Постановление от 2 сентября 2019 г. по делу № А40-33147/2019

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-33147/19
г. Москва
03 сентября 2019 г.
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе

Председательствующего судьи Яремчук Л.А.

рассмотрев апелляционную жалобу

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования,

Федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника №5»

Управления делами Президента Российской Федерации

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 01.07.2019, по делу №А40-33147/19

принятое судьей Щербаковой И.Э. (шифр судьи 151-297)

в порядке упрощенного производства

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника №5» Управления делами Президента Российской Федерации

(ИНН <***>)

к Акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М»

(ИНН <***>)

третье лицо: МГФОМС (ИНН <***>)

о взыскании денежных средств,

без вызова сторон,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ «Поликлиника № 5» УПД России обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» задолженности по договору № 01/54-5-2017 от 30.12.2016 года в сумме 312 580 руб. 49 коп..

Решением суда от 01.07.2019 года требования ФГБУ «Поликлиника № 5» УПД России удовлетворены. При принятии решения суд исходил из обоснованности и документального подтверждения заявленных требований.

АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» и МГФОМС не согласились с решением суда первой инстанции, обратились с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указав на неправильное применение судом норм материального права.

Рассмотрев дело в порядке статей 266 и 268, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, без вызова сторон, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционных жалоб и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как следует из материалов дела, 30.12.2016 года между ФГБУ «Поликлиника № 5» (организация) и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 01/54-5-2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которых организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на оказание услуг медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС в период с января 2018 года по июль 2018 года, что подтверждается актами медико-экономического контроля, уклонение ответчика от оплаты оказанных услуг в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг, допущенными ошибками в организации учета медицинской помощи по программе ОМС, неполнотой или некорректностью сведений о канале госпитализации, некорректностью сведений об учреждении, выдавшем направление.

Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в пункте 4 договора.

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно пункта 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года № 158н.

На основании пункта 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

В силу части 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 года № 543Н, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 года № 200 «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» установлено, что раздел «Способы оплаты медицинской помощи» содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются «медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункта 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 года № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением № 8 к Порядку.

Как следует из материалов дела, претензий к срокам, качеству и объему оказанных услуг от ответчика не поступало.

В силу положений ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

По правилам части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Поскольку оснований для отказа истцу в оплате оказанных услуг не имелось,суд первой инстанции пришел к правильному выводу об удовлетворении заявленных истцом требований в полном объеме.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся  в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Приведенные в апелляционных жалобах доводы уже были предметом судебного разбирательства в суде первой инстанции, им была дана соответствующая правовая оценка, и оснований для переоценки выводов суда не имеется.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 01.07.2019 г. по делу № А40-33147/19 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа только по основаниям предусмотренным ч.4 ст.288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья: Л.А.Яремчук