Постановление от 21 мая 2021 г. по делу № А40-194965/2020

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-5809/2021

Дело № А40-194965/20
г. Москва
21 мая 2021 года
Резолютивная часть постановления объявлена 18 мая 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 21 мая 2021 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Елоева А.М.,

судей: Веклича Б.С., Сазоновой Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело №А40-194965/20 по правилам, установленным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации для рассмотрения дела в суде первой инстанции, по иску АО «МедТоргСервис» (ИНН <***>) к АО «МАКС» (ИНН <***>) третье лицо: 1) ТФОМС Республики Дагестан о взыскании, 2) ООО «МЦ «Доктор Нефро»,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 12.04.2019,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 01.01.2021,

от третьего лица1: не явился, извещен,

от третьего лица2: ФИО2 по доверенности от 07.12.2020,



УСТАНОВИЛ:

АО «МедТоргСервис» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО «МАКС» о взыскании долга в размере 2 748 886,15 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ТФОМС Республики Дагестан.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 15.12.2020 в удовлетворении исковых требований АО «МедТоргСервис» отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в полном объеме, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

В ходе судебного заседания представитель АО «МедТоргСервис» пояснил, что обжалуемое решение затрагивает права и обязанности лиц, не участвующих в деле, а именно: ООО «МЦ «Доктор Нефро».

29.12.2018 между ОА «МедТоргСервис» и ООО «МЦ «Доктор Нефро» заключен агентский договор № 01-АГ/Д, согласно которому ООО «МЦ «Доктор Нефро» за вознаграждение организует от имени и за счет АО «МедТоргСервис» оказание медицинских услуг: проведение процедуры гемодиализа пациентам, проходящим лечение (получающим гемодиализ) у АО «МедТоргСервис».

Поскольку в рамках настоящего спора оценивались оказанные исполнителем медицинские услуги, апелляционный суд пришел к выводу о том, что решение суда первой инстанции может затрагивать законные права и обязанности ООО «МЦ «Доктор Нефро».

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции перешел к рассмотрению дела № А40-194965/20 по правилам, установленным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации для рассмотрения дела в суде первой инстанции, ООО «МЦ «Доктор Нефро» привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Рассмотрев заявленные требования, оценив представленные доказательства, исследовав материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, апелляционный суд не находит оснований для удовлетворения иска.

Как усматривается из материалов дела, 12.08.2016 между АО «МЕДТОРГСЕРВИС» (далее – АО Медторгсервис, Истец) и Дагестанским филиалом АО «МАКС-М» в г. Махачкале (далее – Страховая медицинская организация, АО МАКС-М, Ответчик) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 241 (далее – Договор).

В январе 2020 года филиалами АО Медторгсервис в г.Дербент согласно счету №01 от 10.02.20 г. было проведено 1808 диализов 140-му пациенту на общую сумму 8 029 056,80 руб.

Согласно акту № 0120.10GD.С.П.1.220 от 11.02.20 Медико-экономического контроля реестра счета №01 за период январь 2020 г. итоговая сумма 8 029 056,80 руб. была принята Ответчиком к оплате.

20.02.2020 АО «МАКС-М» платежным поручением № 732 оплатило 5 280 170,65 руб. за медицинскую помощь в январе 2020 г.

Однако на основании реестра Акта медико-экономической экспертизы № 0510GD.П.6,8.510 от 20.03.2020 (далее – реестр Акта МЭК) Страховая медицинская организация отказала АО Медторгсервис в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС Республики Дагестан в период с 01 января 2020 года по 30 января 2020 года, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской организации, в общем размере 2 349 209,65 руб.

Уклонение ответчика от оплаты данной задолженности и послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Правоотношения между участниками системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), которыми являются страховые медицинские организации, медицинские организации и территориальные фонды ОМС, реализуются на основе Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с п. 7 статьи 14 и статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС и деятельность страховых медицинских организаций реализуется на основании заключенных договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между АО «МАКС-М» и АО «МЕДТОРГСЕРВИС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 241 от 12.08.2016 (далее - Договор на ООМП) в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.3. Договора на ООМП установлена обязанность АО «МАКС-М» проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В силу пункта 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора на ООМП.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами (ч. 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, п.п. 10, 19, 37 Порядка, п. 12, 26, 50 Нового порядка).

