Постановление от 31 марта 2021 г. по делу № А40-1969/2020

Д Е В Я Т Ы Й А Р Б И Т РА Ж Н Ы Й А П Е Л Л Я Ц И О Н Н Ы Й

С У Д

127994, Москва, ГСП -4, проезд Соломенной Сторожки, 12

адрес веб-сайта: http://9aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№09АП-8865/2021-ГК

Дело №А40-1969/20
г.Москва
31 марта 2021 года
Резолютивная часть постановления объявлена 25 марта 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 31 марта 2021 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Веклича Б.С.,

судей: Елоева А.М., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО «МЦ «Гармония»

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 28.12.2020 по делу №А40-1969/20

по иску ООО «МЦ «Гармония»

к АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»

третье лицо: ТФОМС МО

о взыскании долга,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 03.09.2020;

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 18.01.2021,

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 03.12.2020,



У С Т А Н О В И Л:

ООО «МЦ «Гармония» обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» о взыскании 1 243 645 руб. задолженности.

Решением суда от 28.12.2020 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального права.

Ответчик и третье лицо возражают против доводов апелляционной жалобы, просят отказать в ее удовлетворении. Представили письменные отзывы на жалобу.

Законность и обоснованность судебного решения проверены судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, ООО «МЦ «Гармония» является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности №ЛО-50-01-010261 от 13.11.2018.

На основании поданного уведомления истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 502826).

Между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №728 от 09.01.2018, согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Как указывает истец в обоснование исковых требований, во исполнение названного договора истец в период с 01.05.2019 по 30.09.2019 включительно оказал застрахованным лицам медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования на общую сумму в размере 1 572 718 руб.

Для оплаты вышеуказанной суммы истцом выставлены, а страховой компанией приняты к оплате следующие счета: счет №0519-282601-46/А1 от 11.06.2019 за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 года на 25 643 руб., счет №0619-282601-46/А1 от 10.07.2019 за медицинскую помощь, оказанную в июне 2019 года на 340 671 руб., счет №0719-282601-46/А1 от 12.08.2019 за медицинскую помощь, оказанную в июле 2019 года на 714 981 руб., счет №0819-282601-46/А1 от 11.09.2019 за медицинскую помощь, оказанную в августе 2019 года на 527 руб., счет №0919-282601-46/А1 от 09.10.2019 за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2019 года на 490 896 руб.

Счета были оплачены частично, на сумму 329 073 руб.

Неоплата остального объема медицинской помощи обоснована актами МЭК, где указан кода дефекта 5.3.2 - предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приказ Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36, которым утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи).

Не согласившись с отказом, истец в адрес ответчика направил досудебную претензию №138-ОМС от 22.10.2019.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь по договору, исключительно в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, данное условие договора является существенным, поскольку устанавливает конкретный объем медицинской помощи подлежащей оплате по договору, истец согласился с данным объемом и не обжаловал его в досудебном и судебном порядке.

Рассматривая спор, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, правильно установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, и применил нормы материального права.

Вопреки доводу жалобы, суд верно указал, что объем предоставления медицинской помощи, указанный в приложении №1 к договору на ООМП, является существенным условием договора и в силу ч.1 ст.450 Гражданского кодекса РФ не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Истец, зная об установленных объемах медицинской помощи, превысил указанные объемы с мая по сентябрь 2019, допустив тем самым одностороннее изменение договора на ООМП.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12-2016 №2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст.14, 37 - 39).

Согласно ч.5 ст.15 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 39 Закона №326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, то есть цена договора, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС т.е в пределах установленной договором цены (стоимости).

Пункт 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №728 от 09.01.2018, заключенного между истцом и ответчиком, содержащий условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Закона №326-ФЗ и п.п.121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н.

Указанный договор считается заключенным и действительным, материалы дела не содержат доказательств того, что названный договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Из содержания п.1 ст.779 Гражданского кодекса РФ следует, что оплате подлежат услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Учитывая, что заказчиком, которым в настоящем споре является ответчик, не дано задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемом, в этой связи у ответчика отсутствует обязанность оплатить указанные услуги по договору.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и ТФОМС МО по типовой форме, не предоставляют ответчику право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии и договором, а медицинской организации, требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора (его ценой) и не может быть изменен в одностороннем порядке одной из сторон.

