Постановление от 24 августа 2022 г. по делу № А41-83860/2021

548/2022-79370(1)



ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ 10АП-12977/2022

Дело № А41-83860/21
24 августа 2022 года
г. Москва


Резолютивная часть постановления объявлена 17 августа 2022 года Постановление изготовлено в полном объеме 24 августа 2022 года

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Семушкиной В.Н., судей Коновалова С.А., Погонцева М.И.,

при ведении протокола судебного заседания ФИО1, при участии в судебном заседании:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области– ФИО2, представитель по доверенности № исх-12786/02-01 от 03.12.2020, паспорт, диплом от 30.12.2011;

от ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед"– ФИО3, представитель по доверенности б/н от 01.06.2022, паспорт, диплом от 06.07.2012;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 17.06.2022 по делу № А41-83860/21 по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ОГРН:1035000700668, ИНН:7702129350) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (ОГРН:1025004642519, ИНН:5035000265) о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО, Фонд, Истец) обратился в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее - ООО "СМК "РЕСО-Мед", СМО, ответчик) о взыскании 7 655 545,54 руб. штрафа по договору "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" от 30.12.2011 N 05-2012.

Решением Арбитражного суда Московской области от 17.06.2022 заявленные требования удовлетворены частично. С общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области взыскано 765 554,60 руб. штрафа. В остальной части иска отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области обратился в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Московской области от 17.06.2022 по делу № А41-83 860/2021 в части


отказа в удовлетворении требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании штрафа в сумме 6 889 990,94 руб. и принять новый судебный акт о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области штраф в сумме 7 655 545,54 руб.

Заявитель считает, что решение в обжалуемой части подлежит отмене, поскольку судом первой инстанции не были учтены положения части 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также правовое положение ТФОМС МО.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству размещена на официальном сайте в общедоступной автоматизированной информационной системе "Картотека арбитражных дел" в сети интернет - http://kad.arbitr.ru/.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта Арбитражного суда Московской области проверены в соответствии со статьями 266 - 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При рассмотрении жалобы суд апелляционной инстанции руководствуется пунктом 5 статьи 268 АПК РФ, пунктом 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции", согласно которому, если заявителем подана жалоба на часть судебного акта, суд апелляционной инстанции проверяет судебный акт в оспариваемой части и по собственной инициативе не вправе выходить за пределы апелляционной жалобы, за исключением проверки соблюдения судом норм процессуального права, приведенных в части 4 статьи 270 АПК РФ.

Принимая во внимание, что от сторон заявлений относительно проверки обжалуемого судебного акта в полном объеме не поступило, суд апелляционной инстанции проверяет обоснованность обжалуемого решения суда первой инстанции в пределах доводов апелляционной жалобы.

В судебном заседании представитель заявителя апелляционной жалобы поддержал доводы своей жалобы, просил обжалуемый судебный акт отменить в части.

Представитель ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, апелляционную жалобу, проверив в порядке статей 266, 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции, Десятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, в период с 12.05.2021 по 18.06.2021 комиссией фонда на основании приказов ТФОМС МО от 22.04.2021 N 215, от 03.06.2021 N 288 была проведена плановая комплексная проверка деятельности ООО "СМК РЕСО-Мед", по результатам которой выявлены нарушения, представленные в Акте плановой комплексной проверки ООО "СМК РЕСО-Мед" от 18.06.2021.

ООО "СМК РЕСО-Мед" на Акт проверки был направлен протокол разногласий от 24.06.2021 N 758 (вх. ТФОМС МО от 25.06.2021 N 8441).

Возражения, содержащиеся в протоколе разногласий, частично приняты фондом (письмо ТФОМС МО от 02.07.2021 N ИСХ-6704/04-03).

С учетом ответа на протокол разногласий, ТФОМС МО в адрес Ответчика было направлено требование от 02.07.2021 N ИСХ-6705/04-03 об устранении нарушений и недостатков, выявленных в результате проведения плановой комплексной проверки деятельности ООО "СМК РЕСО-Мед", в котором помимо прочего, предписывалось перечислить на расчетный счет ТФОМС МО 7 655 545,54 руб. Требование получено СМО 02.07.2021.


