за ноябрь 2020 года Ответчиком оплачена сумма 971 344,78 руб.

По мнению истца, за ноябрь 2020 года задолженность Ответчика перед Истцом составляет 1 061 555 (один миллион шестьдесят одна тысяча пятьсот пятьдесят пять) рублей 80 коп.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг за декабрь 2020 года истец указывает на то, что Актом медико-экономического контроля № 4744М4120 от 25.01.2021 года за декабрь

2020 года выставлен счет № 100195639 на сумму 1 908 167 (один миллион девятьсот восемь тысяч сто шестьдесят семь) рублей 74 коп.

Из них из оплаты исключена сумма в размере 208 167 (двести восемь тысяч сто шестьдесят семь) рублей 16 коп. по коду дефекта 5.3.2. – превышение плановых объемов медицинской помощи.

На указанный Акт медико-экономического контроля был составлен протокол разногласий № 94/ОМС от 29.01.2021.

По мнению истца, за декабрь 2020 года задолженность Ответчика перед Истцом составляет 208 167 (двести восемь тысяч сто шестьдесят семь) рублей 16 коп.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг за июль 2021 года истец указывает на то, что Актом медико-экономического контроля № 4744М4071 от 20.08.2021 года за июль 2021 года выставлен счет № 101373980 на сумму 1 377 076 (один миллион триста семьдесят семь тысяч семьдесят шесть) рублей 74 коп.

Из оплаты исключена сумма в размере 121 252 (сто двадцать одна тысяча двести пятьдесят два) рубля 04 коп. по коду дефекта 1.4.4. – некорректное заполнение полей реестра счетов (некорректный номер медкарты).

На указанный Акт медико-экономического контроля был составлен протокол разногласий № 573/ОМС от 24.08.2021.

Как указывалось в протоколе разногласий, Ответчик отказал в оплате указанной суммы, поскольку пациенту с полисом № 7755840838000041, в период с 01.07.2021 по 31.07.2021, оказаны услуги гемодиализа в Медицинской организации. При выставлении счета за услуги персональные данные пациентов вводились в систему исходя из представленных документов. Информация о номере медицинской карты пациента вводится ежемесячно одна и та же. Постоянное выпадение ошибки является следствием некорректной работы программного обеспечения на стороне МГФОМС.

Для подтверждения фактического оказания услуг Медицинской организацией было предложено проведение экспертных мероприятий с исследованием первичной медицинской документации. Однако МГФОМС экспертиза не проведена.

По мнению истца, за июль 2021 года задолженность Ответчика перед Истцом составляет 121 252 (сто двадцать одна тысяча двести пятьдесят два) рубля 04 коп.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг за август 2021 года истец указывает на то, что за август 2021 года выставлен счет № 101430443 на сумму 1 538 207 (один миллион пятьсот тридцать восемь тысяч двести семь) рублей 94 коп.

Из них из оплаты исключена сумма в размере 112 591 (сто двенадцать тысяч пятьсот девяносто один) рубль 18 коп. по коду дефекта 1.4.4. – некорректное заполнение полей реестра счетов (некорректный номер медкарты).

На указанный Акт медико-экономического контроля был составлен протокол разногласий № 648/ОМС от 27.09.2021.

Как указывалось в протоколе разногласий, Ответчик отказал в оплате указанной суммы, поскольку пациенту с полисом № 7755840838000041, в период с 01.08.2021 по 31.08.2021, оказаны услуги гемодиализа в Медицинской организации. При выставлении счета за услуги персональные данные пациентов вводились в систему исходя из представленных документов. Информация о номере медицинской карты пациента вводится ежемесячно одна и та же. Постоянное выпадение ошибки является следствием некорректной работы программного обеспечения на стороне МГФОМС.

Для подтверждения фактического оказания услуг Медицинской организацией было предложено проведение экспертных мероприятий с исследованием первичной медицинской документации. Однако МГФОМС экспертиза не проведена.

По мнению истца, за август 2021 года задолженность Ответчика перед Истцом составляет 112 591 (сто двенадцать тысяч пятьсот девяносто один) рубль 18 коп..

