Постановление от 15 ноября 2018 г. по делу № А41-91047/2017

ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А41-91047/17
16 ноября 2018 года
г. Москва


Резолютивная часть постановления объявлена 14 ноября 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме 16 ноября 2018 года

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Боровиковой С.В.,

судей: Коновалова С.А.,  Семушкиной В.Н.,

при ведении протокола судебного заседания ФИО1,

В судебном заседании участвуют представители:

от истца ООО «АНК ТРЕЙД» (ИНН: <***> ОГРН: <***>) – представитель не явился, извещен надлежащим образом,

от ответчика ООО «СМК РЕСО-МЕД» (ИНН: <***> ОГРН: <***>)– ФИО2 представитель по доверенности от 10.09.18 г.

от ТФОМС МО- представитель не явился, извещен надлежащим образом,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН:7702129350 ,ОГРН:1035000700668) на решение Арбитражного суда Московской области от 14 сентября 2018 года по делу № А41-91047/17, принятое судьей Дубровской Е.В.

по иску ООО «АНК ТРЕЙД» к ООО «СМК РЕСО-МЕД» о взыскании денежных средств, третье лицо - ТФОМС МО,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью (далее - ООО «АНК ТРЕЙД») обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-МЕД» (далее - ООО «СМК РЕСО-МЕД») о взыскании суммы оплаты оказанной медицинской помощи в рамках системы ОМС в размере в размере 8790431 рубля, а также пени в сумме 165431 рубль 71 копейки. (т. 1 л.д. 2-11).

Решением Арбитражного суда Московской области по делу от 14 сентября 2018 года по делу № А41-91047/17 иск удовлетворен частично. С общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД» в пользу общества с ограниченной ответственностью «АНК ТРЕЙД» взыскана задолженность в размере 8790431 рубля, расходы по уплате государственной пошлины 41014 рублей, а всего 8831445 рублей. В остальной части иска отказано. (т. 4 л.д. 144-148).

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области. обратился в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда, полагая, что судом не полностью исследованы обстоятельства, имеющие значение для дела, а так же неправильно применены нормы процессуального права.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержали в полном объеме, просил решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

Дело рассмотрено в соответствии со статьями 121-123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителей истца и третьего лица , извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в том числе, публично, путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru.

Заслушав представителя ответчика, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, арбитражный апелляционный суд арбитражный апелляционный суд находит апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Как указал истец, ООО «АНК ТРЕЙД» (далее - «Общество») является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01 января 2014 года № 404-2014-05 (далее - Договор), заключенным со Страховой медицинской организацией ООО "СМК РЕСО-МЕД" (далее - Страховая медицинская организация), проводит пациентам процедуры гемодиализа в рамках программы ОМС Московской области.

Процедуры проводятся Обществом в Центрах гемодиализа в г. Электросталь и г. Павловский Посад. В августе 2017 г. Общество осуществило 1616 процедур гемодиализа для 127 пациентов.

В соответствии с пунктом 1 Договора Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно Порядку взаимодействия участников системы ОМС (Приложение № 19 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС на 2017 год) оплата медицинской помощи производится согласно утвержденных объемов предоставления медицинской помощи по Программе ОМС и на основании счета, который в свою очередь формируется на основании Реестра счетов, содержащего сведения о застрахованных лицах (пациентах) и оказанной им медицинской помощи во всех структурных подразделениях Медицинской организации.

Счета предоставляются на бумажном носителе в одном экземпляре вместе с Реестром счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в электронном виде). Реестры счетов предоставляются в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защите от несанкционированного доступа и искажений.

При попытке направления Обществом в электронном виде через программное обеспечение ТФОМС Московской области отчетности (в т.ч. счетов и реестров счетов) за август 2017 год, составленной исходя из фактически совершенного объема процедур (l616 процедур), программное обеспечение выслало на электронный почтовый адрес Общества (anktreyd@mail.ru) автоматическое сообщение, в котором уведомило о непринятии соответствующей отчетности Общества по причине не прохождения форматно-логического контроля, а также требовало исправить соответствующие ошибки и направить новый пакет документов.

Общество по электронной почте обратилось за разъяснением ситуации в ТФОМС Московской области, который сообщил, что в качестве ошибки при отправке отчетности программное обеспечение считает превышение фактического объема оказанных услуг (l616 процедур) над плановым объемом процедур.

