Постановление от 28 мая 2021 г. по делу № А40-34806/2020

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№09АП-10913/2021

Дело №А40-34806/20
г.Москва
28 мая 2021 года
Резолютивная часть постановления объявлена 26 мая 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 28 мая 2021 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Гончарова В.Я.,

судей Гармаева Б.П., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу АО "МЕДТОРГСЕРВИС"

на решение Арбитражного суда города Москвы от 29.12.2020 по делу №А40-34806/20,

по иску АО "МЕДТОРГСЕРВИС" (ОГРН <***>; внешний управляющий ФИО2, адрес для направления корреспонденции: 302026, <...>, а/я 12)

к ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ОГРН <***>),

3-и лица: 1) ТФОМС РСО-АЛАНИЯ (ОГРН <***>), 2) ФФОМС (ОГРН <***>),

о взыскании 2 280 712 руб. 98 коп.

При участии в судебном заседании:

от истца: ФИО3 по доверенности от 11.05.2021 б/н,

от ответчика: не явился, извещен,

от третьих лиц: не явились, извещены.

У С Т А Н О В И Л:

Решением суда от 29.12.2020 в удовлетворении исковых требований о взыскании задолженности в размере 2.280.712,98 рублей - отказано.

При этом суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для удовлетворения заявленных требований.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой в которой просил отменить решение суда, в связи с неполным выяснением имеющих значение для дела обстоятельств, несоответствием выводов суда изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, полагает, что обоснованно истребовал компенсацию расходов по оказанию гражданам медицинских услуг в рамках ОМС.

Третьи лица, ответчик извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в суд своих представителей не направили, ходатайств об отложении судебного разбирательства от них не поступало, в связи с этим, при отсутствии возражений со стороны представителя истца, суд апелляционной инстанции, руководствуясь ст.ст.123,156,266 АПК РФ, рассмотрел дело в их отсутствие.

В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считает его незаконным и необоснованным, приняв по делу новый судебный акт.

Проверив законность и обоснованность принятого решения в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, письменных объяснений, выслушав представителя истца, суд апелляционной инстанции в настоящее время не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного решения в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, в обоснование исковых требований Истец ссылался на то, что АО «МЕДТОРГСЕРВИС» (далее – Медицинская организация или Истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на основании Лицензии NЛО-15-01-000732 от 01.03.2018, выданной Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.

В порядке, установленным Федеральным законом от 29.11.2010 N326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «ФЗ об ОМС»), Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания. В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах-Медицина» (далее - Страховая медицинская организация или Ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N140 от 29.12.2018 (далее - Договор).

01.11.2018 дополнительным соглашением №2 в связи с внесением в ЕГРЮЛ записи «о государственной регистрации изменения наименования» Истец был переименован в ООО «Капитал Медицинское Страхование».

Согласно п.1 Договора его предметом является оказание Медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора Медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п.5.2. Договора), и обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1. Договора), а Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. Договора).

Согласно п.55 Приложение №1 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (Утверждена постановлением Правительства Республики Северная Осетия- Алания от 24 декабря 2018г. №413, Приложение №4) Истец входит в перечень организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Положениями п.4.1. и п.4.2. Договора установлено, что Страховая медицинская организация до 10 числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 22 числа месяца, следующего за отчётным (режим оплаты «аванс - расчёт»).

Согласно Приложения №3 к Территориальной программы ОМС РД «Стоимость к Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по источникам финансового обеспечения на 2019 год и на плановый 2020 и 2021 годов» стоимость программы составляет 9 853 345,77 тыс. руб.

Согласно п.1.4. Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год от 29.12.2018 г. (далее - Тарифное соглашение) под специализированной медицинской помощью понимается помощь, которая «оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременного, родов и послеродовый период), требующих использование специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Согласно п.2.3.17 Тарифного соглашения «при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа».

Согласно п.3.3.6. Тарифного соглашения «Базовые тарифы на оплату диализа, коэффициенты относительной затратоёмкости к базовым тарифам на оплату диализа и стоимость услуг диализа приведены в приложении № 32 (32.1-32.2)».