В силу положений ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями

обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Договоры, заключенные сторонами, согласованы сторонами, в котором установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020-2021 год.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с актом медико-экономического контроля от 26.03.2020г. № 4744М4020 за февраль 2020 г. по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате за медицинскую помощь, оказанную в феврале 2020 года, признана неподлежащей оплате медицинская помощь на сумму 34 643руб. 44коп. в связи с применением кода дефекта 5.1.4. (некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD).

На основании акта медико-экономического контроля от 21.04.2020г. № 4744М4030 за март 2020 года по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате за медицинскую помощь, оказанную в марте 2020 года, признана неподлежащей оплате медицинская помощь на сумму 60 626руб. 02коп. в связи с применением кода дефекта 5.1.4. (некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD).

В соответствии с актом медико-экономического контроля от 25.12.2020г. № 4744М4110 за ноябрь 2020 года по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате за медицинскую помощь, оказанную в ноябре 2020 года, признана неподлежащей оплате медицинская помощь на сумму 1 061 555руб. 80коп. в связи с превышением ООО «Центр Диализа» плановых объемов оказания медицинской помощи.

Согласно акту медико-экономического контроля от 25.01.2021г. № 4744М4120 за декабрь 2020г. по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года, признана неподлежащей оплате медицинская помощь на сумму 208 167руб. 16коп. в связи с превышением ООО «Центр Диализа» плановых объемов оказания медицинской помощи.

Согласно акту медико-экономического контроля от 25.01.2021г. № 4744М4120 за декабрь 2020г. по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года, признана неподлежащей оплате медицинская помощь на сумму 208 167руб. 16коп. в связи с превышением ООО «Центр Диализа» плановых объемов оказания медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля счетов, предъявленных ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную в феврале и марте 2020 года, являются законными и обоснованными в связи со следующим.

Случаи оказания медицинской помощи в феврале и марте 2020 года были отклонены от оплаты по результатам медико-экономического контроля в связи с обнаружением ошибки с кодом дефекта 5.1.4 (некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD). Указанный код дефекта был применен страховой медицинской организацией в связи с тем, что ООО «Центр Диализа» в реестре счетов был указан параметр LPU_ORD, не соответствующий коду медицинской организации, к которой было прикреплено застрахованное лицо, что свидетельствует о некорректном заполнении медицинской организацией полей реестра счетов.

Согласно п. 148 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, коды дефектов, относящиеся к разделу 5 (нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку организации контроля (в том числе код дефекта 5.1.4), предусматривают установление значения коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, равного «1», что соответствует полной неоплате случаев медицинской помощи, оказанной с данным нарушением.

В соответствии с заключением о результатах медико-экономического контроля от 18.08.2021г. № 1306624М4071 за июль 2021 года по результатам проведенного МГФОМС медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате за медицинскую помощь, оказанную в июле 2021 года, признана неподлежащей оплате медицинская помощь на сумму 121 252руб. 04коп. в связи с применением кода дефекта 1.4.4. (некорректный номер медкарты (поле С_1).

Согласно заключению о результатах медико-экономического контроля от 15.09.2021 № 1306624М4081 за август 2021 года (приложение № 6) по результатам проведенного МГФОМС медико-экономического контроля счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате за медицинскую помощь, оказанную в августе 2021 года, признана неподлежащей оплате медицинская помощь на сумму 112 591руб. 18коп. в связи с применением кода дефекта 1.4.4. (некорректный номер медкарты (поле С_1).

Результаты медико-экономического контроля счетов, предъявленных ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную в июле и августе 2021 года, являются законными и обоснованными в силу следующего.

Между МГФОМС, страховыми медицинскими организациями и ООО «Центр Диализа» в спорном периоде действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1361 от 07.04.2021г., заключенный по форме типового договора.

В соответствии с п. 8.5 договора медицинская организация обязуется вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать сохранность и конфиденциальность указанных сведений, а также представлять их в МГФОМС и страховую медицинскую организацию в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

Требования к информационному обмену сведениями установлены Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденным приказом МГФОМС от 17.08.2021г. № 442.