Комиссией ТФОМС МО, с учетом принятых возражений СМО, выявлено 1000 случаев нарушения порядка выдачи полисов ОМС, предусмотренного статьей 46 Закона N 326-ФЗ, которые зафиксированы в Приложении N 1 к ответу на протокол разногласий, из которых: 972 случая страхования и перестрахования лиц, незарегистрированных по месту жительства в Московской области, 9 случаев, когда полномочия представителя застрахованного лица, указанного в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, не подтверждены доверенностью, 19 случаев, когда заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации не подтверждено застрахованным лицом или не заверено представителем страховой медицинской организации надлежащим образом.

В соответствии с пунктом 1 приложения N 3 к договору о финансировании N 05-2012 размер штрафа за каждый случай нарушения порядка выдачи полиса ОМС составляет 3 000 руб.

Сумма штрафа за 1000 нарушений составляет 3 000 000,00 руб.

Штраф применен с учетом протокола разногласий. Вышеуказанные нарушения приведены в приложении N 1 к ответу на протокол разногласий.

В соответствии с частью 1 статьи 43, частями 1 и 3 статьи 44 Закона N 326-ФЗ в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью центрального и регионального сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н.

Согласно пункту 12 Порядка переучета СМО при внесении сведений о застрахованном лице в ЕРЗ обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Проверкой выявлено 426 случаев внесения в региональный сегмент ЕРЗ записей, содержащих недостоверные сведения (ошибки в имени, фамилии, отчестве, дате рождения, месте рождения). Данные случаи зафиксированы в Приложении N 2 к Акту проверки.

В соответствии с подпунктом 2.3 пункта 2 Приложения N 3 к договору о финансировании N 05-2012 размер штрафа за каждый случай нарушения составляет 3 000 руб.

Сумма штрафа за 426 нарушений составляет 1 278 000,00 руб.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, пунктом 2.23 договора о финансировании N 46-2012, Ответчик обязан осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Контроль в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в спорный период проводился СМО в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 28.02.2019 М 36 (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Контроль осуществляется путем проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Комиссией фонда выявлено 4 случая нарушения сроков проведения целевых МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии в октябре 2019 г., которые зафиксированы в Приложении N 12 к Акту проверки,

В соответствии с частью 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, подпунктом 11.2 пункта 11 Приложения N 3 к договору о финансировании N 05-2012 за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы


качества медицинской помощи установлен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В октябре 2019 г. СМО перечислены средства на ведение дела в сумме 32 408 117,47 руб., соответственно сумма штрафа составляет 3 240 811,75 руб.

Согласно пункту 9 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, пункту 2.20 договора о финансировании N 05-2012 в обязанности страховой медицинской организации входит представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены ФОМС.

По данным отчета, представленного по форме отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" за 2019 г., установленной приказом ФОМС от 25.03.2019 N 50, СМО проведены ЭКМП по 209 случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ МО "Королевская городская больница". Данное количество ЭКМП подтверждается также сведениями о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, которые предоставляются СМО в ТФОМС МО в соответствии с требованиями Организационно-технологического регламента информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников обязательного медицинского страхования Московской области "Передача - приемка сведений о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам" (ОТР-ИВ-8).

В рамках проводимой проверки, СМО представлены сведения о проведении в ноябре, декабре 2019 г. плановой ЭКМП по 207 случаям оказания медицинской помощи по профилю "гематология" в ГБУЗ МО "Королевская городская больница".

Комиссией ТФОМС МО были запрошены у СМО 209 актов ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ МО "Королевская городская больница".

Запрошенные акты ЭКМП в количестве 2 шт. представлены не были, что говорит о непроведении вышеуказанных ЭКМП в ноябре, декабре 2019 г. по 2 случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ МО "Королевская ГБ"

В соответствии с пунктом 7 Приложения N 3 к договору о финансировании N 46-2012 за представление территориальному фонду недостоверной отчетности установлен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Размер подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС в 2019 г. составляет 14 859,31 руб.