Согласно Приложение № 32 (32.1) к Тарифному соглашению базовый тариф на оплату гемодиализа (код А18.05.002) на территории Республики Северная Осетия-Алания составляет 5 576,03 руб.; Гемодиализ интермитирующий низкопоточный (код А18.05.002.; А18.05.002.002) 5 576,03 руб. за одну процедуру; Гемодиафильтрация (код А18.05.011) 6 022,11 руб. за одну процедуру.

Таким образом, в 2018 году Территориальной программой ОМС РД на 2019 год было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение гемодиализа, оплачиваемого согласно Тарифного соглашения.

При этом, в нарушение положений Договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные Истцом в спорный период (декабрь 2019 г.) лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, были отказаны Ответчиком в оплате.

В порядке, установленном ч.6 ст.39 ФЗ N 326-ФЗ, п.121 Правил ОМС и п.5.6 Договора, Медицинской организацией в адрес Страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Страховой медицинской организации, в декабре 2019 года были направлены: за период с 1 по 26 декабря 2019 г. счет на оплату 150140S150021912 от 25.12.2019 г. на общую сумму 1 956 730,08 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату №91214031108 от 25.12.2019 г. за декабрь 2019 г.; реестр пролеченных пациентов за декабрь 2019 г, счет-фактура №150140Т15_191218 за декабрь, с отметками Ответчика о получении; за период с 26 по 31 декабря 2019 г. счет на оплату 150140S150022002 от 23.01.20209 г. на общую сумму 323 982,90 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату №00114021105 от 23.01.2020 г. за декабрь 2019 г.; реестр пролеченных пациентов за декабрь 2019 г.; счёт фактуру №150140Т15_200116. с отметками Ответчика о получении.

Таким образом, всего за декабрь-январь 2019-2020 года Истцом оказано всего услуг на 2 280 712, 98 руб.

Согласно акту медико-экономического контроля за декабрь 2019 г. и его табличной форме Страховая медицинская организация исключила приняла к оплате 1 956 730,08 руб.

Согласно акту медико-экономического контроля за январь 2020 г. и его табличной форме Страховая медицинская организация исключила приняла к оплате 1 323 982,90 руб.

Однако, до настоящего времени оплата за оказанные услуги Медицинской организации в декабре 2019 г. и январе 2020 г. не поступила. Задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг в декабре 2019 г. и январе 2020 г. составляет 2 280 712, 98 руб.

Код дефекта/нарушения 5.3.2., указанный Ответчиком в качестве основания для отказа в оплате мед. помощи означает «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы». Однако применение данного кода также не соответствует закону.

Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом, Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Медицинская организация не согласна с отказом Страховой медицинской организации в неоплате её услуг, поскольку заявленные к оплате объемы медицинской помощи обоснованы и соответствуют количеству фактически оказанных услуг застрахованным лицам. Также, у Медицинской организации отсутствует возможность отказа застрахованным лицам в оказании жизненно-важной медицинской помощи, в том числе, по причине исполнения ею установленных объемов медицинской помощи.

Кроме того, Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой, оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в декабре месяце 2019 года - неправомерен.

При указанных обстоятельствах, что у Страховой медицинской организации возникла задолженность по оплате медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в декабре 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Страховой медицинской организацией, в общей сумме 2 280 712, 98 руб.

Истцом в адрес Ответчика была направлена Претензия от 22.11.2019., которая была оставлена Ответчиком удовлетворения. Подтверждение отправки является почтовый чек от 20.12.2019 г. и опись вложения.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции, исследовав имеющие значение для дела обстоятельства, полно и достоверно описав представленные в материалы дела доказательства, верно оценил в порядке ст.71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, правильно применил нормы материального, процессуального права и сделал выводы, соответствующие обстоятельствам дела.

В силу ст.309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст.310 ГК РФ).

