Решение от 7 октября 2022 г. по делу № А02-941/2021

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А02-941/2021
07 октября 2022 года
город Горно-Алтайск



Резолютивная часть объявлена 04.10.2022. Полный текст решения изготовлен 07.10.2022 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Кириченко Е.Ф., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск) к обществу с ограниченной ответственностью «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск),

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай), Аппарата главы и Правительства Республики Алтай в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОРГН 1020400757080, 64900, <...>)

о взыскании 811895 рублей 94 копеек.

В судебном заседании участвуют:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 15.05.2021, сроком до 10.06.2023, диплом;

от ответчика – не явились, уведомлены;

от третьих лиц:

от ТФОМС Республики Алтай – ФИО3, представитель по доверенности №2 от 15.02.2022, сроком до 31.12.2022, диплом рег.номер 247 от 29.06.2012г.,

от Правительства Республики Алтай в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования - не явились, уведомлены.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (далее – ООО «Гармония здоровья», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (далее – ООО «КАПИТАЛ МС», ответчик) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги за период с января 2020 года по декабрь 2020 года в сумме 811895 рублей 94 копеек.

В обоснование заявленных требований истец в иске указал, что ООО «Гармония здоровья» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

В период с января по декабрь 2020 года ООО «Гармония здоровья» оказала медицинскую помощь (амбулаторную, в условиях дневного стационара, в условиях круглосуточного стационара) с превышением объема на оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным в ООО «КАПИТАЛ МС» в Республике Алтай на общую сумму 811895 рублей 94 копейки.

Между ООО «Гармония здоровья» и страховой организацией ООО «КАПИТАЛ МС» в Республике Алтай заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №24 от 27.12.2018 года.

Разногласия сторон возникли в результате того, что медицинская организация за период с января 2020 по декабрь 2020 года перевыполнила объем услуг, установленный комиссией по разработке территориальной программы ОМС по Республике Алтай. Превышение объемов оказания помощи было связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем общество проинформировала страховую организацию.

Не оплачена и снята, как сверхплановые объемы медицинская помощь на сумму 811895 рублей 94 копейки, в том числе: в амбулаторных условиях (591 посещение) на сумму 265525 рублей 74 копейки; в условиях дневного стационара по профилю сердечно-сосудистая хирургия, по профилю неврология (9 случаев) на сумму 428036 рублей 90 копеек; в условиях круглосуточного стационара по профилю оториноларингология (операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях 2 случая) на сумму 118333 рубля 30 копеек.

В адрес ответчика на оплату были направлены счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов за спорный период. Вместе с тем страховой медицинской кампанией не была принята к оплате сумма 811895 рублей 94 копейки за спорный период. Основанием для отказа является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2 перечня оснований для отказа приложения №36 к Тарифному соглашению от 30.12.2019).

В целях досудебного урегулирования спора истцом ответчику 01.04.2021 была вручена претензия №470 от 31.03.2021 года с требованием об оплате задолженности в срок до 08.04.2021 года.

В ответ на данную претензию ответчик письмом от 02.04.2021 указал на отсутствие правовых оснований для ее удовлетворения, в связи с чем, истец обратился в суд с настоящим иском.

Иск обоснован ссылками на статьи 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – фонд).

Ответчик в отзыве на иск, поступившем в суд 05.07.2021 (том 5, л.д. 1-7) в удовлетворении исковых требований просил суд отказать по следующим основаниям.

Ответчик является страховой медицинской организацией и осуществляет свою деятельность исключительно в сфере обязательного медицинского страхования, правовое регулирование которой осуществляется Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, а также иными нормативными правовыми актами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования.

Поскольку Законом №326-ФЗ установлен порядок оплаты медицинским организациям, за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, целевыми денежными средствами, следовательно, страховая медицинская организация не может оплатить медицинской организации денежных средств больше, чем она получает от Территориального фонда обязательного медицинского страхования, а так же произвести оплату за счет иных средств, включая собственные. Оплата медицинской организации оказанных услуг в обход установленного порядка не предусмотрена действующим законодательством и будет являться злоупотреблением правом со стороны, как страховой медицинской организации, так и медицинской организации.

Кроме того, из материалов дела следует, что стороны являются участниками системы обязательного страхования и между ними заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи №24 от 27.12.2018, на условиях типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

В силу пункта 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности, отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС.

При этом размер средств на оплату медицинской помощи на территории Республики Алтай, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете Республики Алтай.

Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Алтай создана и утверждена распоряжением Правительства Республики Алтай от 28.08.2017 № 478-р.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС на 2019 год были установлены постановлением Правительства Республики Алтай от 27.12.2018 года №401 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» и распределены Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС исходя из нормативов объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 №1506 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019год и плановой период 2020 и 2021 годов».

Согласно приложению №2 к решению Комиссии протокол от 30.12.2019 №13, объемы и стоимость медицинской помощи в разрезе медицинских организаций на 2020 год, истцу было распределено объемов на оказание медицинской помощи застрахованным лицам по страховой медицинской организации ответчика:

- в круглосуточном стационаре: 152 случая, в размере: 7648443 рублей 96 копеек;

- амбулаторная медицинская помощь: обращение по поводу заболевания: 6650 случаев, в размере: 9694869 рублей 20 копеек;

- амбулаторная медицинская помощь: посещение с профилактической целью: 560 случаев, в размере: 185867 рублей 11 копеек.

Истец согласился с установленными объемами, поскольку подписал приложение №1 к договору, в котором установлены вышеуказанные объемы оказания медицинской помощи застрахованным лицам. Случаев по оказанию неотложной медицинской помощи застрахованным лицам, истцу на 2020 год не устанавливалось.

При этом истец в своем исковом заявлении указал, что в амбулаторных условиях оказал медицинской помощи сверх установленных объемов на сумму 265525 рублей 74 копейки, в условиях дневного стационара на сумму 428036 рублей 90 копеек и в условиях круглосуточного стационара на сумму 118333 рубля 30 копеек.

Таким образом, в 2020 году истец превысил объемы оказания медицинской помощи в рамках распределенных Комиссией профилей медицинской помощи всего на 354935 рублей 16 копеек: в амбулаторных условия на сумму 218401 рубль 12 копеек; в условиях дневного стационара на сумму 18200 рублей 74 копейки; в условиях круглосуточного стационара на сумму 118333 рубля 30 копеек.

Также истец предъявил к оплате случаи оказания медицинской помощи по профилям медицинской помощи, не распределенным для него Комиссией на сумму 456961 рубль 52 копейки, из них:

- в амбулаторных условиях на сумму 47124 рубля 62 копейки;

- в условиях дневного стационара на сумму 409836 рублей 90 копеек.

Страховой медицинской организацией оплачен весь объем медицинской помощи, оказанной в рамках распределенных Комиссией объемов. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы на основании соответствующей заявки Медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Из материалов дела, следует, что истец обращался в Комиссию с ходатайством об увеличении ему объемов на 2019 год до размера фактически оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, вместе с тем, Комиссия, решений об установлении объемов, в полном объеме удовлетворяющих требования истца не выносила. Истец в судебном порядке решение Комиссии, оформленное протоколом от 27.12.2018 №12, не обжаловал.

Ответчик, действуя в рамках законодательства об ОМС, не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Ответчик в отзыве также указал, что Тарифное соглашение является нормативным правовым актом для участников системы обязательного медицинского страхования, следовательно, условия Тарифного соглашения обязательны для выполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Республики Алтай на 2019 год, Перечень оснований для неоплаты медицинской помощи (уменьшения неоплаты медицинской помощи) установлен Приложением № 35. Одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи, согласно коду 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку и п. 5.3.2 Тарифного соглашения, является - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Кроме того, в сноске к коду 5.3.2 Тарифного соглашения указано, что оплата объемов медицинской помощи, превышающие плановые объемы, осуществляется по решению Комиссии.

Ответчиком проведены мероприятия медико-экономического контроля, в отношении счетов истца, которыми было установлено, что истец предъявил к оплате случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Поскольку указанное нарушение является основанием, для применения к истцу санкций, в части уменьшения оплаты медицинской помощи в размере: 100% тарифа, учитывая отсутствие соответствующего решения Комиссии, ответчик применил санкции и уменьшил оплату истца по коду пункта 5.3.2, на общую сумму 2513861 рубль 63 копейки, о чем ответчиком составлены соответствующие акты медико-экономического контроля. Акты медико-экономического контроля истцом также не оспаривались.

Таким образом, отказ в оплате медицинской помощи, оказанной истцом с превышением установленного объема, предусмотрен как законом, так и договором. В отсутствие решения Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС о перераспределении объемов, отказ истцу в оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, на общую сумму 811895 рублей 94 копейки является обоснованным и правомерным.

