Постановление от 24 ноября 2024 г. по делу № А63-174/2024

ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357600, http://www.16aas.arbitr.ru, e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. (87934) 6-09-16, факс: (87934) 6-09-14


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессен туки Дело № А63-174/2024 25 ноября 2024 года

Резолю тивная часть постановления объявлена 20 ноября 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 25 ноября 2024 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Егорченко И.Н., судей Сомова Е.Г., Цигельникова И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Денисовым В.О., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 02.09.2024 по делу № А63-174/2024, принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЭМСИПИ-Медикейр», г. Санкт-Петербург (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь (ОГРН <***>, ИНН <***>), с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице Ставропольского филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в городе Ставрополе», г. Ставрополь (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании незаконными бездействий в части непроведения повторной медико-экономической экспертизы,

при участии в судебном заседании представителя общества с ограниченной ответственностью «ЭМСИПИ-Медикейр» ФИО1 (доверенность от 09.01.2024), представителя Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края ФИО2 (доверенность от 09.01.2024),

в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЭМСИПИ-Медикейр» (далее – ООО «ЭМСИПИ-Медикейр», общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - ТФОМС СК, фонд, заинтересованное лицо) о признании несоответствующими Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и незаконным бездействие ТФОМС СК в части непроведения повторной медико-экономической экспертизы по результатам рассмотрения претензий ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» от 05.09.2023 по 11 случаям оказания медицинской помощи в ООО «ЭМСИПИ-Медикейр»; об обязании ТФОМС СК устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем повторного рассмотрения претензий ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» от 05.09.2023 и проведения соответствующей реэкспертизы по 11 случаям оказаниям медицинской помощи в ООО «ЭМСИПИ-Медикейр».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице Ставропольского филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах- М» в городе Ставрополе» (далее – ООО СК «Ингосстрах-М»).

Решением суда от 02.09.2024 признано несоответствующим Закону № 326-ФЗ и незаконным бездействие ТФОМС СК в части не проведения повторной медико-экономической экспертизы по результатам рассмотрения претензий ООО «ЭМСИПИ- Медикейр» от 05.09.2023 по 11 случаям оказания медицинской помощи в ООО «ЭМСИПИ-Медикейр». Суд обязал фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» в порядке, установленном Законом № 326-ФЗ.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС СК подана апелляционная жалоба, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявления. Доводы подателя жалобы сводятся к тому, что нарушений прав заявителя фондом не допущено, поскольку ТФОМС СК действовал в строгом соответствии с полномочиями, предоставленными частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, разделом VI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правилам ОМС), Порядком контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля).

От ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ТФОМС СК просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» полагал, что решение суда первой инстанции вынесено с соблюдением норм действующего законодательства.

Иные лица участвующие в деле лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, в связи с чем на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва, заслушав представителей лиц, участвовавших в деле, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение Арбитражного суда Ставропольского края от 02.09.2024 по делу № А63174/2024 подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, заявителем и ТФОМС СК, ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, в том числе на 2023 год, и оказывает в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи лечение пациентам, нуждающимся в заместительной почечной терапии, методами гемо-и перитонеального диализа в амбулаторных условиях на базе центров амбулаторного диализа - обособленных подразделений (ОП в г Буденновск, ОП в г. Нефтекумск, ОП в г. Пятигорск, ОП в г. Ессентуки, ОП в г. Зеленокумск), которые включены в утвержденную Приказом Министерством здравоохранения Ставропольского края от 16.01.2023 схему маршрутизации в Ставропольском крае пациентов при остром почечном повреждении и других неотложных состояниях по профилю «нефрология».

Между ТФОМС СК и ООО «СК «Ингосстрах-М», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - СМО) и ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» заключен договор № 260132_230109 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

По условиям договора общество обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного

медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную обществом застрахованному в СМО лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных обществу объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с требованиями Закона № 326-ФЗ.