Как пояснено истцом, после открытия в 2016 года нового центра в г.Электросталь, Обществом был направлен запрос на увеличение планового количества пациентов и объёма процедур на 2017 год.

По результатам рассмотрения запроса, Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС (далее - Комиссия) 15 ноября 2016 года было принято решение о распределении объёмов проведения заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитониального диализа на 2017 год в условиях дневного стационара, утверждённое Протоколом Комиссии от 15 ноября 2016 года № 60.

Приложением №1 к Протоколу № 60 в отношении Заявителя были установлены следующие показатели объёмов: по графе «Пациенты»: 120, по графе «Процедуры»: 18720.

Впоследствии вышеуказанные показатели объёмов были изменены Комиссией в сторону уменьшения, что зафиксировано Протоколами Комиссии № 62 от 27 декабря 2016 года и № 65 от 22 марта 2017 года. Приложениями № 1 к Протоколам № 62 и № 654 в отношении Общества были установлены следующие показатели объёмов: по графе «Пациенты»: 70, по графе «Процедуры»: 10937.

В течение каждого месяца 2017 года у Общества возникали угрозы превышения плановых объемов процедур, однако Обществу удавалось оперативно разрешать данные ситуации путем обращений в Минздрав МО и Директору ТФОМС МО, по результатам которых плановые объемы процедур для Общества оперативно увеличивались, и угрозы превышения плановых объемов процедур устранялись.

Однако в 3 квартале 2017 года Обществу стали отказывать в оплате оказанной медицинской помощи в полном объеме. Так, Обществом за июль 2017 года было осуществлено 1566 процедур.

При этом плановый объем на этот месяц был предусмотрен в размере 643 процедур. После многочисленных неудачных попыток подачи отчетности в электронном виде через программное обеспечение ТФОМС Московской области, Обществом была подана отчетность на бумажном носителе за июль 2017 года исходя из фактически осуществленного объема процедур (l566 процедур).

Данная отчетность была принята ТФОМС Московской области и Страховой медицинской организацией к оплате в полном объеме, что подтверждается Письмом ТФОМС Московской области от 28 августа 2017 года № 02-01-20/10199, однако это было осуществлено путем распределения объема процедур, запланированного для Общества на 3 квартал 2017 г. (l748 процедур), в результате чего распределение объемов процедур по месяцам получилось: июль - 1566 процедур; август и сентябрь - 182 процедуры.

После перераспределения объемов процедур Общество получило возможность подать отчетность в полном объеме в электронном виде через программное обеспечение ТФОМС Московской области и получить оплату процедур в полном объеме.

Однако поскольку объем процедур за июль был увеличен путем сокращения объема процедур за август и сентябрь, фактический объем процедур за август 2017 года (l616 процедур) значительно превысил плановый объем (182 процедуры). Именно это расхождение стало причиной отказа в принятии отчетности в электронной форме за август 2017 года с указанием фактического объема процедур.

Таким образом, из-за технических особенностей программного обеспечения ТФОМС Московской области Общество лишилось права получить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, исходя из фактического объема совершенных процедур за август 2017 года. Для реализации своего права на получение оплаты в полном объеме Обществом была подана отчетность за август 2017 года в ТФОМС Московской области и Страховую медицинскую организацию на бумажном носителе с указанием фактического объема процедур.

При подаче отчетности на бумажном носителе Общество в целях соблюдения требований о защите персональных данных не указало в ней информацию о персональных данных пациентов.

В соответствии с пунктом 19 Договора, Стороны обязуются принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий. Информация о персональных данных пациентов вместе с электронными дубликатами документов, содержащихся в бумажной отчетности, была направлена Страховой медицинской организации по электронной почте в зашифрованном виде.

ТФОМС Московской области и Страховая медицинская организация отказались осуществлять оплату на основании данных, содержащихся в отчетности за август 2017 года на бумажном носителе.

Претензия 29 сентября 2017 года Исх. № 12012017-17 с требованием об оплате оказанной медицинской помощи в полном объеме оставлена без удовлетворения.

Указанное обстоятельство и послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования истца с учетом представленных уточнений, исходил из того, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Оспаривая решение суда по мотивам, изложенным в апелляционной жалобе министерство указало, что истец зная об установленных решением Комиссии объемах медицинской помощи, превысил указанные объемы в 3 квартале 2017 г., допустив тем самым одностороннее изменение объемов медицинской помощи по Договору на ООМП.