В силу статей 779 и 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг Исполнитель обязуется по заданию Заказчика оказать услуги, а Заказчик обязуется оплатить эти услуги, в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (ч.1 ст.65 , ч.2 ст.9 АПК РФ).

Соответственно, на этот договор должны распространяться положения Общей части ГК РФ об определении цены договора. В соответствии с п.1 ст.424 ГК РФ, договор исполняется по цене, установленной соглашением сторон, соответственно, цена договора должна быть согласована сторонами.

Согласно п.9 ст.3 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 1, частью 3 статьи 6 Федерального закона №326-ФЗ установлено, что организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации, в соответствии с требованиями настоящего федерального закона. Территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации в пределах и за счёт субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 24.12.2018 № 413 была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа).

В соответствии с разделом IV Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, создаваемых в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), представители которых входят в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в Республике Северная Осетия-Алания в установленном порядке.

Указанное в разделе IV Территориальной программы положение содержится и в части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и адресовано неопределённому кругу лиц (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КТ15-17001).

Во исполнение указанных положений Федерального закона № 326-ФЗ и Территориальной программы, на территории Республики Северная Осетия-Алания в 2019 году действовало Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования, заключённое 29.12.2018 (далее - Тарифное соглашение).

Приложением № 46 к Тарифному соглашению «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в медицинских организациях сферы ОМС Республики Северная Осетия - Алания» установлены основания для отказа в оплате медицинской помощи, в том числе за нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, а именно, за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта - 5.3.2). За данный вид нарушения предусмотрена неоплата счетов в размере 100%.

Следовательно, случаи оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии при разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования, соответственно не подлежат оплате за счёт целевых средств обязательного медицинского страхования.

Указанное основание для отказа в оплате медицинской помощи (код дефекта -5.3.2) содержится и в Приложении 8 к Порядку контроля - пункт 5.3.2.

Пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

Положение пункта 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля не противоречит каким-либо нормативным правовым актам большей юридической силы, а также закреплённым в законодательстве принципам осуществления обязательного медицинского страхования (Апелляционное определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 №АПЛ19-569 по административному делу по проверки соответствия положений пункта 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля законодательству).

Судом первой инстанции установлено, что отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьёй 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из части 7 статьи 14, части 5 статьи 15, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность медицинских организаций (Истец по делу), страховых медицинских организаций (Ответчик по делу) в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между Ответчиком и Истцом заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 140 (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, в соответствии с ч.11 ст.39 Федерального закона №326-ФЗ.

В соответствии с условиями Договора Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, порядок организации и проведения которого установлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пп.1, 4.1, 4.3).

Прямая обязанность для Истца проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, закреплена в пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Из условий Договора (пункты 4.1., 4.3) следует, что Общество обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной Истцом, до принятия решения об оплате по выставленным счетам, за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам по ОМС.

Пунктами 2, 2.3 Договора установлено право Общества применять санкции к медицинской организации (Истцу по делу) в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона №326-ФЗ.

Односторонний отказ Истца и Ответчика от исполнения условий договора не допускается (пункт 11 Договора).

Согласно частям 1, 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Видами контроля являются - медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч.9 ст.40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с ч.10 ст.40 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Императивной нормой ч.1 ст.41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий Договора, указанных правовых норм Федерального закона №326-ФЗ и в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, который действовал до 28.06.2019 (далее - Порядок контроля), Ответчиком были проведены следующие виды контроля медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным лицам в Обществе по обязательному медицинскому страхованию: №150140S1500219121 от 27.12.2019 за оказанную медицинскую помощь в период с 01 по 24 декабря включительно 2019 года 30 (тридцати) застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в Обществе, на сумму 1 956 730,08 рублей; № 150140S1500220011 от 23.01.2020 за оказанную медицинскую помощь в период с 25 по 31 декабря включительно 2019 года 29 (двадцати девяти) застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в Обществе, на сумму 323 982,90 рублей.

