Постановление от 5 сентября 2022 г. по делу № А35-10353/2021

ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД




П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А35-10353/2021
г. Воронеж
05 сентября 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена 29 августа 2022 года

Полный текст постановления изготовлен 05 сентября 2022 года


Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:


председательствующего судьиМаховой Е.В.,

судейСерегиной Л.А.,

ФИО1,


при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2,


при участии:


от общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К»: ФИО3, представителя по доверенности б/н от 21.03.2022, паспорт РФ;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;


рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Курской области апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» на решение Арбитражного суда Курской области от 31.05.2022 по делу № А35-10353/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области о взыскании 249 380 руб. 05 коп.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее - ООО «Медассист-К», истец) обратилось в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее - ТФОМС Курской области, ответчик) о взыскании задолженности по договору № 79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 за октябрь - декабрь 2019 года в размере 249 380 руб. 05 коп.

Определением арбитражного суда от 30.11.2021 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии с требованиями главы 29 АПК РФ.

Определением от 24.01.2022 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Решением Арбитражного суда Курской области от 31.05.2022 в удовлетворении исковых требований ООО «Медассист-К» отказано.

Не согласившись с принятым решением, ссылаясь на его незаконность и необоснованность, ООО «Медассист-К» обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленного иска.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции представительТФОМС Курской области не явился.

Учитывая наличие доказательств надлежащего извещения ответчика о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие его представителя в порядке ст.ст. 123, 156, 266 АПК РФ, п. 5 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации».

Представитель ООО «Медассист-К» поддержал доводы апелляционной жалобы.

При рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело (ч. 1 ст. 268 АПК РФ).

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва ТФОМС Курской области на апелляционную жалобу, заслушав объяснения представителя истца, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены или изменения решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 09.01.2018 между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), заключен договор № 79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого (п.п. 1.1, 4.1, 5.2) медицинская организация обязалась оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с п. 5.15 договора, а страховая медицинская организация обязалась оплатить за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым ФФОМС в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

На основании п. 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи.

В соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к протоколу заседания Комиссии от 24.01.2019 № 1) на 2019 год для ООО «Медассист-К» были согласованы следующие объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС за счет целевых средств ОМС: по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в связи с заболеваниями выделено 1165 случаев, 3 из которых распределены АО «СГ «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский»; по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с профилактическими и иными целями выделено 700 случаев, 2 из которых распределены АО «СГ «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский»; по стационарзамещающей медицинской помощи выделено 1500 случаев, 71 из которых распределены АО «СГ «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский»; по стационарной медицинской помощи выделено 1000 случаев, 64 из которых распределены АО «СГ «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский».

ООО «Медассист-К» направило в страховую компанию счет № 10 от 31.10.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за октябрь 2019 года на сумму 40 222, 59 руб. (медицинская помощь в количестве 1 случая в дневном стационаре на сумму 40 222, 59 руб.), счет № 11 от 30.11.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за ноябрь 2019 года на сумму 292 160 руб. (медицинская помощь в количестве 2 случаев в круглосуточном стационаре на сумму 147 358, 68 руб., медицинская помощь в количестве 4 случаев в дневном стационаре на сумму 144 801, 32 руб.), счет № 12 от 31.12.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за декабрь 2019 года на сумму 64 356, 14 руб. (медицинская помощь в количестве 2 случаев в дневном стационаре на сумму 64 356, 14 руб.).

Также ООО «Медассист-К» направило в страховую медицинскую организацию акты выполненных работ на 31.12.2019, 30.11.2019, 31.12.2019, которые были подписаны без разногласий и удержаний и возвращены в ООО «Медассист-К».

Вместе с тем, в ООО «Медассит-К» поступили акты медико-экономического контроля от 14.01.2020.

