Решение от 30 апреля 2021 г. по делу № А64-136/2021

Арбитражный суд Тамбовской области

392020, г. Тамбов, ул. Пензенская, д. 67/12

http://tambov.arbitr.ru


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А64-136/2021
30 апреля 2021 года
г. Тамбов



Резолютивная часть решения объявлена 28 апреля 2021 года

Решение в полном объеме изготовлено 30 апреля 2021 года


Арбитражный суд Тамбовской области в составе судьи Митиной Ю.Н.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации: 28.01.2003 г., 394043, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации: 03.10.2002 г., 392000, <...>)

о взыскании 25 049 633,14 руб.

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью «Воронежская офтальмологическая клиника»

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 доверенность от 29.06.2020,

от ответчика: ФИО3, доверенность от 10.12.2020,

от третьего лица: ФИО4, доверенность от 27.04.2021, ФИО5, доверенность от 27.04.2021



УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации: 28.01.2003 г., 394043, <...>) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации: 03.10.2002 г., 392000, <...>) о взыскании 25 049 633,14 руб.

Определением от 11.02.2021 исковое заявление принято к производству, предварительное судебное заседание назначено на 09.03.2021.

Определением суда от 09.03.2021 дело назначено к судебному разбирательству на 05.04.2021, в порядке ст. 51 АПК РФ, привлечь к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Общество с ограниченной ответственностью «Воронежская офтальмологическая клиника» (<...>).

Представитель истца поддерживает исковые требования, представил дополнительные документы, приобщены судом к материалам дела.

Представитель ответчика исковые требования не признает по основаниям, изложенным в отзыве, заявил ходатайство об отложении судебного заседания.

Представители истца, третьего лица возражают против отложения судебного заседания.

Представитель ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» считает исковые требования подлежащие удовлетворению по основаниям, изложенным в отзыве. В судебном заседании представитель ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» врач-офтальмолог ФИО4 дала устные пояснения о применении препарата «Афлиберцепт» (торговое наименование «Эйлеа») в офтальмологии, представила копии протоколов заключений врачебной комиссии, приобщены к материалам дела.

Суд, совещаясь на месте, определил отказать в удовлетворении заявленного ходатайства об отложении судебного заседания по следующим основаниям.

В силу части 5 статьи 158 АПК РФ арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает, что оно не может быть рассмотрено в данном судебном заседании, в том числе вследствие неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле, других участников арбитражного процесса, в случае возникновения технических неполадок при использовании технических средств ведения судебного заседания, в том числе систем видеоконференц-связи, а также при удовлетворении ходатайства стороны об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью представления ею дополнительных доказательств, при совершении иных процессуальных действий.

Вместе с тем, о необходимости представления дополнительных доказательств, не заявлено. Представитель ответчика пояснил, что имеется необходимость проверки списка лиц, получивших медицинскую помощь в ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», на предмет отнесения граждан к числу застрахованных на территории Тамбовской области. В то же время, подтвердил, что представленный истцом в материалы дела перечень лиц, получивших медицинскую помощь, ранее представлялся истцом ответчику вместе с пакетом документов на оплату, и был проверен сотрудниками Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области; о выявлении граждан, не отнесенных к числу лиц, застрахованных на территории Тамбовской области, ответчиком не заявлено.

При указанных обстоятельствах, оснований для отложения судебного разбирательства не имеется. По мнению суда, отложение судебного заседания приведет к затягиванию рассмотрения дела по существу.

Суд, не выявив обстоятельств, препятствующих рассмотрению дела в судебном заседании 28.04.2021, рассмотрел дело по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Как следует из материалов дела, в период с апреля 2019 г. по октябрь 2020 года в медицинских организациях Воронежской области оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области.

На дату получения медицинской помощи (с апреля 2019 г. по октябрь 2020 года) граждане, получившие медицинскую помощь, зарегистрированы на территории Тамбовской области.

Экспертиза качества, организованная ТФОМС Воронежской области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения, о чем составлены акты медико-экономической экспертизы (т. 2 л.д. 3 – 57).