По условиям договора фонд вправе при выявлении нарушений обществом обязательств, установленных договором ОМС, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи по территориальной программе.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной обществом застрахованному в СМО лицу, и направить заключения по их результатам в общество в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По условиям договора в целях проведения контроля фондом и страховой организацией качества оказания медицинской помощи, общество обязуется представить в фонд, СМО медицинскую внутреннюю документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, 16.06.2023 ООО «СК «Ингосстрах-М» филиал в г. Ставрополе направило в адрес ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» уведомления № 98030; № 98031 о проведении плановой медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи по одиннадцати случаям оказания медицинской помощи в данном лечебном учреждении.

В соответствии с Правилами ОМС при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пункт 65).

В нарушение указанной нормы, как указано обществом, по причине ненадлежащего исполнения ответственным лицом своих должностных обязанностей, которое не проинформировало руководителя общества о поступлении уведомлений СМО.

После поступления информации о поступлении уведомлений, 26.07.2023 запрашиваемая медицинская документация направлена заявителем в страховую компанию, что подтверждено актами приема-передачи первичной медицинской документации.

По результатам медико-экономических экспертиз страховой медицинской организацией подготовлены заключения от 10.07.2023 №№ 2262843; 2262844; 2262845; 2262846; 2262847; 2262849; 2262850; 2262851; 2262852; 2262853; 2262854, специалистом-экспертом СМО сделан вывод о наличии нарушений по коду «2.12» - непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.

Указанные заключения подписаны обществом с протоколом разногласий и с просьбой о проведении медико-экономической экспертизы, повторно направлены в страховую компанию.

Рассмотрев протоколы разногласий общества ООО «СК «Ингосстрах М» сообщило об отсутствии оснований для проведения повторных медико-экономических экспертиз рассматриваемых случаев.

Не согласившись с решением страховой компании, заявитель 05.09.2023 обратился с претензией в ТФОМС СК, с просьбой провести медико-экономическую

экспертизу и оплатить оказанную ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» медицинскую помощь на основании выставленных счетов.

Рассмотрев претензии общества, фондом в адрес общества направлено письмо (уведомление) от 04.10.2023 № 08/07-933/к, в котором указано, что у ТФОМС СК отсутствуют правовые основания для рассмотрения претензии. В качестве обоснования указано на нарушение сроков представления первичной медицинской документации в страховую медицинскую организацию.

Не согласившись с бездействием фонда, выразившимся в не проведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданных претензий, общество обратилось в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, разрешая спор, руководствовался положениями статей 65, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 15, 34, 40, 42 Закона № 326-ФЗ, пунктами 71.1, 82, 83, 45, 46, 49, 50 Порядка контроля, Правилами ОМС и исходил из следующего.

Из материалов дела усматривается, что обществом от страховой медицинской организации получены заключения медико-экономических экспертиз от 10.07.2023 №№ 2262843; 2262844; 2262845; 2262846; 2262847; 2262849; 2262850; 2262851; 2262852; 2262853; 2262854, с выводами о наличии нарушений по коду «2.12» - непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению. Указанные заключения подписаны обществом с протоколом разногласий и с претензиями (по каждому заключению), оформленными по форме, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н, направлены в адрес фонда.

Рассмотрев претензии общества, фондом в адрес общества направлено письмо (уведомление) от 04.10.2023 № 08/07-933/к, в котором указано, что у ТФОМС СК отсутствуют правовые основания для рассмотрения претензии. В качестве обоснования указано на нарушение сроков представления первичной медицинской документации в страховую медицинскую организацию.

В данном случае, фонд, получив от лечебного учреждения претензии по одиннадцати случаям оказанной медицинской помощи с приложением всех необходимых документов, не нашел правовых оснований для рассмотрения претензии и проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с требованиями Порядка контроля, со ссылкой на нарушение медицинской организацией сроков предоставления первичной медицинской документации в страховую организацию (указано в письме от 04.10.2023).

