Постановление от 15 сентября 2017 г. по делу № А40-210901/2016

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-42185/2017

Дело № А40-210901/2016
город Москва
15 сентября 2017 года
Резолютивная часть постановления объявлена 13 сентября 2017 года

Постановление изготовлено в полном объеме 15 сентября 2017 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Проценко А.И.,

Судей: Левиной Т.Ю., Семикиной О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО «Фрезениус Нефрокеа» на решение Арбитражного суда г. Москвы от 11 июля 2017 года по делу № А40-210901/2016, принятое судьей О.С. Гедрайтис по иску ООО «Фрезениус Нефрокеа» (ОГРН <***>) к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>), 3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области о взыскании 219.384 руб. 00 коп.

при участии в судебном заседании:

от истца ФИО2 по доверенности от 07.11.2016, ФИО3 по доверенности от 11.10.2016;

от ответчика ФИО4 по доверенности от 19.01.2017 №103;

от третьего лица: не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

ООО «Фрезениус Нефрокеа» обратилось с исковым заявлением к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с участием третьего лица ТФОМС Мурманской области о взыскании долга в сумме 219 384 руб. 00 коп. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №12/ОМ/0125/13 от 25.01.2013.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 11 июля 2017 года в удовлетворении исковых требований было отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, указывая, что ответчиком не был соблюден порядок проведения контроля, что специалист – эксперт вышел за пределы своей компетенции, при проведении МЭЭ.

Представитель истца в судебном заседании доводы жалобы поддержал в полном объеме. Считает решение суда незаконным и необоснованным.

Представитель ответчика в судебном заседании против доводов жалобы возражала, направила отзыв на жалобу.

Представитель третьего лица в судебное заседание апелляционной инстанции не явился, о месте и времени судебного разбирательства извещен надлежащим образом, в связи, с чем дело рассмотрено в его отсутствие в порядке ст. ст. 123, 156 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы жалобы, исследовав и оценив представленные доказательства, заслушав представителей сторон, не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы от 11 июля 2017 года, на основании следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01 2013 №ГМФ 12/ОМ/0125/13.

ООО «Фрезениус Нефрокеа» (медицинская организация) являющееся медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии в системе обязательного медицинского страхования Мурманской области, оказывало медицинские услуги населению Мурманской области на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №12/ОМ/0125/13 от 25.01.2013, заключенного со страховой медицинской организацией ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация).

В соответствии с условиями договора медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам (п.1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, путем перечисления финансовых средств на счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца (п. 4.1 договора). Аванс перечисляется до двадцатого числа каждого месяца в размере средств указанных в заявке на авансирование (п. 4.2 договора).

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» являясь страховой медицинской организацией, осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Медицинской организацией в порядке, предусмотренном заключенным договором, оказаны услуги и представлен счет №00848 от 31.12.2014 и реестр счета страховой медицинской организации на оплату оказанных услуг в декабре 2014 г. в общей сумме 10 521 544 руб. 00 коп.

Услуги, оказанные в декабре 2014 года медицинской организацией, оплачены страховой медицинской организацией в полном объеме в размере 10 521 544 руб. 00 коп.

По результатам проверки 11.02.2014 страховая медицинская организация предоставила медицинской организации акты медико-экономической экспертизы без даты и номера согласно реестру актов МЭЭ №2500 от 26.01.2015.

Медицинская организация не согласилась с наличием дефекта и уменьшением оплаты оказанной помощи вернула акты МЭЭ и реестр актов МЭЭ в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий от 19.02.2015 №02/Мурм.

Страховая медицинская организация в ответ на протокол разногласий направила медицинской организации письмо №ГМФ 12-397 от 02.03.2015, в котором указала на право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области.

В дальнейшем медицинской организацией оказаны услуги и представлен счет №00883 от 31.03.2015 и реестр счета страховой медицинской организации на оплату оказанных услуг за период с 01.01.2015 по 31.03.2015 в общей сумме 33 155 957 руб. 74 коп.

Страховой медицинской организацией услуги оплачены частично в размере 32 936 573 руб. 74 коп., сумма в размере 219 384 руб. 00 коп. ответчиком до настоящего времени не оплачена.

Медицинская организация направила в страховую медицинскую организацию письмо от 03.07.2015 с просьбой уточнить сроки оплаты задолженности в размере 219 384 руб. 00 коп. и предоставить акты медико-экономической экспертизы за март 2015 года Страховая медицинская организация в ответ на вышеуказанное письмо медицинской организации направила ответ от 21.07.2015 №12-1488/1 в котором указала, что поскольку от медицинской организации не поступила претензия в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, указанная в акте медико-экономической экспертизы сумма удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи Медицинская организация направила страховой медицинской организации претензию за №17/Мур от 26.08.2015 с просьбой оплатить задолженность за март 2015 года в размере 219 384 руб. 00 коп.

