Постановление от 16 июня 2023 г. по делу № А40-267090/2022

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-29243/2023

Дело № А40-267090/22
г. Москва
16 июня 2023 года
Резолютивная часть постановления объявлена 06 июня 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 июня 2023 года.


Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: И.В.Бекетовой

судей:

Т.Б.Красновой, ФИО1

при ведении протокола

секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу НИИ Клинической медицины

на решение Арбитражного суда города Москвы от 14.03.2023 по делу № А40- 267090/22

по заявлению Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования Научно-исследовательский институт клинической медицины (ИНН: <***>)

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы

третьи лица: 1) Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>), 2) Департамент здравоохранения города Москвы (ИНН: <***>),

о признании незаконным бездействие Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы по нераспределению объемов в отношении заявителя,

при участии:

от заявителя:

ФИО3 по дов. от 16.05.2023;

от заинтересованного лица:

ФИО4 по дов. от 13.01.2023;

от третьего лица:

1) ФИО5 по дов. от 28.12.2022;

2) ФИО4 по дов. от 20.12.2022;



У С Т А Н О В И Л:

Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский институт Клинической медицины (далее – заявитель, учреждение, НИИ Клинической Медицины) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с заявлением о признании незаконным бездействие Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее – заинтересованное лицо, комиссии, Комиссия по разработке ТП ОМС г. Москвы) по нераспределению объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год, выразившееся в не рассмотрении обращений НИИ Клинической медицины, в не уведомлении НИИ Клиничекой медицины надлежащим образом о результате рассмотрения Комиссией по разработке ТП ОМС г. Москвы обращений НИИ Клинической медицины.

Решением суда от 14.03.2023 заявление Учреждения оставлено без удовлетворения.

С таким решением суда не согласился заявитель и обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой.

В отзывах на апелляционную жалобу заинтересованное лицо и третьи лица с доводами апелляционной жалобы не согласились, просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы – отказать.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель заявителя поддержал доводы жалобы, представители заинтересованного лица и третьих лиц поддержали обжалуемое решение суда.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены апелляционной инстанцией в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Срок обжалования, установленный ч. 4 ст. 198 АПК РФ, заявителем не пропущен.

Апелляционный суд, выслушав представителей участвующих в деле лиц, изучив доводы жалобы и отзывов на неё, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, полагает, что обжалуемое решение подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба без удовлетворения по следующим основаниям.

Как установлено судом, НИИ Клинической Медицины включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории города Москвы в 2022 году с реестровым номером 77202224300.

Лицензия ЛО 41-01137-77/00589897 включает все необходимое для оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология» в условиях дневных стационаров по адресу: <...>.

Учреждением в уведомлении о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций на 2022 год была заявлена деятельность по оказанию услуг по профилю «нефрология» в условиях дневного стационара в том числе гемодиализ и перитонеальный диализ.

В Учреждение участвующее в системе для получения услуг заместительной почечной терапии программным гемодиализом обратились жители района Богородское и Метро «Преображенская площадь» и «Черкизовская», Восточного административного округа г. Москвы.

03.08.2022 застрахованная ФИО6 (полис ОМС №08564****), имеющая направление, и 27 августа 2022 года пациентка ФИО7 (полис ОМС №0954****) в соответствии со ст. 21 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а так же в соответствии с п. 12 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология», утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н обратились в НИИ Клинической медицины с заявлением о выборе НИИ Клинической медицины в качестве медицинской организации для получения услуги заместительной почечной терапии программным гемодиализом.

С 03.08.2022 НИИ Клинической медицины начало проводить застрахованной ФИО6 (полис №0856****) процедуру гемодиализа, а с 27.08.2022 года НИИ Клинической медицины начало проводить застрахованной ФИО7 (полис ОМС №0954010****) процедуру гемодиализа.

Реализуя п. 157 Положения, утверждённого Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Учреждение направило обращение в Комиссию для перераспределения для НИИ Клинической медицины объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на 2022г.

Заявитель ссылается, что складывающаяся практика бездействия Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москва не только не содержит мотивированного заключения по отсутствии, якобы, потребности, учитывая что НИИ Клинической медицины предоставляло в адрес Комиссии, Департамента, МГФОМС заявления пациентов о выборе медицинской организации и все необходимые документы, что полностью подтверждает наличие потребности пациентов в оказании медицинской помощи.