Сумма штрафа за 2 случая (ноябрь и декабрь 2019 г.) - 29 718,62 руб.

Согласно пункту 12 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, пункту 2.25 договора о финансировании N 05-2012, СМО обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 4 статьи 1 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" ООО "СМК РЕСО-Мед" осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан в соответствии с данным законом.

Срок рассмотрения письменного обращения граждан составляет 30 дней со дня регистрации такого обращения (часть 1 статьи 12 Закона N 59-ФЗ).

При рассмотрении 7 письменных обращений застрахованных лиц выявлены нарушения требований статей 8, 10, части 1 статьи 12 Закона N 59-ФЗ.


В соответствии с пунктом 8 приложения N 3 к договору о финансировании N 05-2012 штраф за каждый случай нарушения установлен в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Сумма штрафа за 7 случаев нарушения -104 015,17 руб.

В соответствии с пунктом 2.21 договора о финансировании N 05-2012 СМО обязана информировать застрахованных лиц о медицинских организациях в соответствии с Правилами ОМС, о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, врача, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования и об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Законом N 326-ФЗ. Предоставлять информацию застрахованным лицам, задавшим вопрос по электронной почте или на официальный сайт в информационно-коммуникационной сети "Интернет" в режиме "вопрос - ответ", не позднее 5 рабочих дней со дня получения вопроса.

В 2020 году выявлен случай нарушения страховыми представителями 3 уровня ООО "СМК РЕСО-Мед" порядка информационного сопровождения застрахованного лица с онкологическим заболеванием.

Страховыми представителями 3 уровня ООО "СМК РЕСО-Мед" не осуществлены обязанности по контролю фактического потребления застрахованными лицами объемов медицинской помощи, предусмотренные "Методическими рекомендациями по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи", утвержденными письмом ФОМС от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564 "О направлении методических рекомендаций", а также нарушены требования приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 июня 2020 N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями". Застрахованному не организована необходимая медицинская помощь, не оказано сопровождение страховым представителем. Пациент не направлен в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, для проведения обследования и необходимого лечения при выявлении признаков прогрессирования заболевания.

В соответствии с пунктом 20 приложения N 3 к договору о финансировании N 05-2012 за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 3 000,00 руб. за каждый случай нарушения.

Сумма штрафа за 1 случай нарушения составляет 3 000,00 руб.

19.08.2021 в адрес Ответчика направлена досудебная претензия от 17.08.2021 N ИСХ-8030 об уплате штрафов, выставленных по результатам проведения плановой комплексной проверки деятельности ООО "СМК РЕСО-Мед", в сумме 7 655 545,54 руб. (сумма вышеуказанных штрафов 3 000 000,00 руб. +1 278 000,00 руб. +3 240 811,75 руб. + 29 718,62 руб. + 104 015,17 руб. + 3 000,00 руб.).

Неисполнение указанного требования послужило основанием для обращения ТФОМС МО в арбитражный суд с настоящим иском.

Частично удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции пришел к выводу о возможности применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и уменьшения размера подлежащей взысканию с ответчика неустойки в связи с ее явной несоразмерностью последствиям нарушения обязательства, учитывая также размер взыскиваемой неустойки в денежном выражении, отсутствие у истца значительных негативных последствий, а также, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором по отношению к выявленным нарушениям, отсутствие возникновения конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования, ТФОМС МО и застрахованных лиц, учитывая, при этом, что ООО «СМК РЕСО-Мед» не имело умысла на предоставление заведомо не достоверной информации, допущенные нарушения не привели к


каким-либо негативным последствиям, нарушениям законных прав и интересов застрахованных лиц, либо ТФОМС МО и возникновения у последних ущерба, а также учитывая наличие заявления ответчика о применении норм ст. 333 ГК РФ, с документальным обоснованием чрезмерности заявленных штрафов.

