Постановление от 28 марта 2024 г. по делу № А40-250768/2023

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994 Москва, ГСП -4, проезд Соломенной Сторожки, 12

адрес веб-сайта: http://9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№09АП-11441/2024

Дело № А40-250768/23
г.Москва
28 марта 2024 года
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Гончарова В.Я.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ТФОМС Свердловской области на Решение Арбитражного суда города Москвы от 02.02.2024 по рассмотренному в порядке упрощенного производства делу №А40-250768/23 по иску ТФОМС Свердловской области (ОГРН <***>) к МГФОМС (ИНН <***>) о взыскании 157 948 руб. 39 коп. – долга (денежные средства, уплаченные за патологоанатомические вскрытия, выставленные к оплате в рамках межтерриториальных расчетов),

без вызова сторон,

УСТАНОВИЛ:

Решением суда от 02.02.2024 в удовлетворении требований ТФОМС Свердловской области (далее – истец) о взыскании с МГФОМС (далее – ответчик) 157 948 руб. 39 коп. – долга (денежные средства, уплаченные за патологоанатомические вскрытия, выставленные к оплате в рамках межтерриториальных расчетов) - отказано.

При этом суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для удовлетворения заявленных требований.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой в которой просил отменить решение суда, в связи с неполным выяснением имеющих значение для дела обстоятельств, несоответствием выводов суда изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, считает, что спорные расходы подлежат возмещению за счет средств ответчика, так как по программе ОМС не компенсируются.

Ответчик в порядке ст.262 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее – АПК РФ) направил отзыв на апелляционную жалобу, считает, что решение суда первой инстанции обоснованно, а жалоба не подлежит удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзыве.

Участвующие в деле лица извещены в установленном АПК РФ порядке, поскольку о движении дела, на официальном сайте kad.arbitr.ru, опубликовано определение, содержащее сведения о принятии апелляционной жалобы к производству.

Проверив законность и обоснованность принятого решения в порядке ст.ст.266, 268, 272.1 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного решения в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее — Истец, ТФОМС СО) осуществляет возмещение средств Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее - Ответчик, МГФОМС) за медицинскую помощь, оказанную на территории города Москвы лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в Свердловской области.

В соответствии с ч.8 ст.34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами ОМС.

Аналогичные положения предусмотрены пунктом 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. №108н.

Согласно пункту 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором им выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Норма об осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС (далее - межтерриториальные расчеты), также содержится в пункте 165 Правил ОМС и пункте 1.2 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н.

В соответствии с пунктом 170 Правил ОМС, предусматривающим возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам, ТФОМС СО оплачивались счета, сформированные МГФОМС по межтерриториальным расчетам, в полном объеме.

Между тем, в счета № 320 от 17.05.2022, № 439 от 28.06.2022, № 837 от 23.08.2022, № 1467 от 28.10.2022, № 1717 от 22.11.2022, № 735 от 14.03.2023, № 1443 от 25.04.2023 и № 2193 от 21.07.2023 МГФОМС в 13 случаях была включена услуга «аутопсия (вскрытие)», не подлежащая оплате за счет средств ОМС в рамках межтерриториальных расчетов как не предусмотренная базовой программой ОМС. Общая сумма указанных случаев, оплаченных ТФОМС СО, составляет 157 948,39 руб.

Поскольку в силу пункта 175 Правил ОМС не подлежит оплате по межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы ОМС, ТФОМС Свердловской области обратился к ответчику с требованием о возврате в бюджет ТФОМС СО денежных средств в размере 157 948,39 руб., уплаченных за патолого-анатомические вскрытия, выставленные к оплате в рамках межтерриториальных расчетов.

Досудебное требование истца, изложенное в претензии, оставлено ответчиком без удовлетворения.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции, исследовав имеющие значение для дела обстоятельства, полно, детально, подробно, достоверно описав представленные в материалы дела доказательства, верно оценил в порядке ст.71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, правильно применив нормы материального, процессуального права сделал выводы, соответствующие обстоятельствам дела, принял по делу правомерный и обоснованный судебный акт, досконально описав необходимые обстоятельства дела, согласно которым сделал правильные выводы.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (п.1 ст.309 ГК РФ).

Согласно п.1 ст.310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В силу п. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (ч. 2 ст. 9 АПК РФ).

В силу ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Поскольку медицинские услуги по проведению аутопсии (вскрытия) входят в тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС? суд первой инстанции, в силу положений ст. ст. 309, 310, положений п.4 ст.3 Федерального закона №326-ФЗ, правомерно отказал в удовлетворении исковых требований.

Суд апелляционной инстанции отклоняет доводы заявителя жалобы, как противоречащие обстоятельствам дела, в частности, аутопсия является диагностическим исследованием, проводимым по заболеваниям, приведенным в разделе 3 базовой программы ОМС в целях установления и подтверждения диагноза заболевания человека и причин наступления биологической смерти.

В этой связи утверждения о квалификации аутопсии в качестве не медицинской услугой противоречит одноименному понятию, утвержденному Федеральным законом №323-ФЗ.

С учетом изложенного, базовая программа ОМС, вопреки утверждениям истца, включает в себя, в том числе, помимо патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, иные патолого-анатомические исследования, в том числе патолого-анатомические вскрытия.

При таких обстоятельствах принятое по настоящему делу судебное решение является законным, обоснованным и мотивированным.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта в порядке ч.4 ст.270 АПК РФ, не допущено.

Расходы по оплате госпошлины распределяются согласно ст.110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 110, 176, 266, 269, 271, 272.1 АПК РФ, суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 02.02.2024 по делу №А40-250768/23 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа и только по основаниям предусмотренным ч.3 ст. 288.2 АПК РФ.

Председательствующий судья: В.Я. Гончаров

Телефон справочной службы суда – 8 (495) 987-28-00.