Посчитав бездействие незаконными, Учреждение обратилось в суд с вышеуказанными требованиями.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Заявитель полагает, что выводы суда первой инстанции неправомерны, так как комиссией по разработке территориальной программы обязательного и медицинского страхования города Москвы (далее — Комиссия) его обращения не рассмотрены, ответы на обращения не направлены.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что данные доводы Учреждения не соответствуют действительности по следующим обстоятельствам.

НИИ Клинической медицины включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы в 2022 году (далее — Реестр), на основании добровольно направленного в соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) в адрес МГФОМС уведомления.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на i единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Постановлением Правительства Москвы от 24.12.2021 № 2208-ПП утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее - Территориальная программа ОМС).

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. представители медицинских . профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

С целью включения в Реестр Заявителем в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования в МГФОМС было направлено уведомление (приложение № 1), содержащее сведения согласно п. 105 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

На основании ч. 10 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, п.п. 4, 14 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам ОМС (далее - Положение), комиссия осуществляет распределение объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями.

В соответствии с п. 11 Положения распределение объёмов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объёмов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объёмов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объёме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг:

4) соотношение оказанных объёмов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объёмов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объёмов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Также согласно п. 9 Положения при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и гео1рафических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи:

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования:

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи:

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц. их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Так, согласно поданным сведениям (имеются в материалах дела) НИИ Клинической медицины заявило о выполнении следующих объемов предоставления медицинской помощи по профилю «нефрология»: 23 100 посещений, 1 800 обращений (амбулаторно) и 265 случаев (по оказанию услуг по проведению заместительной почечной терапии в условиях дневного стационара). Мощность коечного фонда составила 4, а количество врачей-нефрологов - 3.

В общей сложности из уведомлений, поданных медицинскими организациями для включения их в Реестр, мощность коечного фонда НИИ Клинической медицины составила одно из минимальных значений (подробная статистика имеется в пояснениях МГФОМС).

Суд первой инстанции указал, что в соответствии с п. 11 Положения при распределении объёмов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются комиссией комплексно.

В силу ч. 10 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц. количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, НИИ Клинической медицины впервые в 2022 году включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе ОМС города Москвы.

МГФОМС ссылается, что согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы от 30.12.2021 № 1/22 НИИ Клинической медицины выделено 310 услуг, а объем финансового обеспечения составил 500 000, 00 руб. (имеется в материалах дела), однако заявитель данного факта не упоминает.

Из п. 10 Положения также следует, что при распределении объемов медицинской помощи комиссией учитываются фактически выполненные объемы медицинской помощи медицинской организацией за предыдущий год и первое полугодие текущего года.

Необходимо отметить, что Заявитель в 2022 году в пределах выделенного объема оказал только одну медицинскую услугу на сумму 106, 38 руб., которая по результатам проведенного медико-экономического контроля снята с оплаты по коду дефекта 1.4.4 со следующей расшифровкой: некорректное значение результата лечения, некорректное значение исхода заболевания, несоответствие кода медицинской услуги и условий оказания медицинской помощи, а сама услуга была оказана лишь в сентябре 2022 года (акт МЭК имеется в материалах дела).

Одновременно с этим Комиссией не было оставлено без рассмотрения ни одно из обращений НИИ Клинической медицины, что подтверждается направленными Комиссией в адрес Заявителя письмами с разъяснениями (имеются в материалах дела), на получение которых ссылается Заявитель.

Доводы заявителя, что ответы даны неуполномоченными лицами, суд первой инстанции правомерно отклонил как необоснованные ввиду следующего.

Согласно п. 12 Положения для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативного перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, к работе которой кроме членов Комиссии могут привлекаться специалисты органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Суд первой инстанции верно исходил из того, что в соответствии с п. 4.20 Территориальной программы ОМС объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, застрахованным лицам по QMC. определяются Комиссией по разработке герриториальной программы ОМС на основании заключения Департамента здравоохранения города Москвы, формируемого исходя из потребностей жителей города Москвы в медицинской помощи, структуры коечного фонда, материально-технического, организационного и финансового обеспечения медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.