Требование об уникальности номера медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, отражено в алгоритме автоматизированного контроля счетов за оказанную медицинскую помощь на наличие ошибки «Н6» - «Некорректен номер медицинской карты в Счете пациента», предусмотренном приложением № 2 к Регламенту.

Кроме того, требование об уникальности номера медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, приведено в Инструкции по

заполнению учетной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утвержденной приказом Минздрава России от 13.11.2003г. № 545, в соответствии с которой статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара), заполняется на всех пациентов, выбывших из стационара (дневного стационара), любого типа, в том числе родильниц. Указанная карта заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

В соответствии с п. 4.12.3 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП, оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, осуществляется за законченный или прерванный случай лечения заболевания.

Таким образом, на каждый законченный случай госпитализации в дневной стационар оформляется отдельная статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому.

В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку проведения контроля код ошибки «1.4.4» - «Некорректное заполнение полей реестра счетов» в соответствии с Правилами ОМС предусматривает установление значения коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, равного «1», что соответствует полной неоплате случая медицинской помощи, оказанной с данным нарушением.

Таким образом, по результатам медико-экономического контроля ООО «Медстрах» и МГФОМС правомерно удержаны средства в размере 537 279руб. 84коп. за медицинскую помощь, оказанную ООО «Центр Диализа», в отношении которой выявлены нарушения.

Превышение медицинской организацией установленных объемов оказания медицинской помощи, вопреки доводам ООО «Центр Диализа», является основанием для отказа от оказания медицинской помощи, поскольку оказанная с превышением объемов медицинская помощи не подлежит оплате за счет средств ОМС.

Приложением № 1 к договору № 143/17-М4 установлены объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи, согласованные медицинской организацией и страховой медицинской организацией в договоре № 143/17-М4 с учетом объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являются существенным условием договора № 143/17-М4.

В соответствии с приложением № 1 к договору № 143/17-М4 в редакции дополнительного соглашения от 28.04.2020 объемы медицинской помощи по Территориальной программе на 2020 год составляли 23 040 173руб. 50коп.

Таким образом, доводы истца о том, что оказанные медицинской организацией услуги безусловно подлежат оплате даже в случае превышения медицинской организацией установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов, не могут быть приняты во внимание, так как противоречат законодательству Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

При этом истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Кроме того, обращения истца о перераспределении объемов медицинской помощи были рассмотрены комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 30.12.2019г. № 59 первоначально объем выделенного финансового обеспечения медицинской помощи для ООО «Центр Диализа» на 2020 год составил 175 644 298руб. 00коп.

В течение 2020 года объем финансового обеспечения медицинской помощи для ООО «Центр Диализа» скорректирован по результатам рассмотрения обращений медицинской организации. В соответствии с протоколом заседания комиссии от 15.05.2020г. № 66 объем финансового обеспечения был увеличен до 198 413 003руб., а впоследствии с Протоколом заседания от 04.12.2020г. № 71 комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования увеличен объем финансового обеспечения для ООО «Центр Диализа» на 2020 год до 278 979 394руб.

Таким образом, в связи с превышением истцом объемов, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация правомерно отказала медицинской организации в оплате медицинской помощи.

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к договору.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Учитывая изложенное, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что спорная медицинская помощь оказана в экстренном порядке, Истцом в материалы дела не представлены.

В пределах объемов, выделенных для медицинской организации Истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена СМО в полном объеме, то есть со стороны Ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом.

Доводы апелляционной жалобы о том, что заявленная к оплате медицинская помощь в феврале и марте 2020 года неправомерно не оплачена ответчиком, отклоняется, поскольку предъявленная к оплате медицинская помощь не могла быть оказана в отсутствие направления.

При таких обстоятельствах выводы суда первой инстанции об отказе в удовлетворении исковых требований правомерны.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Руководствуясь ст.ст. 48, 176, 266-268, п. 1 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Произвести замену ООО «Медицинская страховая компания «Медстрах» на ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>).

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 21.06.2023 по делу № А40-70961/23 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья: А.М. Елоев Судьи: А.И. Проценко

Л.А. Яремчук