Апелляционный суд не может согласиться с данными доводами заявителя апелляционной жалобы в силу следующего.

В соответствии со статьями 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в порядке и в сроки, предусмотренные договором. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть первая статьи 781 ГК РФ).

В соответствии со статьей 307 ГК РФ одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, оказать услуги, уплатить деньги и т.д.

Согласно статьям 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии с пунктом 1.1. Договора от 01 января 2014 года № 404-2014-05, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. Договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В силу статьи 19 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии со статьей 11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.

Отказ в ее оказании не допускается. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частями 4, 5 статьи 15 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 16 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 4 статьи 16 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Согласно статье 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии со статьей 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статья 39 Закона).

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29 ноября 2011 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с Реестром на оплату при оказании медицинской помощи, к истцу обратилось конкретное количество граждан с конкретными заболеваниями, в связи с чем, истец оказал медицинскую помощь.

Таким образом, поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Таким образом, медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от количества медицинских услуг, оказанных пациенту.

Вместе с тем, надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, не отрицается, качество оказанных медицинских услуг не оспаривается, доказательств включения учреждением в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования и применения учреждением ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 АПК РФ, а также доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, ответчиком не представлено.

Истцом в материалы дела представлен реестр счетов по оказанной в августе 2017 года медицинской помощи застрахованным у ответчика пациентов, выписки из медицинских карт, застрахованных у ответчика пациентов, которым была оказана медицинская помощь в августе 2017 года.

В августе 2017 года было оказано 1616 процедур гемодиализа для 127 пациентов, при этом истцом был была направлен в ТФОМС МО сводный электронный отчет в виде Пакета сводов файлов установленного формата, в уполномоченный орган пакет поступил в полном объеме.

Письмом об изменении объемов истец обращался неоднократно (исх. № 12012017-5 от 04 апреля 2017 года, № 125/17 от 25 апреля 2017 года в адрес директора ТФОМС ФИО3, № 12/17 от 20 июня 2017 года в адрес Министра Здравоохранения Московской области ФИО4).

При этом Министерство здравоохранения Российской Федерации в лице главного внештатного специалиста нефролога по Центральному Федерального округу ФИО5 также обращалось в адрес директора ТФОМС с просьбой перераспределить объемы по гемодиализу между медицинскими учреждениями, не выполняющими плановые показатели, и медицинскими учреждениями, перевыполняющими плановые показатели, среди которых и ООО «АНК ТРЕЙД».

Услуги по проведению процедур гемодиализа, оказанные истцом застрахованным лицам по договору, заключенному с ответчиком, являются страховыми случаями. Положениями части 1 статьи 41 Закона об ОМС предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий и условий предоставления медицинской помощи. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 (далее - Порядок проведения контроля).

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС, пунктом 7 Порядка проведения контроля медико-экономический контроль проводится, в том числе, в целях установления соответствия сведений предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 9 Порядка проведения контроля установлено, что при медикоэкономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 10 Порядка проведения контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (по форме приложения 1 к Порядку проведения контроля) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медикоэкономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля).

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что односторонний и необоснованный актом медико-экономического контроля отказ ответчика от оплаты истцу оказанной медицинской помощи неправомерен.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требования о взыскании задолженности. Апелляционный суд также считает обоснованным отказ в удовлетворении требований о взыскании неустойки поскольку нарушение истцом порядка персонифицированного учета исключило возможность ответчика исполнить обязанность по оплате в пределах ежемесячно предоставляемого ей объема запланированных средств, в создании условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС, а также в своевременном определении потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования и определения объемов финансирования.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе отклоняются по следующим основаниям.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается

.Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены оспариваемого решения Арбитражного суда Московской области.

Иное толкование заявителем апелляционной жалобы положений закона не означает допущенной при рассмотрении дела судебной ошибки.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, сделанных при рассмотрении настоящего спора по существу, апелляционным судом не установлено.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено. Оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 14 сентября 2018 года по делу № А41-91047/17,оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

 Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу.

Председательствующий

С.В. Боровикова

Судьи

С.А. Коновалов

В.Н. Семушкина