В акте от 14.01.2020 медико-экономического контроля счета № 10 от 31.10.2019 за оказанную медицинскую помощь в октябре 2019 года по медицинской организации ООО «Медассист-К» указано, что медицинская организация допустила нарушение п. 5.3.2 (превышение объемов), сумма неоплаты равна 40 222, 59 руб. (за 1 случай дневного стационара).

В акте от 14.01.2020 медико-экономического контроля счета № 11 от 30.11.2019 за оказанную медицинскую помощь в ноябре 2019 года по медицинской организации ООО «Медассист-К» указано, что медицинская организация допустила нарушение п. 5.3.2 (превышение объемов), сумма неоплаты равна 144 801, 32 руб. (за 4 случая в дневном стационаре).

В акте от 14.01.2020 медико-экономического контроля счета № 12 от 31.12.2019 за оказанную медицинскую помощь в декабре 2019 года по медицинской организации ООО «Медассист-К» указано, что медицинская организация допустила нарушение п. 5.3.2 (превышение объемов), сумма неоплаты равна 64 356, 14 руб. (2 случая дневного стационара).

АО «СГ «Спасские ворота-М» отказало в оплате оказанных ООО «Медассист-К» медицинских услуг на сумму 249 380, 05 руб. (40 222, 59 руб. по счету за октябрь 2019 года + 144 801, 32 руб. по счету за ноябрь 2019 года + 64 356, 14 руб. по счету за декабрь 2019 года) на том основании, что эти услуги оказаны медицинской организацией с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии ТФОМС.

Приказом Банка России от 10.12.2020 № ОД-2049 у АО «СГ «Спасские ворота-М» отозвана лицензия от 13.04.2020 ОС № 2354-01 на осуществление ОМС.

Письмом от 16.12.2020 № 13-46-ВА/Ф АО «СГ «Спасские ворота-М» уведомило ООО «Медассист-К» о расторжении договора № 79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2018 с 11.12.2020 в соответствии с п. 13 договора.

В этой связи ООО «Медассист-К» обратилось к ТФОМС Курской области с претензией от 23.07.2021, в которой предложило погасить образовавшуюся задолженность за оказанную медицинскую помощь за октябрь, ноябрь, декабрь 2019 года в размере 248 380 руб. 05 коп.

Полагая необоснованным отказ страховой медицинской организации и ТФОМС Курской области в оплате медицинской помощи по ОМС на сумму 248 380 руб. 05 коп., ООО «Медассист-К» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований ООО «Медассист-К», суд первой инстанции правильно исходил из следующего.

В силу положений ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») закреплено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В п. 5 ст. 10 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании п. 1 ст. 81 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно ст. 4 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основными принципами осуществления ОМС являются: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (п. 1); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика (п. 4)

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 37 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии с п. 1 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции, подлежащей применению к рассматриваемым правоотношениям) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Согласно п.п. 2, 3 ст. 35 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу п. 8 ст. 3, ст. 35 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (п. 9 ст. 35, п. 1 ст. 36 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (п. 7 ст. 36 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (п. 10 ст. 36 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (ст. 37 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии с п. 1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи в силу приведенных норм права является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Из материалов дела следует, что между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС был заключен договор № 79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2018, по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

В соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к протоколу заседания Комиссии от 24.01.2019 № 1) на 2019 год для ООО «Медассист-К» были согласованы следующие объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС за счет целевых средств ОМС: по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в связи с заболеваниями выделено 1165 случаев, 3 из которых распределены АО «СГ «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский»; по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с профилактическими и иными целями выделено 700 случаев, 2 из которых распределены АО «СГ «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский»; по стационарзамещающей медицинской помощи выделено 1500 случаев, 71 из которых распределены АО «СГ «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский»; по стационарной медицинской помощи выделено 1000 случаев, 64 из которых распределены АО «СГ «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский».

В соответствии с п. 2 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции, действующей на дату заключения договора) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

В п. 4.1 договора сторонами также предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее - Правила № 108н).

