Решение от 20 октября 2024 г. по делу № А40-145140/2024

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

г. Москва

21.10.2024 года                                                     Дело № А40-145140/24-92-1122

Резолютивная часть решения объявлена 23.09.2024 года

Полный текст решения изготовлен 21.10.2024 года


Арбитражный суд г. Москвы в составе судьи Уточкина И.Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Потаповой Ю.Ю.


рассмотрев  в открытом судебном заседании  дело по  заявлению ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ЭНДОКРИНОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (г. Москва, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 25.10.2002, ИНН: <***>)

к ответчику ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (г. Москва, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 06.12.2002, ИНН: <***>)

о признании недействительным заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 26.02.2024 №10-00908400-2402-002376-01 по случаю оказания медицинской помощи 23-12-00193461,


при участии:

от заявителя: ФИО1, дов. от 18.07.2023 №251, удост. адвоката №5253, рег. номер 77/4575;

от ответчика: ФИО2 дов. от 27.12.2023 №10-80-1-01/64-110, паспорт, диплом; ФИО3 дов. от 10.09.2024 №10-81-2-01/64-54, паспорт, диплом; ФИО4 дов. от 05.08.2024 №10-81-2-01/64-44, паспорт, диплом; 



УСТАНОВИЛ:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ЭНДОКРИНОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с заявлением к ФЕДЕРАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ о признании недействительным заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 26.02.2024 №10-00908400-2402-002376-01 по случаю оказания медицинской помощи 23-12-00193461.

Заявитель настаивал на удовлетворении заявленных требований.

Ответчик против удовлетворения заявленных требований возражал.

Исследовав материалы дела, выслушав объяснения представителей сторон, оценив представленные доказательства, суд признал заявление на подлежащим удовлетворению ввиду нижеследующего.

Судом проверено и установлено, что процессуальный срок, предусмотренный ст. 198 АПК РФ, заявителем соблюден.

В соответствии со ст. 198 АПК РФ, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов и действий государственных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта, оспариваемых действий и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт и действия права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между Федеральным фондом и ФГБНУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (далее - Медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательному медицинскому страхованию от 08.02.2023 № 13-2023-00067 (далее - Договор), по условиям которого Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках обязательной программы ОМС, а Федеральный фонд обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 16 договора. Федеральный фонд осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 19.03.2021 № 231н).

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок проведения контроля № 231н. Порядок).

Данный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами, федеральным обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи осуществляется экспертом качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, подлежит возврату в Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста (пункт 98 Порядка).

Согласно пункту 99 Порядка основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Одним из видов оказания застрахованному лицу медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.). что подтверждается экспертными заключениями.

Согласно подпункту 1 пункта 35 Порядка одним из оснований для проведения внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи является жалоба застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации.

Основанием для проведения внеплановой экспертизы качества медицинской помощи явилось обращение ФИО5 по вопросу качества оказанной специализированной медицинской помощи ее матери ФИО6. ДД.ММ.ГГГГ г.р. (далее - пациент), в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (от 29.01.2024 №7-651).

12.02.2024 - направлено уведомление в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» (далее -Учреждение) о проведении внеплановой экспертизы качества медицинской помощи случая (№ 23-12-00193461) оказания пациенту специализированной медицинской помощи при получении жалобы застрахованного лица (далее - ЭКМП) врачом-экспертом качества медицинской помощи по специальности «Хирургия», включенным в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи (№ 00-10-31-2-06/2376); период проведения ЭКМП - с 12.02.2024 по 27.02.2024.

26.02.2024 - экспертом качества медицинской помощи ФИО7 представлено в Федеральный фонд экспертное заключение по результатам ЭКМП (№ 26-00908400-2402-1-000078-0009-01), где отражено краткое описание выявленных нарушений в соответствии с приложением № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Приказ № 108н). соответствующих кодам дефектов:

по случаю оказания специализированной медицинской помощи в период с 30.11.2023 по 17.12.2023 - 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»:

3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», подписано экспертом 26.02.2024.