В соответствии с пунктом 4.1 Договора на ООМП Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 2.2 Договора на ООМП СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты МО штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Таким образом из положений Закона № 326-ФЗ и Договора на ООМП следует, что СМО обязана осуществлять контроль в соответствии с порядком организации контроля, а оплата выставленных счетов происходит с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Заключая Договор на ООМП, Истец с данными условиями согласился.

Тем самым медицинская организация признает за СМО право на применение санкционных мер, определенных Приложением № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку и Новому порядку и приложением № 22 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Республики Дагестан на 2019 год (далее - Тарифное соглашение на 2019 год).

При этом на основании части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи. оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком (п. 65 Порядка контроля), Новым порядком (п. 84 Нового порядка).

В соответствии с п. 68 Порядка, п. 87 Нового порядка при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, в случае выявления нарушений СМО частично или полностью, в зависимости от примененной санкции, не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.

Во исполнение установленной Законом 326-ФЗ и Договором на ООМП обязанности по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль), Филиалом АО «МАКС-М» в г. Махачкале в течение 2019 г. проводилась медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной АО «МЕДТОРГСЕРВИС» с января по декабрь 2019 года, составлены акты МЭЭ, на основании которых к АО «МЕДТОРГСЕРВИС» применены санкции по коду 5.5.3. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющимся Приложением 8 к Порядку и Новому порядку: «Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др.».

Указанная санкция была применена в связи с тем, что специалист-эксперт филиала АО «МАКС-М» в г. Махачкале ФИО4 при проведении МЭЭ установила, что выставленная АО «МЕДТОРГСЕРВИС» на оплату медицинская помощь, оказанная в г. Дербенте, фактически оказывалась не в АО «МЕДТОРГСЕРВИС», а в ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» по адресу: <...>.

АО «МЕДТОРГСЕРВИС» направляло в филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале протоколы разногласий, в которых указывало, что между АО «МЕДТОРГСЕРВИС» и ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» заключен агентский договор от 29.12.2018 № 01-АГ/Д, согласно условиям которого АО «МЕДТОРГСЕРВИС» (Принципал) поручает ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» (Агент) организовывать от имени Принципала и за счет Принципала оказание медицинских услуг по проведения процедуры гемодиализа пациентам Принципала с хронической почечной недостаточностью.

В силу части 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере ОМС относятся медицинские организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационноправовой формы и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в ОМС.

Согласно части 5 статьи 15, пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи но ОМС.

Согласно части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, за счет целевых средств. Иного источника финансирования, кроме целевых средств ОМС, законодательством не предусмотрено (ст.ст. 14, 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Пунктами 3, 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ на медицинские организации также возложена обязанность использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, и предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения Контроля.

Аналогичные обязанности установлены в п. 5.2, 5.4 типовой форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании ч. 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Кроме того, согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Включение медицинский организации в реестр медицинских, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании поданного ею уведомления носит заявительный характер (ч. 2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ).

Тогда как установление перечня медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций участвующих в реализации территориальной программы, является прерогативой органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС содержит ряд критериев для участия медицинских организаций в реализации территориальной программы ОМС и оплаты оказанной ею медицинской помощи за счет целевых средств ОМС:

- наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности;

включение реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

- выделенные комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемы предоставления медицинской помощи по ОМС;

- заключенный договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховыми медицинским организациями.

В системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 24.10.2013 № 1648-0).

В нарушении вышеуказанных норм ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» в 2019 году не был включен в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС Республики Дагестан, у ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» отсутствовали выделенные комиссией по разработке территориальной программы ОМС Республики Дагестан объемы предоставления медицинской помощи по ОМС на 2019 год, АО «МАКС-М» в 2019 году не заключало договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро».

Указанные обстоятельства также не позволяют филиалу АО «МАКС-М» в г. Махачкале осуществить Контроль оказанной фактически в ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» медицинской помощи.