Только в обращениях от 02.08.2022 и 06.09.2022 НИИ Клинической медицины указывает на 3-х пациентов как нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, приложив при этом к обращениям только заявления пациентов о выборе их учреждения в качестве медицинской организации.

С учетом ч. 10 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ. установленных Положением критериев распределения объемов медицинской помощи, а также того, что Заявителем из выделенного объема финансового обеспечения на реализацию Территориальной программы ОМС города Москвы в размере 500 000, 00 руб., использовано 0, а необходимость проведения указанным Заявителям лицам не подтверждена документально, то есть не подтверждена потребность застрахованных лиц в медицинской помощи. Комиссией на заседании от 28.09.2022 принято решение (протокол № 16/22, имеется в материалах дела) отказать в увеличении объемов медицинской помощи и оставить ранее установленные ПИП клинической медицины объемы на 2022 год без изменения, о чем Заявитель был проинформирован (письмо МГФОМС № 06-03-17/16479. имеется в материалах дела).

Кроме того, информация об изменениях объемов медицинской помощи отображается посредством автоматизированной информационной системы Персонифицированный учет медицинской помощи (ПУМП АИС ОМС), действующей в рамках информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования города Москвы.

Утверждение НИИ Клинической медицины о том. что ссылка суда на приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Общие принципы) не основана на нормах действующего законодательства, вводит суд апелляционной инстанции в заблуждение.

Указанный приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования принят во исполнение пи. 8 ч. 8 ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ и определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования.

Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотрена п. 4.3.1 Общих принципов.

ПУМП АИС ОМС города Москвы функционирует в соответствии с Общими принципами. Медицинские организации, равно как и Заявитель, являются пользователями данной подсистемы.

Комиссия является коллегиальным органом, не имеющим статуса юридического лица.

Как ранее указывал MГФОМС, в ПУМП АИС ОМС отображается информация об изменениях объемов медицинской помощи, поэтому вышеуказанное утверждение Заявителя необоснованно.

Объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 11 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также Правилами ОМС (п. 2 Положения).

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения).

Суд первой инстанции пришел к верному выводу, то Комиссией при рассмотрении предложений медицинских организаций применяется комплексный подход, учитывающий общий объем предоставляемой медицинской помощи и общий объем финансового обеспечения программы обязательного медицинского страхования, что свидетельствует о выполнении Комиссией требований ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

Само но себе несогласие НИИ Клинической медицины с принятыми решениями Комиссии, или как ссылается Заявитель – бездействием, не свидетельствует об их незаконности.

Суд первой инстанции пришел к верному выводу, что действующим законодательством не установлена обязанность Комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей данных медицинских организаций, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая согласно Федеральному закону № 326-ФЗ.

Заявитель не обосновал свою правовую позицию относительно обязанности Комиссии учесть в полном объеме его предложения по объемам предоставления и финансовому обеспечению медицинской помощи в системе ОМС. указанные в уведомлении.

Заявителем не указано нормы права, которая была нарушена Комиссией при распределении объемов предоставления медицинской помощи.

При этом,суд апелляционной инстанции отмечает, что согласно ст. 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

В силу положений ст. 38 БК РФ бюджетные средства выделяются в распоряжение конкретных получателей бюджетных средств с обозначением направления их на финансирование конкретных целей, а любые действия, приводящие к нарушению адресности либо к направлению бюджетных средств на цели, не названные в бюджете при выделении конкретных сумм, являются нарушением бюджетного законодательства Российской Федерации (ст. 306.4 БК РФ).

В пунктах 1 и 2 ст. 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» установлено, что денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность должностных лиц. допустивших указанное в настоящем пункте нарушение, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с ч. 6 ст. 14. ч. 2 ст. 28. ч. 1 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее- Федеральный закон № 326-ФЗ) страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Следовательно, вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что обжалуемые действия Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы являются законными, а принятые решения соответствуют нормативным правовым актам в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации.