Медицинская помощь оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Воронежской области, что подтверждается соответствующими платежными поручениями (т. 1 л.д. 66 – 82).

ТФОМС Воронежской области предъявил к оплате ТФОМС Тамбовской области стоимость медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Воронежской области в период с апреля 2019 г. по октябрь 2020 года гражданам, застрахованным на территории Тамбовской области, в размере 25 049 633,14 руб., на оплату выставлены счета от 18.04.2019 №14617, от 07.05.2019 №14737, от 06.06.2019 №15012, от 09.07.2019 №15283, от 12.08.2019 №15506, от 06.09.2019 №15750, от 08.10.2019 №16017, от 07.11.2019 №16259, от 06.12.2019 №16497, от 06.12.2019 №16498, от 13.01.2020 №16798, от 10.02.2020 №16956, от 11.03.2020 №17148, от 08.04.2020 №17336, от 06.08.2020 №18589, от 07.09.2020 №18884, от 07.10.2020 №19190.

Отказ ТФОМС Тамбовской области в оплате выставленных счетов в добровольном порядке послужил основанием для обращения ТФОМС Воронежской области в арбитражный суд с исковыми требованиями.

Досудебный порядок урегулирования спора в соответствии со ст. 4 АПК РФ при обращении в арбитражный суд с настоящим иском соблюден.

Возражая против исковых требований, ТФОМС Тамбовской области считает, что ТФОМС Воронежской области неправомерно принял от медицинских организаций счета к оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования и предъявил к ТФОМС Тамбовской области требования о возмещении денежных средств по указанным счетам с нарушением требований действующего законодательства РФ.

Исследовав материалы дела, изучив представленные по делу доказательства, суд находит исковое заявление обоснованным и подлежащим удовлетворению, руководствуясь следующими основаниями.

Согласно ч. 1 ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают, в том числе из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 ГК РФ арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 12 ГК РФ предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав. Условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд с рассматриваемым требованием, являются установление наличия у истца принадлежащего ему субъективного материального права потребовать исполнения определенного обязательства от ответчика, наличия у ответчика обязанности исполнить это обязательство и факта его неисполнения последним.

В соответствии со ст. 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе РФ.

В силу требований ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно положениям ст. 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон № 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

В соответствии со ст. 2 Закона № 165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), в ст. 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (ч. 8 ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет (п. 169 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н).

Согласно п. 1 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ № 15н) территориальный фонд обязательного медицинского страхования является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 7 Приказа № 15н).

Согласно п. 8.2 Приказа № 15н территориальный фонд, в том числе, аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии с ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В ч 1 ст. 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с 6 частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение № 543н).

В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь включает такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (п. 10 Положения № 543н).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (п. 21 Положения № 543н).

Судом установлено, что в период с апреля 2019 г. по октябрь 2020 г. в медицинских организациях Воронежской области оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области.

Медицинская помощь была оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Воронежской области.

На дату получения медицинской помощи граждане, получившие медицинскую помощь, зарегистрированы на территории Тамбовской области, доказательств обратного в материалы дела не представлено.

ТФОМС Воронежской области организовано проведение экспертизы качества оказанных медицинских услуг, по результатам которой установлено, что медицинская помощь застрахованным лицам оказана качественно, в соответствии с установленными правилами и нормативами.

Оплатив медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями Воронежской области застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области, истец обратился к ТФОМС Тамбовской области для возмещения понесенных расходов в сумме 25 049 633,14 руб.

Представитель ответчика, возражая против удовлетворения исковых требований, указал, что отсутствуют основания для возмещения расходов, понесенных ТФОМС Воронежской области на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области, ввиду нарушения порядка направления пациентов для получения специализированной медицинской помощи, определенной приказом Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», согласно которому определение наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется лечащим врачом.

Представитель ответчика указал, что медицинскими организации, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, направления застрахованным на территории Тамбовской области лицам для получения специализированной медицинской помощи не выдавались; ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» не вправе выдавать направления на получение первичной специализированной помощи, поскольку оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи не предусмотрено лицензией, выданной обществу.

