Постановление от 28 октября 2024 г. по делу № А45-8286/2024

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

634050, г. Томск, ул. Набережная реки Ушайки, 24



П О С Т А Н О В Л Е Н И Е


город Томск Дело № А45-8286/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 14 октября 2024 года.

В полном объеме постановление изготовлено 28 октября 2024 года.


Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего


Лопатиной Ю.М.,

судей


Афанасьевой Е.В.,



ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Крючковой Е.А., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Краснозерская центральная районная больница» (№ 07АП-5731/2024) на решение от 05 июня 2024 года Арбитражного суда Новосибирской области по делу №А45-8286/2024 (судья Голубева Ю.Н.) по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (город Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Краснозерская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 623 695 рублей штрафных санкций.

При участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.03.2024;

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 0504.2024.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» (далее – истец, ООО «Ингосстрах-М») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Краснозерская центральная районная больница» (далее – ответчик, ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ») о взыскании суммы 623 695 рублей, составляющей сумму штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также 15 474 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

Решением от 05 июня 2024 года Арбитражного суда Новосибирской области с ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ» в пользу ООО «Ингосстрах-М» взыскано 623 695 рублей штрафа, а также 15 474 рубля расходов по оплате госпошлины.

Не согласившись с указанным решением, ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об оставлении исковых требований без удовлетворения, применив положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

По мнению заявителя апелляционной жалобы, суд нарушил требования части 1 статьи 133 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и не провел подготовку дела к рассмотрению и не выполнил ее задачи; не применил положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации при наличии к тому оснований, не учел вопрос о балансе прав и законных интересов сторон данного спора в указанном Конституционным судом Российской Федерации аспекте, характер правоотношений.

ООО «Ингосстрах-М» представило в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения, отмечая, что ответчиком не оспаривается факт начисления штрафных санкций; суд обоснованно не усмотрел оснований для снижения размера неустойки; судом правильно определен характер спорных правоотношений, обстоятельства, имеющие значение для дела, вынесено решение, обеспечивающее баланс интересов сторон.

Определениями от 21.08.2024, от 19.09.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда судебные разбирательства откладывались для предоставления письменных пояснений и дополнительных доказательств.

Во исполнение указанных определений от истца поступили дополнительные пояснения с указанием, что по условиям заключенного между истцом и ответчиком договора СМО вправе требовать уплаты медицинской организацией штрафов при выявлении любых нарушений (независимо от их характера) в размерах, в том числе со ссылкой на тарифное соглашение и Правила ОМС, что является безусловным правовым основанием для взыскания таких штрафов в порядке и размере, согласованных сторонами. То есть при выявлении любых нарушений/дефектов, включая нарушения в части оформления медицинской документации, формирования реестров и счетов на оплату и прочих, предусмотренных правилами ОМС, тарифным соглашением и, соответственно договором, ответчик несёт ответственность, в том числе в виде штрафа, если применение данного вида санкции предусмотрено к применению при выявлении нарушения/дефекта, допущенного медицинской организацией; дополнительные пояснения со сведениями о количестве выявленных дефектов и расшифровкой по ним

От ответчика поступили письменные пояснения с указанием на то, что Порядок 36 и Порядок 231, являясь процессуальными нормами, лишь устанавливают порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным, а также ее финансового обеспечения, но не устанавливают критерии оценки качества медицинской помощи. Также, ответчик указывает, что являясь единственным государственным учреждением, оказывающим бесплатную медицинскую помощь населению Краснозерского района НСО, массово оказывает такую медицинскую помощь, в виду чего оспаривание каждого акта, на отсутствие которого ссылается истец, невозможно.

В судебном представитель ответчика апелляционную жалобу поддержал по изложенным в ней и письменных пояснениях обстоятельствам, полагал, что имеются основания для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации

Представитель истца против удовлетворения апелляционной жалобы возражал по основаниям, указанным в отзыве и письменных пояснениях.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее и письменных пояснений, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда по приведенным в жалобе доводам, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между ООО «Ингосстрах-М» (страховой медицинской организацией) и ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ» заключен договор от 11.01.2013 № 22 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор № 22).