По результатам медико-экономического контроля вышеуказанных реестров счетов были составлены следующие акты. Акт медико-экономического контроля №AHM150140S15002_19121 от 10.01.2020 реестра счетов № 150140S1500219121 и его табличная форма (далее – Акт МЭК от 10.01.2020), по результатам которого все 30 (тридцать) случаев оказанной Истцом застрахованным лицам медицинской помощи в период с 01 по 24 декабря включительно 2019 (9 случаев оказанной медицинской помощи в условиях дневного стационара, 21 случай - в условиях амбулаторно-поликлинической помощи), на сумму 1 956 730,08 рублей, были приняты к оплате. Акт медико-экономического контроля №AHM150140S15002 20011 от 12.02.2020 реестра счетов № 150140S1500220011 и его табличная форма (далее - Акт МЭК от 12.02.2020), по результатам которого все 29 (двадцать девять) случаев оказанной Истцом застрахованным лицам медицинской помощи в период с 25 по 31 декабря включительно 2019 в условиях амбулаторно-поликлинической помощи, на сумму 323 982,90 рублей, были приняты к оплате.

Платёжным поручением от 14.02.2020 № 2563 Ответчиком Истцу была перечислена сумма, в размере 300 351,85 рублей, в счёт оплаты за оказанную медицинскую помощь в период 25 по 31 декабря включительно 2019 года по выставленному в январе 2020 года счёту №150140S1500220011 от 23.01.2020 на сумму 323 982,90 рублей.

Во исполнение требований пункта 2 части 3 статьи 39, части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, условий пункта 4.3 Договора и в соответствии с положениями раздела V Порядка контроля №230 и раздела IV Порядка контроля №36, Ответчиком были проведены следующие контрольные мероприятия по принятым от Истца к оплате случаям оказанной застрахованным лицам в Обществе медицинской помощи в период с января по апрель включительно 2019 года, которыми были установлены следующие нарушения Истцом условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

114 (сто четырнадцать) случаев наличия признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведённых диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания), что препятствовало проведению объективного контроля качества оказанной застрахованным лицам медицинской помощи (код нарушения/дефекта - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 90% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018).

22 (двадцать два) случая невыполнения, ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код нарушения/дефекта - 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 10% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018).

10 (десять) случаев отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, что не позволило оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта - 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 10% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018).

7 (семь) случаев несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выразившихся во включении в счета на оплату медицинских услуг, оказание которых не подтверждено медицинской документацией (код нарушения/дефекта - 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 100% стоимости оказанной медицинской помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018, пункт 4.1 Тарифного соглашения).

3 случая невыполнения, ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код нарушения/дефекта - 3.2.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 230). За указанный вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 40% стоимости выставленной на оплату медицинской помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018, пункт 4.1 Тарифного соглашения).

Всего, по указанным Актам ЭКМП к Истцу применены финансовые санкции в размере 8 161 982,23 рублей, в виде уменьшения на эту сумму оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь.

Статьёй 42 Федерального закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, путём направления претензии в территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Указанное в статье 42 Федерального закона № 326-ФЗ право медицинской организации на обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля также закреплено в пункте 73 Порядка контроля.

В пункте 75 Порядка контроля содержится положение о том, что изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчёта с медицинской организацией за отчётный период).

Истец не воспользовался своим правом на обжалование вышеуказанных актов экспертных мероприятий (не направлял претензии) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания.

Вышеуказанные акты были переданы Истцу, который подписал их с разногласиями.

Федеральным законом № 326-ФЗ и подзаконным нормативно правовым актом, а также по условиям договора, заключённого между Истцом и Ответчиком, обязанность Ответчика оплатить оказанную медицинскую помощь ограничена пределами объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, что подтверждается следующим.

Предметом Договора является оказание Истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, тогда как страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 139 Правил ОМС установлено, что оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществляемой Комиссией.

Корреспондируя вышеуказанные правовые нормы Федерального закона №326-ФЗ и положения Правил ОМС, в пункте 4.1 Договора прямо установлено, что Общество обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов.

