Постановление от 2 июня 2025 г. по делу № А60-45529/2024

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, <...> e-mail: 17aas.info@arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ 17АП-3397/2025-АК
г. Пермь
03 июня 2025 года
Дело № А60-45529/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 03 июня 2025 года. Постановление в полном объеме изготовлено 03 июня 2025 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Герасименко Т.С., судей Васильевой Е.В., Муравьевой Е.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Голдобиной Е.Ю.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени рассмотрения дела в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Демидовская городская больница»,

на решение Арбитражного суда Свердловской области от 10 марта 2025 года

по делу № А60-45529/2024

по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Демидовская городская больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, АО "СК "СОГАЗ-Мед", общество) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к государственному автономному учреждению


здравоохранения Свердловской области «Демидовская городская больница» (далее – ответчик, ГАУЗ СО "Демидовская городская больница", больница) о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 291 031 руб. 38 коп. (с учетом уточнения требований, принятых судом в порядке ст. 49 АПК РФ).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 10 марта 2025 года исковые требования удовлетворены. С больницы в пользу общества взысканы штрафные санкции в размере 291 031 руб. 38 коп.

Не согласившись с указанным судебным актом, ГАУЗ СО "Демидовская городская больница", ссылаясь на неправильное применение норм материального права, неполное исследование обстоятельств по делу, несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований.

По мнению ответчика, в материалы дела не представлены первичные документы о проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), а именно, заключения экспертизы, на которые ссылается истец. В представленных в деле документах нет информации о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, количестве посещений. Истцом по некоторым актам не исполнен досудебный порядок предъявления штрафных санкций медицинской организации, в связи с чем, основания для взыскания штрафов в судебном порядке не имеется. В материалах дела отсутствуют расчеты сумм штрафов, которые согласно нормативно установленным требованиям рассчитываются в процентном отношении от стоимости тарифа, определенного тарифным соглашением в зависимости от кода дефекта. Также не указаны коды выявленных дефектов. Судом не учтено, что по многим актам в представленных истцом документах: заключениях МЭЭ, реестрах о передаче заключений, в уведомлениях отсутствует подпись руководителя ГАУЗ СО «Демидовская городская больница»: 68887, 69456, 68888, 71877, 72882, 72918, 73121, 73849, 1138, 70008, 5521. Истцом не представлено доказательств о том, что указанные документы направлялись посредством канала связи VipNet. В исковом заявлении представлены номера актов, которые не совпадают с номерами приложенных к исковому заявлению и дополнениям к исковому заявлению реестров, уведомлений, заключениями медико-экономической экспертизы. Считает, что данные факты не были проанализированы судом.

Истцом представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в соответствии с которым считает решение суда законным и правомерным, а доводы жалобы – необоснованными.

До начала судебного заседания, 02.06.2025 от АО "СК "СОГАЗ-Мед" поступили письменные пояснения, которые приобщены к материалам дела в порядке ст. 81 АПК РФ.


Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со статьей 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению дела.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 27.04.2016 между ООО СМК «УГМК-Медицина» (правопредшественник истца) и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 62-1750 (далее - Договор 1).

29.07.2021 ООО СМК «УГМК-Медицина» реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Между АО «СК «СОГАЗМед» в лице Екатеринбургского филиала и ГАУЗ СО "Демидовская городская больница" также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи от 01.01.2023 № 2023_1750_01 (далее - Договор 2).

Указанные договоры согласно ч. 11 ст.39 Закона об ОМС заключены по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ГАУЗ СО "Демидовская городская больница" выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа.

По счетам, предъявленным к оплате в 2021 году, составлены акты контроля и предъявлены требования об уплате штрафов, общая сумма подлежащих уплате штрафов составила 291 031 руб. 38 коп.

Отсутствие уплаты штрафа в добровольном порядке послужило для истца основанием для обращения в арбитражный суд с иском о взыскании штрафа в связи с нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что материалами дела подтвержден факт допущенных больницей нарушений в сфере ОМС, влекущих наложение штрафных санкций.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Согласно пункту 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -


Закон № 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Пунктом 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Закона и условиями договора.

Согласно ч. 2 ст. 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются (в том числе) заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при этом размеры штрафов указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ.

Тарифное соглашение в системе ОМС - ежегодный региональный документ, регламентирующий вопросы оплаты страховых случаев при оказании медицинской помощи в ОМС

Согласно п. 4.3 заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплата истцом ответчику медицинской помощи, оказанной ответчиком застрахованным лицам, производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно Порядку контроля (ч. 2 п. 10, ч. 4 п. 19, пп. 1 п. 13, пп. 1 п. 26, п. 60 Приказа № 231н) результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичное правило закреплено в Правилах обязательного медицинского страхования, далее – Правила ОМС (до 19.05.2021


действовали Правила ОМС, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, п.п.127.1, 127.2.; с 19.05.2021 действуют Правила ОМС, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, п.п.152, 153).

Порядок контроля устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в Приложении № 8 к данному Порядку.

Судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждено наличие оснований для взыскания штрафов.

Так, в соответствии с пунктом 1 Договора 1 МО обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО СМК «УГМК-Медицина» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Кроме того, согласно п. 2.2. Договора 1, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты МО на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты МО штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктами 1.1, 7.1 Договора 2, медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.3 Договора 2 предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком


проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 4.3, 8.15 Договора 2 установлено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, требовать уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении, а медицинская организация обязана уплатить штраф в страховую медицинскую организацию (аналогичная норма предусмотрена п. 2.2 Договора 1).