Принимая оспариваемое решение, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, полно и всесторонне исследовал имеющие значение для правильного рассмотрения дела обстоятельства, правильно применил и истолковал нормы материального и процессуального права и на их основании сделал обоснованный вывод о наличии оснований для частичного удовлетворения заявленных требований.

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктом 1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 18.05.2011 N 456/18, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области является некоммерческой организацией, созданной Московской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пункту 8.12 Положения о ТФОМС МО, Фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Как следует из материалов дела, в соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" между ТФОМС МО и ООО "СМК "РЕСО-Мед" заключен Договор "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" от 30.12.2011 N 05-2012 (далее - договор о финансировании N 05-2012).

Исходя из п. п. 6, 7 договора за не надлежащее исполнение условий договора о финансировании N 46-2012 ответчик несет ответственность перед ТФОМС МО.

В силу п. 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств ТФОМС МО применяет к ответчику штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору о финансировании N 46-2012.

На основании пункта 4 части 4 статьи 38, пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пункта 4.11 договора о финансировании N 05-2012, ТФОМС МО осуществляет контроль деятельности Ответчика, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности СМО, в том числе путем проведения проверок и ревизий.

Проверка деятельности СМО регулируется приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н "Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями".

За ненадлежащее исполнение условий договора о финансировании N 05-2012 Ответчик несет ответственность перед ТФОМС МО (пункты 6, 7 договора о финансировании N 05-2012).


При выявлении нарушений договорных обязательств ТФОМС МО применяет к СМО штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору о финансировании N 05-2012 (пункт 9 договора о финансировании N 05-2012).

Согласно пункту 1 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, пункту 2.3 договора о финансировании N 05-2012 ООО "СМК РЕСО-Мед" обязано оформлять, переоформлять, выдавать полисы ОМС застрахованным лицам.

Для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, (далее - Правила ОМС) заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им СМО (часть 1 статьи 46 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае не исполнения или не надлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения; по требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Апелляционным судом установлено, что из 1000 предъявленных нарушений в части процедуры выдачи полисов ОМС (раздел 1 искового заявления) в 972 случаях Истцом утверждается, что указание адреса пребывания и/или регистрации застрахованного лица не в Московской области незаконно.

При этом позиция Истца, что правильная формулировка основания для штрафа это «при перестраховании адрес пребывания и адрес регистрации ... указан не на территории Московской области» не имеет никакого правового смысла, так как не меняет сути вмененного нарушения.

Основанием для выдачи полиса ОМС наличие регистрации в Московской области не является, данная позиция не подтверждена какими-либо нормативными актами в области ОМС. Истец не приводит нормативных актов, указывающих на такую обязанность застрахованного. В ходе подготовки дела к судебному разбирательству представителем Ответчика был сделан дополнительный запрос в ФФОМС об обязательности наличия адреса регистрация или пребывания. Согласно письму от 25.03.2022 № 00-10-92-01-1098 ФФОМС сообщает, что «отсутствие регистрации по месту пребывания и/или по месту жительства не может служить основанием для отказа в оформлении и выдаче полиса ОМС». Данная формулировка прямо указывает, что полис может быть выдан как при отсутствии одного из адресов, так и обоих одновременно. При этом форма заявления о выборе СМО, утвержденная приказом ФФОМС № 79 от 07.04.2011, не устанавливает какое-либо из полей с адресом, на которые указывает Истец, как обязательные к заполнению. При этом даже обязательность заполнения таких полей не предъявляет требования к указанию в них адреса в регионе страхования, как утверждает Истец.

Согласно ст. 10 ФЗ от 29.11.2010 № 326-фз «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон «Об ОМС») застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" .

Согласно ст. 5 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства,


отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.

Таким образом, позиция ТФОМС о неправомерности выдачи полисов ОМС при отсутствии регистрации в Московской области не основана на нормах права.