26.08.2015 медицинской организацией получен новый реестр актов медико- экономической экспертизы №2500 от 26.01.2015 за период оказания медицинской помощи в медицинской организации с 01.12.2014 по 31.12.2014 по счету №00848 от 31.12.2014 на общую сумму 10 521 544 руб. 00 коп.

От страховой медицинской организации поступило письмо от 09.09.2015 №12- 1891 с разъяснениями о том, что задолженность в размере 219 384 руб. 00 коп. является не задолженностью за март 2015 г., а снятием по акту реестров МЭЭ и актам МЭЭ за декабрь 2014.

По мнению истца, задолженность страховой медицинской организации перед медицинской организацией за фактически оказанные услуги в 2015 году по предоставленным к оплате счетам и реестрам счетов составляет 219 384 руб. 00 коп.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Законом №326-ФЗ.

Согласно ст.9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со ст.37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Предъявляя требование о взыскании с заказчика стоимости оказанных услуг, исполнитель должен доказать факт оказания услуг и их стоимость.

Ответчик указывает, что результаты медико-экономической экспертизы, оформленные в виде реестра актов медико-экономической экспертизы от 26.01,2015 №2500 направлены в адрес истца после завершения ответчиком медико-экономической экспертизы и подписаны истцом 19.02.2015.

Указанная дата 26.01.2015 в реестре актов медико-экономической экспертизы от 26.01.2015 №2500, который отражает результаты проверки, является датой начала организационных мероприятий по проведению экспертизы (начиная с формирования запроса медицинской документации у медицинской организации), автоматически указывается в вышеуказанном документе.

Нормы, устанавливающей регламент отражения даты: либо даты начала экспертных мероприятий, либо даты их завершения не установлено, поэтому ответчиком установлена дата начала организационных мероприятий по проведению экспертизы.

Требования п.51 порядка, согласно которому территориальный фонд обязательного медицинского страхования согласовывает планы деятельности страхов медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчиком соблюдены.

26.01.2015 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Мурманской области и ответчиком согласован и подписан план проверок медицинских организаций на 2015 год, в соответствии с которым для медицинской организации ООО «Фрезениус Нефрокеа» согласованы ежеквартальные мероприятия по проведению проверок.

Положения порядка не содержат информацию об обязанности страховой медицинской организации обязательного предоставления вышеуказанного документа в адрес проверяемых медицинских организаций как до и в течение, так и после проведения контрольных мероприятий.

Зафиксированное в соответствующем акте нарушение (дефект), включенное в перечень, является в обязательном порядке основанием либо для отказа в оплате медицинской помощи, либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

Удержание финансовых санкций ответчиком по результатам медико – экономической экспертизы за медицинские услуги, оказанные истцом в декабре 2014 году, составило сумму 219 384 руб. 00 коп.

За 2015 год за оказанную медицинскую помощь истцом выставлено счетов на сумму 138 886 812 руб. 03 коп.

С учетом удержания ответчиком финансовых санкций и денежных средств по результатам МЭЭ сумма к оплате составила 138 667 428 руб. 03 коп.

На 01.01.2016 за медицинские услуги оказанные истцом в 2015 году, в соответствии с положением о порядке оплаты медицинской помощи, оказанной на территории Мурманской области по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2015 год (утвержденным приказом Министерства здравоохранения Мурманской области и ТФОМС МО от 07.11.2014 №538/240) и условиями договора на оплату и оказание медицинской помощи ответчиком перечислено денежных средств в размере 138 667 428 руб. 03 коп.

Акты сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.05,2015 за период с 01.04.2015 по 30,04.2015 и по состоянию на 01.06.2015 за период с 01.05.2015 по 31.05.2015 подписаны истцом также без разногласий.

При указанных обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению, суд апелляционной инстанции, проверив правильность выводов суда первой инстанции, соглашается с ними.

Довод апелляционной жалобы о том, что ответчиком не был соблюден порядок проведения контроля, признан апелляционным судом необоснованным по следующим основаниям.

Непосредственной задачей страховой медицинской организации является защита прав застрахованных лиц, при этом одной из ключевых задач проведенной Ответчиком проверки в форме медико-экономической экспертизы является выявление дефектов и нарушений допущенных медицинской организацией при оформлении сопутствующих документов в ходе оказания медицинских услуг застрахованным лицам.

При проверке, Ответчиком были выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) (п.4.2. Приложения №8 к Приказу №230).