Подписанием вышеуказанных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Ответчик выразил согласие с размерами штрафов, установленные Тарифными соглашениями на каждый соответствующий год.

Всего истцом было выявлено дефектов на сумму 291 031 руб. 38 коп.

Вопреки доводам апеллянта наличие выявленных нарушений подтверждено совокупностью представленных в дело доказательств.

Судом первой инстанции установлено и сторонами не оспаривается, что акты контроля и предписания об уплате штрафов, подписаны со стороны ответчика без замечаний, акты контроля не обжалованы ответчиком в установленный законом срок (в течение 15 рабочих дней со дня получения), при том, что согласно пункту 58 Порядка контроля, подписание акта означает согласие с актом.

Кроме того, документальным основанием для взимания штрафа является не акт контроля, а предписание об уплате штрафа (согласно пункту 69 Порядка контроля).

При этом, предписания об уплате штрафов содержат указание на код нарушения, реквизиты акта контроля, которым установлен факт нарушения, размер штрафа, соответствующий размеру, установленному в Тарифных соглашениях.

Исследовав материалы дела, апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции об обоснованности заявленных требований ввиду доказанности наличия факта допущенных ГАУЗ СО «Демидовская городская больница» нарушений в сфере ОМС.

Иного из материалов дела не следует, апелляционному суду не доказано.


Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, определен Законом № 326-ФЗ.

Коды дефектов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденные Приказом ФИО1 № 231н от 19 марта 2021 г. N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", устанавливаются за нарушения, допущенные медицинской организацией при оказании медицинской помощи.

Страховая медицинская организация основания для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, размер штрафа самостоятельно не определяет.

Применение кодов дефектов никак не связано с восстановлением убытков страховой медицинской организации. Оплату медицинской помощи страховая компания осуществляет из целевых средств ОМС, полученных от территориального фонда ОМС. Суммы, образовавшиеся от неполной оплаты медицинской помощи, вследствие нарушений, выявленных в деятельности медицинских организаций, используются только для оплаты медицинской помощи, либо возвращаются в ТФОМС

Доводы ответчика о том, что документы, представленные истцом, не имеют подписи руководителя, были предметом рассмотрения суда первой инстанции и обоснованно отклонены, поскольку представленные в материалы дела заключения медико-экономической экспертизы либо подписаны со стороны руководителя медицинского учреждения, либо подписан реестр о передаче заключений.

Кроме того, факт направления заключений с использованием канала связи VipNet, применяемого в системе обязательного медицинского страхования для организации документооборота, больницей не опровергнут.

Иного из материалов дела не следует, апелляционному суду не доказано.

Как верно отмечено судом первой инстанции, сам факт выявленных нарушений ответчик не оспаривает, при этом ссылается на формальные признаки несоблюдения процедуры, предусмотренной Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции учитывает позицию истца о том, что даже если некоторые акты экспертизы представлены в материалы дела без подписи главного врача медицинской организации и печати (в частности акты и реестры актов №№ 68887, 68888, 71877, 72882, 72882, 72882, 72918, 73121,73849, 73849, 1138, 70008, 70008, 4031), то АО "СК "СОГАЗ-Мед" представлено досудебное требование № И-1792/Р-66/23 от 31.05.2023, полученное Ответчиком 01.06.2023, что подтверждается скриншотом из


электронного документооборота VipNet, в котором поименованы акты, по которым заявлены требования по уплате штрафных санкций.

Само по себе неполучение или отсутствие подписи и печати больницы на актах не влечет невозможность ответчика доказывания отсутствия оснований, по которым применены штрафные санкции, но ответчиком в ходе рассмотрения настоящего дела отсутствие оснований для применения штрафных санкций не доказано.

Доводы ответчика на неуказание кодов дефектов, которые указаны в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение к Порядку № 231 н), обоснованно отклонены судом первой инстанции как опровергаемые материалами дела, поскольку коды дефектов указаны в реестрах актов и заключениях экспертизы качества медицинской помощи.

Доводы ответчика об отсутствии расчета сумм штрафов, которые нормативно установленным требованиям рассчитываются в процентном отношении от стоимости тарифа, определенного тарифным соглашением в зависимости от кода дефекта, были предметом рассмотрения суд первой инстанции и им дана надлежащая оценка.

Так, размеры штрафных санкций по каждому коду нарушения/дефекта установлены в Приложении к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231 н, а также тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2021 год от 28.12.2020, на 2022 год от 28.12.2021, на 2023 год от 28.12.2022, на 2024 год от 28.12.2023, размещенном в общем доступе в сети интернет на сайте ТФОМС Свердловской области в разделе «Документы»

Расчет штрафных санкций при подготовке реестра актов рассчитывается автоматически в зависимости от действия того или иного размера тарифа в момент создания акта, что исключает самостоятельное определение истцом размера штрафа.

Кроме того, суд апелляционной инстанции учитывает, что расчет штрафных санкций ответчиком оспорен не был, контррасчет в материалы дела не был представлен.

Доказательств обратного ГАУЗ СО "Демидовская городская больница" не представлено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, по существу, сводятся к иной оценке установленных судом обстоятельств дела и подтверждающих данные обстоятельства доказательств.


Иных доводов, свидетельствующих о незаконности обжалуемого судебного акта, апелляционная жалоба не содержит.

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение в обжалуемой части является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено. Оснований для отмены решения суда первой инстанции в обжалуемой части, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 10 марта 2025 года по делу № А60-45529/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий Т.С. Герасименко

Судьи Е.В. Васильева Е.Ю. Муравьева

Электронная подпись действительна.

Данные ЭП:

Дата 15.05.2024 7:22:57

Кому выдана Васильева Евгения Валерьевна