Довод заявителя апелляционной жалобы о наличии у застрахованных права на получение медицинской помощи без замены полиса ОМС не исключает наличия у застрахованного также права на выбор страховой медицинской организации, так как застрахованные любой страховой медицинской организацией по ОМС имеют равные права на получение медицинской помощи. Однако право на замену СМО как минимум 1 раз в год у застрахованных имеется без территориальных или иных ограничений, и было реализовано во всех спорных случаях.

Наличие действующего полиса ОМС у застрахованных лиц никак не влияет на право перестрахования. Согласно п.46 Правил ОМС Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, вносит сведения о страховой медицинской организации в действующий полис в день подачи застрахованным лицом заявления и направляет информацию в территориальный фонд. Новый полис в указанных случаях у лица не появляется.

Информация о наличии у застрахованных лиц действующего полиса и невозможности выдачи нового полиса Истцом Ответчику не направлялась.

Довод заявителя апелляционной жалобы о «безосновательном перестраховании», как ведущем к недобросовестному получению целевых средств, апелляционным судом отклоняется по следующим основаниям.

Основанием страхования во всех случаях является заявление лица, соответствующее Правилам ОМС. Пунктов правил ОМС, не позволяющих принятие заявлений во всех спорных случаях, Истец в доказательство не привел. При этом, как верно указывает Истец, финансирование Ответчика зависит от количества застрахованных лиц. Доход страховой медицинской организации согласно договору финансового обеспечения ОМС в 2019-2020 годах составлял 1% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Согласно постановлению Правительства Московской области от 25.12.2018г. No 998/46 Средние подушевые нормативы финансового обеспечения за счет средств ОМС (устанавливаются в расчете на 1 жителя в год) в 2019 году составили 14 708,71рубля, а в 2020 14867,09 рубля согласно постановлению от 27 декабря 2019 года N 1047/45.

Таким образом, доход страховой компании в 1% от указанных сумм составлял на одного застрахованного за 2019 год - 147,08 рублей в год, за 2020 год - 148,67 рубля в год. То есть сумма штрафа в 3000 рублей превышает объем финансирования, выделяемый Ответчику Истцом на данного застрахованного на целый год, более чем в 20 раз.

Утверждение Истца об экономических последствиях в размере 1 644 902 385 рублей не подкреплено никакими документальными доказательствами, а также не соответствуют законодательству.

Согласно п. 2 ст.6 Федерального закона «Об ОМС» финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Субвенции в силу ст. 27 указанного Закона из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов предоставляются в объеме, установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок и условия распределения и предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов устанавливаются Правительством Российской Федерации. Постановлением Правительства РФ от 5 мая 2012 г. N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного


медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования" установлена формула расчета объема финансирования (п.2 Методики распределения). При расчете объема финансирования используется численность застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения субъекта Российской Федерации по данным ФФОМС, а не численность зарегистрированных в субъекте лиц. При этом, во взаимосвязанных положениях Правил ОМС в главах XI, XII и XII.I для расчетов подушевых нормативов финансирования, тарифов и объемов финансового обеспечения медицинской помощи используется именно численность застрахованных лиц, а не проживающих на территории субъекта.

Также, учитывая, что несение расходов происходит не за счет собственных средств Истца, а предоставленными ФФОМС на основании ст.26, 27 ФЗ «Об ОМС» из федерального бюджета, содержащего расходные обязательства на лечение по ОМС всего населения РФ, получение медицинской помощи в том или ином регионе в принципе не наносит ущерба бюджету ОМС. Направление средств ОМС происходит по счетам и реестрам счетов за фактически оказанные услуги (п.121 Правил ОМС), таким образом несение расходов целевых средств ОМС бюджетом ТФОМС Московской области за реально проведенное лечение, а не бюджетом ТФОМС иного региона, не наносит ущерба распорядителю указанных средств в лице ФФОМС. При этом сама формулировка нормы, согласно которой Истец предполагает компенсацию расходов на оплату медицинской помощи от ТФОМС иных субъектов РФ, устанавливает возможность расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, то есть без какого-либо указания на регион регистрации и проживания, определяя плательщик только по месту получения полиса и месту оказания услуги.