Пунктом 121 Правил № 108н (в редакции, подлежащей применению к рассматриваемым правоотношениям) установлено, что в соответствии с п. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией (п. 122 Правил № 108н).

Отказывая в удовлетворении заявления о признании недействующим п. 122 Правил № 108н, Верховный Суд РФ в решении от 24.09.2019 № АКПИ19-568 указал, что названный пункт Правил не содержит предписаний, противоречащих действующему законодательству и нарушающих права медицинских организаций.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что ООО «Медассист-К» направило в страховую компанию счет № 10 от 31.10.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за октябрь 2019 года на сумму 40 222, 59 руб. (медицинская помощь в количестве 1 случая в дневном стационаре на сумму 40 222, 59 руб.), счет № 11 от 30.11.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за ноябрь 2019 года на сумму 292 160 руб. (медицинская помощь в количестве 2 случаев в круглосуточном стационаре на сумму 147 358, 68 руб., медицинская помощь в количестве 4 случаев в дневном стационаре на сумму 144 801, 32 руб.), счет № 12 от 31.12.2019 на оплату оказанной медицинской помощи за декабрь 2019 года на сумму 64 356, 14 руб. (медицинская помощь в количестве 2 случаев в дневном стационаре на сумму 64 356, 14 руб.).

Вместе с тем, в ООО «Медассит-К» поступили акты медико-экономического контроля от 14.01.2020, в которых следует, что медицинская организация допустила нарушение п. 5.3.2 (превышение объемов), в связи с чем АО «СГ «Спасские ворота-М» отказало в оплате оказанных ООО «Медассист-К» медицинских услуг на сумму 249 380, 05 руб. (40 222, 59 руб. по счету за октябрь 2019 года + 144 801, 32 руб. по счету за ноябрь 2019 года + 64 356, 14 руб. по счету за декабрь 2019 года) на том основании, что эти услуги оказаны медицинской организацией с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии ТФОМС.

Согласно п. 1 ст. 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (п. 2 ст. 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в рассматриваемый период был установлен в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569 указано, что п. 5.3.2 Приложения 8 к Порядку № 36, действующему в рассматриваемый период, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Согласно п. 150 Правил № 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (п. 151 Правил № 108н).

В соответствии с п. 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам № 108н) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами № 108н.

Как следует из материалов дела, решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение № 1 к протоколу заседания Комиссии от 24.01.2019 № 1), которым были согласованы объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС за счет целевых средств ОМС, истцом не обжаловалось.

В письме от 27.05.2019 № 182 ООО «Медассист-К», ссылаясь на выделение в 1 полугодии 2019 года объемов медицинской помощи недостаточных для полноценной работы, просило членов Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области выделить на 2 полугодие 2019 года объемы медицинской помощи в количестве 1000 случаев госпитализации в стационарных условиях и 2500 случаев госпитализации в условиях дневного стационара.

В письме от 20.06.2019 № 207 ООО «Медассист-К» просило членов Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области дополнительно выделить: 50 КСГ стационарной помощи, 1750 КСГ дневного стационара, 1200 обращений по заболеванию в рамках амбулаторно-поликлинической помощи и перераспределить выделенные в 2019 году (без учета дополнительно запрашиваемых объемов) случаи госпитализации (стационарной помощи) в количестве 1000 следующим образом: 1 квартал- 474, 2 квартал - 226, 3 квартал 300, 4 квартал - 0.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области (протокол от 25.06.2019 № 6) утвержденные на 2019 год объемы по стационарной медицинской помощи были перераспределены между кварталами согласно письму, в выделении на 2019 года дополнительных объемов медицинской помощи по стационарной медицинской помощи было отказано.

В письме от 15.08.2019 № 267 ООО «Медассист-К» просило членов Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области дополнительно выделить 450 КСГ стационарной помощи, 1500 КСГ дневного стационара.