26.02.2024   Федеральным фондом составлены реестр заключений (№ 18-00908400-2402-002376-01) и заключение по результатам ЭКМП (№ 10-00908400-2402-002376-01), подписаны руководителем Федерального фонда 26.02.2024; при этом в заключении ФОМС было указано, что «финансовые санкции к Учреждению применены ранее на медико-экономическом контроле (код нарушения 1.6.2. 1.6.3), случай оказания медицинской помощи № 23-12-00193461 отклонен от оплаты», соответственно Федеральным фондом не оплачивался (стоимость оказанной услуги - 249529.27 рублей): то есть в ходе проведенной экспертизы по данному случаю финансовые удержания Федеральным фондом не проводились.

28.02.2024   реестр заключений от 26.02.2024 № 18-00908400-2402-002376-01. заключение по результатам экспертизы от 26.02.2024 № 10-00908400-2402-002376-01. экспертное заключение (протокол) от 05.02.2024 № 26-00908400-2402-1-000078-0009-01 направлены письмом Федерального фонда № 00-10-31-2-06/3311 в медицинскую организацию для рассмотрения и согласования.

15.03.2024   Учреждением информационным письмом № 3/544/24 в Федеральный фонд направлены подписанные заключения ЭКМП и оформленная на бумажном носителе претензия медицинской организации от 15.03.2024 № 1 к заключениям и реестру по результатам ЭКМП: пакет документов поступил в Федеральный фонд 18.03.2024 (вх. № 8-5026).

19.03.2024   мотивированная претензия медицинской организации направлена эксперту качества медицинской помощи ФИО7 письмом Федерального фонда № 00-10-31-2-06/4286 для рассмотрения. По результатам рассмотрения экспертом качества медицинской помощи претензии составлено заключение о рассмотрении протокола разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия от 25.03.2024 № 1.

В соответствии с пунктом 71.4 Порядка № 231н для рассмотрения протокола разногласий Федеральный фонд может привлечь экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи. Проведение Федеральным фондом реэкспертизы (повторной экспертизы) Порядком проведения контроля № 231н не предусмотрено.

25.03.2024   в Учреждение направлено письмо № 00-10-31-2-06/4746 о рассмотрении экспертом качества медицинской помощи претензии медицинской организации с приложением заключений эксперта о рассмотрении протокола разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия, где отражено, что установленные коды дефектов, указанные в Приказе № 108н. экспертом качества медицинской помощи ФИО7 не изменены (3.2.1,3.2.2).

В письме было повторно указано, что «финансовые санкции применены к медицинской организации ранее по результатам медико-экономического контроля (код нарушения 1.6.2, 1.6.3)».

Недополучение медицинской организацией финансирования на сумму 249 529 рублей 27 копеек при проведении ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи № 23-12-00193461 не имело места, так как финансовые санкции по результатам экспертизы качества медицинской помощи, обжалуемым заявителем, не применялись.

С учетом изложенного, разногласия медицинской организации рассмотрены в установленном порядке, результаты рассмотрения (выводы) мотивированы и направлены заявителю, принятые Федеральным фондом по результатам ЭКМП акты по случаю оказания медицинской помощи № 23-12-00193461 не противоречат законодательству Российской Федерации, не нарушают гражданских прав и охраняемых законом интересов заявителя, а также не возлагают на него незаконных обязанностей и не создают препятствий для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, заключения Федерального фонда, составленные на основании экспертных заключений (протоколов), являются законными и обоснованными.

Судом проверены все доводы Заявителя, однако, они не опровергают установленные судом обстоятельства и не могут являться основанием для удовлетворения заявленных требований.

Согласно ч.3 ст.201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины, подлежат распределению в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст. ст. 4, 27, 29, 65, 69, 71, 110, 123, 156, 167-170, 176, 181, 200, 201 АПК РФ, суд 



РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении требований по заявлению ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ЭНДОКРИНОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ к ФЕДЕРАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ полностью.

Проверено на соответствие действующему законодательству РФ.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья                                                                                                                 Уточкин И.Н.