Данные доводы ответчика подлежат отклонению судом в силу следующего.

В соответствии со статьями 11 и 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В силу ст. 16 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство, на которое ссылается заявитель, не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Указанная позиция арбитражного суда соответствует выводам Верховного суда Российской Федерации, изложенным в Определении от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050 по делу N А40-122135/2016.

Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по получению застрахованными лицами, имеющими полис медицинского страхования, выданный в одном субъекте РФ, специализированной медицинской помощи, оказываемой в другом субъекте РФ.

Положений, предписывающих необходимость получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Отсутствие направлений от медицинских организаций Тамбовской области на оказание плановой специализированной медицинской помощи, а также на отсутствие данных о прикреплении граждан к медицинским организациям на территории Воронежской области не отнесено действующим законодательством к числу оснований для отказа в возмещении территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина стоимости медицинских услуг, оказанных в другом регионе. Основанием для оказания медицинской помощи гражданину является не наличие направления, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Направления на получение специализированной медицинской помощи были выданы медицинскими организациями лицам, нуждающимся в такой помощи; специализированная медицинская помощь оказана гражданам в полном объеме; жалобы на качество оказания медицинской помощи не поступали, доказательства обратного в материалах дела отсутствуют (статьи 65 и 9 АПК РФ). При этом качество оказания медицинской помощи подтверждается соответствующим заключением ТФОМС Воронежской области.

Представитель ответчика указал, что ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», согласно имеющейся лицензии, имеет право на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, тогда как, оказание медицинской помощи при катаракте отнесено к оказанию специализированной медицинской помощи, что представляет собой два разных вида медицинской помощи, подлежащих самостоятельному лицензированию.

Как следует из материалов дела, выданная департаментом здравоохранения Воронежской области ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» лицензия на осуществление медицинской деятельности №ЛО-36-01-003458 от 13.08.2018 дает право на оказание обществом первичной доврачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи (код вида мед.помощи 13) в условиях дневного стационара (код условия оказания мед.помощи 2) и позволяет проводить операции по профилю «офтальмология».

Согласно пояснениям истца и третьего лица, медицинская помощь по профилю «офтальмология» в связи с постановкой пациентам диагноза МКБ-10: Н25.8; Н26.2; Н26.4 (катаракта) оказана ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности №ЛО-36-01-003458 от 13.08.2018 на основе клинических рекомендаций «Катаракта старческая», утвержденных Минздравом России и с учетом Стандарта медицинской помощи взрослым при старческой катаракте (диагностика и лечение), утвержденного приказом Минздравом России от 07.12.2020 №1293н. По всем случаям лечения по указанным диагнозам, пациентам была оказана услуга А16.26.093.002 «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», а не А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация».

По мнении истца, указанные медицинские услуги являются самостоятельными и не заменяют друг друга.

Согласно Стандарту медицинской помощи взрослым при старческой катаракте (диагностика и лечение), утвержденному приказом Минздравом России от 07.12.2020 №1293н, лечение старческой катаракты осуществляется в условиях стационара, дневного стационара и амбулаторно.

Как следует из разъяснений, приведенных в письме Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 25.11.2020 №03-65407/20, первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по лечению заболеваний и состояний, оказываемые в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара; действующее законодательство не запрещает оказание медицинской помощи по профилю «офтальмология» в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно разъяснением, приведенным в письмах Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №11-7/И/2-20691 и №00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020, №11-7/И/2-11779/N17033/26-2/и от 12.12.2019, медицинская услуга А16.26.093.002 «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» включена в перечень клинико-статистических групп, оплачиваемых за счет средств ОМС в условиях дневного стационара. При этом указано, что медицинская услуга А16.26.093.002 «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» может оказываться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи.

С учетом изложенного, суд полагает, что медицинская помощь правомерно оказана ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» застрахованным лицам в соответствии с имеющейся у общества лицензией.