Таким образом, частичный отказ ответчика от оплаты спорных услуг не является односторонним отказом по смыслу ст.310 Гражданского кодекса РФ.

Также суд верно указал, что из содержания п.1 ст.779 Гражданского кодекса РФ следует, что оплате подлежат только услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов, указанных в приложении №1 к договору на ООМП, не давал, а, следовательно, у ответчика в силу ч.1 ст.779 Гражданского кодекса РФ отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

Часть 10 ст.36 Закона №326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями. Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п.1 договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Также суд верно указал, что акты МЭК являются надлежащими доказательствами, подтверждающими обоснованность и правомерность применения ответчиком санкций в виде непринятия к оплате выставленных истцом медицинских услуг сверх объема на сумму 1 243 645 руб.

Истцом, не представлены доказательства обжалования вышеуказанных актов МЭК в порядке, установленном ст.42 Закона №326-ФЗ.

Отказ в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объемов, правомерен и согласуется с правовой позицией Верховного Суда РФ.

Коллегией Верховного Суда РФ установлено, что п.5.3.2 приложения 8 к Порядку контроля является действующим, обоснованным и может применятся страховой медицинской организацией при проведении контроля.

Как установлено материалами дела и указано в решении суда, ответчиком в соответствии со ст.ст.40, 41 Закона №326-ФЗ, п.4.1, 4.3 договора, на основании счетов и реестров счетов, представленных истцом за спорный период май-сентябрь 2019, проведен медико-экономический контроль.

По итогам МЭК в отношении истца оформлены, подписаны и направлены акты МЭК от 11.06.2019 за май 2019; от 09.07.2019 за июнь 2019; от 12.08.2019 за июль 2019; от 09.10.2019 за июль 2019; от 11.09.2019 за август 2019.

По результатам МЭК ответчиком не приняты к оплате медицинские услуги на сумму 1 243 645 руб., в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (код дефектов 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества).

Право ответчика не принять медицинские услуги прямо предусмотрено ст.41 ФЗ-326, п.2.2 договора.

При этом согласно п.3.2 договора истец вправе обжаловать заключение ответчика при наличии разногласий по результатам МЭК.

Истцом не представлены доказательства обжалования актов МЭК в порядке, установленном ст.42 ФЗ-326.

Таким образом, акты МЭК являются надлежащими доказательствами, подтверждающими обоснованность и правомерность применения ответчиком санкций в виде непринятия к оплате выставленных истцом медицинских услуг сверх объема.

Решения Комиссии, вопреки мнению истца, являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объёмов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Решения комиссии об отказе в выделении дополнительных объемом медицинской помощи истцом в дальнейшем не обжаловались, тем самым истец не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности истца в судебном порядке.

Согласно ч.1 ст.14 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС.

Пункт 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению №2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены финансовые санкции в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч.6 ст.39 Закона №326-ФЗ, п.121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Таким образом, действующее законодательство РФ и договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

Истец, превышая как установленные объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, нарушал условия договора и решения Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли.

Ссылки истца на правовой подход, сформированный в п.28 Обзора судебной практики Верхового суда РФ №4 (2018), Определение судебной коллегии по экономическим спорам Верхового суда РФ от 20.03.2019 №307-ЭС18-18880, Постановление Пленума Верхового суда РФ от 30.06.2020 №13 отклоняются, поскольку указанные правовые позиции по настоящему спору не подлежат применению.

Согласно п.1 ст.310 Гражданского кодекса РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Истец, оказывая медицинскую помощь по договору, с превышением объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по сути, в одностороннем порядке изменил условия договора, что является недопустимым в соответствии со ст.310 Гражданского кодекса РФ.

При этом, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств (п.151 Правил ОМС, п. 5.16.1 договора).

В случае неперераспределения комиссией объемов медицинской помощи истцу без объективных причин, последнему необходимо обратиться в судебном порядке о перераспределении объемов.

Только при выполнении истцом данных обязанностей, можно считать требования истца к страховой медицинской организации обоснованными.

Учитывая изложенное, оснований, предусмотренных ст.270 АПК РФ, для изменения или отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст.ст.176, 266-269, 271 АПК РФ,



П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 28.12.2020 по делу №А40-1969/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья: Б.С. Веклич

Судьи: А.М. Елоев

Л.А. Яремчук

Телефон справочной службы суда – 8 (495) 987-28-00