Указанный в Реестре актов МЭЭ от 26.01.2015г. №2500 код дефекта 4.2. отражает характер и причину допущенных Истцом нарушений в ходе оказания медицинской помощи. Такими нарушениями являлись: отсутствие подписи главного врача, отсутствие информации о добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство, отсутствие подписей пациентов на добровольном информированном согласии.

В Реестре актов МЭЭ указаны конкретные номера историй болезни, по которым проведена экспертиза, в т.ч. по которым выявлены допущенные нарушения с указанием кода нарушения. Таким образом частота выявленных нарушений в полном объеме отражена в Реестре актов и в направленных страховой медицинской организацией актов МЭЭ.

При этом следует отметить, что медицинской организацией не были запрошены экземпляры Актов повторно.

Рекомендательный характер письма ФФОМС от 29.06.2015г. №3608/30-5 не означает запрет какой-либо из сторон на его применение, более того, позиции вышеуказанного письма лишь дополняют и поясняют смысл отдельных положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установленного Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. №230 (далее - Порядок).

Вышеуказанный Порядок утвержден ФФОМС в соответствии с предоставленными полномочиями по изданию нормативных правовых актов, содержащимися в подпункте 6 пункта 8 Устава ФФОМС, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 №857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

Именно поэтому ФФОМС - единственный орган, обладающий информацией о причинах принятия собственных нормативных правовых актах, заложенного в них смысла.

Более того, подпунктом 8 пункта 21 Устава ФФОМС председатель ФФОМС уполномочен утверждать нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования.

Данное письмо издано уполномоченной на то организацией, содержит адресованные неперсонифицированному кругу лиц интерпретационные правила по применению изданного этой же организацией нормативного правового акта и рассчитаны на неоднократную их реализацию, что придаёт им фактически нормативный характер.

Довод апелляционной жалобы о том, что специалист – эксперт вышел за пределы своей компетенции, при проведении МЭЭ, признан также апелляционным судом необоснованным на основании следующего.

В законодательстве РФ регулирующем сферу обязательного медицинского страхования, а также вопрос проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию прямо указан как порядок проведения контроля, так и порядок обжалования результатов данного контроля. Так, в п. 73 Порядка предусмотрено, что в соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Претензии со стороны Истца в отношении результатов контроля Ответчика в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области не поступало, что, в свою очередь, является несоблюдением процедуры обжалования заключения страховой медицинской организации, нарушением Порядка и означает нежелание Истца урегулировать спор во досудебном порядке. В соответствии с условиями Порядка, указанная в Реестре актов медико-экономической экспертизы от 26.01.2015г. №2500 сумма средств, не подлежащая оплате в связи с выявленными в процессе экспертизы дефектами и нарушениями, была удержана из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, о чем Ответчиком было дополнительно сообщено Истцу.

Таким образом, действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен и закреплен способ обжалования заключения страховой медицинской организации в случае несогласия медицинской организации с результатами проведенной экспертизы. Обязательность и/или необходимость осуществления процедуры обжалования каждая медицинская организация определяет самостоятельно в зависимости от согласия/несогласия с результатами экспертизы.

Согласно п.4.2. Приложения №8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 года № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ №230) одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

По результатам контроля страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные ст.41 Закона 326-ФЗ и условиями Договора.

Размер финансовых санкций отражен в документе "Реестр актов медико-экономической экспертизы от 26.01.2015г. №2500". Данный документ был подписан Истцом.

Из вышеуказанного документа следует, что в ходе проведения медико-экономической экспертизы из 132 случаев оказания медицинской помощи, в 58 случаях были выявлены нарушения и предъявлены финансовые санкции по Коду 4.2., таким образом, в 43.94% случаев оказания медицинской помощи были выявлены нарушения в связи с допущением со стороны медицинской организации дефектов в оформлении первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи.

Ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного Договора и требованиями законодательства в сфере ОМС, не имел правовых оснований для оплаты оказанной Истцом медицинской помощи в размерах и объемах без учета результатов проведенной медико-экономической экспертизы. При этом Ответчик при осуществлении расчетов за оказанные Истцом медицинские услуги действовал в строгом соответствии с Порядком и условиями принятого на себя обязательства - договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, требованиями действующего законодательства в сфере ОМС и не отказывался от оплаты оказанных услуг.

При совокупности изложенных обстоятельств суд апелляционной инстанции находит доводы апелляционной жалобы несостоятельными, оснований для отмены либо изменения решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 11 июля 2017 года по делу № А40-210901/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу ООО «Фрезениус Нефрокеа» – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья: А.И. Проценко

Судьи:Т.Ю. Левина

О.Н. Семикина