Несогласие ответчика с результатами проведенной истцом медико-экономической экспертизы также не принимается судом по следующим основаниям.

Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения от 28.02.2019 №108н, утвержден порядок проведения повторной медико-экономической экспертизы, которая проводится при несогласии территориального фонда по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, проведенной территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (п. 168 Правил №108н).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

По результатам проведения медико-экономической экспертизы истец не выявил нарушений при оказании медицинской помощи ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», которые послужили бы основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

В свою очередь, ответчик не был лишен возможности инициировать проведение повторной медико-экономической экспертизы в порядке, предусмотренном п. 168 Правил №108н. В то же время, ответчиком повторная медико-экономическая экспертиза не организована, предметных возражений относительно качества оказанной медицинской помощи не заявлено.

Ответчик возражает против удовлетворения исковых требований, в том числе, по следующим основаниям.

Как указывает ответчик, в реестрах счетов на оплату ТРФОМС Воронежской области включены случаи оказания медицинской помощи ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» в условиях дневного стационара пациентам с диагнозом «макулярная дегенерация», в ряде случаев применялось интравитреальное введение лекарственного препарата «афлиберцепт». Тогда как Стандартом первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1520н, применение указанного препарата не предусмотрено.

Ответчик указывает, что Приложением «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащей, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи» к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610, интравитреальное введение ингибиторов антиогенеза включено в Раздел II приложения «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральным государственным учреждениям и медицинским организациям частной системы здравоохранения, бюджетных ассигнований федерального бюджета в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации», профиль офтальмология, группа ВМП 33, то есть включено в перечень видов медицинской помощи, которая не оплачивается за счет средств территориальных программ ОМС в рамках межтерриториальных расчетов.

По мнению ответчика, из общего правила об отнесении интравитреального введения лекарственных препаратов к видам медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств ОМС, сделано исключение, согласно которому – если интравитреально вводимым лекарственным препаратом является препарат, относящийся к ингибиторам ангиогенеза, то такая медицинская помощь не может быть оплачена за счет средств территориальной программы ОМС.

В связи с этим, ТРФОМС Тамбовской области полагает, что интравитреальное введение ингибиторов антиогенеза пациентам клиники ООО ««Воронежская офтальмологическая клиника» означает, что данным медицинским учреждением без наличия соответствующей медицинской лицензии на право оказания высокотехнологичной медицинской помощи была оказана высокотехнологичная медицинская помощь, которая не подлежит оплате за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610.

Согласно пояснениям представителя ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», данным в судебном заседании 28.04.2021, пациентам данной медицинской клиники при лечении возрастной макулярной дегенерации в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи осуществлялось интравитреальное введение лекарственных препаратов, в том числе ингибиторов антиогенеза.

Данное обстоятельство подтверждается решениями врачебной комиссии, что отражено в протоколах заседания врачебной комиссии, представленных ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», в материалы настоящего дела.

Кроме того, согласно представленным пояснениям пациентам ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», осуществлялось интравитреальное введение лекарственного препарата Эйлеа 27G (международное непатентованное наименование Афлиберцепт).

Данное обстоятельство подтверждается также отзывом ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», имеющимся в материалах настоящего дела.

При этом третье лицо ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», указывает, что интравитреальное введение ингибиторов антиогенеза осуществлялось медицинским учреждением в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, а не в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в связи с чем данные расходы подлежат возмещению за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Истец поддерживает позицию третьего лица ООО «Воронежская офтальмологическая клиника».

Рассмотрев доводы и возражения лиц, участвующих в деле, суд признает данные возражения ответчика несостоятельными по следующим основаниям.

В соответствии с разделом 3 «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения» Клинических рекомендаций «Макулярная дегенерация возрастная», разработанных Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов», предусмотрено хирургическое лечение и рекомендуется интравитреальное введение лекарственных препаратов группы средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторов антиогенеза) – препаратов нарибизумаб или афлиберцепт пациентам с влажной формой ВМД, с периодичностью инъекций в соответствии с инструкцией по использованию применяемого лекарственного препарата, с целью подавления активности заболевания. Также в данных рекомендациях указано, что в настоящее время интравитреальное введение ингибитора антиогенеза является терапией первой линии влажной формы ВМД. (т.4. л.д. 37-39).

