Постановление от 14 августа 2023 г. по делу № А82-9404/2022

467/2023-63615(2) @


ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД


610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-9404/2022
14 августа 2023 года
г. Киров


Резолютивная часть постановления объявлена 08 августа 2023 года. Полный текст постановления изготовлен 14 августа 2023 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Немчаниновой М.В., судей Великоредчанина О.Б., Бычихиной С.А., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

представителя АО СК «СОГАЗ-Мед» – ФИО2, действующей на основании доверенности от 09.01.2023 (присутствовала на судебном заседании 25.07.2023, после перерыва не явилась),

представителей Больницы – ФИО3, действующей на основании доверенности от 23.07.2021, ФИО4, действующей на основании доверенности от 14.11.2022 (присутствовали на судебном заседании 25.07.2023, после перерыва не явились),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 05.04.2023 по делу № А82-9404/2022,

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ярославского филиала (ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

о признании недействительным решения, актов экспертизы качества медицинской помощи,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (далее – Больница) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного

медицинского страхования Ярославской области (далее – ТФОМС Ярославской области) от 11.03.2022 № 13-09/759, актов экспертизы качества медицинской помощи акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ярославского филиала (далее – АО СК «СОГАЗ-Мед», Общество) от 12.09.2020 № 001313/2, № 001313/4, № 001313/5.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 05.04.2023 заявленные требования Больницы удовлетворены.

АО СК «СОГАЗ-Мед» с принятым решением суда не согласилось, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит указанное решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы не согласен с выводом суда первой инстанции о том, что в период оказания пациентам медицинской помощи Клинические рекомендации RUSSCO (2019) не являлись обязательными для исполнения медицинскими учреждениями. Ссылаясь на положения статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) Общество указывает, что акты контроля страховой медицинской организации, при наличии решения ТФОМС Ярославской области, не подлежат обжалованию в судебном порядке.

В соответствии со статьей 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судебное заседание 25.07.2023 проведено с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Ярославской области, куда явились представители Больницы и Общества.

В судебном заседании представитель Общества поддержала доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

В судебном заседании и в представленном отзыве на апелляционную жалобу представители Больницы указали на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

ТФОМС Ярославской области отзыв на апелляционную жалобу не представил.

В соответствии со статьей 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв до 11 часов 20 минут 01.08.2023 и до 08 часов 45 минут 08.08.2023.

Стороны о времени и месте судебного заседания и об объявлении в нем перерывов извещены надлежащим образом, ТФОМС Ярославской области явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, Больница и Общество после перерыва в судебном заседании явку своих представителей не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие представителей ТФОМС Ярославской области и после перерыва в судебном заседании в отсутствие представителей Больницы и Общества.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 АПК РФ и исходя из доводов апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, АО СК «СОГАЗ-Мед» была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Больницей, по результатам которой выявлены нарушения при оказании медицинской помощи и составлены (л.д. 10-13):

- акт от 12.09.2020 № 001313/2 (по которому Больнице подлежит

уменьшению 15 567 рублей 29 копеек оплаты медицинской помощи),

- акт от 12.09.2020 № 001313/4 (по которому Больнице подлежит уменьшению 15 567 рублей 29 копеек оплаты медицинской помощи),

- акт от 12.09.2020 № 001313/5 (по которому Больнице подлежит уменьшению 15 567 рублей 29 копеек оплаты медицинской помощи).

Не согласившись с результатами проведенной АО СК «СОГАЗ-Мед» экспертизы качества медицинской помощи, Больница обратилась с претензией на них в ТФОМС Ярославской области.

ТФОМС Ярославской области произведена повторная экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц. По итогам экспертизы выявлены аналогичные нарушения при оказании медицинской помощи и составлены акты от 01.02.2022 № 11727, № 11728, № 11729 (л.д. 14-19). ТФОМС Ярославской области признал обоснованным уменьшение Больнице оплаты медицинской помощи в суммах, отраженных в актах Общества.

По итогам рассмотрения претензии Больницы ТФОМС Ярославской области решением от 11.03.2022 № 13-09/759 отказал в её удовлетворении (л.д. 20-23).

Не согласившись с актами страховой компании, и решением территориального фонда Больница обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен статьей 42 Закона № 326-ФЗ.

Так на основании части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, действующее законодательство позволяет медицинской организации оспорить в судебном порядке только решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, оформленное по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества, что также следует из определения Конституционного суда Российской Федерации от 27.12.2022 № 3391-О.

Учитывая, что акты экспертизы страховой компании подлежат обжалованию в территориальный фонд, и их оспаривание в судебном порядке положениями Закона № 326-ФЗ не предусмотрено, апелляционный суд приходит к выводу о том, что производство по делу в части оспаривания актов АО СК «СОГАЗ-Мед» от 12.09.2020 № 001313/2, № 001313/4, № 001313/5 на основании пункта 1 части 1 статьи 150 АПК РФ подлежит прекращению.

При изложенных обстоятельствах в соответствии с пунктом 3 статьи 269 АПК РФ решение суда первой инстанции в части признания незаконными актов экспертизы качества медицинской помощи АО СК «СОГАЗ-Мед» от 12.09.2020 № 001313/2, № 001313/4, № 001313/5 подлежит отмене.