Решением Арбитражного суда Республики Алтай от 25.08.2021 суд удовлетворил исковые требования в полном объеме, установив обстоятельства включения общества в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказания им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС, учитывая наличие у истца обязанности бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь во исполнение указанной программы, а у ответчика обязательства по ее оплате, которая последним не исполнена, отсутствие в материалах дела доказательств неоказания истцом медицинской помощи или ее оказания по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме.

Постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 15.11.2021 решение Арбитражного суда Республики Алтай от 25.08.2021 по делу №А02-941/2021 оставлено без изменения.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ответчик ООО «Капитал МС» обратилось с кассационной жалобой.

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 07.02.2022 решение от 25.08.2021 Арбитражного суда Республики Алтай и постановление от 15.11.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А02-941/2021 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Алтай.

Отменяя судебные акты нижестоящих инстанций, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа указал, что между сторонами возник спор в отношении оплаты оказанных обществом медицинских услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, и указанные обстоятельства не проверялись, вывод о наличии у общества права на истребование у страховой организации спорной суммы является преждевременным.

Обстоятельства оказания обществом спорных медицинских услуг с соблюдением требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, в порядке экстренной и (или) неотложной медицинской помощи, возможности получения застрахованным лицом медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи судами не выяснялись. При таких обстоятельствах вывод судов об удовлетворении иска сделан без установления юридически значимых фактических обстоятельств, входящих в предмет исследования по настоящему делу.

В этой связи судебные акты отменены, а дело направлению на новое рассмотрение в порядке пункта 3 части 1 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в суд первой инстанции.

Суд кассационной инстанции указал, что при новом рассмотрении спора суду необходимо учесть указанное в постановлении в соответствии с частью 2.1 статьи 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, сформулированную в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, всесторонне, полно и объективно исследовать имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, при необходимости в порядке части 2 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предложить участвующим в деле лицам представить дополнительные доказательства в обоснование своих требований и возражений, и с учетом установленных обстоятельств разрешить спор при правильном применении норм материального и процессуального права, а также разрешить вопрос о распределении судебных расходов, в том числе по кассационной жалобе.

Определением от 22.02.2022 исковое заявление было принято на новое рассмотрение. Исполняя постановления Арбитражного суда Западно-Сибирского округа, суд предложил лицам, участвующим в деле представить дополнительные доказательства в обоснование своих требований и возражений в части оказанных обществом медицинских услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай в отзыве на иск (том 6, л.д. 55-56) указало на следующие обстоятельства.

В соответствии с частью 8 статьи 3, статьи 35 Закона №326-Ф3 базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона №326-Ф3).

Согласно частью 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ (в редакции, действовавшей до 01.01.2021) объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее также - Комиссия) между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключался между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым решением комиссии по разработке ТП ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, в установленном настоящим законом порядке.

Таким образом, заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией с медицинской организацией предшествуют два условия: включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Закона об ОМС; установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС решением комиссии по разработке ТП ОМС в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ.

Только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС субъекта РФ, то есть участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках ТП ОМС субъекта РФ объемов предоставления медицинской помощи.

Включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, носит заявительный характер и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи по ОМС всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр.

Средства ОМС носят конечный характер, и Комиссией по разработке ТП ОМС не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой. Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы ОМС, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС, закрепленному в статье 4 Закона №326.Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, является предпринимательским риском медицинской организации.

Истец, приводя довод о недостатках планирования, пытается получить дополнительную прибыль за медицинские услуги, оказанные сверхустановленных объемов, в обход предусмотренной Законом №326-ФЗ процедуры.

Целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, поэтому при распределении объемов оказания медицинской помощи в задачи Комиссии не входит обеспечение рентабельности деятельности медицинских организаций.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в ТП ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС.

Кроме того, для выделения дополнительного финансирования из территориального фонда ОМС установлен специальный порядок, предусматривающий обращение страховой медицинской организации и принятие территориальным фондом ОМС соответствующего решения, а также решения Комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи, исключительно при наличии оснований, указанных в Законе №326-ФЗ (часть 6 статьи 38), Правилах ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (пункт 132). В рассматриваемом споре наличие таких оснований истцом не подтверждено.

Пунктом 1 части 2 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрена обязанность медицинской организации, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен был информировать лиц, обратившихся за оказанием медицинской помощи, о возможности ее получения в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС на территории Республики Алтай.

Таким образом, законодательство Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляет страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Иное в рамках действующего правового регулирования рассматривается как нецелевое использование средств ОМС и нарушение обязательств страховой медицинской организацией перед территориальным фондом ОМС, принятых по договору о финансовом обеспечении ОМС, и влечет применение санкций.