Ранибизумаб – фрагмент гуманизированного антитела к эндотелиальному фактору роста сосудов А (VEGF-A).

Афлиберцепт – рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF, соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G.

Ранибизумаб и Афлиберцепт являются Международными непатентованными наименованиями (МНН) действующего вещества лекарственного средства, и относятся к группе лекарственных средств - ингибиторы антиогенеза.

Приказом Министерства здравоохранения России от 24.12.2012 № 1520н утвержден Стандарт первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации» (зарегистрирован в Минюсте России 25.03.2013 за № 27866) (далее – Стандарт).

Как следует из указанного Стандарта при оказании первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации в число применяемых методов лечения входит, помимо прочего, интравитреальное введение лекарственных препаратов.

В разделе 3 Стандарта «Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз» предусмотрены средства, препятствующие новообразованию сосудов (S01LA), в частности – Ранибизумаб, который также относится к ингибиторам антиогенеза.

Таким образом, действующее законодательство предусматривает оказание такого вида лечения возрастной макулярной дегенерации, как интравитреальное введение ингибиторов антиогенеза, как в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, так и в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

В соответствии с п. 3 ст. 34 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Само по себе применение при лечении возрастной макулярной дегенерации интравитреального введения указанных лекарственных средств (ингибиторов антиогенеза) не предопределяет автоматически отнесение данной медицинской помощи к высокотехнологичной.

Каких-либо доказательств того, что ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», оказывалась высокотехнологичная медицинская помощь с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники, материалы настоящего дела не содержат и ответчиком вопреки требованиям ст. 65 АПК РФ не представлено.

Как предусмотрено в п. 2 Правил оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденных Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 902н, медицинская помощь больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При этом оказание первичной медико-санитарной помощи входит в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которой осуществляется именно территориальными фондами обязательного медицинского страхования (постановление Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506).

Представитель ответчика ТРФОМС Тамбовской области также возражал против удовлетворения исковых требований на том основании, что лекарственное средство Эйлеа (Международное непатентованное наименование (МНН) действующего вещества лекарственного средства Афлиберцепт), интравитреальное введение которого было произведено врачами клиники ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», не входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р, в целях применения для лечения органов зрения. Данное лекарственное средство включено в ЖНВЛП только как противоопухолевый препарат для лечения онкологических образований.

Согласно п. 1 ч. 3 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Судом установлено, что Афлиберцепт включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (далее – ЖНВЛП), по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) в качестве прочих противоопухолевых препаратов (код АТХ L01XX). Форма выпуска: концентрат для приготовления раствора для инфузий; раствор для внутриглазного введения.

Как было указано выше, в соответствии с разделом 3 «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения» Клинических рекомендаций «Макулярная дегенерация возрастная», разработанных Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов» и одобренных Министерством здравоохранения РФ, предусмотрено хирургическое лечение и рекомендуется интравитреальное введение лекарственных препаратов группы средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторов антиогенеза) – препаратов нарибизумаб или афлиберцепт пациентам с влажной формой ВМД.

При этом согласно п. 23 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

В соответствии с п. 7 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено соответственно не более одной клинической рекомендации.

В свою очередь Стандарты медицинской помощи также разрабатываются на основе клинических рекомендаций (ч. 14 ст. 37 Закона об охране здоровья).

Согласно инструкции по применению вещества Афлиберцепт, размещенной в открытом доступе в сети Интернет, активное вещество Афлиберцепт применяется:

1) для внутривенного введения: метастатический колоректальный рак (МКРР) (у взрослых пациентов), резистентный к оксалиплатин-содержащей химиотерапии или прогрессирующий после ее применения (афлиберцепт в комбинации с режимом, включающим иринотекан, фторурацил, кальция фолинат (FOLFIRI)).