Кроме того, АО «МЕДТОРГСЕРВИС» не информировало филиал АО «МАКСМ» в г. Махачкале об изменении адреса оказания медицинской помощи в г. Дербенте и осуществлении медицинской помощи по агентскому договору от 29.12.2018 № 01- АГ/Д, и продолжало выставлять в филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале счета за оказанную в ООО «Медицинский центр «Доктор Нефро» медицинскую помощь на протяжении всего 2019 года.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Порядка, Нового порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Результат рассмотрения указанной претензии, если она не будет удовлетворена, в дальнейшем может быть предметом судебного разбирательства, но при этом суд получит предусмотренные законом документы, имеющие существенное значение для разрешения спора, а также изложение квалифицированной позиции уполномоченного органа, что в дальнейшем обусловит процесс определения предмета доказывания и сбора доказательств, будет способствовать реализации задачи своевременного судебного разбирательства и принципа полного исследования всех обстоятельств дела с учетом процессуальной нормы ст.68 Арбитражного процессуального кодекса РФ о том, что обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Истец в установленном законом порядке не обжаловал результаты Актов МЭЭ в Территориальный фонд ОМС Республики Дагестан.

При указанных обстоятельствах апелляционный суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Кроме того, отказывая в иске, апелляционный суд также учитывает, что решением Арбитражного суда республики Дагестан от 10.09.2019 по делу № А15-3494/2019 акционерное общество «Медторгсервис», зарегистрированное в качестве юридического лица 11.12.2002 (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: ул. Геологов, д. 6, пом. 1, мкр. Опалиха, г. Красногорск, Московская область, 143444) привлечено к административной ответственности, предусмотренной частью 3 статьи 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, назначено наказание в виде предупреждения. Решением по указанному делу установлено: «Наличие между АО «МЕДТОРГСЕРВИС» и ООО «МЦ «Доктор Нефро» агентского договора №01-АГ/Д от 29.12.2018 в рассматриваемом случае не имеет правового значения, поскольку фактически исполнителем медицинских услуг, оказываемых пациентам по адресу: <...>, является ООО «МЦ «Доктор Нефро. Общество, осуществляя лицензируемую деятельность по оказанию медицинских услуг, не могло не знать об установленных законом лицензионных требованиях к данному виду деятельности, и обязано было соблюдать их. Заинтересованным лицом не представлено доказательств принятия им всех необходимых и достаточных мер для соблюдения лицензионного законодательства при осуществлении медицинской деятельности, в связи с чем суд приходит к выводу о наличии вины АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в нарушении лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности».

Таким образом, Арбитражным судом был установлено, что фактически исполнителем медицинских услуг, оказываемых пациентам по адресу: <...>, является ООО «МЦ «Доктор Нефро».

Между тем, ООО «МЦ «Доктор Нефро» не заключало с ответчиком договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Следует отметить, что согласно ч. 2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Решение об осуществлении деятельности в сфере ОМС медицинские организации принимают самостоятельно.

При этом Истец является коммерческой организацией.

В соответствии с п. 1 ст. 50 ГК РФ коммерческая организация создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

Как указано в ч. 1 ст. 2 ГК РФ предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг.

Так, в апелляционном определении от 12.12.2019 по делу № 33-55949 Московский городской суд пришел к выводу о том, что коммерческие медицинские организации, оказывая гражданам медицинские услуги, преследуют цель извлечения прибыли.

В рассматриваемом случае истец, перенаправив часть пациентов в другую организацию, с которой не был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со стороны страховой медицинской организации, принял на себя риск невозмещения понесенных расходов за счет средств ОМС.

Указанный вывод подтверждается позицией Верховного Суда РФ в Определении от 13 октября 2017 г. N 305-ЭС17-14108 по делу № А41-58676/16.

Довод медицинской организации о приоритете закона в отношении прав граждан на бесплатную медицинскую помощь над договором между участвующими в оказании помощи субъектами неоснователен. Риск оказания медицинских услуг в отсутствие договора с страховой компанией и выделенных истцу объемов медицинской помощи за счет средств ОМС несет медицинская организация (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 6 декабря 2018 г. N 301-ЭС18-19788 по делу № А82- 13865/2017).

При указанных обстоятельствах правовых оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,



ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.12.2020 по делу № А40-194965/20 отменить.

В удовлетворении исковых требований отказать.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.


Председательствующий судья: А.М. Елоев

Судьи: Б.С. Веклич


Е.А. Сазонова