Переход застрахованного лица из регистра одного субъекта РФ в другой не может привести к убыткам ТФОМС, так как ТФОМС только управляет средствами ОМС, переданными ему ФФОМС на основании ст.26, 27 ФЗ «Об ОМС» из федерального бюджета, содержащего расходные обязательства на лечение по ОМС всего населения РФ, получение медицинской помощи в том или ином регионе в принципе не наносит ущерба бюджету ОМС. Направление средств ОМС происходит по счетам и реестрам счетов за фактически оказанные услуги (п.121 Правил ОМС), таким образом несение расходов целевых средств ОМС бюджетом ТФОМС Московской области ведется за реально проведенное лечение, подтвержденное первичными документами, а не в безусловном порядке, влекущем «убыток» или иную потерю средств ТФОМС.

Данная позиция изложена в Определении Верховного суда РФ 307-ЭС21-25271 от 11.04.2022, согласно которой денежные средства ОМС являются федеральной собственностью и территориальный фонд ОМС может только управлять государственными средствами ОМС, имеющими целевое значение, а также осуществлять государственный контроль за поступлением и расходованием этих средств.

Увеличение расходов, которые несет федеральный бюджет на систему ОМС одного региона, вследствие перехода застрахованных влечет уменьшение расходов другого региона. Двойного финансирования не происходит, то есть убытков ФФОМС или кто- либо не несет. Согласно позиции Истца, переход застрахованных из регистров иных регионов в регистр Московской области влечет увеличение нагрузки на бюджет, так как он рассчитан «для определенного количества застрахованных».

Однако, данное утверждение не обосновывает вменяемую Истцом Ответчику обязанность по наличию у застрахованных лиц регистрации в Московской области. Бюджет ТФОМС, который утвержден согласно численности застрахованных на 1 января, в любом случае не


учитывает лиц, переходящих в регистр Московской области после указанной даты, даже при наличии у них регистрации по месту жительства.

Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утверждены Постановлением Правительства РФ от 9 ноября 2018 г. N 1337. Согласно п.5 численность застрахованных лиц, определяемая в целях формирования бюджета территориального фонда, равна количеству лиц, которые являются застрахованными в субъекте Российской Федерации по состоянию на 1 января текущего года.

Таким образом, при утверждении бюджета ТФОМС на следующий год все застрахованные в субъекте, в том числе «безосновательно» застрахованные, будут учитываться в расчете, проводимом на 1 января. То есть ТФОМС в любом случае получит дополнительное финансирование от ФФОМС в следующем году и не получит в текущем независимо от наличия регистрации у застрахованных лиц.

При этом ФФОМС, распоряжаясь средствами ОМС, согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1032н "Об утверждении Порядка возмещения субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и использованных не по целевому назначению" может удержать с ТФОМС субвенции, использованные не по целевому назначению. В отношении приведенных Истцом сумм подобных действий со стороны ФФОМС не производилось, то есть все они использованы по целевому назначению.

Указанные действия также не ведут к получению незаконной прибыли страховой организацией. Затраты, которые приводит истец, являются затратами на оплату оказанной медицинской помощи по ОМС, за фактически полученные застрахованными услуги. Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации согласно ст.28 Закона «Об ОМС».

Основания аннулирования выданных полисов ОМС для лиц без регистрации в Московской области в законодательстве отсутствуют, в связи с чем «безосновательно» застрахованные лица будут включены в расчет бюджета ТФОМС всех последующих периодов на основании указанных выше правил, при этом Ответчику предлагается заплатить штраф, несмотря на получение дополнительных средств бюджетом.

При этом достоверность приведенной Истцом суммы не подтверждена.

Как было указано выше, расходы на медицинскую помощь по ОМС прямо пропорциональны численности застрахованных. Среднегодовая численность застрахованных в Московской области составляет 7,7 млн человек за 2019-2022 гг. Общий объем расходов ТФОМС Московской области на основании данных законов Московской области о бюджете ТФОМС составляет более 590 миллиардов рублей.