2) для внутриглазного введения: для лечения неоваскулярной ("влажной" формы) возрастной макулярной дегенерации ("влажной" формы ВМД); снижения остроты зрения, вызванного макулярным отеком вследствие окклюзии вен сетчатки (центральной вены (ОЦВС) или ее ветвей (ОВЦВС)); снижения остроты зрения, вызванного диабетическим макулярным отеком (ДМО); снижения остроты зрения, вызванного миопической хориоидальной неоваскуляризацией (миопической ХНВ).

При этом фармакокинетические параметры афлиберцепта зависят от лекарственной формы.

Достоверность данной информации не оспаривается лицами, участвующими в деле.

Данный препарат показан взрослым пациентам для лечения в том числе неоваскулярной («влажной» формы) возрастной макулярной дегенерации («влажной» формы ВМД).

Согласно регистрационному удостоверению ЛП-003544 от 29.03.2016 лекарственное средство «Эйлеа» (МНН Афлиберцепт) (производитель ФИО6) включено в Государственный реестр лекарственных средств с кодом Анатомо-терапевтической химической классификации S01LA05, фармако-терапевтическая группа: средства, препятствующие новообразованию сосудов, в форме выпуска: раствор для внутриглазного введения.

Препарат Афлиберцепт в форме раствора для внутриглазного введения применяется только для лечения неоваскулярной ("влажной" формы) возрастной макулярной дегенерации ("влажной" формы ВМД). Данное обстоятельство не оспаривается лицами, участвующими в деле.

При этом лекарственная форма выпуска препарата Афлиберцепт в виде раствора для внутриглазного введения включена в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р.

Кроме того, судом проанализирована структура Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденного Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р.

В результате судом установлено, что каждый лекарственный препарат включен в Перечень только в отношении одной группы анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) несмотря на широкую сферу применения и различную форму выпуска лекарственного средства.

В частности, лекарственный препарат атропин включен в Перечень в анатомо-терапевтическо-химическую классификацию А - пищеварительный тракт и обмен веществ, Код АТХ A03BA. При этом указанная в Перечне форма выпуска «капли глазные» исключает возможность применение атропина при лечении пищеварительного тракта.

Аналогичным образом лекарственный препарат диклофенак включен в Перечень в анатомо-терапевтическо-химическую классификацию M - костно-мышечная система, Код АТХ M01AB. При этом указанная в Перечне форма выпуска «капли глазные» исключает возможность применения диклофенака при лечении костно-мышечной системы.

Таким образом, по мнению суда, структура Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов не предполагает дублирование лекарственного препарата в отношении каждой группы анатомо-терапевтическо-химической классификации, в которой препарат может применяться в соответствии с лекарственной формой выпуска, стандартами и клиническими рекомендациями.

Сам факт включения лекарственного препарата в Перечень с соответствующей лекарственной формой выпуска является достаточным основанием для его оплаты за счет средств ОМС.

При этом возражения ответчика о том, что применение лекарственного препарата афлиберцепт не предусмотрено Стандартом первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации, утвержденным Министерством здравоохранения России от 24.12.2012 № 1520н, суд признает несостоятельными по следующим основаниям.

Как верно указано ответчиком, Стандартом первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенераци», утвержденным Министерством здравоохранения России от 24.12.2012 № 1520н, в качестве средств, препятствующих новообразованию сосудов (код АТХ S01LA), предусмотрены Ранибизумаб и ФИО7.

В соответствии с п. 2 Примечаний к Стандарту предусмотрено, что назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Возможность назначения и применения лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, при наличии соответствующих медицинских показаний по решению врачебной комиссии предусмотрена ч. 5 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ.

При оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежит оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям (п. 2 ч. 3 ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с ч. 1, 2 ст. 48 Федерального закона N 323-ФЗ врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Пунктом 27 Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н, предусмотрено, что по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

Согласно п. 4.13 раздела II Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н (Далее – Порядок № 502н) в функции врачебной комиссии входит принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случае и порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) оформляется в виде протокола, который содержит следующие сведения: дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии), список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании, перечень обсуждаемых вопросов, решение врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование (п. 16 - 16.4 Порядка N 502н).