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции, претензия общества, в нарушение вышеуказанных норм, фондом не рассмотрена.

Позиция фонда заключается в том, что первичная медико-экономическая экспертиза не проведена страховой медицинской организацией по причине не представления в СМО документов, соответственно, фонду нечего рассматривать, поскольку целью реэкспертизы является проверка обоснованности заключения специалиста-эксперта, проводившего медико-экономическую экспертизу.

Вместе с тем, специалистом-экспертом страховой медицинской организации подготовлены заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 10.07.2023, по каждому случаю оказанной медицинской помощи: № 2262843; 2262844; 2262845; 2262846; 2262847; 2262849; 2262850; 2262851; 2262852; 2262853; 2262854 (представлены в материалы дела), в которых экспертом установлен код дефекта - «2.12».

Таким образом, суд первой инстанции признал, что экспертиза страховой медицинской организацией проведена, заключения подготовлены и направлены в адрес лечебного учреждения, которые, в свою очередь, подписаны ООО «ЭМСИПИ- Медикейр» с протоколом разногласий и просьбой о проведении медико-экономической экспертизы.

В силу требований Закона № 326-ФЗ, в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии фонду предписано рассмотреть поступившие от медицинской организации документы и организовать проведение повторных мероприятий: медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля и экспертизы оформляются решением фонда.

Аналогичные положения содержатся в пункте 83 Порядка контроля, в котором отражено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона

№ 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

Иного порядка рассмотрения претензий медицинских организаций законодательство об обязательном медицинском страховании не содержит.

Таким образом, следует признать, что с учетом соблюдения заявителем всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной страховой компанией медико-экономической экспертизы, у фонда, как у органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по проведению реэкспертизы, в соответствии с положениями пункта 49, 89 Порядка контроля.

Суд первой инстанции также учел, что при рассмотрении страховой медицинской организацией возражений лечебного учреждения на заключения по результатам медико-экономической экспертизы и при рассмотрении претензий заинтересованным лицом, и ООО «Ингосстрах-М» и ТФОМС СК располагали в полном объеме первичными медицинскими документами, подтверждающими факт оказания заявителем медицинской помощи по одиннадцати оспариваемым случаям лечения.

Вместе с тем, в данном случае, в нарушение указанных норм Закона № 326-ФЗ, фонд, получив претензии, оформленные в соответствии с требованиями закона и Порядка контроля, с приложениями всех необходимых документов (копиями протокола заседания врачебной комиссии, акта внутреннего контроля качества безопасности медицинской помощи, медицинской картой пациента (по каждому случаю), заключения по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной ООО «СК «Ингосстрах- М», протоколом разногласий), не принял во внимание объяснение причин пропуска срока на представление медицинской документации, отнесся формально, не организовал медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, решение по результатам соответствующего контроля не принято.

В дополнениях к отзыву от 06.05.2024 ТФОМС СК указал, что в соответствии с пунктом 83 Порядка контроля, фонд, в установленный с даты поступления претензий срок, рассмотрел поступившие от медицинской организации документы и организовал проведение повторной медико-экономической экспертизы. На основании приказа от 15.08.2023 № 214 утвержден состав комиссии ТФОМС СК по рассмотрению результатов контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Как указано фондом, решение по результатам проведения повторной медико-экономической экспертизы оформлено протоколом заседания комиссии от 29.09.2023 по рассмотрению результатов повторного контроля, в соответствии с которым сделан вывод об отсутствии оснований для рассмотрения претензии, в связи с нарушением

администрацией ОП ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» сроков представления первичной медицинской документации.

В свою очередь, заявитель просил отнестись критически к представленным документам и пояснениям (приказ от 15.08.2023, протоколу от 29.09.2023) и указал на противоречия в пояснениях общества, изложенных в ранее представленных отзывах и дополнениях к отзыву от 06.05.2024, поскольку они являются взаимоисключающими.