Таким образом, 972 застрахованных, что составляет 0,01% от среднегодового числа застрахованных региона, нанесли ущерб в виде 0,27% четырехлетнего бюджета ТФОМС, изначально рассчитанного по средним подушевым нормативам. То есть каждый из них в среднем лечился в 27 раз больше среднестатистического застрахованного, что вызывает сомнения.

Довод Истца о затратах на выдачу временных свидетельств и полисов ОМС в 266 случаях несостоятелен, так как стоимость бумажного полиса ОМС по накладным составляет 52,42 рубля, а временного свидетельства - 1 рубль. Таким образом нанесенный ущерб по каждому случаю составляет максимум 53 рубля 42 копейки при наложении штрафа в размере 3000 рублей, то есть почти в 60 раз больше потенциального убытка.


Ответчик не отрицает наличия несовпадения данных в первоначальных заявлениях застрахованных и РС ЕРЗ, так как именно выявление представителями Ответчика данных ошибок служило причиной исправления их РС ЕРЗ путем направления повторного заявления. Данные факты прямо подпадают под действие письма ФФОМС от 20.04.2018 № 3655/30-1/2359 (прилагается), согласно которому применение санкций к страховой медицинской организации за внесение в РС ЕРЗЛ записей, содержащих недостоверные сведения, при выявлении ТФОМС в момент проверки, если они были устранены до начала проверки, не производится. То есть различия между заявлениями и РС ЕРЗ фактически возникли из-за внесения достоверных данных вместо содержащихся в заявлениях недостоверных. Само по себе внесение в РС ЕРЗ данных, не содержащихся в заявлении застрахованного или отличающихся от него невозможно, так как бланк заявления для подписания застрахованным формируется сразу в виде заявки, направляемой затем в РС ЕРЗ. То есть направление данных производится в том же виде, в каком их подтвердил застрахованный в заявлении. А затем, как и указано в ранее направленном Ответчиком отзыве, при выявлении данной проблемы направляется откорректированная представителями Ответчика заявка.

Доход страховой медицинской организации согласно договору финансового обеспечения ОМС в 2019-2020 годах составлял 1% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Согласно постановлению Правительства Московской области от 25.12.2018г. No 998/46 Средние подушевые нормативы финансового обеспечения за счет средств ОМС (устанавливаются в расчете на 1 жителя в год) в 2019 году составили 14 708,71рубля, а в 2020 14867,09 рубля согласно постановлению от 27 декабря 2019 года N 1047/45.

Таким образом, доход страховой компании в 1% от указанных сумм составлял на одного застрахованного за 2019 год - 147,08 рублей в год, за 2020 год - 148,67 рубля в год. То есть сумма штрафа в 3000 рублей за ошибки в передаче информации об одном застрахованном при полном отсутствии ущерба для кого-либо превышает объем финансирования, выделяемый Ответчику Истцом на данного застрахованного на целый год, более чем в 20 раз, что явно несоразмерно последствиям нарушения.

Ответчик заявил ходатайство об уменьшении подлежащей взысканию неустойки согласно положениям статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, считая заявленный истцом размер неустойки чрезмерным, несоразмерным последствиям нарушения им своих обязательств по договору.

Статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Согласно пункту 2 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14 июля 1997 года N 17 "Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" основанием для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации может служить только явная несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств.

Согласно пункту 75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 г. N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте


нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период.

Установив основания для уменьшения размера неустойки, суд снижает сумму неустойки.

Исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 ГК РФ) неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика. При этом ответчик должен представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки. Кредитор для опровержения такого заявления вправе представить доводы, подтверждающие соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства. Поскольку в силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ по требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков, он может в опровержение заявления ответчика о снижении неустойки представить доказательства, свидетельствующие о том, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего в гражданском обороте разумно и осмотрительно при сравнимых обстоятельствах, в том числе основанные на средних показателях по рынку (изменение процентных ставок по кредитам или рыночных цен на определенные виды товаров в соответствующий период, колебания валютных курсов и т.д.). Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения; о неисполнении обязательств контрагентами; о наличии задолженности перед другими кредиторами; о наложении ареста на денежные средства или иное имущество ответчика; о непоступлении денежных средств из бюджета; о добровольном погашении долга полностью или в части на день рассмотрения спора; о выполнении ответчиком социально значимых функций; о наличии у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, процентов по договору займа) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки на основании статьи 333 ГК РФ.

В Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 N 263-О указано на то, что гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств. В соответствии с частью 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации именно законодатель устанавливает основания и пределы необходимых ограничений прав и свобод гражданина в целях защиты прав и законных интересов других лиц. Это касается и свободы договора при определении на основе федерального закона таких его условий, как размеры неустойки - они должны быть соразмерны указанным в этой конституционной норме целям.

Также названным Судом разъяснено, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Налагаемая Истцом санкция согласно п.11.2 приложения № 3 к договору применяется как в случае единичного нарушения, так и в случае аналогичных нарушений в 100% экспертиз, то есть при полном непроведении экспертиз Ответчиком и абсолютном невыполнении обязательств. При этом полное неисполнение обязанностей по проведению экспертизы


Ответчиком очевидно сказалось бы на контроле за качеством и доступностью медицинской помощи, а также нанесли ущерб бюджету ОМС, так как повлек оплату некачественных услуг, подлежащих оплате в неполном объеме. Таким образом несоразмерность неустойки нарушению очевидна по причине отсутствия какого-либо пропорционального отношения к размеру последствий нарушений, а также объему и кратности самих нарушений.

Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (пункты 69-73, абз. 3 пункт 75, 77 и 78) устанавливается, что подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ). ГК РФ прямо предусматривает выделение обязательного страхования, как вида страхования, урегулированного в главе 48 ГК РФ (ст.ст.927, 935, 936). Так, согласно ст.927 Законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета, чем по сути своей и является ОМС.

Заранее установленные условия договора о неприменении или ограничении применения статьи 333 ГК РФ являются ничтожными (пункты 1 и 4 статьи 1, пункт 1 статьи 15 и пункт 2 статьи 168 ГК РФ).

По смыслу статей 332, 333 ГК РФ, установление в договоре максимального или минимального размера (верхнего или нижнего предела) неустойки не являются препятствием для снижения ее судом.

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

При взыскании неустойки с иных лиц правила статьи 333 ГК РФ могут применяться не только по заявлению должника, но и по инициативе суда, если усматривается очевидная несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства (пункт 1 статьи 333 ГК РФ). В этом случае суд при рассмотрении дела выносит на обсуждение обстоятельства, свидетельствующие о такой несоразмерности (статья 56 ГПК РФ, статья 65 АПК РФ). При наличии в деле доказательств, подтверждающих явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства, суд уменьшает неустойку по правилам статьи 333 ГК РФ.

Пунктом 78 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» установлено, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Кроме того, на территории Российской Федерации сложилась положительная практика арбитражных судов по применению статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и удовлетворению ходатайств страховых медицинских организаций в спорах с ТФОМС об уменьшении неустойки в связи с ее явной несоразмерностью последствиям нарушения обязательства (Определение Верховного Суда РФ от 28 мая 2020 г. N 305-ЭС20-7105 по делу N А40- 243182/2018; Определение Верховного Суда РФ от 20 июля 2021 г. N 307-ЭС21-11263 по делу N А13-9437/2020).

С учетом изложенного, апелляционный суд находит обоснованным вывод суда первой инстанции о необходимости применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и уменьшения размера подлежащей взысканию с ответчика неустойки в связи с ее явной несоразмерностью последствиям нарушения обязательства.


Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены состоявшегося решения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с положениями части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

На основании вышеизложенного арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Московской области от 17.06.2022 по делу № А41-83860/21 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.

Председательствующий : В.Н. Семушкина

Судьи: С.А. Коновалов

М.И. Погонцев