В письме от 24.10.2019 № 343 ООО «Медассист-К», ссылаясь на выполнение по состоянию на 22.10.2019 49 случаев КСГ дневного стационара сверх выделенных объемов, просило членов Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области выделить до конца 2019 года дополнительно к ранее выделенным объемам 75 случаев КСГ дневного стационара.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области (протокол от 27.11.2019 № 11) было отказано в выделении на 2019 год дополнительных объемов по стационарзамещающей медицинской помощи в количестве 75 случаев лечения, ООО «Медассист-К» были выделены на 2019 года дополнительные объемы по амбулаторно-поликлинической помощи в связи с заболеваниями в количестве 58 обращений (утверждено 1223 обращения), уменьшен объем амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с профилактическими и иными целями на 175 посещений (утверждено 525 посещений), отказано в переносе объемов (135 случаев госпитализации по стационарной медицинской помощи на 4 квартал 2019 года).

Таким образом, истец воспользовался своим правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов медицинской помощи с учетом фактической потребности медицинской организации, и в выделении дополнительных объемов медицинской помощи ему было отказано. Однако решения Комиссии по перераспределению объемов и отказу в выделении дополнительных объемов истцом не обжаловались.

В этой связи, учитывая, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при этом счета на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль, у медицинской организации отсутствует право на истребование у ТФОМС Курской области спорной суммы.

Таким образом, оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отказе в удовлетворении исковых требований ООО «Медассист-К».

Доводы апелляционной жалобы ООО «Медассист-К» о неправильном применении арбитражным судом области норм материального и процессуального права основаны на неверном толковании действующего законодательства применительно к фактическим обстоятельствам дела и подлежат отклонению.

Ссылки заявителя апелляционной жалобы на то обстоятельство, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС, отклоняются судебной коллегией с учетом следующего.

В соответствии с п. 1 ст. 11 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (п. 2 ст. 11 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности (если не требует экстренного вмешательства), что само по себе не противоречит программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

В подобных условиях, учитывая принципы построения программы ОМС, включая ее плановый (бюджетный) характер, ограниченный (заранее сформированный) объем финансирования, распределяемый в установленном порядке между всеми участниками территориальной программы, превышение медицинской организацией изначально определенного объема медицинской помощи по ОМС, непринятие медицинской организацией мер по оспариванию решений Комиссии по перераспределению объемов и отказу в выделении дополнительных объемов в 2019 году, к числу значимых для дела обстоятельств относится вопрос о том, являлось ли продолжение оказания услуг с превышением выделенных лимитов по ОМС добросовестным (вынужденным) и не влечет ли оно последствий, предусмотренных п. 5.3.2 приложения 8 к Порядку № 36.

В данном случае услуги, оказанные ООО «Медассист-К» с превышением выделенных лимитов по ОМС, являлись плановой медицинской помощью, что подтверждено представителем истца в судебном заседании апелляционной инстанции (протокол судебного заседания с использованием средств видео-аудиозаписи от 29.08.2022).

В этой связи, с учетом непринятия медицинской организацией мер по оспариванию решений Комиссии по перераспределению объемов и отказу в выделении дополнительных объемов в 2019 году, следует признать обоснованным отказ в оплате медицинской помощи сверх установленных лимитов.

Оставляя оспариваемое решение суда без изменения, судебная коллегия также учитывает разъяснения Верховного суда РФ, изложенные в Определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079.

Суд первой инстанции всесторонне исследовал представленные в материалы дела доказательства, дал им правильную правовую оценку и принял решение, соответствующее требованиям норм материального и процессуального права. Нарушений норм процессуального законодательства, являющихся в силу ч. 4 ст. 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятых судебных актов, допущено не было.

В силу положений ст. 110 АПК РФ судебные расходы за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 269, 271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Курской области от 31.05.2022 по делу № А35-10353/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно ч. 1 ст. 275 АПК РФ.


Председательствующий


Е.В. Маховая


Судьи


ФИО4



ФИО1