Таким образом, для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля Обществу не требуется отдельное согласие Истца, поскольку право Ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано Истцом в силу подписанного им Договора. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, прямо указана в Федеральном законе № 326-ФЗ.

Кроме того, в соответствии с ч.2 ст.28 Федерального закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из приведённой правовой нормы следует, применительно к настоящему делу, что оплате подлежит только установленный территориальной программой обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания для Истца объём медицинской помощи, что, в свою очередь, не предоставляет право Ответчику оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для Истца объёмов медицинской помощи.

В соответствии с ч.5 ст.40 Федерального закона №326-ФЗ, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.7 ст.40 Федерального закона № 326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Спорные по настоящему делу экспертизы (медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи) проведены специалистами экспертами и экспертами качества медицинской помощи, которые соответствуют требования, содержащимся в частях 5, 7 Федерального закона № 326-ФЗ. Следовательно, не доверять их компетенции и выводам, указанным в актах экспертиз, оснований не имеется.

Полномочиями по отмене результатов экспертиз, проведённых страховой медицинской организацией, наделён территориальный фонд обязательного медицинского страхования, на основании правой нормы, содержащейся в части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, которой установлено, что Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Проведение повторных экспертиз (реэкспертиз) осуществляется и в случае поступления в территориальный фонд ОМС претензии от медицинской организации на заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 1 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ).

В соответствии с ч.3 ст.42 Федерального закона № 326-ФЗ, Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 75 Порядка контроля установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, поскольку Истец не воспользовался своим правом на обжалование результатов спорных по делу актов экспертиз, постольку результаты экспертиз, на основании которых произведено уменьшения оплаты на спорную по делу сумму, учитывая, что экспертизы проведены уполномоченными на то лицами, являются действительными и законными.

Согласно пунктам 2, 2.2 Договора Общество имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты Истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона;

Пунктами 2, 2.3 Договора установлено право Общества применять санкции к медицинской организации в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Частью 2 ст.41 Федерального Закона №326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч.2 ст.30 настоящего Федерального закона.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов установлен «Правилами обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), утверждёнными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (действовал до 27.05.20J9), приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (действует до 28.05.2019).

Императивной нормой части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждён приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, который действовал до 28.06.2019 (далее - Порядок контроля).

Пунктом 65 Порядка контроля установлено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Согласно пункту 66 Порядка контроля, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объёмов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 68 Порядка контроля, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При том предъявил рассматриваемый иск к ненадлежащему ответчику – страховой медицинской организации, к полномочиям которой не относится установление для медицинской организации и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, а также у которой в силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и условий п. 4.1. Договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов.

В связи с изложенным, в отсутствие документального подтверждения надлежащего исполнения истцом своих обязательств в объеме, предусмотренном договором, с учетом произведенной ответчиком оплаты оказанных медицинских услуг, суд первой инстанции посчитал утверждения истца о наличии у ответчика задолженности, голословными и необоснованными, в связи с этим отказал в удовлетворении исковых требований.

Суд апелляционной инстанции, с учетом вышеизложенного, считает, что истец документально не подтвердил обоснованность истребования компенсаций расходов по оказанию гражданам медицинских услуг в рамках ОМС, так как проведенные контрольные мероприятия, по принятым ответчиком от Истца к оплате случаям оказанной застрахованным лицам, выявили нарушения Истцом условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, таковые проводились в рамках норм Закона, и в установленном порядке недействительными не признаны.

При таких обстоятельствах принятое по настоящему делу судебное решение является законным, обоснованным и мотивированным.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта в порядке ч.4 ст.270 АПК РФ, не допущено.

Расходы по оплате госпошлины за подачу апелляционной жалобы распределяются согласно ст.110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 29.12.2020 по делу №А40-34806/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья: В.Я. Гончаров

Судьи: Б.П. Гармаев

Т.Ю. Левина

Телефон справочной службы суда – 8 (495) 987-28-00.