Таким образом, вопрос назначения и выписывания лекарственных препаратов по торговым наименованиям в рассматриваемом случае находился в исключительной компетенции врачебной комиссии медицинской организации.

В судебном заседании 28.04.2021 представителем третьего лица ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», приобщены к материалам настоящего дела копии заключений врачебной комиссии в отношении назначения лекарственных препаратов пациентам клиники.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» были предприняты необходимые меры к соблюдению установленного законом порядка назначения застрахованным Тамбовской области лекарственных препаратов и обеспечения данными препаратами.

Одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями.

Как указано выше, жалоб относительно оказанной медицинской помощи от застрахованных Тамбовской области не поступало. Экспертиза, организованная ТФОМС Воронежской области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения.

Положения заключений врачебной комиссии ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», приняты в пределах предоставленных ему полномочий.

Врачебная комиссия создана в установленном законом порядке, заседание врачебной комиссии проведено в легитимном составе, комиссия рассмотрела вопросы, входящие в ее компетенцию. Доказательства обратного в материалы дела не представлены.

Представленные в материалы дела заключения врачебной комиссии не оспорены.

В порядке ст.161 АПК РФ заявлений о фальсификации заключений врачебной комиссии не заявлено. Ходатайств в порядке ст.82 АПК РФ также сторонами не заявлено.

Кроме того, исследование порядка оформления заключений врачебной комиссии конкретного медицинского учреждения, обстоятельств принятия тех или иных решений комиссией, не является решающим при исследовании судом обстоятельств, входящих в предмет доказывания по спору о взыскании задолженности по неоплаченным счетам за оказанную медицинскую помощь ТФОМС.

Оснований для переоценки выводов врачебной комиссии у суда не имеется.

Доказательства отсутствия необходимости применения данных препаратов в целях оказания медицинской помощи либо их применения не по назначению в материалах дела отсутствуют.

На основании вышеизложенного, учитывая включение в ЖНВЛП лекарственного препарата Афлиберцепт в лекарственной форме раствора для внутриглазного введения, принимая во внимание заключения врачебной комиссии, оснований полагать, что интравитреальное введение лекарственного средства Эйлеа (МНН – афлиберцепт) при лечении возрастной макулярной дегенерации не подлежит оплате за счет средств ОМС, у суда не имеется.

Ответчик считает, что в нарушение ст. 34 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ТФОМС Воронежской области включило в сумму настоящих исковых требований денежные средства, которые не выплатило ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» за оказание медицинской помощи застрахованным пациентам Тамбовской области, в то время как заявляет о взыскании таких сумм с ТФОМС Тамбовской области.

Указанный довод ответчика подлежит отклонению в силу следующего.

Исковые требования в размере расходов 25 049 633,14 руб. подтверждены соответствующими платежными документами, представленными в материалы дела.

Оказанная застрахованным лицам медицинская помощь, оплачена медицинской организации за счет средств ТФОМС Воронежской области в заявленном размере – 25 049 633,14 руб.

Экспертиза качества, организованная ТФОМС Воронежской области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения.

При указанных обстоятельствах исковые требования заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению.

В соответствии с ч. 2 ст. 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

В силу ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Согласно ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Исходя из требований ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Представленные по делу и исследованные судом доказательства и обстоятельства по спору сторон согласно заявленным основаниям, предмету иска суд находит достаточными для разрешения спора по существу.

Учитывая изложенные выше обстоятельства, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь за период с апреля 2019 г. по октябрь 2020 г. в сумме 25 049 633,14 руб.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины судом не рассматривается, поскольку стороны освобождены от ее уплаты на основании статьи 333.37. Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 102, 110, 112, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) задолженность за оказанную медицинскую помощь в размере 25 049 633,14 руб.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения в мотивированном виде, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня вступления решения по делу в законную силу.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Тамбовской области.



Судья Ю.Н. Митина