Из содержания пунктов 9, 10 договора от 11.01.2013 № 22 следует, что срок его действия продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

21.01.2021 между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 540616 (далее – договор № 540616). Договор заключен сторонами по форме типового договора, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ 30.12.2020 №1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС» (далее - типовая форма)

Согласно условию пункта 1 договора № 22, пунктов 1.1, 7.1 Договора № 540616 медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с главой 9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон об ОМС, Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Приказ № 36), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н (далее – Приказ № 231н), действовавшими в спорный период, пунктом 4.3. договора № 22, пунктом 7.3. договора № 540616, страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 2.2., 2.3. договора № 22, пунктом 4.3. договора № 540616 предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ», была проведена:

- медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ), по результатам которой были составлены акты/заключения МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи;

- экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), по результатам которой были составлены акты/заключения ЭКМП, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи.

В соответствии с вышеназванными актами/заключениями, в результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ», были выявлены дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, а именно - коды дефектов 1.1.3., 4.1., 4.6.1., 4.6.2., 2.4., 2.8., 2.11., 2.16.1., 2.16.2., 3.1.3., 3.2.2., 3.4., 3.6., 3.7., 3.10., 3.13. которые влекут меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов.

Направленные в адрес ответчика акты контроля не оспаривались, протоколы разногласий к актам контроля в адрес истца не поступали, в связи с чем, на основании актов контроля были подготовлены предписания об уплате штрафа, направленные в адрес ответчика.

В связи с неоплатой ответчиком штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в адрес ГБУЗ НСО «Кыштовской ЦРБ» направлена досудебная претензия № 586 от 20.06.2023.

На момент предъявления иска размер задолженности по вышеперечисленным предписаниям/решениям составляет 623 695 рублей.

31.12.2023 истцом и ответчиком подписан акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 616.23, в котором ответчик признал наличие задолженности по оплате штрафов в размере 2 083 050 рублей 58 копеек. Согласно расшифровке сумм задолженности по уплате штрафа к акту 616.23 от 31.12.2023, в состав признанной ГБУЗ НСО «Краснозерская ЦРБ» задолженности входят предписания/решения, составляющие предмет настоящего иска.

Неисполнение ответчиком претензионных требований послужило основанием для обращения ООО «Ингосстрах-М» в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции признал доказанным факт нарушения медицинской организацией договорных обязательств при оказании медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы, в связи с чем пришел к выводу о правомерности применения страховой медицинской организацией к медицинской организации начисления штрафа.

При этом, суд отклонил заявленное ответчиком ходатайство о необходимости применения по делу статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, указав на отсутствие оснований уменьшения начисленных санкций, поскольку ответчик не представил доказательств уважительности причин ненадлежащего исполнения обязательств по договору, обоснования того, что предъявленные по настоящему делу штрафы явно несоразмерны последствиям нарушения обязательства и не отвечают принципам соразмерности, справедливости, пропорциональности.

Между тем судом первой инстанции не учтено следующее.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим кодексом.

Гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности (статья 8 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.

Истец заявляет свои требования на основании сложившихся между сторонами правоотношениях в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательств одно лицо (должник) обязано совершать в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно требованиям части 1 статьи 20, статьям 37, 38 и 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 6.1. договора № 22, пункта 4.3 договора № 540616 ООО «Ингосстрах-М», как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономической экспертизы, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В приложении № 8 к Тарифному соглашению в системе ОМС Новосибирской области от 28.01.2020 года (далее - Тарифное соглашение 2020), к Тарифному соглашению в системе ОМС Новосибирской области от 19.01.2021 года (далее - тарифное соглашение 2021) содержится перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, конкретные случаи, являющиеся неисполнением медицинским учреждением обязательств условий договора и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом по настоящему делу случае ответчику вменяются нарушения Перечня дефектов, в том числе по кодам дефектов: 1.1.3., 4.1., 4.6.1., 4.6.2., 2.4., 2.8., 2.11., 2.16.1., 2.16.2., 3.1.3., 3.2.2., 3.4., 3.6., 3.7., 3.10., 3.13.

Так, в соответствии с приложением.№ 8 к Тарифному соглашению 2020 года при выявлении:

- кода дефекта 1.1.3. - «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.6. - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.7. - «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 4.1. - «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 4.6.1. - «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 4.6.2. - «Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

В соответствии с приложением № 8 к Тарифному соглашению 2021 года при выявлении:

- кода дефекта 2.4. - «Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.8. - «Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.11. - «Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации», размер штрафа составляет 60% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.16.1. - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.16.2. - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.1.3. - «Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.2.2. - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.4. - «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.6. - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

- кода дефекта 3.10. - «Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований в связи с несоответствием оснащения медицинской организации (структурного подразделения медицинской организации)», размер штрафа составляет 50% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.13. - «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента», размер штрафа составляет 60% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

Вместе с тем, согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Указанный правоприменительный подход направлен на обеспечение баланса интересов сторон спорных правоотношений

Однако, доказательств того, что указанные ООО «Ингосстрах-М» в актах дефекты по кодам 2.8, 2.16.1, 2.16.2, 3.7, 4.1, 4.6.1, 4.6.2 повлекли за собой фактическое не оказание медицинской помощи застрахованному лицу, ее оказание надлежащего качества материалы дела не содержат.