Возражения третьего лица ТФОМС Республики Алтай также указаны в дополнениях к отзыву на исковое заявление №03-29/770 от 24.05.2022 (том 6, л.д. 127-130), №03-29/967 от 05.07.2022 (том 9, л.д. 68-69).

20.06.2022 в суд от ответчика посредством электронной подачи документов поступил дополнительный отзыв на исковое заявление (том 9, л.д. 61-63), согласно которому ответчик требования считает необоснованными, указав на следующие основания.

Истец обязан оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам исключительно на законных основаниях в том числе, не превышая объем медицинской помощи, устраненных комиссией. При отсутствии объемов медицинской помощи, истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС. Более того, все случаи оказания медицинской помощи, указанные в реестрах счетов истца и предъявленные ответчику к оплате, являются плановыми, а не оказанными в экстренном порядке.

Пункт 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организаций согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям. Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС.

Осуществляя формально-логический контроль оспариваемых реестров счетов истца за 2020 год ответчик установил, что в представленных реестрах счетов истца, превышение объемов оказания медицинской помощи, установленных истцу решением Комиссии по разработке территориально программы обязательного медицинского страхования на 2020 год в размере 1533833 рубля 58 копеек, о чем свидетельствуют ежемесячные акты сверки между СМО и МО.

Однако, учитывая корректировки Комиссией распределения объемов оказания медицинской помощи истцу за 2020 год, ответчик установил предъявление истцом к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в размере 813424 рублей 18 копеек, в связи с чем, ответчик отклонил от оплаты реестры счетов истца на указанную сумму.

В исковом заявлении, истец указывает, что он неоднократно обращался в Комиссию по разработке Территориальной программы, с ходатайством о корректировке ему объемов, однако положительного ответа - не получил. Указанное позволяет сделать вывод, что истец осведомлен о порядке внесения изменений в договор в части установления ему Комиссией объемов оказания медицинской помощи осознанно нарушал условия договора, выставляя реестры счетов на оплату ответчику с превышением объемов оказания медицинской помощи, злоупотребляя правом.

Вместе с тем, сведений о том, что истец обжаловал отказы Комиссии и (или) действия (бездействия) Комиссии, в т.ч. в судебном порядке, истцом в материалы дела не предоставлено.

Доводы истца о том, что ответчик согласен и не оспаривает факт оказания медицинских услуг с надлежащим качеством, являются необоснованными, поскольку в отношении случаев оказания медицинской помощи, указанной в реестрах счетов, которые Фонд отклонил от оплаты, ни медико-экономические, ни экспертизы качества медицинской помощи не проводились.

Определением от 21.07.2022 суд в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Аппарат главы и Правительства Республики Алтай в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОРГН 1020400757080, 64900, <...>).

17.08.2022 в суд от Комиссии поступили письменные пояснения (том 9, л.д. 100-105), согласно которым в 2020 году в соответствии с протоколами заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, опубликованными на сайте Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай в отношении обращений ООО «Гармония здоровья» установлено следующее:

- в соответствии с Протоколом №2 от 19.02.2020 года удовлетворено обращение ООО «Гармония здоровья» в части перераспределения плановых объемов медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической помощи (далее - АПП);

- в соответствии с Протоколом №3 от 18.03.2020 года удовлетворено обращение ООО «гармония здоровья» в части перераспределения плановых объемов медицинской помощи между медицинскими организациями (далее - МО);

- в соответствии с Протоколом №5 от 23.04.2020 года удовлетворено обращение в части перераспределения плановых объемов медицинской помощи между МО, отказано в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному и дневному стационару;

- в соответствии с Протоколом № 6 от 20.05.2020 года: удовлетворено обращение в части перераспределения плановых объемов медицинской помощи по АПП, в части уменьшения плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному стационару, в связи с необходимостью лечения коронавирусной инфекции COVID-19 по решению Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай, отказано в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному и дневному стационарам, АПП;

- в соответствии с Протоколом №9 от 27.08.2020 года удовлетворено обращение ООО «Гармония здоровья» в части перераспределения плановых объемов медицинской помощи по АПП; отказано в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному и дневному стационарам;

- в соответствии с Протоколом №10 от 25.09.2020 года ООО «Гармония здоровья» рекомендовано перераспределить и увеличить плановые объемы медицинской помощи по АПП «Обращения по поводу заболевания» согласно приложению №7 к протоколу; увеличить плановые объемы медицинской помощи по дневному стационару согласно приложению №6 к Протоколу; отказать в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному стационару;