Доводы НИИ Клинической медицины о возможности обратиться самостоятельно в медицинскую организацию непосредственно сразу для получения медицинской помощи по заместительной почечной терапии в плановом порядке, не находясь на соответствующем учете, а также ссылки на выбор указанными пациентами медицинской организации заявителя и на невозможность отказа в оказании медицинской помощи несостоятельны, поскольку основаны на ошибочном толковании положений законодательства применительно к установленным фактическим обстоятельствам спора.

В 2022 году между заявителем, страховыми медицинскими организациями и МГФОМС действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2021 № 4278 (далее - Договор, имеется в материалах дела).

Как следует из п. 1 Договора, предметом Договора является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В свою очередь, суд указал, что страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования(ч. 2 ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с п. 4.7.8 Территориальной программы ОМС в рамках Территориальной программы ОМС лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, проводится заместительная почечная терапия по направлениям Московского городского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы» в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

Кроме того. Верховный суд Российской Федерации подтвердил, что для получения первичной специализированной медико-санитарной помощи в медицинской организации, к которой застрахованное лицо не прикреплено, необходимо направление (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 29.07.2021 № 305-ЭС21-12058 по делу № А40-91769/20).

Предметом спора по указанному делу является взыскание задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в связи с неоплатой страховой медицинской организацией медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля, которым были выявлены нарушения, соответствующие коду дефекта 5.1.4 (отсутствие направлений при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи).

Также доводы Заявителя о возможности обратиться самостоятельно в медицинскую организацию непосредственно сразу для получения медицинской помощи по заместительной почечной терапии в плановом порядке, не находясь на соответствующем учете, а также ссылки на выбор указанными НИИ Клинической медицины пациентами медицинской организации Заяви геля несостоятельны ввиду следующего.

Во-первых. НИИ Клинической медицины не имеет прикрепленного населения, что подтверждается Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2022 год (далее - Тарифное соглашение, заключено в соответствии с требованиями ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ).

Тарифное соглашение распространяет свое действие на всех участников обязательного медицинского страхования, реализующих Территориальную программу обязательного медицинского страхования города Москвы (п. 1.4 Тарифного соглашения).

Верховный Суд Российской Федерации в своем определении указал, что тарифное coглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение определенного года могут изменяться (определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001). Таким образом, тарифное соглашение обязательно для применения всеми участниками системы обязательного медицинского страхования.

Во-вторых, согласно ч.ч. 1. 2 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ) выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико- санитарную помощь, осуществляется на территории субъекта РФ в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н (далее - Порядок выбора).

То есть для выбора или «прикрепления» к медицинской организации застрахованное лицо подает заявление, которое должно содержать данные в соответствии с п. 4 Порядка выбора.

Заявления, предоставленные НИИ Клинической медицины не содержат всех данных, установленных п. 4 Порядка выбора, учитывая при этом то, что Заявитель не имеет прикрепленного населения.

Также согласно п. 14 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология», утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н. необходимость проведения больному гемо- или перитонеального диализа в медицинской организации оценивается врачами-специалистами в составе не менее 3-х человек и решение фиксируется в медицинской документации.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Более того, в соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

В соответствии с ч. 4 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с п. 2.22 Территориальной программы ОМС осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь.

Таким образом, под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи, отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи.

Медицинская помощь, на которую указывает Заявитель, была оказана в плановом порядке, в отсутствие объемов медицинской помощи Заявитель имел право отказать в оказании медицинской помощи или маршрутизировать в другую медицинскую организацию.

Пунктом 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденным Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 01.06.2022 № 1, описано дело № А32-20379/2020, по иску ООО «Клиника Екатерининская Сочи», предъявленному к страховой медицинской организации ООО «Альфастрахование- ОМС», о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную сверх установленного Комиссией объема медицинской помощи и объёма финансового обеспечения. Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в определении от 30.09.2021 № 308-ЭС21-5947 указано, что услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат.

Также Верховный Суд Российской Федерации по делу № А55-2570/21 отменил судебные акты нижестоящих инстанций, в удовлетворении исковых требований медицинской организации отказал (определение от 31.01.2023 № 306-ЭС22-7565). Верховный Суд Российской Федерации определил, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Следует отметить, что спорные медицинские услуги по данному делу - услуги диализа.