Как следует из материалов дела, актами экспертизы качества медицинской помощи АО СК «СОГАЗ-Мед» установлено, что в нарушение клинических рекомендаций ассоциации онкологов России и практическим рекомендациям RUSSCO (2019), согласно которым проводимая пациенту схема лекарственной терапии введением 5-фторурацила предполагает 46-часовую инфузию этого препарата в центральную вену с постановкой центрального венозного катетера или порт-системы, что не было обеспечено Больницей при оказании медицинской услуги.

ТФОМС Ярославской области проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, по итогам которой выявлены аналогичные нарушения при оказании медицинской помощи.

В ходе рассмотрения спора судом первой инстанции по ходатайству Больницы привлечена в качестве специалиста ФИО4 (врач по специальности лечебное дело), которая пояснила, что в период применения схемы лекарственной терапии посредством введения 5-фторурацила по трем эпизодам, указанным в оспариваемых актах, применение клинических рекомендаций, утвержденных Ассоциацией онкологов России, и практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии RUSSCO (2019) на момент оказания медицинской помощи не являлось обязательным. Сама по себе постановка центрального венозного катетера или порт-системы предполагает оперативное вмешательство, влечет дополнительные риски для жизни и здоровья пациента и создает ему неудобства в обслуживании этого оборудования.

Согласно пункту 4 части 1 и части 14 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом

исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (пункт 23 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В части 3 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» (далее – Закон № 489-ФЗ) установлено, что медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Закона № 323- ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона) до 31 декабря 2021 года.

В силу части 4 статьи 3 Закона № 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 69 и 11 статьи 37 Закона № 323-ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года.

Таким образом, Закон № 323-ФЗ предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.

С 1 января 2022 года вступили в силу Правила поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Закона № 323-ФЗ, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 (далее - Правила).

Согласно Правилам переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций осуществляется

поэтапно, но не позднее 1 января 2024 года (письмо Минздрава России от 28.07.2022 № 17-4/И/2-12321 «О применении Клинических рекомендаций»; Письмо Минздрава России от 20.05.2021 № 174/И/1-7530 «О переходе медицинских организаций на работу в соответствии с клиническими рекомендациями с 1 января 2022 года»).

Клинические рекомендации применяются следующим образом:

- размещенные в Рубрикаторе до 1 сентября 2021 года, применяются с 1 января 2022 года;

- размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2022 года, применяются с 1 января 2023 года;

- размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года, применяются с 1 января 2024 года.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» (часть 13 статьи 37 Закона N 323-ФЗ).

Правовой статус практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) законодательством и иными нормативно-правовыми актами не определен.

Апелляционным судом размещение оспариваемых клинических рекомендаций на сайте https://cr.minzdrav.gov.ru/clin_recomend не установлено.

При этом апелляционный суд учитывает, что вступившим в силу с 01.01.2022 Приказом Минздрава России № 116н от 19.02.2021 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» предусмотрено, что тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации (пункт 16).

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что в период оказания Больницей медицинских услуг и применения соответствующей схемы лечения указанные ответчиками практические рекомендации не имели статуса клинических рекомендаций и не подлежали обязательному применению.

При этом ответчиками в материалы дела не представлено каких-либо доказательств наступления для пациента неблагоприятных последствий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

Учитывая изложенное, Арбитражный суд Ярославской области правомерно признал недействительным решение ТФОМС Ярославской области от 11.03.2022 № 13-09/759.

Апелляционная жалоба заявителя подлежит частичному удовлетворению.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ государственная пошлина по первой инстанции подлежит взысканию с ТФОМС Ярославской области в

пользу Больницы.

Согласно подпункту 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации за рассмотрение данной категории апелляционных жалоб госпошлина составляет 1 500 рублей. При подаче апелляционной жалобы Обществом государственная пошлина уплачена в сумме 3 000 рублей по платежному поручению от 11.05.2023 № 1337. Таким образом, на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина в размере 1 500 рублей подлежит возврату Обществу, как излишне уплаченная.

Руководствуясь статьями 150, 258, 268, пунктом 3 статьи 269, статьей 271, пунктом 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить частично.

Решение Арбитражного суда Ярославской области от 05.04.2023 по делу № А82-9404/2022 изменить, изложив резолютивную часть в следующей редакции:

Производство по делу № А82-9404/2022 в части признания незаконными актов экспертизы качества медицинской помощи акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 12.09.2020 № 001313/2, № 001313/4, № 001313/5 прекратить.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 11.03.2022 № 13-09/759.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» 3 000 рублей в возмещение расходов на оплату госпошлины.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» излишне уплаченную по платежному поручению от 11.05.2023 № 1337 государственную пошлину в сумме 1 500 рублей.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Электронная подпись действительна.

Председательствующий М.В. Немчанинова

Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство России

Дата 27.02.2023 10:42:00

Судьи Кому выдана Немчанинова Мария В. Великоредчанин

С.А. Бычихина

Электронная подпись действительна.

Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство России Дата 27.02.2023 7:54:00

Кому выдана Великоредчанин Олег БорисовичЭлектронная подпись действительна.

Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство России Дата 27.02.2023 10:42:00

Кому выдана Бычихина Светлана Аркадьевна