- в соответствии с Протоколом №12 от 28.10.2020 года отказать в обращении ООО «Гармония здоровья» в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по АПП, дневному и круглосуточному стационару ввиду отсутствия нераспределенных или невыполненных другими МО объемов медицинской помощи по итогам 9 месяцев, а, также необходимости обеспечения борьбы с коронавирусной инфекцией;

- в соответствии с Протоколом №13 от 25.11.2020 года ООО «Гармония здоровья» рекомендовано перераспределить плановые объемы медицинской помощи по АПП в разрезе профилей согласно приложению №4 к Протоколу, отказать в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по дневному и круглосуточному стационарам;

- в соответствии с Протоколом №14 от 22.12.2020 года ООО «Гармония здоровья» произведена корректировка объемов по видам и условиям оказания медицинской помощи согласно приложению №27 к Протоколу (в части перераспределения плановых объемов медицинской помощи да дневному стационару), отказано в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по АПП, дневному и круглосуточному стационарам.

Таким образом, все обращения общества были рассмотрены, Комиссией были приняты решения. В течение 2020 года производилась корректировки объемов оказания медицинской помощи, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения.

Ответчик и третье лицо Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования представителя в настоящее судебное заседание не направило, надлежащим образом было уведомлено о времени и месте его проведения.

Суд, выслушав представителей истца и третьего лица Фонда, исследовав материалы дела, определил провести судебное заседание в отсутствие указанных представителей на основании статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

В настоящем судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представитель третьего лица поддержал доводы, изложенные в отзыве на иск, в удовлетворении требований просил отказать в полном объеме.

При новом рассмотрении суд, оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации материалы дела, выслушав представителей, считает, что исковые требования не подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО «Гармония здоровья» (медицинская организация, заказчик) и ООО «КАПИТАЛ МС» (страховая медицинская организация) 27.12.2018 года заключен договор №24 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию пролонгируемый на последующие годы, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора ООО «Гармония здоровья» оказана медицинская помощь за период с января 2020 года по декабрь 2020 года на сумму 811895 рублей 94 копейки. Истцом в адрес ответчика были направлены на оплату счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов:

- №20010620Н за январь 2020 года на сумму 46712024 рубля;

- №20020620Н за февраль 2020 года на сумму 1901395 рублей 92 копейки;

- №2003620Н за март 2020 года на сумму 1093610 рублей 49 копеек;

- №2004062Н за апрель 2020 года на сумму 2149903 рубля 87 копеек;

- №2005062Н за май 2020 года на сумму 1166362 рубля 91 копейка;

- №20060620Н за июнь 2020 года на сумму 1713140 рублей 47 копеек;

- №20070620Н за июль 2020 года на сумму 2758041 рубль 33 копейки;

- №20080620Н за август 2020 года на сумму 2074471 рубль 77 копеек;

-№20090620Н за сентябрь 2020 года на сумму 1935260 рублей 89 копеек;

- №20100620Н за октябрь 2020 года в сумме 1726466 рублей 87 копеек;

- №20110620Н за ноябрь 2020 года на сумму 1933105 рублей 26 копеек;

-№20120620Н за декабрь 2020 года на сумму 1912951 рубль 07 копеек.

Истцом в адрес ответчика также направлена претензия с требованием об оплате задолженности, которая последним оставлена без удовлетворения, в связи с чем, истец обратился в суд с иском.

Исследовав материалы дела, суд пришел к выводу, что к правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н).

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статьям 4, 10 действующего с 22.11.2011 Закона №323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 3 Закона №326-ФЗ обязательным медицинским страхованием (ОМС) является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

В свою очередь Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

При этом в соответствии с частью 7 статьи 36 Закона №326-ФЗ Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные Территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона №326-ФЗ указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи.

Отменяя судебные акты нижестоящих инстанций, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа указал, что между сторонами возник спор в отношении оплаты оказанных обществом медицинских услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, и указанные обстоятельства не проверялись, вывод о наличии у общества права на истребование у страховой организации спорной суммы является преждевременным.

Обстоятельства оказания обществом спорных медицинских услуг с соблюдением требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, в порядке экстренной и (или) неотложной медицинской помощи, возможности получения застрахованным лицом медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи судами не выяснялись. При таких обстоятельствах вывод судов об удовлетворении иска сделан без установления юридически значимых фактических обстоятельств, входящих в предмет исследования по настоящему делу.