Проанализировав представленные ТФОМС СК пояснения и документы, суд признал обоснованным утверждение общества о наличии противоречивых доводов заинтересованного лица в пояснениях, представленных в суд и озвученных в ходе судебного разбирательства.

Как следует из отзывов фонда от 21.02.2024, от 20.03.2024, основанием для отказа ТФОМС СК в проведении реэкспертизы по претензии ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» явились ссылки на нарушение сроков представления обществом первичной медицинской документации в страховую медицинскую организацию, невозможность проведение медико-экономической экспертизы документов СМО (по причине их отсутствия), в связи с чем, фонду нечего было проверять (проводить реэкспертизу), а также на нарушение сроков направления претензии в ФОМС.

При этом, доводов о наличии решения по результатам реэкспертизы не приводилось.

Однако, в отзыве от 06.05.2024 ТФОМС указало, что в соответствии с требованиями Закона и Порядка контроля провел реэкспертизу, решение по которому оформлено протоколом заседания комиссии от 29.09.2023, представлены копии названных документов.

Суд первой инстанции принял во внимание, что данный довод и документы его подтверждающие, появились спустя полгода с момента поступления заявления общества в суд, ранее в ходе судебного разбирательства не озвучивались, и противоречат первоначальной позиции фонда, изложенной в отзывах и судебных заседаниях.

Более того, в ответе от 04.10.2023 № 08/07-933к ТФОМС СК, направленном в адрес медицинской организации, ссылок на решение от 29.09.2023 (протокол), принятое на заседании комиссии фонда, не имеется, в качестве приложения к письму от 04.10.2023, не приобщалось, заявитель о его наличии узнал лишь в ходе судебного разбирательства.

Как указано выше, в уведомлении от 04.10.2023 содержится информация об отсутствии оснований для рассмотрения претензии медицинской организации.

То есть, из указанного письма следует, что претензия не рассмотрена, что позволяет оценить данный ответ как отказ ТФОМС СК от проведения реэкспертизы в установленном порядке.

Также, суд учел, что в нарушение пункта 50 Порядка контроля, уведомление ТФОМС СК о проведении повторной экспертизы и представлении документов, необходимых для проведения реэкспертизы в адрес ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» не поступало. Доказательств обратного фондом не представлено.

Доводы фонда о том, что в данном случае решение по результатам реэкспертизы оформлено протоколом от 29.09.2023, со ссылкой на часть 4 статьи 42 Закона № 326, которой не оговаривается форма решения верно отклонен судом первой инстанции со ссылкой на то, что указанный протокол не может заменить такое проведение реэкспертизы по претензиям заявителя и решение по нему.

Таким образом, нарушение прав и интересов общества в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством. Действиями фонда фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, имеющиеся в материалах дела доказательства в совокупности и взаимосвязи, судебная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что заявитель представил доказательства несоответствия оспариваемых действий ТФОМС СК Закону № 326-ФЗ и нарушение ими его прав и законных интересов, в то время как заинтересованное лицо не доказало, что оспариваемые действия соответствует действующему законодательству Российской Федерации.

Таким образом, на заинтересованное лицо правомерно возложена обязанность устранить допущенное нарушение прав заявителя в порядке, установленном законодательством об обязательном медицинском страховании.

Иной подход к интерпретации примененных судом нормативных положений и установленных обстоятельств не свидетельствует об ошибочном толковании и применении норм права непосредственно к установленным фактическим обстоятельствам, не подтверждает нарушений норм материального права и норм процессуального права, повлиявших на исход спора, и не является достаточным основанием для отмены состоявшегося судебного акта.

Таким образом решение Арбитражного суда Ставропольского края от 02.09.2024 по делу № А63-174/2024 является законным и обоснованным, оснований для отмены или изменения решения арбитражного суда первой инстанции, предусмотренных статьей 270

Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется, а поэтому апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 02.09.2024 по делу № А63174/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий И.Н. Егорченко Судьи Е.Г. Сомов

И.А. Цигельников