В пункте 85 Порядка № 36 содержится перечень нарушений при оказании медицинской помощи, а в приложении 8 к нему - перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), из которых следует, что законодательством в сфере ОМС предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется.

Следовательно, решающее значение при решении вопроса о возможности наложения штрафа имеет сама суть и характер допущенного нарушения.

Так, в частности, необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях) (код дефекта 2.8); несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (код дефекта 2.16.1.); несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (код дефекта 2.16.2.); непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код дефекта 4.1.); некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта 4.6.1.); включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2) – касается исключительно ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом, безотносительно конкретной медицинской услуги, поэтому оснований для начисления штрафа по указанным кодам дефектов не имеется.

Кроме того, не является правомерным применение к медицинской организации штрафа за нарушение кода дефекта 3.7. («Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре»), поскольку пациент выразил согласие на размещение в стационаре.

Учитывая изложенное, апелляционный суд приходит к выводу о доказанности совокупности обстоятельств для начисления штрафных санкций по следующим выявленным кодам дефектов: 1.1.3., 2.4., 2.11., 3.1.3., 3.2.2., 3.4., 3.6., 3.10., 3.13., а по кодам дефектов 2.8., 2.16.1., 2.16.2., 3.7., 4.1., 4.6.1., 4.6.2. - требования истца в данной части суд находит необоснованными.

Позиция истца о предусмотренных штрафных санкциях по указанным кодам в договоре и Тарифном соглашении отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку данные положения не предусматривают бесспорного взыскания суммы штрафа.

Суд апелляционной инстанции полагает недостаточно обоснованным вывод суда о невозможности снижения размеров начисленных штрафов, с учетом заявленных ответчиком доводов (в том числе относительно осуществления им социально-значимых функций).

Как следует из положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформировавшейся при осуществлении конституционно-правового толкования статьи 333 Кодекса, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе и направленных против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Данной правовой нормой предусмотрена обязанность суда установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 № 263-О).

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 АПК РФ. Таким образом, в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств спора и взаимоотношений сторон.

Так, в соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Суд апелляционной инстанции принимает во внимание доводы ответчика, обосновывающие особую социальную направленность своей деятельности, в частности, то, что больница является единственной организацией, оказывающей бесплатную медицинскую помощь населению Краснозерского района Новосибирской области; сумма штрафных санкций является чрезмерной, несоразмерна нарушению и не соответствует характеру правоотношений, так как взыскание такой суммы с сельского учреждения здравоохранения повлечет затруднения оказания медицинской помощи населению Краснозерского района Новосибирской области; в некоторых случаях при выявлении отдельных дефектов фактически сумма штрафа составляет 100% норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, что не отвечает принципу соразмерности размера штрафных санкций допущенному нарушению.

С учетом изложенного, суд полагает необходимым уменьшить размер неустойки до суммы 150 000 рублей.

Действующее законодательство не возлагает на суд обязанность по снижению неустойки в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательства до какого-то определенного размера. Суд наделен правом на основании заявления ответчика по собственному усмотрению снижать размер пени (определять кратность ее снижения и окончательный размер) только в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства. При этом степень несоразмерности заявленной неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, четких критериев ее определения применительно к тем или иным категориям дел, законодательством не предусмотрено.

В удовлетворении остальной части иска следует отказать.

Несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, нарушение норм материального права являются основанием для отмены обжалуемого решения, с принятием нового судебного акта.

Расходы по уплате государственной пошлины по иску подлежат распределению по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 05 июня 2024 года Арбитражного суда Новосибирской области по делу №А45-8286/2024 отменить, принять по делу новый судебный акт.

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Краснозерская центральная районная больница» (ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>) 150 000 рублей штрафа, 4 745 рублей 88 копеек в счет возмещения судебных расходов по оплате государственной пошлины по иску.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» в доход федерального бюджета 2 079 рублей 90 копеек государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.


Председательствующий Ю.М. Лопатина


Судьи Е.В. Афанасьева


ФИО1