Практика, указанная Заявителем в апелляционной жалобе, не подлежит применению к настоящему спору, так как была сформирована до 2020 года (Определение ВС РФ от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050), а также практика по межтерриториальным расчетам (расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой).

МГФОМС обращает внимание, что Определением Конституционного Суда Российской Федерации от 27.12.2022 № 3364-0 в принятии к рассмотрению жалобы АО «Международный центр репродуктивной медицины» на нарушение его конституционных прав рядом положении Федерального закона «Оо осязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и частью 1 статьи 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказано. Конституционный Суд Российской Федерации указал следующее: «Конкретизируя приведенные конституционные положения, Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, в частности, порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесила ihoiо оказания медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Одной из таких гарантий, обеспечивающих как строго целевое использование средств обязательного медицинского страхования, так и учет прав и интересов его участников - страховых медицинских организаций и медицинских организаций, выступает требование данного Федерального закона о том, что оплате подлежит только установленный решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования для медицинской организации объем медицинской помощи (часть 1 статьи 39). Учитывая, что средства обязательного медицинского страхования имеют особое публичное предназначение, медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы обязаны обеспечить их целевое использование в установленных объемах.».

Заявитель добровольно принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и подписав Договор, согласился с условиями деятельности в этой системе.

Следовательно, заявитель должен соблюдать установленные правила и порядки деятельности в системе обязательного медицинского страхования города Москвы.

Таким образом, доводы НИИ Клинической медицины основаны на ошибочном толковании положений законодательства применительно к установленным фактическим обстоятельствам спора.

Кроме того, следует учесть, что Федеральный закон № 323-ФЗ регулирует получение медицинской помощи, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объёма, установленного территориальной программой ОМС, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ( ОМС.

Как ранее указывал МГФОМС, обращения НИИ Клинической медицины о перераспределении объемов предоставления и объемов финансового обеспечения медицинской помощи в 2022 году Комиссией рассмотрены, ответы в адрес Заявителя направлены, о принятом решении НИИ Клинической медицины уведомлено.

При принятии решений Комиссия руководствовалась нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Следовательно, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что довод заявителя о бездействии Комиссии и неуведомлении не соответствует действительности и фактическим обстоятельствам дела.


Таким образом, для признания ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие двух обязательных условий, а именно, несоответствие их закону и наличие нарушения прав заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В случае недоказанности одного из обязательных условий обжалуемые действия (бездействия) признаются законными и обоснованными.

Заявителем не указано ни одной нормы права, которая была нарушена Комиссией при распределении объемов предоставления медицинской помощи, а также не представлено доказательств, свидетельствующих о наличии нарушения прав Заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Из материалов дела, а также из приведенных нормативных положений следует, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивированно как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению, что и было сделано при принятии решений Комиссии в отношении Заявителя. Из чего следует, что принятые решения соответствует закону, а факт нарушения нрав и законных интересов Заявителя не доказан.

Следовательно, действия Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы по распределению объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год являются законными, а принятые решения соответствуют нормативным правовым актам в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Согласно п. 7 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» с учетом установленной законом компетенции судов могут быть оспорены, в частности, решения, действия (бездействие): наделенных публичными полномочиями органов, не имеющих статуса юридического лица (например, межведомственных комиссий, экзаменационных, призывных комиссий, Высшей аттестационной комиссии, комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования).

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы исполнила процессуальные обязанности, установленные ч. 5 ст. 200 АПК РФ.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что совокупность оснований, необходимая в силу ч. 2 ст. 201 АПК РФ для удовлетворения требований, отсутствует, в связи с чем требования НИИ Клинической медицины удовлетворению не подлежат.

Доводы подателя апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Разрешая спор, суд первой инстанции правильно определил юридически значимые обстоятельства, дал правовую оценку установленным обстоятельствам и постановил законное и обоснованное решение. Выводы суда первой инстанции соответствуют обстоятельствам дела. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом первой инстанции допущено не было.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд



П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда города Москвы от 14.03.2023 по делу № А40- 267090/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.


Председательствующий судья: И.В. Бекетова

Судьи: Т.Б. Краснова

ФИО1