При новом рассмотрении спора суду необходимо учесть указанное в постановлении в соответствии с частью 2.1 статьи 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, сформулированную в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, всесторонне, полно и объективно исследовать имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, при необходимости в порядке части 2 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предложить участвующим в деле лицам представить дополнительные доказательства в обоснование своих требований и возражений, и с учетом установленных обстоятельств разрешить спор при правильном применении норм материального и процессуального права, а также разрешить вопрос о распределении судебных расходов, в том числе по кассационной жалобе.

В целях всестороннего, полного и объективного исследования доказательств в их совокупности и взаимосвязи судом определениями от 22.02.2022, 29.03.2022 предложено сторонам представить доказательства в обоснование своих требований и возражений в части оказания обществом услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи.

Исполняя определения суда лицами, участвующими в деле в материалы дела представлены следующие доказательства:

- обращения ООО «Гармония здоровья» в комиссию ТФОМС РА по объемам в спорный период от 28.08.2019, 06.02.2020, 05.03.2020, 06.04.2020, 12.05.2020, 08.06.2020, 06.07.2020, 17.08.2020, 11.09.2020, 15.10.2020, 16.11.2020, 04.12.2020 (том 6, л.д. 70-71, 81, 84, 88, 94, 101115, 120 – 123);

- решения Комиссии по разработке ТП ОМС Республики Алтай по обращениям ООО «Гармония здоровья» за 2020 год, а именно протоколы заседания Комиссии №2, 3, 5, 6,8, 9, 10, 12, 13, 14, акты, счета-фактуры за спорный период, реестры пролеченных пациентов (том 7, л.д.2-150, том 8, л.д. 1-150, том 9, л.д. 1-54).

Судом установлено и сторонами не оспорено, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 26-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Факт оказания истцом медицинских услуг подтвержден материалами дела, представлены счета, счета-фактуры с реестрами пролеченных пациентов за спорный период. Ответчиком и третьим лицом факт оказания услуг не оспорен, доказательств того, что указанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, в материалы дела не представлены. Доказательств того, что при оказании медицинских услуг истцом допущены нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, также не представлены. Разногласия по качеству оказанных услуг между сторонами отсутствует.

Возражения ответчика и третьего лица связаны лишь с превышением объемов оказанных услуг, в связи с чем, ряд счетов медицинской организации на спорную сумму были отклонены по основанию - предъявление сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС.

Признавая обоснованными возражения ответчика и третьих лиц и отказывая в удовлетворении требований, суд исходил из того, что финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС, на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и ТФОМС по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н.

В соответствии с пунктом 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязана обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению №2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

При этом оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 приложения №3 к договору).

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон №326-ФЗ и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к Правилам ОМС) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией.

В силу пункта 15 приведенного положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что истец в спорный период неоднократно обращался в комиссию ТФОМС РА по распределению объемов медицинской помощи. Обращения общества были рассмотрены, что подтверждено представленными протоколами заседания Комиссии.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец вправе был своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Указанный механизм истцом не был использован, решения Комиссии не оспаривались.

При этом нарушений условий договора, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований с учетом приведенного выше смыслового и системного толкования подлежащих применению по делу норм права, судом не установлено.

Кроме этого, подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей территориальной программе ОМС, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Закону №326-ФЗ и принятым на его основе названным выше нормативным правовым актам, решениям Комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения заявленных истцом требований о взыскании 811895 рублей 94 копеек на оказание и оплату медицинской помощи сверх норматива по ОМС не имелось.

Указанный правовой подход изложен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 31.08.2022 №302-ЭС22-6708.

При изложенных обстоятельствах исковые требования не подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Государственная пошлина по настоящему иску составила 19238 рубля. Истцом при подаче иска платежным поручением №852 от 09.06.2021 года оплачена государственная пошлина в указанной сумме.

Отказ в удовлетворении иска исключает возмещение судебных расходов.

При новом рассмотрении суд кассационной инстанции указал на необходимость разрешения вопроса о распределении судебных расходов, в том числе по кассационной жалобе.

При подаче кассационной жалобы ООО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» платежным поручением № 2453 от 09.12.2021 года оплачена государственная пошлина в сумме 3000 рублей. При указанных обстоятельствах расходы ответчика подлежат возмещению с ООО «Гармония здоровья».

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск) к обществу с ограниченной ответственностью «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск) оставить без удовлетворения.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск) в пользу общества с ограниченной ответственностью «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск) судебные расходы по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы в сумме 3000 (три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Решение может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья

Е.Ф. Кириченко